- SCHADEAANGIFTE - “AANKOOPVERZEKERING

- SCHADEAANGIFTE “AANKOOPVERZEKERING”
Polisnummer: 64813368 -64813373 -64813374 -64813375 -64813376 – 64813377- 64817253 –
64817254 – 64818640 - 64823002
ALGEMENE GEGEVENS

Uitgever van de Beobank kaart:
Beobank NV/SA
Generaal Jacqueslaan 263g
B -1050 Brussel - België

Verzekeraar:
De polis is verstrekt en onderschreven door Chubb Insurance Company of Europe SE
Insurance, geregistreerd onder de Autoriteit voor Financiële Diensten en Markten te België
(FSMA 2642), uitgebaat en beheerd door Strategic Insurance Services Limited (polisnummer
PO3635/3638/12/100), en verzekeringstussenpersoon goedgekeurd en gereglementeerd door
de Financial Services Authority (referentienummer 307133). In het Verenigd Koninkrijk, Chubb
Insurance Company of Europe SE is toegelaten door de Financial Services Authority
(referentienummer 481725).
Chubb Insurance Company of Europe SE
106 Fenchurch Street
London
EC3M 5NB
Behandeling van uw dossier kan na ontvangst van een volledige ingevulde schadeaangifte, de
originele onkostennota's en de nodige bewijsstukken.
Gelieve zo spoedig mogelijk het volledig ingevuld document samen met de andere
noodzakelijke documenten op te sturen naar Broadspire, by Crawford & Company, Jan
Olieslagerslaan 41, 1800 Vilvoorde, Belgium, E-mail: [email protected]
Gelieve geen klachten in te dienen voor de volgende ongedekte schaden:
- In verband met mobiele telefoon
- Voor schaden die 200 dagen na aankoop gebeuren
- Voor goederen met een aankoop prijs onder 50EUR
1
- SCHADEAANGIFTE “AANKOOPVERZEKERING”
Polisnummer: 64813368 -64813373 -64813374 -64813375 -64813376 – 64813377- 64817253 –
64817254 – 64818640 - 64823002

Kaartnummer :
aan)
- - -

Type van de kaart: (vink het juiste vakje
 Beobank Visa / MasterCard Classic
 Beobank Visa / MasterCard Student
 Beobank Partner MasterCard
 Beobank Visa Gold
 Beobank World Travel MasterCard
 Beobank Euphony World MasterCard
 Beobank Extra World MasterCard
 Beobank Neckermann World MasterCard
 Beobank Belgacom World MasterCard
 Beobank Belgacom Club World
MasterCard
 Beobank Q8 World MasterCard
 Beobank Brico World MasterCard
Houder van de kaart

Naam en voornaam:
___________________________________________________________________

Adres:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Geboortedatum:  /  / 

Telefoon privé / werk:
___________________________________________________________________

E-mail:
___________________________________________________________________

Land van domicilie:
___________________________________________________________________
2
- SCHADEAANGIFTE “AANKOOPVERZEKERING”
Polisnummer: 64813368 -64813373 -64813374 -64813375 -64813376 – 64813377- 64817253 –
64817254 – 64818640 - 64823002
TERUGBETALING (cf. Polisvoorwaarden)
Bankrekeningnummer voor de schaderegeling :
IBAN:
BIC
Naam en adres van de bankinstelling :
________________________________________________________________________
Behandeling van uw dossier kan na ontvangst van een volledige ingevulde
schadeaangifte, de originele onkostennota's en de nodige bewijsstukken.
Gelieve zo spoedig mogelijk het volledig ingevuld document samen met de andere
noodzakelijke documenten op te sturen naar Broadspire, by Crawford & Company, Jan
Olieslagerslaan 41, 1800 Vilvoorde, Belgium, E-mail: [email protected]
3
- SCHADEAANGIFTE “AANKOOPVERZEKERING”
Polisnummer: 64813368 -64813373 -64813374 -64813375 -64813376 – 64813377- 64817253 –
64817254 – 64818640 - 64823002
SCHADEAANGIFTE
(in te vullen door de kaarthouder of de wettelijke vertegenwoordiger)
Schadedatum:
/
/
Plaats en omstandigheden van de schade:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Omschrijving:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Mogelijkheden tot vergoeding en reeds ondernomen acties:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Bestaat er een recht van verhaal ten opzichte van een derde partij?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Hebt u al enige actie ondernomen in die richting?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ondergetekende verklaart de vragen naar eer en geweten, juist en overeenkomstig de
waarheid te hebben beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade
te hebben verzwegen.
Datum + handtekening van de verzekerde
___________________________
________________________
4
- SCHADEAANGIFTE “AANKOOPVERZEKERING”
Polisnummer: 64813368 -64813373 -64813374 -64813375 -64813376 – 64813377- 64817253 –
64817254 – 64818640 - 64823002
OMSCHRIJVING VAN HET OF HET/DE DESBETREFFENDE GOED(EREN)
Aankoopdatum
Handelaar (1)
Aankoopprijs
Omschrijving (merk, model
en serienummer)
(1) Gelieve naam en adres van de handelaar te vermelde waar u elk goed aankocht dat deel
uitmaakt van deze Schadeaangifte
BEWIJSDOCUMENTEN
Wij herinneren er u aan dat u volgende bewijsdocumenten dient over te maken:
De uitgavenstaat van de Kaart die de betaling van het Verzekerde Goed met uw Kaart
bewijst,
Elk stuk dat het Verzekerde goed identificeert, alsook zijn aankoopprijs en -datum, zoals
een
factuur of kasticket.
Bij Gekwalificeerde diefstal:
Het origineel van het proces-verbaal
Elk bewijs van het Schadegeval, namelijk:
Bij diefstal met Geweld: elk bewijs zoals een medisch attest, getuigenis, of een
schriftelijke, gedateerde en ondertekende verklaring van de getuige met
vermelding van zijn naam, voornaam, geboortedatum en -plaats, adres en
beroep,
Bij diefstal met Braak: elk document dat de braak bewijst zoals het bestek of de
factuur voor de herstelling van het sluitingsmechanisme of een kopie van uw
aangifte bij uw Verzekeraar multirisico woning of voertuig.
Bij Accidentele schade: het origineel van het bestek of de factuur voor de
herstelling, of het attest van de verkoper met verduidelijking van de aard van de schade en
bevestiging dat het Verzekerde Goed onherstelbaar is met PV-nummer als bewijsstuk.
Zonder de documenten hierboven vermeld, zullen we niet in staat zijn om uw aanvraag te
verwerken.
5
- SCHADEAANGIFTE “AANKOOPVERZEKERING”
Polisnummer: 64813368 -64813373 -64813374 -64813375 -64813376 – 64813377- 64817253 –
64817254 – 64818640 - 64823002
Behandeling van uw dossier kan na ontvangst van een volledige ingevulde
schadeaangifte, de originele onkostennota's en de nodige bewijsstukken.
Gelieve zo spoedig mogelijk het volledig ingevuld document samen met de andere
noodzakelijke documenten op te sturen naar Broadspire, by Crawford & Company, Jan
Olieslagerslaan 41, 1800 Vilvoorde, Belgium, E-mail: [email protected]
Verklaring van de verzekerde
Ondergetekende verklaart dat hogervermeld overzicht volledig en juist is, enkel en
alleen betrekking heeft op de schade en dat de kosten niet bij een andere maatschappij
werden ingediend. Ondergetekende geeft hierbij de toelating om de kosten te verhalen
op een aansprakelijke derde.
Datum + handtekening van de verzekerde
___________________________
________________________
6

Download Report