Zorgovereenkomst SGGZ 2014

Zorgovereenkomst Zorgverzekeraar – Zorgaanbieder voor Specialistische GGZ
2014
De ondergetekenden:
A
De Zorgverzekeraar:
VGZ Zorgverzekeraar N.V.
IZZ Zorgverzekeraar N.V.
IZA Zorgverzekeraar N.V.
N.V. Zorgverzekeraar UMC
N.V. Univé Zorg
Cares Gouda N.V.
Correspondentieadres:
Contractmanagement
EHV R 2030
Postbus 445
5600 AK EINDHOVEN
en
B
De Zorgaanbieder:
Naam Zorgaanbieder:
Praktijkadres:
Postcode/plaats:
AGB - Praktijkcode:
Correspondentieadres:
Postcode/plaats:
«CP_Opgemaakte_naam_obv_naamgebruik»
«CPV_Straat» «CPV_Huisnummer_totaal»
«CPV_Postcode» «CPV_Plaats»
«CP_AGB_nummer»
«CCP_Straat_vol» «CCP_Huisnummer_vol»
«CCP_Postcode_vol» «CPP_Plaats_vol»
Partijen komen het volgende overeen,
Overeenkomst Specialistische GGZ 2014
1
Artikel 1. Zorgverlening
1.
2.
De Zorgaanbieder verleent aan de verzekerden van de Zorgverzekeraars die zich tot de
Zorgaanbieder wenden en op zorg zijn aangewezen geneeskundige zorg zoals psychiaters,
klinisch psychologen en psychotherapeuten die plegen te bieden. Onder deze zorg wordt
verstaan diagnostiek en specialistische behandeling van complexe psychische
stoornissen/aandoeningen.
De Zorgaanbieder levert slechts zorg voor zover die zorg valt binnen de productengroepen
en deelprestaties (incl. de NHC’s) waarvoor de Zorgaanbieder door de Zorgverzekeraar is
gecontracteerd, zie de door de Zorgverzekeraar beoordeelde en goedgekeurde offerte
SGGZ 2014.
Artikel 2. Voorwaarden zorgverlening
1.
De zorg wordt verleend vanuit het praktijkadres of bekende locatie(s) van de
Zorgaanbieder. Voorgenomen wijzigingen zijn slechts mogelijk met uitdrukkelijke
toestemming van de Zorgverzekeraar. Wijzigingen dient de Zorgaanbieder aan VEKTIS door
te geven.
2. De hoofdbehandelaar dient te zijn een psychiater, klinisch psycholoog en/of
psychotherapeut BIG.
3. Voor het deelgebied psychogeriatrische stoornissen kan de hoofdbehandelaar een klinisch
geriater en/of specialist ouderengeneeskunde, werkzaam bij de zorgaanbieder, zijn.
4. Voor het deelgebied verslavingszorg kan de hoofdbehandelaar een verslavingsarts,
(ingeschreven als verslavingsgeneeskundige KNMG in het specialistenregister) werkzaam in
een verslavingsinstelling, zijn.
5. De hoofdbehandelaar kan eventueel bij zijn behandeling ondersteund worden door een
ggz-zorgverlener met een afgeronde opleiding op tenminste HBO-niveau die vermeld is in
de CONO-lijst, zoals systeemtherapeut, speltherapeut, cognitieve therapeut. Uitsluitend
voor de op de CONO beroepenlijst voorkomende ggz-zorgverleners kunnen tijd en
activiteiten geschreven worden binnen de geopende DBC.
6. Voor vrijgevestigde hulpverleners en groepspraktijken geldt dat het aandeel van het
hulppersoneel in de behandeling, uitgedrukt in termen van geregistreerde DBC tijd, niet
groter mag zijn dan in de verhouding 1 deel behandeltijd door de verantwoordelijke
Hoofdbehandelaar ten opzichte van 3 delen behandeltijd door het hulppersoneel.
7. De zorgaanbieder verleent de zorg aan de verzekerden die volgens de daarvoor gestelde
regels naar hem zijn verwezen door een huisarts, bedrijfsarts of, jeugdarts/arts in de
jeugdgezondheidszorg.
Voor jeugdigen als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg is een indicatiebesluit van het
Bureau Jeugdzorg noodzakelijk of een verwijzing van een arts of andere behandelaar,
genoemd in artikel 10 van het uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg, als het zorg betreft
als omschreven in artikel 9b, vijfde lid, van de AWBZ.
