papieren formulier

Bestemd voor de bank
■■■■■■
Relatienummer 2: 0200 ■■■■■■
Relatienummer 3: 0200 ■■■■■■
Relatienummer 4: 0200 ■■■■■■
Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■
Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■
Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■
Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■
Relatienummer 1: 0200
Informatie & Advies:
T +32(0)2 548 28 51
[email protected]
■■■■
■■■■
■■■■
■■■■
Aanvraag voor het openen van een Triodos-rekening voor particulieren
U kunt dit formulier inclusief handtekeningkaart op uw computer invullen. Gebruik hoofdletters als u het met de hand invult.
Onderteken het conform de handtekening op uw identiteitskaart(en) en voeg ook volgende documenten bij uw aanvraag:
>een recto-versokopie van de identiteitskaart van alle personen die vermeld zijn op dit openingsformulier
>een recent woonplaatsbewijs van alle personen die vermeld zijn op het openingsformulier. Dat kan een kopie zijn van de
gegevens op de microchip van uw eID of een kopie van een recente telefoon- of energiefactuur van hoogstens 3 maanden
oud.
Stuur alles per post naar Triodos Bank, Customer Administration, Hoogstraat 139/3, 1000 Brussel. We hebben alle
documenten nodig om uw aanvraag te verwerken en uw rekening te openen. Daarna sturen we u binnen de 5 werkdagen een
bevestigingsbrief met het nummer van uw Triodos-rekening(en).
1. Uw keuze
Man
(meerdere rekeningen zijn mogelijk)
Geboorteplaats
■een Triodos spaarrekening
■een Triodos spaarrekening Plus
Geboorteland
Lees vooraf de documenten met essentiële spaardersinformatie beschikbaar op www.triodos.be.
■een Triodos termijnrekening
■ Vrouw ■
(minimumbedrag 2.500 EUR)
■een Triodos effectenrekening
Een effectenrekening dient voor beleggingsproducten die risico’s inhouden.
Lees vooraleer in te tekenen de essentiële documenten (o.a. het prospectus)
beschikbaar op www.triodos.be.
2.Algemene Voorwaarden/Reglementen
Op die rekening(en) zijn de Algemene Voorwaarden van
Triodos Bank en, in voorkomend geval, het Reglement
Internet Banking en het Reglement effectenrekeningen,
van toepassing. Bij het tekenen van dit openingsformulier,
bevestigt u uitdrukkelijk uw akkoord met de Algemene
Voorwaarden en, in voorkomend geval, met de eerder
vermelde Reglementen. Alle documenten zijn gratis
beschikbaar op www.triodos.be of op vraag bij Triodos Bank,
Belgisch bijkantoor van Triodos Bank nv (Nederland),
Hoogstraat 139/3, 1000 Brussel, tel. 02 548 28 51 of via
[email protected].
Geboortedatum
(dd-mm-jjjj)
Rijksregisternummer
Beroep
■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende
■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd
■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige
■ Lid openbare internationale instelling
3.1. Burgerlijke staat
■ Ongehuwd ■ Gehuwd ■ Wettelijk samenwonend
■ Wettelijk gescheiden ■ Weduwe/weduwnaar
3.2. Officieel adres
Straat
Nr.
Bus
Postcode
Plaats
Land
Gsm
3.Gegevens van
de titularis
Bestemd voor de bank
Tel.
E-mail
Naam
Voornaam
1/4
3.3. Toegang Internet Banking
Gsm
■ De titularis wil de nieuwe rekening(en) via Internet
Tel.
3.4. Politiek actief persoon
4.3. Toegang Internet Banking
Banking beheren (vul punt 7 verder aan).
■ Ik of iemand waarmee ik nauw verwant ben, oefen(t)
een belangrijk openbaar ambt uit of heb (heeft) dat
uitgeoefend in de voorbije 12 maanden (zie punt
10 voor meer info en aanvulling als u dat hokje
aanvinkt).
E-mail
■ De medetitularis wil de nieuwe rekening(en) via
Internet Banking beheren (vul punt 7 verder aan).
4.4. Politiek actief persoon
■ Ik of iemand waarmee ik nauw verwant ben, oefen(t)
een belangrijk openbaar ambt uit of heb (heeft) dat
uitgeoefend in de voorbije 12 maanden (zie punt
10 voor meer info en aanvulling als u dat hokje
aanvinkt).
3.5. Handtekening titularis
Voor een rekening op naam van twee personen geven de
titularis en de medetitularis elkaar wederzijdse volmacht,
die zij elk aanvaarden.
4.5. Handtekening medetitularis
Voor een rekening op naam van twee personen geven de
titularis en de medetitularis elkaar wederzijdse volmacht,
die zij elk aanvaarden.
Voor akkoord
Gelezen en
goedgekeurd
Plaats
Datum
4.Gegevens van
de medetitularis
(dd-mm-jjjj)
Bestemd voor de bank
Plaats
Datum
Invullen indien nodig.
