COPD - Radboud Repository

PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University
Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link.
http://hdl.handle.net/2066/20584
Please be advised that this information was generated on 2015-01-28 and may be subject to
change.
COPD
COPD: longfunctie in de eerstelijn
Prof.dr. H . Folgering
klinisch fysioloog, Universitair
Longcentrum D ckkerswald, Nijmegen
J. de Vette
huisarts, W ijchen
Functiestoornissen bij
CO PD worden gekenmerkt
door een chronisch ver
minderde doorgankelijkheid
van luchtwegen met een
geringe mate van reversibiliteit. Daarnaast bestaan
er: hyperreactiviteit, hyperinflatie, elasticiteitsverlies en
diffusiestoornissen. Met
longfunctiemeting wordt de
ernst van het C O PD
vastgesteld (piekstroommeting heeft een zeer beperkte
waarde). Voor diagnostiek
en behandeling van COPD
kan de huisarts een
eensecondewaarde meten.
Sleutelwoorden: C O P D , ‘f lo w vol ume'-curve, piekstroornmeting.
et chronische, o b structieve longlijden
(C O P D ) is een v erzam elterm
voor
chronische bronchitis en em fyseem. D eze groep lo n g aan d o eningen dient op grond van p a thofysiologie, behandeling en
prognose onderscheiden te w o r den van het astma.
Idachten van een patiënt over b e n a u w d h e id zijn een extreem
slechte param eter van de ernst
van de obstructie. Lichamelijk
onderzoek geeft een iets b e te re
indruk over de m ate waarin de
longen o f luchtwegen zijn aangedaan. D e correlatie coëfficiënt
(mate van overeenkomst; ideaal is
1, geen overeenkomst is 0) tussen
de gekwantificeerde uitkomst van
fysisch onderzoek en de mate van
luchtw egobstructie bij C O P D patiënten is 0,45.1 Anamnese en
lichamelijk onderzoek zeggen dus
weinig over de functiestoornis.
LUCHTWEGOBSTRUCTIE
Er is een duidelijke correlatie tus
sen de moifologie en de functionele u itin g van de lu c h tw e g o b structie. Pathologisch-anatomisch
onderzoek van operatiepreparaten
van longweefsel van patiënten die
w erden geopereerd wegens een
longtum or, liet zien dat de e e n secondewaarde (FEV^) is g eco rreleerd aan h e t aantal alveolaire
septa dat perifere bronchioli
o p en h o u d t. 2 H o e m eer septa kapot zijn (zoals bij emfyseem), hoe
lager de F E V ^ E en ander o n d e rzoek biJ p atiënten m et lage
FEVj-waarden beschrijft een toe-
age bij T ijdsch r. v. H uisartsgeneeskunde, ja a rg a n g 12, nr. 4, ap ril 1995
name van w anddikte van b ro n chioli, w aardoor h e t lu m en in
diameter was afgenomen. 3
Luchtwegobstructie kan berusten
op vier m echanism en: spasme,
zwelling van de mucosa> slijmophoping, en elasticiteitsverlies. Dit
laatste fenomeen heeft vooral effect op de doorgankelijkheid van
de perifere luchtw egen. O n d e r
normale omstandigheden worden
deze o p e n g eh o u d en door elasti
sche weefselsepta, die radiaal aan
deze bronchioli aanhechten en
deze opentrekken,
Wanneer deze septa hun elasticiteit h eb b en verloren, o f helemaal zijn verdw enen, zullen de
perifere lnchtwegen nauwer worden. Vooral w an n eer geforceerd
wordt uitgeademd (zoals bij een
piekstroom m eting), zullen deze
perifere luchtw egen w orden
dichtgedrukt. Voordat dit gebeurt, zal in het allereerste begin
van de expiratie een relatief hoge
luchtstroomsterkte optreden door
de compressie van luchtwegen, en
daarm ee ook een hoge piekstroomwaarde, In de flow volum e-curve zien we dit teru g ais