8. De Zorgaanbieder neemt de verwijzing op in het patiëntendossier.
9. De Zorgaanbieder verplicht zich ertoe de verzekerden van de Zorgverzekeraar deze zorg
binnen naar algemene maatstaven acceptabele termijn te verlenen. Indien de
Zorgaanbieder hier niet toe in staat is, doet hij hiervan onmiddellijk mededeling aan de
Zorgverzekeraar.
10. Indien genees- en verbandmiddelen door personeel van de Zorgaanbieder bij hun
werkzaamheden worden voorgeschreven, bevordert de Zorgaanbieder naar beste vermogen
Overeenkomst Specialistische GGZ 2014
2
dat dat op medisch/farmacotherapeutisch en economisch verantwoorde wijze geschiedt.
Uitgangspunt is dat wordt voorgeschreven op basis van evidence based criteria en dat
generieke middelen worden voorgeschreven.
11. In het kader van doelmatige farmacotherapie houden de tot voorschrijven bevoegde
(hoofd)behandelaren van de Zorgaanbieder zich aan de volgende algemene
voorschrijfrichtlijnen:
a) De tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaren schrijven in alle gevallen
geneesmiddelen op stofnaam voor;
b) De tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaren zijn ervan op de hoogte dat de
Zorgverzekeraar een preferentiebeleid voert ten aanzien van geneesmiddelen. In de
apotheek wordt aan de hand van het preferentiebeleid van de Zorgverzekeraar bepaald
welk product van een stofnaam geleverd wordt aan verzekerde;
c) Indien het medisch niet verantwoord is dat de verzekerde het aangewezen product van
de Zorgverzekeraar gebruikt, dan kan de tot voorschrijven bevoegde
(hoofd)behandelaren besluiten op het recept naast de stofnaam ook het merk te
vermelden. Op alle uitgeschreven voorschriften staat in dit geval de aantekening “MN”
(Medische Noodzaak). Nadere onderbouwing van dit besluit wordt door de
Zorgaanbieder vastgelegd in het medisch dossier van de patiënt;
d) Op verzoek van de Zorgverzekeraar geeft de Zorgaanbieder inzage in het medisch
dossier van de patiënt aan de medisch adviseur van de Zorgverzekeraar;
e) De Zorgverzekeraar geeft op verzoek van Zorgaanbieder aan de Zorgaanbieder inzage in
het voorschrijfgedrag van de tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaren.
Artikel 3. Continuïteit van zorgverlening
1. Indien en voor zover de overeenkomst (tussentijds) wordt beëindigd om wat voor reden
dan ook, dan rust op de zorgaanbieder de plicht om de verzekerde zorg te blijven verlenen
en voor zover dat onmogelijk wordt geacht te zorgen voor een goede overdracht aan een
andere zorgaanbieder met inachtneming van de daarvoor gestelde regels inzake
verwijzingen.
2. De zorgaanbieder kan het aangaan van een behandelrelatie met een verzekerde slechts
weigeren of de behandelrelatie slechts beëindigen wegens gewichtige redenen indien hij
handelt overeenkomstig de ‘Richtlijn niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige
behandelingsovereenkomst’ van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot
bevordering der Geneeskunst.
3. Van een weigering of beëindiging van de behandeling doet de zorgaanbieder onverwijld
mededeling aan de verzekerde en de huisarts van de verzekerde en -schriftelijk- aan de
betreffende zorgverzekeraar. In het geval de continuïteit van de zorgverlening niet
gewaarborgd kan worden, laat de zorgaanbieder zo mogelijk vooraf contact opnemen met
de adviserend geneeskundige van de zorgverzekeraar. Partijen zoeken in onderling overleg
oplossingen voor het stagneren van de continuïteit van de zorg ten gevolge van financiële
problemen van de zorgaanbieder of voor andere problemen die de tijdige en ongestoorde
levering van zorg (kunnen) belemmeren.
Overeenkomst Specialistische GGZ 2014
3
Artikel 4. Declaraties en betaling
In aanvulling op hetgeen over declaratie en betaling in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop
VGZ 2014 is bepaald komen partijen het volgende overeen.