Naam
5.Gegevens van
volmachtdrager 1
Voornaam
Man
Voor akkoord
Gelezen en
goedgekeurd
■ Vrouw ■
Geboorteplaats
Geboorteland
Geboortedatum
(dd-mm-jjjj)
Naam
Voornaam
Man
■ Vrouw ■
Geboorteplaats
Geboorteland
Geboortedatum
4.1. Burgerlijke staat
Rijksregisternummer
■ Ongehuwd ■ Gehuwd ■ Wettelijk samenwonend
■ Wettelijk gescheiden ■ Weduwe/weduwnaar
Beroep
Straat
Nr.
Plaats
Land
Bus
Postcode
Bestemd voor de bank
De titularis(sen) geeft (geven) volmacht aan de persoon
hierna vermeld als volmachtdrager, die de volmacht voor
het beheer van de rekening(en) aanvaardt.
Beroep
4.2. Officieel adres
(dd-mm-jjjj)
Invullen indien nodig.
Rijksregisternummer
■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende
■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd
■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige
■ Lid openbare internationale instelling
(dd-mm-jjjj)
■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende
■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd
■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige
■ Lid openbare internationale instelling
5.1. Burgerlijke staat
■ Ongehuwd ■ Gehuwd ■ Wettelijk samenwonend
■ Wettelijk gescheiden ■ Weduwe/weduwnaar
2/4
5.2. Officieel adres
6.1. Burgerlijke staat
Straat
■ Ongehuwd ■ Gehuwd ■ Wettelijk samenwonend
■ Wettelijk gescheiden ■ Weduwe/weduwnaar
Nr.
Bus
Postcode
6.2. Officieel adres
Plaats
Straat
Land
Gsm
Nr.
Tel.
Bus
Postcode
Plaats
E-mail
Land
5.3. Toegang Internet Banking
Gsm
■ De volmachtdrager 1 wil de nieuwe rekening(en) via
Tel.
5.4. Politiek actief persoon
6.3. Toegang Internet Banking
Internet Banking beheren.
■ Ik of iemand waarmee ik nauw verwant ben, oefen(t)
een belangrijk openbaar ambt uit of heb (heeft) dat
uitgeoefend in de voorbije 12 maanden (zie punt
10 voor meer info en aanvulling als u dat hokje
aanvinkt).
E-mail
■ De volmachtdrager 2 wil de nieuwe rekening(en) via
6.4. Politiek actief persoon
■ Ik of iemand waarmee ik nauw verwant ben, oefen(t)
een belangrijk openbaar ambt uit of heb (heeft) dat
uitgeoefend in de voorbije 12 maanden (zie punt
10 voor meer info en aanvulling als u dat hokje
aanvinkt).
5.5. Handtekening volmachtdrager 1
Voor akkoord
Gelezen en
goedgekeurd
6.5. Handtekening volmachtdrager 2
Plaats
Datum
6.Gegevens van
volmachtdrager 2
(dd-mm-jjjj)
Bestemd voor de bank
De titularis(sen) geeft (geven) volmacht aan de persoon
hierna vermeld als volmachtdrager, die de volmacht voor
het beheer van de rekening(en) aanvaardt.
Naam
Plaats
(dd-mm-jjjj)
7. Toegang Internet Banking:
instellingen voor uw spaarrekening
Voornaam
Invullen indien nodig.
7.1. Dagelijkse limiet
De standaardlimiet voor verrichtingen vanaf uw rekening
is 5.000 EUR per dag. Als u dat wilt wijzigen, kunt u hier
een ander bedrag invullen:
EUR
■ Vrouw ■
Geboorteplaats
Geboorteland
Geboortedatum
Voor akkoord
Gelezen en
goedgekeurd
Datum
Invullen indien nodig.
Man
Internet Banking beheren.
(onder voorbehoud van goedkeuring door Triodos Bank)
(dd-mm-jjjj)
Rijksregisternummer
Beroep
■ Ambtenaar ■ Arbeider ■ Bediende
■ Bedrijfsleider ■ Geen beroep ■ Gepensioneerd
■ Student ■ Vrij beroep ■ Zelfstandige
■ Lid openbare internationale instelling
7.2. Begunstigde rekeningen voor uw spaarrekening
Verrichtingen vanuit uw spaarrekening kunnen enkel
ten gunste van een vooraf bepaalde rekening.
Die rekening(en) moet(en) geopend zijn op naam van de
titularis en/of medetitularis bij een Belgische bank of bij
Triodos Bank op naam van een familielid tot de tweede
graad inbegrepen.
3/4
Rekeningnummer (IBAN):
Vul hier de gegevens van de politiek actieve persoon aan:
BE
BIC-code
(14 karakters)
Voornaam en naam
(8 of 11 karakters)
Op naam van
Juiste benaming van het mandaat of functie
Rekeningnummer (IBAN):
BE
BIC-code
(14 karakters)
(8 of 11 karakters)
Op naam van
De ondergetekende(n) bevestig(t)en dat hij/zij geen
inwoner, onderdaan of belastingplichtige van de Verenigde
Staten is (zijn). Als de ondergetekende(n) dat niet kan
(kunnen) bevestigen, kan (kunnen) hij/zij geen klant
worden bij Triodos Bank België.