een piekje aan het begin van de
geforceerde expiratie (onderbroken curve in fig. 2). Daarna komt
pas de uiting van lu ch tw eg o b structie. Een piekstroommeter zal
daardoor fo u tie f hoge waarden
geven
Een ander probleem is de nauw k eu rig h eid van de p iek stro o m m eter als m e etin stru m en t. D e
m in i-W rig h t piekstroom m eter is
fors alineair (fig. 1).4 Dit betekent
15
C OPD
Mini-Wright piekstroommeter
50 patiënten
1000
c
£
<D
0
E
E
o
o
w
0)
600:
400 ’
200
CL
-
1000
Pneumotachogram (i/min)
HF/ULCN
Figuur 1, Ffkgraftek van de mini-W right piekstroommeter,
Deze meter is geijkt met een referentie-instrument: de pneumotachograaf. Onderzoek werd verricht bij
50 patiënten die door beide instrumenten bliezen, die in serie waren geschakeld, Elk symbool is êèn
patiënt. De getrokken diagonale lijn is de identiteitslijn, waarbij de meetwaarden van beide instru
menten gelijk zijn, In de hogere piekstroomwaarden (>500 l/min) kan de piekstroom, gemeten met de
pneumotachograaf afnettien zonder dat de piekstm m m eter dit meet, Tussen de 400 en 600 l/m in
geeft de m un-W right te hoge waarden aan, Onder 400 l/m in geeft de mini-W right weer iets te lage
waarden aan.
Getrokken curve: normaal;
onderbroken curve: obstructief longlijden
Stroomsnelheid (i/sec)
15
PEFR
10
"
MEF50
MEF50 I
50% FVC
HF/ULCN
RV
Uitgeademd volume (L)
Figuur 2, Stroomsnelheid-volumecurve.
D e stroomsterkte in de luchtwegen wordt uitgezet tegen het uitgeademde volume, De hoogste stroomsterkte die bereikt wordt, is de piekstroom. De M aximum Expirator)> Flow, wanneer nog 50% van de
geforceerde vitale capaciteit moet worden uitgeademd , is de M E F S0,
16
dat de hoge piekstroom waarden
worden onderschat; in de m id
delste regionen w o rd t de piek
stroom waarde o ver schat. De
FEV 1 heeft daar aanzienlijk min
der last van. Een klein instrument
voor het m eten van F E V 1 is m o
menteel voor een bedrag van on
geveer ƒ 1 0 0 0 ,— (incl. B T W ) te
verkrijgen. D it zou een stan
daardinstrument in de huisarts
praktijk m o eten zijn, net zoals
een bloeddrukm eter o f een oorspiegel dat is.
Een fraaie manier van vastleg
gen van de ernst van de obstruc
tie is het m eten van een flow volum e-curve (fig. 2). De piek
stroom en de eensecondewaarde
worden voor een belangrijk deel
bepaald door de doorgankelijkheid van de grote luchtwegen.
De stroomsterkte (= flow) op het
moment dat nog 50% van de ge
forceerde vitale capaciteit m oet
worden uitgeadem d (MEF^()),
wordt relatief sterker bepaald
door de doorgankelijkheid van de
kleinere, perifere luchtwegen. Bij
C O P D zijn veelal deze perifere
luchtwegen aangedaan. Veel au
teurs m enen dat de M E F 5() een
sensitieve parameter is voor vroe
ge detectie van luchtwegpathologie; sommigen o n tk en n en dit
weer.
Longfunctiemeting is altijd een
momentopname. H et longitudi
naal vervolgen van de afname van
de longfunctie van C O P D -p a
tiënten geeft informatie over de
prognose, die minstens zo be
langrijk is. In longitudinaal o n
derzoek is de afname van de
FEVj bij gezonden ongeveer 20
tot 40 ml/jaar.5 R e c e n t o n d e r
zoek van de vakgroep Huisarts-
Bijlage bij Tijdschr. v. H uisartsgeneeskunde, jaargang 12, nr. 4. april 1995
COPD
geneeskunde en het Universitair
L ongcentrum D ekkersw ald in
Nijmegen laat zien dat een ach
teruitgang in longfunctie, over
een aantal jaren, m e t een piekstroommeter niet is te detecteren
(in druk).