1. In afwijking van hetgeen in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2014 in artikel 5 –
declareren sub 7 is bepaald, dienen declaraties uiterlijk binnen 6 maanden na sluiting van
de DBC bij de Zorgverzekeraar te zijn ingediend. Na het einde van het kalenderjaar dienen
de afgesloten DBC’s betrekking hebbend op dat kalenderjaar binnen 3 maanden te zijn
ingediend.
2. Betaling van zorg waarvoor de verzekerde bij de Zorgverzekeraar is verzekerd, vindt plaats
tegen de tarieven die zijn opgenomen in Bijlage 1 behorende bij deze overeenkomst.
3. De Zorgaanbieder heeft geen recht op betaling voor geleverde zorg indien door voldoening
van de declaratie een voor dat jaar geldende zorgkostenplafond zou worden overschrijden.
Artikel 5. Klachtenregeling en informatieverstrekking
1.
2.
3.
4.
5.
De Zorgaanbieder heeft ter afwikkeling van klachten een adequate klachtenregeling
getroffen. De Zorgaanbieder informeert de klant over het bestaan van deze
klachtenregeling en voert die klachtenregeling ook uit. Daarnaast bestaat de mogelijkheid
voor de verzekerde om gebruik te maken van de klachtenprocedure van de
Zorgverzekeraar.
De Zorgaanbieder maakt op verzoek van de Zorgverzekeraar inzichtelijk op welke wijze de
informatievoorziening aan cliënten is vastgelegd en geborgd op het gebied van
(zorg)aanbod, toegang, financiële aspecten en klachtenafhandeling.
De zorgaanbieder is verplicht bij Zorgverzekeraar terstond melding te maken van het
opleggen van waarschuwingen of maatregelen door Tuchtcollege of Inspectie
Gezondheidszorg, ook indien hiertegen bezwaar of beroep is ingesteld.
De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar onverwijld indien de situatie zich
voordoet of dreigt te doen voordoen dat:
a) Zorgaanbieder niet meer aan de zorgplicht kan voldoen danwel dat de continuïteit van
de levering van zorg in gevaar komt;
b) Zorgaanbieder niet meer aan zijn betalingsverplichtingen kan voldoen;
c) Surseance van betaling waarschijnlijk is;
d) Een faillissement waarschijnlijk is.
In aanvulling op hetgeen over de informatieverstrekking in de Algemene Voorwaarden
Zorginkoop VGZ 2014 is bepaald komen partijen het volgende overeen. In afwijking van
hetgeen in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2014 in artikel 14 sub 1 is bepaald,
dient Zorgaanbieder op een informatieverzoek van Zorgverzekeraar tijdig doch uiterlijk
binnen vier weken al die informatie te verstrekken die de Zorgverzekeraar redelijkerwijs
nodig heeft in het kader van voornoemd artikel 14 sub 1.
Artikel 6. Behandelplan
1.
Het behandelplan dient binnen zes weken na start van de behandeling schriftelijk of
elektronisch te zijn vastgelegd. Dit behandelplan zal tussentijds en aan het eind van de
behandeling met de cliënt geëvalueerd worden. Het behandelplan dient door de cliënt te
zijn ondertekend.
Overeenkomst Specialistische GGZ 2014
4
2.
3.
4.
Indien in de loop van het behandeltraject of bij de afsluiting ervan blijkt dat de cliënt
verwezen dient te worden naar een andere zorgverlener, zal de Zorgaanbieder de cliënt
niet rechtstreeks verwijzen naar een zorgverlener, maar de cliënt terugverwijzen naar de
huisarts met het advies de cliënt door te verwijzen.
De zorgaanbieder rapporteert tenminste na afsluiting van de behandeling aan de verwijzer
en de huisarts.
De Zorgaanbieder draagt zorg voor een goede samenwerking met de huisarts van zijn
cliënt.
Artikel 7. Monitoring en effectmeting
1.
2.
3.
De Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar monitoren de kwaliteit van de geleverde zorg
d.m.v. de meest recente Basisset Prestatie-indicatoren geestelijke gezondheidszorg en
verslavingszorg. De Zorgaanbieder zorgt voor een complete set met indicatoren die
periodiek wordt gevuld met de meest recente resultaten.
De zorgaanbieder zal de vragenlijst CQI ambulante GGZ gebruiken voor het meten van
cliëntervaringen. De vragenlijst dient minimaal één keer per jaar afgenomen te worden bij
tenminste 50% van de verzekerden waarvoor de Zorgaanbieder gedurende de looptijd van
deze overeenkomst bij de Zorgverzekeraar declareert.
