Aanvraagformulier vooruitbetaling toewijsbare zorg

Aanvraagformulier vooruitbetaling toewijsbare zorg
Wijkverpleging 2015
De Zorgaanbieder
Naam
:………………………………………………………………………………………………………………………
T.a.v.
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Correspondentie adres : ………………………………………………………………………………………………………………………
Postcode / plaats
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Instellings-AGB-code1 : ………………………………………………………………………………………………………………………
IBAN-Rekeningnummer: ………………………………………………………………………………………………………………………
KvK-nummer
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Productieafspraak toewijsbare wijkverpleging (S2) op jaarbasis 2:…………………………………………………………
Marktaandeel zorgaanbieder bij ONVZ-labels: …………………………………………………………………………………….
Aangevraagd bedrag3: ………………………………………………………………………………………………………………………….
Naam tekenbevoegd persoon4: ……………………………………………………………………………………………………………
Functie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Datum: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Handtekening: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Graag ontvangen wij als bijlage een volledig antwoord op de aanvullende vragen aan de zorgaanbieder die
op pagina 3 van dit document vermeld staan. Zonder deze toelichting kunnen wij uw aanvraag niet in
behandeling nemen.
Bovengenoemde Zorgaanbieder vraagt hierbij een vooruitbetaling aan voor het verlenen van
toewijsbare wijkverpleging 2015 (verder: ‘Wijkverpleging') aan de verzekerden van ONVZ zorgverzekeraar,
VvAA zorgverzekeraar en PNOzorg (verder: ‘ONVZ’) en gaat akkoord met de voorwaarden zoals gesteld in
dit formulier.
Voorwaarden voor het verkrijgen van een vooruitbetaling Wijkverpleging
1. De Zorgaanbieder kan slechts in aanmerking komen voor een vooruitbetaling indien en voor zover
wordt voldaan aan alle voorwaarden zoals gesteld in dit formulier.
2. De Zorgaanbieder levert in 2015 Wijkverpleegkundige zorg ten behoeve van de verzekerden van ONVZ
en heeft daartoe de zorgovereenkomst inzake 'Wijkverpleging 2015 - segment 2' van een
zorgverzekeraar die ONVZ in deze representeert (verder: ‘Zorgovereenkomst’) ondertekend. Een kopie
van deze zorgovereenkomst dient meegestuurd te worden met deze aanvraag.
3. De Zorgaanbieder kan slechts in aanmerking komen voor een vooruitbetaling indien wij de
overeenkomst ‘vooruitbetaling’ getekend retour hebben ontvangen.
1
AGB-code zoals vermeld op de overeenkomst
kopie productieafspraak Segment 2, voorzien van handtekening 1e en 2e representant meesturen
3
Berekening: 95% van de in januari en februari verwachte te realiseren productie
4
een actueel uittreksel van de Kamer van Koophandel meesturen
2
4. ONVZ stelt eenmalig een vooruitbetaling ter beschikking voor het contractjaar 2015. Deze
vooruitbetaling is uitsluitend bedoeld voor het oplossen van tijdelijke liquiditeitsproblemen ten gevolge
van het nog niet elektronisch kunnen declareren.
5. De Zorgaanbieder heeft zich maximaal ingespannen om tijdig elektronisch te kunnen declareren. De
bewijslast voor het redelijkerwijs nog niet elektronisch kunnen declareren, het hebben gedaan van een
maximale inspanning daartoe én de bepaling van de hoogte het voorschot op basis van geleverde zorg
en marktaandeel van de zorgverzekeraar berust volledig bij de zorgaanbieder.
6. De vooruitbetaling geldt voor reeds geleverde maar nog niet uitbetaalde zorg.
7. Een vooruitbetaling zal verstrekt worden als er sprake is van een marktaandeel van de zorgverzekeraar
bij de zorgaanbieder van minimaal 5% en/of het te bevoorschotten bedrag gelijk of hoger is dan €
10.000,-.
8. Voor de bevoorschotting geldt daarnaast dat deze bij uitzondering ook mogelijk is wanneer het aan de
zorgverzekeraar gevraagde voorschot gelijk of hoger is dan € 2.500,-. Daarbij dient de zorgaanbieder
aannemelijk te maken dat dit voorschot noodzakelijk is in verband met het ontstaan van
liquiditeitsproblematiek ten gevolge van het nog niet elektronisch kunnen declareren.
9. De Zorgaanbieder verschaft ONVZ alle informatie die redelijkerwijs nodig is ten aanzien van het
verstrekken van de vooruitbetaling.
10. Dit formulier dient op juiste wijze en volledig ingevuld en ondertekend door de zorgaanbieder te worden