Voorspellende factoren voor
een slechte prognose van ob
structieve longaandoeningen zijn:
hoge leeftijd, lage FEVj (uitge
drukt als procenten van de no r
male waarde), hypoxemie, cor
pulmonale, doorgaan m et roken,
het hebben van een andere aan
doening dan astma, en een goe
de respons van de FEV^ op steroïden.5.
REVERSIBILITEIT
Bronchospasme is een fenomeen
dat vooral hoort bij astma, maar...
ook bij C O P D w o rd t gezien.
H et meten van de longfunctie 20
m inuten na het to edienen van
een B-sym pathicom im eticum of
45 minuten na een anticholinergicum zegt iets over de bijdrage
van de spasme aan de obstructie.
Bij C O P D is een reversibiliteit op
ipratroprium (Atrovent) vaak
minstens zo goed, zo niet beter,
dan die op een B-sympathicomimeticum. H ierm ee wordt de re
versibiliteit van de obstructie ge
m eten. H et Europees geaccep
teerde criterium voor reversibili
teit is: toenam e van de FEVj
e n / o f FVC met 12% van de refe
rentiewaarde (én m et m eer dan
200 ml ).6 O m niet geheel duidelijke redenen w ijk t de N H G Standaard C A R A ? aanzienlijk af
van de norm en van de European
R espiratory Society^ aangaande
d c rev ersib iliteitsm etin g .
Reversibiliteit is een begrip dat
men over een korte termijn (20 -
Lucht weg weerstand en FEV1
Wet van Ohm: P = stroomsnelheid x weerstand
1,4
cn
1 ,2 ..
X
03
1 ,0 ..
’O
c
CO
w
0,8
CL
CD
CD
0,6*0 .4 —
0,2
-+
0,0
0
1
2
HF/ULCN
3
4
5
Stroomsnelheid (FEV^ l/sec)
Figuur J. Relatie tussen eeusecondemarde en luchtwegweerstand.
In dit zeer sterk vereenvoudigde model is de wet van O h m als basis genomen voor de relatie luchtwegweerstand en eensecondewaarde, D e wet van O h m zegt dat de drijvende druk (P) gelijk is aan het proditkt van weerstand en stroomsterkte (F E V }). D eze relatie is dus hyperbool. Wanneer in het bereik
van de hoge F E V ^waarden verandering wordt gemeten} dan reflecteert dit maar een minimale veran
dering in de luchtwegweerstand. Wanneer er in het lage bereik van de F E V ^ een kleine verandering
wordt gemeten, dan is dat een weergave van een grote verandering in de luchtwegweerstand*
60 minuten) kan hanteren, maar
ook over een langere p e rio d e
(weken-maanden). Na een inten
sieve behandeling van w eken tot
maanden is het dus pas mogelijk
uit te maken in welke m ate er
echt sprake is van irreversibiliteit.
Irreversibiliteit op korte termijn is
geen reden tot therapeutisch nihi
lisme. Hiervoor zijn twee redenen:
1 .Afwezigheid van k o rtd u re n d e
reversibiliteit b e te k e n t dat op
dat m om ent de obstructie niet
wordt gedomineerd d oor spas
me; mogelijk wel d o o r ontste‘ kingsco m p o n en ten o f d o o r
elasticiteitsverlies. H e t kan dus
goed zijn dat na b e h a n d e lin g
van de o n ts te k in g sc o m p o n e n t
(prednison 20-25 m g /d a g , ge-
.tge bij Tijdschr. v. H u isartsg en eesk u n d e, jaarg an g 12, nr. 4, april ! 995
durende 2 tot 3 weken, daarna
afbouwen), de obstructie ver
m in d ert (lange-termijnsre versibili tei t), en dat daarmee ook de
reversibiliteit op korte termijn
weer terugkomt.
