VERKLARING OP EER NO CLAIM ATTEST Ik ondergetekende, …………………………………………………………………….. Geboren op / / en wonende te ……………………………………………………………………………. Verklaar hierbij op eer gedurende …….. jaar in het bezit te zijn van mijn rijbewijs en ……. jaar schadevrij ben. 1. Er waren geen ongevallen waarbij mijn aansprakelijkheid bewezen of waarschijnlijk was 2. Er waren geen schadegevallen die vallen onder de risico’s stoffelijke schade en schade door aanrijding met wild en dieren Ik verklaar kennis te hebben genomen van de zware gevolgen – nietigheid van de overeenkomst, dus weigering van betaling van de verzekeringssommen – waartoe het opzettelijk onjuist meedelen van gegevens kan leiden. Opgemaakt te …………………………………….. , op …………………………..…………….. Naam & handtekening van de verzekerde: ……………………………………………………….. BVBA Paul Laenen – Alice Nahonstraat 27 – 2580 Putte – FSMA 62405 Tel: 015/25.27.38 - Fax: 015/25.32.38 – Mailto: [email protected]
© Copyright 2024 ExpyDoc