ingediend bij ONVZ via het emailadres [email protected]. Naast dit formulier stuurt u de volgende
stukken mee:
-
kopie productieafspraak Segment 2, voorzien van handtekening 1e en 2e representant;
een actueel uittreksel van de Kamer van Koophandel, op basis hiervan kan ONVZ de naam van de
tekenbevoegd persoon controleren;
bijlage met volledig antwoord op de vragen op pagina 4 van dit document.
Aanvragen die niet via e-mailadres [email protected] worden ingediend, worden niet in behandeling
genomen.
11. Uw aanvraagformulier moet uiterlijk 20 januari 2015 bij ONVZ ontvangen zijn. Aanvragen die na deze
datum bij ONVZ worden ingediend, worden niet in behandeling genomen.
Aanvullende informatie
12. Uiterlijk 7 kalenderdagen na ontvangst van de aanvraag maakt de zorgverzekeraar aan de
zorgaanbieder kenbaar of hij het noodzakelijk vindt dat er een oordeel van de ketentestcoördinatoren
komt. De ketentestcoördinatoren leveren dit oordeel uiterlijk met 7 kalenderdagen na ontvangst van het
verzoek aan de zorgaanbieder en zorgverzekeraar.
13. Wij streven er naar om uiterlijk 10 februari terug te koppelen of er over declaratiemaand januari en
eventueel voor de declaratiemaand februari bevoorschot zal worden en wat de hoogte van het bedrag
zal zijn. U ontvangt dan van ons de overeenkomst met betrekking tot vooruitbetaling of een
afwijzingsbrief.
14. De door ONVZ te verstrekken vooruitbetaling bedraagt maximaal 95% van de in januari en februari
verwachte te realiseren productie. Wanneer de te realiseren productie per maand hoger is dan 1/12e
van het jaarbudget, dient dit minimaal nader onderbouwd te worden door een overzicht van de
verwachte spreiding van de jaarproductie over heel 2015.
15. Indien ONVZ uiterlijk 20 januari 2015 de overeenkomst tot vooruitbetaling ondertekend retour heeft
ontvangen van de zorgaanbieder, zal ONVZ het overeengekomen bedrag rond 20 februari 2015 en/of
20 maart 2015 uitkeren.
16. ONVZ zal de betalingen voor declaraties die na 1 september 2015 worden ingediend, verrekenen met
het vooruitbetaalde bedrag. De zorgaanbieder ontvangt overzichten met het verloop van de
verrekening. Als blijkt dat het vooruitbetaalde bedrag op 15 december 2015 nog niet is verrekend,
ontvangt de zorgaanbieder een terugbetalingsfactuur (met betalingsinstructies) om volledige
terugbetaling per 31 december 2015 te kunnen bewerkstelligen. In geval van faillissement of surseance
van betaling gaat ONVZ eerder tot verrekening/terugbetaling over. Indien de zorgaanbieder op een
eerder moment de vooruitbetaling wil verrekenen, dan kan hiervoor een verzoek per e-mail worden
ingediend via [email protected].
17. De door ONVZ verstrekte vooruitbetaling is te allen tijde geheel of gedeeltelijk door ONVZ opeisbaar,
maar niet uitsluitend bij het einde van de Zorgovereenkomst of het niet (langer) voldoen aan de
voorwaarden voor het verkrijgen van een vooruitbetaling.
Aanvullende vragen aan de zorgaanbieder m.b.t. elektronisch declareren en bevoorschotting
Voordat overgegaan wordt tot bevoorschotting dient u, via een bijlage, antwoord te geven op de volgende
vragen:
A.




Stand van zaken software
Wie is de softwareleverancier?
Op welke datum wordt naar verwachting de software uitgeleverd door de softwareleverancier?
Op welke datum is naar verwachting de software geïmplementeerd en kunnen declaraties worden
verstuurd?
Indien tussen de uitlevering van de software en het kunnen versturen van declaraties meer dan 21
kalenderdagen zit, wat is hiervan de oorzaak?
B. Voorschot
 Wat is de totale financiële omvang (jaarbudget) van alle afspraken met representerend
verzekeraars voor 2015 voor wijkverpleging?
 Wat is het verwachte marktaandeel in percentage van de zorgverzekeraar waar dit voorschot
wordt aangevraagd? Dit te bepalen op basis van de productie in 2014.
 Wat is de inschatting van de financiële omvang van de reëel geleverde wijkverpleegkundige zorg
in januari 2015 bij deze verzekeraar? Wanneer dit hoger is dan 1/12e van het jaarbudget dan
dient dit minimaal nader onderbouwd te worden door een overzicht van de verwachte spreiding
van de jaarproductie over heel 2015.
 De hoogte van het gevraagde voorschot.

Download Report