Formulier infectieziektendiagnostiek huisartsen

INFECTIEZIEKTENDIAGNOSTIEK HUISARTSEN
Laboratorium voor Medische
Microbiologie en Infectieziekten
(Voor serologie zie ommezijde)
Dr P Bloembergen, Dr SB Debast, Dr GJHM Ruijs, Dr MJHM Wolfhagen
Klinische gegevens
Dr. van Heesweg 2 (V1.2)
8025 AB Zwolle
T (038) 424 31 11
F (038) 424 31 46
[email protected]
www.isala.nl/lmmi
(altijd invullen!)
Afnamedatum:
/
/
Afnametijd:
Eerste ziektedag:
/
BSN
Naam patiënt
Voorletters
Geslacht
/
Geb.dat
Immuungecompromitteerd
Gravida
Buitenland geweest, waar/wanneer:
Zie MCC klik
Werkafspraken
Microbiologie
Ziekteverschijnselen / specifieke risico’s / aanvullende informatie:
Adres
PC + Wnpl.
Bet.instantie
Polisnr.
Antibiotica
Aanvrager:
Tel.:
Reeds toegepast:
Start na afname:
Kopie aan:
Urineweginfectie
Pus / (wond)vocht / weefsel / biopt
Fluor vaginalis, (vulvo)vaginitis, cervicitis
Materiaal
Urine (midstream)
Verblijfscatheter
Suprapubische catheter
Eenmalige catheterisatie
Anders:
Onderzoek
Algemene kweek
Specifiek op:
Afname
Uitstrijk diep (steriel verkregen)
Uitstrijk oppervlakkig (b.v. wond)
Punctaat
Anders:
Materiaal (herkomst invullen als niet vanzelfsprekend)
Gehoorgang
Oog
Abces
Bijtwond
Huid
Ulcus
Cyste
Keel
Weefsel
Decubitus
Middenoor
Wond
Fistel
Neusbijholte
Vreemd lichaam, t.w.:
Anders:
Herkomst:
Materiaal1
Vagina-uitstrijk
Cervixuitstrijk
IUD
Lochia
Anders:
Onderzoek
Fluordiagnostiek (altijd preparaat meesturen)
(bacterie- en gistkweek, bacteriële vaginose)
Actinomyceskweek bij IUD
Screening zwangere Groep-B-streptokokken
SOA-risico (denk aan Chlamydia en gonokokken)
Anders:
Uretercatheter
Nefrostomie
Urostoma (Bricker)
Luchtweginfectie
(zie ook Mycobacteriën)
Immunocompetent (Community acquired)
Immuungecompromitteerd
CF
Materiaal
Sputum
Anders:
Onderzoek
Algemene kweek
Schimmelkweek
Atypische verwekkers (virussen, Chlamydophila,
Legionella, Mycoplasma)
Anders:
Specifiek onderzoek
Legionella-antigeen (alleen urine)
Pneumokokken-antigeen (alleen urine)
Bordetella pertussis (kinkhoest)3
Anders:
Onderzoek
Algemene kweek1
Virusdiagnostiek2
Schimmeldiagnostiek
Mycobacteriën
Anders:
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis
Materiaal:
Urine (voorkeursmateriaal bij man; eerstestraalurine)
Uitstrijk2
Vagina-uitstrijk (voorkeursmateriaal bij vrouw)
Anus
Keel
Anders:
Gastro-enteritis
Aanvullende klinische gegevens (altijd invullen!)
Diarree
Waterdunne feces
Bloed bij ontlasting
Eosinofilie / verhoogd IgE
Immuungecompromitteerd
HIV / AIDS
Controle dragerschap
Adoptiekeuring
Buitenlands verblijf (waar, wanneer)
Keelpijn
Blaasjes / -blaarvocht
Herkomst:
Onderzoek
Virusdiagnostiek2
Herpes simplex virus / Varicella zoster virus
Anders:
Algemene kweek1
Specifiek op:
Keeluitstrijk
Onderzoek
Algemene kweek1
Anders:
Redicief
Verdacht voedsel:
Persisterende klachten
Mycobacteriën
Controle na therapie (organisme? medicatie?)
