Download de presentatie (PDF)

Iemand met overzicht die met me
meedenkt – Ouderenzorgproject
Midden Utrecht
Petra Cornelis
OmU in de praktijk
Petra Cornelis, praktijkverpleegkundige ouderen en
operationeel manager
2014
Introductie
Inhoud
• Achtergrond
• Aanleiding Om U
• Opzet onderzoek
U care
Resultaten
Ervaringen
• Take Home Message
GHC De Bilt
•
•
•
•
14.500 patiënten
Huisartsen:7 fte’s, 8 praktijkhouders en 3 hidha’s
Formatie Pvk-O : 64 uur (1,7 fte)
Overige: -2fte POH somatiek,
-1 diabetesverpleegkundige
-1 longverpleegkundige
• Samenwerking met fysiotherapie, diëtiste, eerstelijns
psychologen, GGZ, verslavingszorg, podotherapie,
verloskunde etc.
GHC De Bilt
Start : 2009 Praktijkverpleegkundige ouderen
• Klein gestart: 80+
• Reactieve zorg
• Kleine formatie
Vervolg: 2010 Om U
• Implementatie U- care methodiek
• Structurele werkwijze
• Uitbreiding formatie
• Pro actieve zorg
GHC De Bilt
•
•
•
•
NUZO
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
11% van 75 jaar en ouder: 1601 patiënten
33% kwetsbaar (Uprim) (20% volgens Achmea): 635 patiënten
117 eenmalig bezoek
518 begeleiding gestart
Aanleiding
Aantal contacten met de huisarts per jaar
•National Institute for Public Health and the Environment: Dutch population prognosis
Knelpunten in de praktijk
• Onvoldoende zorgcoördinatie
• Reactief ad hoc beleid
• Geen gestructureerde aanpak ouderenzorg
• Te weinig aandacht voor (functionele) preventie
•NHG Standpunt; Gezondheidsraad rapport 2009;
•Rapport Clientenbelang
Vraagstelling Om U
Wat is het effect van:
-Periodiek screenen op kwetsbaarheid van alle ouderen in de
huisartspraktijk (U-PRIM),
en
-UPRIM plus de inzet speciaal opgeleide praktijkverpleegkundige
ouderenzorg (U-CARE)
op het behoud van fysiek functioneren en kwaliteit van leven?
Om U
Opzet Om U
58 huisartsenpraktijken
SMU, MB en RH
± 3000 patiënten
Groep A
Vroege opsporing
dmv UPRIM
Groep B
UPRIM
+ PVP-O
Groep C
Gewone zorg
NUZO
U-PRIM
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
U-PRIM
Utrechtse Periodieke Risico Identificatie en Monitoring
U-PRIM
U-PRIM
• Elk kwartaal rapportage (mogelijk) kwetsbare ouderen
• Inclusie: patiënten 60 jaar met
Berekening FI-score:
Consultation gap > 3 jr
(m.u.v. griepvacc.)
EN / OF
Polyfarmacie 5 med.
(chronisch gebruik)
EN / OF
Multimorbiditeit
(Frailty Index 0.20)
•
UPRIM - Frailty Index = lijst 50 deficits
•
Deficit = 1 of meer ICPC-codes
•
UPRIM  screening patiënten op deficits
•
FI-score = Aanwezige deficits
Totaal aantal deficits
(e.g. 10 / 50 = 0.2)
UPRIM Rapportage
82
0.14
• Rapportage iedere 3 maanden
• Voegsignalering, Alarmbel
• In groep A: vrije actie huisarts.
•In groep B: gestructureerde zorg door pvk
7
730
5
Werkwijze
•http://www.youtube.com
/watch?v=fCbH5xGHqEw
April 11, 2014
U- Care werkwijze
Stap 2
Stap 3
Geriatrisch
assessment
Zorgplan
Stap 6
Stap 5
Stap 4
Vervolg / Evaluatie
Uitvoering
Overleg
Stap 1
Screeningsinstrument
Uitkomsten op website
www.omuproject.nl
Uitkomsten op website
Geriatrisch assessment
•
•
•
•
•
Indrukken / signalen
10 Probleemgebieden
focus ervaren zorgproblemen / zorgbehoeften
contactgegevens
hetero anamnese
Zorgplannen
1. Functioneren
2. Vallen en mobiliteit
3. Voeding en ondervoeding
4. Urine Incontinentie
5. Stemming en Depressie
6. Eenzaamheid
7. Cognitie
8. Gehoor
9. Visus
10.Polyfarmacie
11.Mantelzorgondersteuning
•Eenzaamheid
•Om U vragenlijst nr: 15, 17, 18, 19, 23, 24 t/m 28.