8.Begunstigde rekening voor uw
termijn-/effectenrekening
12. Persoonsgegevens
Verplicht in te vullen als u een termijn- en/of effectenrekening opent.
Bij een termijnrekening: rekening voor de uitbetaling van
de rente en de storting van het kapitaal op vervaldag van
uw contract.
Bij een effectenrekening: rekening voor de storting van
het tegoed bij dividenduitkering of verkoop.
■ een nieuwe Triodos spaarrekening
(Duid dat dan aan in punt 1.)
OF
Rekeningnummer (IBAN):
BE
BIC-code
11. FATCA - Foreign Account Tax
Compliance Act
(14 karakters)
(8 of 11 karakters)
Op naam van
Bij het tekenen van dit openingsformulier, geeft u de
bank toestemming om u op de hoogte te houden van
haar producten en diensten. Enkel die gegevens die u
invult op dit formulier worden in onze database
opgenomen. Conform de wet van 8 december 1992 voor
de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, is de
bank aansprakelijk voor het bewaren en verwerken van
de persoonsgegevens van de klant die zijn geregistreerd
in een of meerdere gegevensbank(en), en dat o.a. in het
kader van het klantenbeheer, de commerciële prospectie
en de controle op de transacties. U kunt schriftelijk
een overzicht en/of de verbetering van die persoonlijke
gegevens aan de bank vragen. U kunt bijkomende
inlichtingen krijgen bij het openbaar register, gehouden bij
de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke
levenssfeer (www.privacycommission.be).
9.Rekeninguittreksels
9.1. Formaat
■elektronisch
■op papier via de post
(gratis beschikbaar als u Internet Banking kiest)
(voor de kosten: zie de tarieflijst)
9.2. Periodiciteit (hoe vaak de rekeninguittreksels worden aangemaakt)
■jaarlijks ■zesmaandelijks ■driemaandelijks
■maandelijks ■ na elke verrichting
10. Politiek actief persoon
Invullen als dat eerder werd aangevinkt.
Belangrijk openbaar ambt: functies als minister,
parlementariër, kabinetschef, voorzitter van een politieke
partij, lid van de beheerraad of directieraad van nationale
instellingen, voorzitter van een hof of rechtbank,
ambassadeur, hogere officier in het leger,
hoge politieke verantwoordelijke of hoge ambtenaar in
een internationale of supranationale organisatie.
Persoon waarmee u nauw verwant bent: echtgeno(o)t(e),
kinderen, ouders of kennissen die nauwe banden
hebben met u.
4/4
Bestemd voor de bank
■■ 5230 ■■■■
Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■
Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■
Rekeningnummer (IBAN): BE ■■ 5230 ■■■■
Rekeningnummer (IBAN): BE
Informatie & Advies:
T +32(0)2 548 28 51
[email protected]
■■■■
■■■■
■■■■
■■■■
Op naam van
Handtekeningkaart particulieren (verplicht)
Vul de handtekeningkaart in conform de gegevens op het openingsformulier en teken conform de handtekening op uw
identiteitskaart(en).
Op die rekening(en) zijn de Algemene Voorwaarden van Triodos Bank en, in voorkomend geval, het Reglement Internet
Banking en het Reglement Effectenrekeningen, van toepassing. De ondergetekende(n) gaat( gaan) uitdrukkelijk akkoord
met de Algemene Voorwaarden en, in voorkomend geval, met de eerder vermelde Reglementen. Alle documenten zijn gratis
beschikbaar op www.triodos.be of op vraag bij Triodos Bank, Belgisch bijkantoor van Triodos Bank nv (Nederland),
Hoogstraat 139/3, 1000 Brussel, tel. 02 548 28 51 of via [email protected].
1. Titularis(sen)
2. Volmachtdrager(s)
Voor een rekening op naam van twee personen geven de
titularis en de medetitularis elkaar wederzijdse volmacht,
die zij elk aanvaarden.
De titularis(sen) geeft (geven) volmacht aan de perso(o)n(en)
hieronder vermeld als volmachtdrager, die de volmacht voor
het beheer van de rekening(en) aanvaardt (aanvaarden).
Titularis
Bestemd voor de bank
Bestemd voor de bank
Volmachtdrager 1
Invullen indien nodig.
Naam en voornaam
Naam en voornaam
Handtekening
Voor akkoord
Gelezen en
goedgekeurd
Handtekening
Voor akkoord
Gelezen en
goedgekeurd
Medetitularis
Invullen indien nodig.
Bestemd voor de bank
Volmachtdrager 2
Bestemd voor de bank
Invullen indien nodig.
Naam en voornaam
Naam en voornaam
Handtekening
Voor akkoord
Gelezen en
goedgekeurd
Handtekening
Voor akkoord
Gelezen en
goedgekeurd
Plaats
Datum
V.U.: Olivier Marquet, Hoogstraat 139/3, 1000 Brussel.
(dd-mm-jjjj)

Download Report