Eerder onderzoek (waar, wanneer)
Materiaal:
Herkomst:
Kweek + ZN op mycobacteriën
PCR Mycobacterium tuberculosis complex
PCR atypische mycobacteriën
Dermato- en onychomycose
Onderzoek op gisten en schimmels
Huidschilfers
Nagel
Herkomst:
125254/0114
SOA
Haren
Materiaal
Feces
Braaksel
Helicobacter pylori fecestest
Plakbandpreparaat (Enterobius / aarsmaden)
Anders:
Bacterieel/viraal onderzoek
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia,
pathogene E. coli
Clostridium difficile
Virusdiagnostiek (o.a. rota-, adeno-, norovirus)
Anders:
Parasitologisch onderzoek
Giardia lamblia, Entamoeba histolytica
Cryptosporidium
Anders:
Screening resistente bacteriën
Opname in buitenlands ziekenhuis
Waar:
Onderzoek
ESBL/BRMO
MRSA
Materiaal1
Neus
Anders:
Keel
VRE
Rectum
Ander onderzoek
Materiaal:
Herkomst:
Gewenst onderzoek:
Toelichting afname: 1 Wattenstok bacterieel (blauwe dop), 2 Wattenstok viraal (roze dop), 3 Specifieke afnameset
Afgifte materiaal: ma-vrij 7:30-17:00 Diagnosepunt, Gebouw A, Dr. Spanjaardweg 29, 8025 BT Zwolle; buiten kantooruren Huisartsenpost, Isala Hoofdgebouw (V3.0), Dr. van Heesweg 2, 8025 AB Zwolle
AANVRAAGFORMULIER LABORATORIUMONDERZOEK VOOR HUISARTSEN GEZONDHEIDSREGIO ZWOLLE
ALLÉÉN MET
POTLOOD
AANSTREPEN
fout
fout
✎
goed
Prikposten zie: www.isala.nl
Zie bijbehorende MCC Klik werkafspraken
(* zie werkafspraak laboratorium)
Keuring
Afwijkende B.I.
Prikpost
Thuisprikken
LOT
BSN
Naam patiënt
Voorletters
Geslacht
Geb. datum
Adres
Postcode + Wnpl.
Bet.instantie
Polisnummer
T
A
A
L
P
S
N
O
P
Huisarts/Aanvrager
Kopie rapport aan
ONDERZOEK(EN) DIE HIERONDER NIET VOORKOMEN KUNNEN ONDER DIVERSEN AANGEVRAAGD WORDEN
u dient nuchter te zijn (vanaf 22.00 uur voorgaande dag niet eten/drinken)
DENK AAN RISICO OP HYPO’S!
AF
Natrium
Bilirubine
PSA
Kalium
Urinezuur
MOEHEID
INFECTIEZIEKTENSEROLOGIE
Oriënterend onderzoek (Hb, MCV, BSE,
gluc, nierfunctie, 웂GT, ALAT, TSH)
Klinische gegevens
NIERFUNCTIE*
ALLERGIE*
Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectieziekten (LMMI)
Telefoon (038) 424 31 11 - www.isala.nl/lmmi
Afnamedatum: ...................................................... Tijd: ...............................
Diagnostiek/controle (Kreat, MDRD, K, Na)
Eerste ziektedag: ...........................................................................................
Aanvullend onderzoek:
Bloed (Hb, MCV, Ureum, Ca, fosfaat)
Urine (Eiwit, alb/kreat ratio, sediment)
Ziekteverschijnselen: ..................................................................................
Inhalatie allergenen
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
ONTSTEKINGEN/INFECTIES (HEMATOLOGIE)*
Voedsel allergenen
Oriënterend onderz. (BSE, Hb, Leuko/diff, thrombo’s)
ANEMIE*
Diagnostiek (+ vervolgonderzoek)
......................................................................................................................................