De zorgaanbieder zal, conform de afspraken in de samenwerkingsovereenkomst die tussen
GGZ Nederland en Zorgverzekeraars Nederland op 5 juli 2010 is gesloten, gevalideerde
vragenlijsten gebruiken voor behandeleffectmeting en tracking, waaraan een landelijke
benchmark is gekoppeld voor vergelijking van de eigen resultaten met de landelijke
uitkomsten, zoals aangeboden wordt door bijvoorbeeld Stichting Benchmark GGZ,
Reflectum of TelePsy.
Artikel 8. Zorgkostenplafond en nacalculatie
1.
2.
3.
4.
Het zorgkostenplafond zoals vermeld in Bijlage 1 bij deze overeenkomst vormt het
maximum van de tarieven die zorgverzekeraar in enig jaar aan de zorgaanbieder vergoedt
voor in dat jaar geopende DBC’s en deelprestaties (incl. de Normatieve Huisvestings
Component).
Indien door het in rekening brengen van tarieven het zorgkostenplafond wordt
overschreden, blijft de zorgaanbieder verplicht om zorg te continueren bij bestaande
cliënten en zorg te verlenen aan nieuwe cliënten van de zorgverzekeraar.
Zorgverzekeraar zal zorg dragen voor doorbetaling van de DBC’s en deelprestaties, die in
2014 zijn geopend en het zorgkostenplafond te boven gaan, ondanks dat de Zorgaanbieder
overeenkomstig artikel 4 lid 3 van deze overeenkomst geen recht heeft op betaling.
De door de Zorgaanbieder bij de Zorgverzekeraar gedeclareerde tarieven, zullen na het
einde van het kalenderjaar waarvoor deze overeenkomst geldt in de nacalculatie worden
meegenomen. Deze nacalculatie over 2014 wordt als volgt vormgegeven in twee stappen:
stap 1: voorlopige nacalculatie 2014; voor 1 juni 2015 op basis van de afronding 2014 op
basis van de positie onderhanden werk (OHW);
stap 2: definitieve nacalculatie 2014; voor 1 juni 2016 op basis van de definitieve
afgesproken productieplafond 2014;
Overeenkomst Specialistische GGZ 2014
5
5.
De overschrijding van het voor 2014 overeengekomen zorgkostenplafond wordt door de
Zorgaanbieder aan Zorgverzekeraar binnen vier weken terugbetaald nadat de
Zorgaanbieder is bericht over de hoogte van deze overschrijding.
6. Alle afspraken worden gebaseerd op het aantal verzekerden op het moment van
contracteren. Afhankelijk van de toe- of afname van het totaal aantal verzekerden per
GHOR per januari van het betreffende kalenderjaar, kan de productieafspraak en het
zorgkostenplafond herzien worden door de zorgverzekeraar, zonder dat hiervoor vooraf
overeenstemming nodig is van de zorgaanbieder. Voor 1 juni wordt de daadwerkelijke toeof afname van verzekerden per GHOR beoordeeld en wordt de zorgaanbieder over de
gevolgen voor de gemaakte afspraken geïnformeerd. Indien de toe- of afname in een GHOR
de 0,5% overstijgt, zal dit aanleiding zijn voor herziening van de productieafspraak en het
zorgkostenplafond. De zorgaanbieder is overigens gehouden om de productie zoveel als
mogelijk gelijkmatig over het jaar te spreiden.
7. In geval van het tussentijds eindigen van deze overeenkomst wordt het productieplafond
naar tijdsevenredigheid nader vastgesteld.
8. De zorgaanbieder is gehouden om de productie zoveel als mogelijk gelijkmatig over het
jaar te spreiden.
9. Bij de bepaling van de som van de tarieven als bedoeld in artikel 8 lid 1 worden mede de
kosten van zorg, verleend door een andere zorgaanbieder dan die van de zorgaanbieder in
aanmerking genomen, indien:
a) de activa, passiva, baten en lasten van die zorgaanbieder worden opgenomen in de
geconsolideerde jaarrekening van de zorgaanbieder, en;
b) de zorgaanbieder met de zorgverzekeraar geen productieplafond is overeengekomen.