2 .Reversibiliteit wordt gem eten
aan een stroomsterkteparameter
van
geforceerde
expiratie
(FEV j). Eigenlijk willen we
geïnform eerd w orden over de
luchtwegweerstand. Er bestaat een
hyperbole relatie tussen de
luchtwegweerstand en de luchtstroomsterkte (fig. 3). Bij hoge
FE V j-w aarden reflecteert een
verandering in deze eensecon
dewaarde maar heel weinig ver
an d erin g en in weerstand. Bij
lage FEV I-w aarden daarente
gen zal een zeer kleine venm -
17
COPD
PRAKTISCHE PUNTEN
Afkortingen
Inspiratore Vitale Capaciteit
Functionele Residuale Capaciteit = hoeveelheid lucht in de longen na
een normale uitademing
Residuaai Volume = hoeveelheid lucht in de longen na een maximale
RV
uitdeming
TLC Totale Long Capaciteit = hoeveelheid lucht in de longen bij een
maximale inademing
FEV1 geForceerd Expiratoor Volume in 1 seconde (in liters)
MEF50 Maximale Expiratore Flow, wanneer nog 50% van de geforceerde
vitale capaciteit uitgeademd moet worden
PEFR Peak Expiratory Flow Rate (= piekstroom). Hier uitgedrukt in
liters/seconde. Uw piekstroommeter geeft liters/minuut.
Om reken ingsfac tor: x 60
TICO Transferfactor van de long voor koolmonoxyde (CO) = 'diffusiecapaciteit’
PC20 ProvocatieConcentratie van histamine of methachoiine, waarbij een
afname van 20% in FEV1 wordt bereikt. Histaminenevels van
opklimmende concentraties worden gedurende twee minuten
ingeademd, waarna een FEV1 wordt gemeten.
IVC
FRC
dering in FEV^ uiting zijn van
een grote verandering in lucht
weg weerstand. Patiënten voe
len dit heel duidelijk en melden
dat ook. Een verbetering in
FEVj van 0,9 naar 1,0 liter lijkt
vrijwel irreversibel, maar is beslist nastrevenswaardig. Het is
alleszins de moeite waard om
medicatie voor te schrijven
waarmee een dergelijke (kleine)
verbetering gehaald kan worden.
Chronische obstructie gaat vrijwel
altijd gepaard m et hyperinflatie.
De thorax staat in inspiratiestand.
Dit fenomeen wordt versterkt,
wanneer de elastische retractiekrachten van de long zijn afgenomen, zoals bij emfyseem. Dit kunnen we terugvinden in longfunctieparameters, zoals de verhoogde
functionele residuale capaciteit
(FRC) en het toegenomen residuale volume (RV). U kunt deze
laten m eten in een longfunctielaboratorium. Een forse ‘irreversi-
18
bele’ obstructie met hyperinflatie
is verdacht voor emfyseem.
BRONCHIALE HYPERREACTIVITEIT
Bronchiale hyperreactiviteit komt
voor bij COPD-patiënten; het is
echter veel minder frequent dan
bij astma. Het vaststellen van hyperreactiviteit gebeurt door het
meten van een histamine-of methacholinedrempel (hierbij wordt
de Provocatie Concentratie bij
een vermindering van 20 % vastgesteld in FEV 1 (PC20)). In het
Vlaardingen-Vlagtwedde-onderzoek bleek dat hyperreactiviteit
zowel bij rokende COPD-patiënten als bij ex-rokers ongeveer
tweemaal zoveel voorkomt als bij
nooit-rokers. Tachtig procent van
de mensen met bronchiale hyperreactiviteit was symptoomvrij
in deze open populatie. 8 In het
SGO-onderzoek
(Nederlands
multicentrumonderzoek over behandeling van obstructieve longaandoeningen) bleek in de
COPD-groep geen correlatie te
# Meet met longfunctie de ernst van
een C O P D . De huisarts dient over
een instrument te beschikken waarmee
híj een eensecondewaarde kan meten.