•Vaststellen van de vorm en mate van eenzaamheid, bijvoorbeeld met
•de ‘Eenzaamheidsschaal’ van De Jong-Gierveld (zoz)
•Nagaan van de wensen en behoeften van de patiënt
•Bespreek uitkomsten met de huisarts en stem het beleid af.
•Stel een zorgplan op.
•Adviezen voor de patiënt:
• Contacten blijven onderhouden;
• Groepsinterventies al dan niet met fysieke activiteit;
• Aanmelden bij de Zonnebloem en/of eetgroepen;
• Eventueel aanschaf computer.
•Aanbevelingen voor de verpleegkundige:
• Activerend huisbezoek met follow-up;
• Openstaan voor de specifieke achtergrond
• van de eenzaamheid;
• Activeren van patiënt om contacten te onderhouden;
• Interventies moeten aansluiten bij de patiënt;
• Patiënt helpen om bepaalde stappen te ondernemen;
• Internetinterventies kunnen als hulpmiddel dienen
• om contacten te onderhouden, niet om nieuwe contacten te leggen;
• Inzetten van vrijwilligers en/of ouderenadviseur;
• Kennen van de sociale kaart;
• Ondersteunen van rouwverwerking.
•Plan evaluatiemomenten, zorg voor follow-up.
•N. Bleijenberg, aug 2010
Zorgplan / overleg
• Overleg huisarts
• Bevindingen
• Doelen
Vervolg / Evaluatie
• Terugkoppeling overleg
• Interventies
• Vervolg/ Evaluatie
Randvoorwaarden
•
•
•
•
•
•
NUZO
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
Financiering
Scholing
Afspraken uniforme registratie
Structureel overleg huisarts
Kennis sociale kaart – kunnen netwerken
Multidisciplinaire samenwerking
Resultaten Om U
43% man, 57%
vrouw
Gemiddelde leeftijd 74.2
jaar
93% Nederlands
7% Andere herkomst
19% basis
onderwijs
67% voortgezet
onderwijs
14% HBO /
universitair
•58% partner
•27% weduwe/weduwnaar
•9% gescheiden
•7% alleenstaand
Resultaten Om U
• Beide interventiegroepen na 12 maanden significant minder
achteruit op het dagelijks functioneren (ADL/ IADL) dan ouderen
uit de controle groep.
• Sterker effect waargenomen bij hoogopgeleide ouderen in de UPRIM + U-CARE groep.
• Effect lijkt afhankelijk van individuele patiënt
karakteristieken.
Resultaten Om U
• Geen significant verschil tussen de groepen op:
- Kwaliteit van leven
- Ziekenhuisopname
- Spoedeisendehulp
- Mortaliteit
• U-PRIM+U-CARE meer contacten met HA (telefonisch en
consulten)
• U-PRIM + U-CARE is kosten-effectief gebleken, met name
door een kostenbesparing in het aantal
verpleeghuisopname.
Ervaringen patiënten
Resultaten:
• Vpk O laagdrempelig, meer tijd, kijkt anders dan de huisarts.
• Vpk O helpt bij het vinden van juiste zorg.
• Zorg moet aansluiten op de situatie en individuele
behoeften van de oudere patiënt.
Ervaringen huisartsen
“ ..minder
huisbezoeken
sinds PVP; denk
dat we dingen
kunnen
voorkomen”
“Kost minder tijd
dan verwacht.
“Het is een
verschuiving van
taken”
“Kwetsbare
patienten meer
zichtbaar”
Resultaten
verpleegkundigen
“Door de evidencebased zorgplannen
kunnen we de zorg
verbeteren. ”
” Proactieve zorg
was nieuw voor
mij, en in het
begin lastig.”
“De rol van de
huisarts is
belangrijk in hoe
ik proactieve zorg
kan leveren.”
“Zal kwaliteit van
leven echt
verbeteren over 1
jaar?”
Take home message
Ouderenzorg doe je er niet even bij..