10. Bij de bepaling van de som van de tarieven als bedoeld in artikel 8 lid 1 worden mede de
kosten van zorg, verleend door een in het buitenland gevestigde zorgaanbieder, in
aanmerking genomen, indien:
a) de zorgaanbieder de verzekerde naar de in het buitenland gevestigde zorgaanbieder
heeft verwezen en
b) de in het buitenland gevestigde zorgaanbieder met de zorgverzekeraar geen
productieplafond is overeengekomen.
11. Kosten, die onder de Aanvullende Verzekering vallen, worden buiten het
zorgkostenplafond gehouden.
Artikel 9. Overige bepalingen inzake nacalculatie
1.
2.
De Zorgverzekeraar beoordeelt bij de nacalculatie op het zorgkostenplafond (stap 1)
tevens of de Zorgaanbieder daadwerkelijk aan de inkoopcriteria zoals benoemd in de
goedgekeurde offerte heeft voldaan.
De nacalculatie, zoals bedoeld in artikel 8 van deze overeenkomst is ook van toepassing in
de volgende situaties:
a) indien de realisatie van verblijfsdagen voor VGZ verzekerden in 2014 het aantal voor
2014 overeengekomen aantal verblijfsdagen binnen het productieplafond 2014
overschrijdt;
b) indien sprake is van hogere gerealiseerde gemiddelde DBC prijs dan de gemiddelde DBC
prijs als genoemd in bijlage 1 bij deze overeenkomst. Alsdan zal de gemiddelde DBC
prijs per DBC productgroep (zowel klinisch als ambulant) worden vastgesteld en
vergeleken met de binnen het productieplafond 2014 overeengekomen gemiddelde
maximum prijs van de betreffende productgroep. Mocht de gerealiseerde gemiddelde
Overeenkomst Specialistische GGZ 2014
6
prijs binnen een productgroep de overeengekomen gemiddelde maximum prijs van de
betreffende DBC productgroep overstijgen, dan zullen deze kosten gelijk gesteld
worden aan overproductie en zal het verschil via nacalculatie door de Zorgverzekeraar
verrekend worden.
Artikel 10. Algemene voorwaarden, bijlagen en offerte
De onderstaande documenten maken onlosmakelijk onderdeel uit van de Zorgovereenkomst
Zorgverzekeraar – Zorgaanbieder voor Specialistische GGZ 2014:
a) Algemene voorwaarden zorginkoop VGZ 2014;
b) Bijlage 1: Zorgkostenplafond 2014;
c) Ingediende en door de Zorgverzekeraar goedgekeurde offerte SGGZ 2014.
Artikel 11. Duur en einde van de overeenkomst
1.
Deze overeenkomst is tussen de Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder van kracht vanaf 1
januari 2014 en is aangegaan voor EEN BEPAALDE TERMIJN, te weten tot en met 31
december 2014.
In aanvulling op hetgeen over beëindiging van de overeenkomst in de Algemene Voorwaarden
Zorginkoop VGZ 2014 is bepaald komen partijen het volgende overeen:
2.
De overeenkomst kan door schriftelijke mededeling van de zorgverzekeraar ook tussentijds
met onmiddellijke ingang worden opgezegd indien de Zorgaanbieder niet voldoet aan een
verplichting die op de Zorgaanbieder rust op grond van artikel 2, 3 en 6 van deze
overeenkomst.
De Zorgverzekeraar
De zorgaanbieder,
Dhr. Ir. H. van Noorden
Directeur Langdurige Zorg
Overeenkomst Specialistische GGZ 2014
7
Bijlage 1 Zorgkostenplafond 2014
Het onderstaande zorgkostenplafond vormt het maximum van de tarieven die zorgverzekeraar
in enig jaar aan de zorgaanbieder vergoedt voor in dat jaar geopende DBC’s en deelprestaties
(incl. de Normatieve Huisvestings Component).
Zorgkostenplafond 2014:
€
Kind en Jeugd:
1. Gemiddeld DBC tarief bij ambulante zorg
2. Gemiddeld DBC tarief bij klinische zorg
3. Gemiddelde prijs deelprestatie verblijf
4. Gemiddelde prijs klinisch (alle kosten verblijf)
Volwassenen en ouderen:
5. Gemiddeld DBC tarief bij ambulante zorg
6. Gemiddeld DBC tarief bij klinische zorg
7. Gemiddelde prijs deelprestatie verblijf
8. Gemiddelde prijs klinisch (alle kosten verblijf)
Overeenkomst Specialistische GGZ 2014
8
€
€
€
€
€
€
€
€

Download Report