# Wantrouw een piekstroommeter als
meetinstrument, vooral bij patiënten
met COPD,
Een inventariserend longfunctieonderzoek (IVC, FRC , RPfJlow-volume, TICO, reversibiliteit) in een
longfunctielaboratorium, waarbij de
huisarts een interpretatie krijgt van de
gemeten waarden, kan goed helpen de
aard en de ernst van de problematiek
van een COPD-patiënt in kaart te
brengen.
Speciaal bij lage waarden van FEV.{
is elke kleine verbetering die haalbaar
is met medicatie altijd na
strevenswaardig.
Meten van F E V f o f PEFR, en het
goed begeleiden van patiënten bij het
blazen, is een gespecialiseerd werk.
Praktijkassistenten zouden hiervoor
een stage moeten lopen in een longfunctielaboratorium.
bestaan tussen de P C 2Q-waarde
en subjectieve klachten, m.a.w.,
de C O P D -patiënt voelt dus weinig van zijn hyperreactiviteit. Er
was wel een duidelijke relatie tussen uitgangswaarde van FEVj en
de P C 20: hoe ernstiger de luchtwegobstructie, hoe m eer hyperreactief de C O P D -p a tië n te n lijken te zijn.9 D e betekenis van
bronchiale hyperreactiviteit voor
de prognose van het ziektebeloop
is vooralsnog onduidelijk,
De piekstroomvariabiliteit is
niet te gebruiken als param eter
voor
hyperreactiviteit
bij
COPD.9
EMFYSEEM
Slappe longen is een van de ba
siskenmerken van emfyseem. Ver-
Bijlage bij Tijdschr. v. H uisartsgeneeskunde, jaarg an g 12, nr. 4, april 1995
COPD
lies van longweefsel en verlies van
elastische structuren doet de
‘com pliance’ (= meegaandheid)
toenem en. Bij diffuus verspreid
emfyseem is er een goede corre
latie gevonden tussen de densiteit
v a n het longweefsel, gem eten
m et High Resolution C o m p u ter
T o m o g r a p h y ( H R C T ) , en de
compliance van het longparenchym, gemeten m et een oesophagusballonmethode.10 Bij een
bulleus emfyseem is deze correla
tie aanzienlijk minder.
Bij emfyseem is de diffusiecapaciteit voor zuurstof afgenomen
door de afname van h et alveolai
re oppervlak. Dit kan aanleiding
geven tot hypoxie bij inspanning.
In het longfunctielaboratorium
wordt de diffusie capaciteit geme
ten met een zeer lage concentra
tie koolmonoxyde (0,28%), de
transferfactor (T1CO). D e corre
latie m et de mate van post m o r
te m aangetoonde ernst van het
emfyseem is goed.H Bij de emfyseemdiagnostiek lijkt de diffusiem e tin g net zo sensitief als de
compliance-meting. 12 De bepa-
ling d u u rt 5 m inuten en is niet
invasief; het is daarom een o n
derzoek dat de huisarts bij een
patiënt met C O P D goed kan
aanvragen in een longfunctielaboratorium.
Naast volledig longfunctieonderzoek (spirometrie, reversibili
teit, flow volume-curve en diffusiemeting) b e h o o rt bij de dia
gnostiek van het C O P D ook het
maken van een thoraxfoto. H ier
bij let m en op tekenen van bullae e n / o f fibrose, bronchiëctasieën, hartgrootte (cor pulm ona
le), stand van ribben en diafrag
ma en eventuele tum oren (rookanamnese). Verder is er vaak spra
ke van m oeheid e n / o f dyspnée
d ’effort; Hb-gehalte meten*
Een en ander kan door de huis
arts zelf worden uitgevoerd of
worden aangevraagd op een longfunctielaboratorium o f röntgenafdeling. D e huisarts kan de
C O P D -p a tië n t ook d oor de
longarts laten beoordelen, in een
eenmalig consult, m et therapieadvies. ■
LITERATUUR
1
Schayck CP van, Wecl C van, Harbers HJM,
Herwaarden CLA van. Do physical signs re
flect the degree o f airflow obstruction in pa
tients with asthma or chronic obstructive pul
monary disease? Scand J Prim H ealth Care
1991;9:232-8.