Immuungecompromitteerd / immuunsuppressie
BSE
Buitenlandse reis: ..........................................................................................
Leuko’s
.......................................................................................................................................
Controle (Hb, MCV)
+ diff
Specifieke risico’s, bijzonderheden? ..............................................
......................................................................................................................................
ATRIUMFIBRILLEREN
CRP
Nader onderzoek:
(Hb, TSH, nierfunctie, K, ALAT, 웂GT)
Bepalingen
M-test (M-test, leuko, diff)
Bartonella (kattenkrabziekte)
DIABETES MELLITUS
OSTEOPOROSE
Glucose (nuchter)
Bordetella (kinkhoest) (1e ziektedag nodig!)
Cytomegalovirus (CMV)
Secundair (BSE, Hb, AF, Ca, Fosfaat, TSH)
HbA1c
Epstein-Barr virus (EBV)
SCHILDKLIER
Jaarcontrole:
Bloed (nuchter: gluc, HbA1c, Na, K, Tchol,
HDLchol+ratio, nierfunctie (Kr, MDRD)
Hepatitis A virus (HAV) en Hepatitis E virus (HEV)
Diagnostiek (TSH+ evt. vervolg fT4)
Controle na vaccinatie (HAV: IgG)
Therapiecontrole (TSH + fT4)
(Doorgemaakte) infectie (HAV en HEV: IgG + IgM)
Urine (alb/kreat ratio)
Hepatitis B virus (HBV)
SEMENONDERZOEK*
Patiënt buiten keten DBC
(Alleen aanstrepen indien van toepassing)
Controle na vaccinatie (anti-HBs)
(Doorgemaakte) infectie (anti-HBcore + HBsAg)
Fertiliteitsonderzoek
DELIER
Algemeen onderzoek:
Controle na vasectomie
Hepatitis C virus (HCV)
Alleen op afspraak (038) 424 68 00
HIV
Lues
(BSE, Na, K, Hb, gluc, TSH, nierfunctie, CRP, Ca)
Lyme (Borrelia)
Nitriet (urine)
STOLLING*
HARTFALEN
Parvovirus B19
Rubella
Oriënterend onderzoek
Diagnostiek (NT-proBNP)
Indicatie: .................................................................................................
Recent contact (IgG + IgM), d.d................................
Aanvullend (Hb, nierfunctie, K, Na, TSH)
Alleen op afspraak tel: (038) 424 57 89
Controle na vaccinatie (IgG)
Streptokokken AST/anti-DNAse B
DIVERSEN/OPMERKINGEN/VRAGEN
HART-VAAT RISICO/HYPERTENSIE
Eerste screening:
(nuchter: gluc, Tchol, HDLchol+ratio, LDL, TG)
Toxoplasma
Varicella zostervirus (VZV)
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Specifieke screening
Controle (nuchter: gluc, Tchol, HDLchol+ratio, LDL, TG)
.........................................................................................................................
Microalbumine in urine (alb/kreat ratio)
.........................................................................................................................
Luchtwegreeks: Mycoplasma pneumoniae,
Aanvullend onderzoek (nierfunctie, K, 웂GT, TSH)
.........................................................................................................................
Chlamydophila pneumoniae/psittaci,
Medicatie
ACE-remmer, A II antagonisten (nierfunctie, K)
.........................................................................................................................
influenzavirus A en B, parainfluenzavirus,
.........................................................................................................................
adenovirus en Legionella
Diuretica (nierfunctie, K, Na)
.........................................................................................................................
Q-koorts (klinische gegevens en 1e ziektedag nodig!)
LEVERAANDOENINGEN*
Stuwing (웂GT)
Hepatitis (ALAT)
in te vullen door de labmedewerker
patient is nuchter
ja
nee
Ander onderzoek
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Bereikbaarheid Klinisch Chemische Laboratorium / Apotheek
Isala Zwolle (Klin. Chem. Lab.): (038) 424 24 68 • Isala Zwolle (Apotheek): (038) 424 24 78
330891 / 0214

Download Report