2
Lamb D, McLean A, Gillooly M , W arren
PM, Gould GA, Macnee W R elation be
tween distal airspace, bronchiolar attachments
and lung function. Thorax 1993; 48: 1012-7.
3
Matsuba K, W right JL, Wiggs B R , Paré PD,
Hogg JC. The changes in airways structure as
sociated with reduced forced expiratory volu
me in one second. Eur Respir J 1989; 2: 8349.
4
Folgering HTM , Brink W van de, Heeswijk
O van, Herwaarden CLA van. A utom onito
ring in obstructive lung disease; comparision
of six peakflow meters. Eur Respir J 1993; 6
(suppi 17): 286.
5
Burrows B. Predictors of loss o f lung function
and mortality in obstructive lung disease. Eur
Respir J 1991; 5: 340-5.
6
Quanjer Ph, ed. Standardised lung function
testing; official statement of the European R e
spiratory Society. Eur Respir J 1993; 6 (suppl
16).
7
NHG-Standaard C A R A bij volwassenen: diagnostiek. Huisarts W et 1992; 35: 430-6,
8
Brand PLP, Rijcke B, Schoucen JP, K oeter
GH, Weisse ST, Postma DS. Perception o f air
ways obstruction in a random populatoin
sample relationship to airways hyperresponsi
veness in the absence of respiratory symptoms.
Am Rev Respir Dis 1992; 146: 396-401.
9
Koeter GH, and the Dutch C N L S D Study
(vervolg literatuur van pagina 10)
Group. Relationship o f airways responsiveness
to respiratory symptoms and diurnal peak
LITERATUUR
1
2
3
flow variation in patients with obstructive air
Don ip cling E, Schayck CP van, Grunsven
ways disease. Am R ev Respir Dis 1991; 143:
van, Herwaarden CLA van. Cara of astma
PM van, Herwaarden CLA van, Akkermans
916-21.
en COPD? Tijdschr v Huisartsgeneeskd
R, MolemaJ, Folgering H TM , Weel C
1994; U: 621-4.
van. Slowing the deterioration o f asthma
Henley DC. Lung C T density correlates with
NHG-Standaard CA RA bij volwassenen;
and chronic obstructive pulmonary disease
measurements o f airflow limitation and diffu
behandeling. Huisarts Wet 1992; 35; 43743.
observed during broncho dilator therapy by
sing capacity. Eur Respir j 1991; 4: 141-6.
Herwaarden CLA van, Dekhuijzcn P N R ,
prospective study. Ann Int Med 1993; 118:
The diffusing capacity in pulmonary em phy
Bast A, Weel C van. Oxidatieve belasting bij
770-8.
sema. Am Rev Respir Dis 1974; 109; 391-4.
Dekhuijzcn PNR, Schayck C P van, W ed C
5
adding inhaled corticosteroids. A four-year
I I. Symonds G, Renzetti AD, Mitchell M M ,
teïne. Tijdschr v Huisartsgeneeskd 1994; 11:
ler R R , Gibson N N , Evans KG, et al. C o m
753-6.
parison of single breath carbon m onoxide dif
Fcrguson GT, Cherniack R M . Manage
fusing capacity and pressure-volume curves in
ment o f chronic obstructive pulmonary dis-
detecting emphysema. Am R ev R espir Dis
ease. N EnglJ Med 1993; 328: 1017-22.
£e
10 Gould GA, Redpath AT, Ryan M, Best JJTC,
12 Morrisson NJ, Abboud RT, R am adan F; M il
COPD. Aangrijpingspunt voor N-acctylcys-
4
Brand PLP, Postma DS, Kerstjens H A M ,
© 1995 Mediselect bv, Amersfoort
Tijdschr. v. H u isartsg en eesk u n d e, ja arg er ; 12, nr. 4, april 1995
1989; 139: 1179-87.
19

Download Report