De brochure in pdf downloaden - Fonds pour la chirurgie cardiaque

Uw hart, een levenspartner
Publicaties
• Reeks “Uw hart, een levenspartner”
Het cardiovasculair risico (2006)
Cholesterol
Met de steun van
Fonds voor Hartchirurgie vzw
Tenbosstraat 11
1000 Brussel
T. 02 644 35 44
F. 02 640 33 02
[email protected]
www.hart-chirurgie-cardiaque.org
310-0333527-30
Juni 2006
Verantwoordelijke uitgever: Diane Culer, Tenbosstraat 11, 1000 Brussel.
• Speciale nummers
Je hart open-hartig
Met een gerust hart op reis
Chirurgie van het hart, recentste ontwikkelingen
Chronisch hartfalen
Het Fonds voor Hartchirurgie
vooruitgang door onderzoek
§
Inhoud
Pagina
1
> Wat is atherosclerose ? En wat zijn de gevolgen ?
1
Om vooruitgang te boeken,
kan het onderzoek niet zonder u !
2
> Wat is een risicofactor ?
3
U kunt het Fonds voor Hartchirurgie steunen door :
3
> Hoe voorkom je hart- en vaataandoeningen?
9
> Een gift te doen,
via een storting of doorlopende betalingsopdracht
4
> Waaruit bestaan preventiemaatregelen?
10
5
> Hoe kan het effect van preventie worden bewezen ?
11
6
> Wat is cholesterol ? En welke andere vetten neemt het lichaam op ?
12
7
> Wat betekent ‘goede’ cholesterol en ‘slechte’ cholesterol?
8
> En hoe staat het met de vetzuren ?
9
> Hoe herken je de verschillende oorzaken
van een verhoogd cholesterolgehalte?
16
10
> Welke strategie is het beste ?
17
11
> Wat is een normaal cholesterolgehalte ?
Wat zijn de lipiden-streefwaarden?
19
12
> Wanneer is meting van het cholesterolgehalte nodig? En bij wie ?
20
13
> Heeft het nut je cholesterolgehalte te verlagen ?
21
14
> Hoe kan je via voeding een verhoogd cholesterolgehalte corrigeren ?
22
15
> Hoe kan je via geneesmiddelen een verhoogd cholesterolgehalte corrigeren ? 25
16
> Welke geneesmiddelen ? Wat zijn de beste ?
26
17
> Wat te doen bij diabetici ? Bij vrouwen ? Bij kinderen ?
Bij bejaarden of ouderen ?
32
18
>
19
> Enkele definities
38
20
> Enkele adressen en websites over dit onderwerp.
40
Bankrekeningnr 310-0333527-30
Uw gift is fiscaal aftrekbaar
14
15
Bij wijze van besluit
Voor een gift van 30 €
Inkomsten
van 6.730 € tot 8.920 €
van 8.920 € tot 12.720 €
van12.720 € tot 29.260 €
van29.260 €tot 43.870 €
+ dan 43.870 €
Aanslagvoet
30 %
40 %
45 %
50 %
52,5 %
Belastingsvermindering
9€
12 €
13,50 €
15 €
15,75 €
> Een donatie
Steun aan onze acties d.m.v. een donatie kan voordelig zijn voor uw
erfgenamen. Uw notaris kan u kosteloos inlichten over de te volgen
procedure.
> Sponsorschap of mecenaat
Om een onderzoeksproject of een voorlichtingscampagne te steunen.
Onze partners worden goed zichtbaar aan een ruim publiek voorgesteld.
Welke formule u ook kiest,
wij zijn u uiterst dankbaar !
Voor meer inlichtingen
Tel : 02 644 35 44
[email protected]
36
Hoofdredactrice: Diane Culer
De artikelen verbinden uitsluitend de auteurs.
Grafische vormgeving: rumeurs .be
Het Fonds voor Hartchirurgie is lid
van de Vereniging voor Ethiek in de
Fondsenwerving (VEF) en aanvaardt
haar Deontologische Code.
Redactie Professor Jean Ducobu, Diensthoofd Interne Geneeskunde,
Centre Hospitalier Universitaire de Tivoli.
Professor Erik Muls, Centrum voor Preventie Gezondheidszorg,
KULeuven.
Dankbetuiging Namens het Fonds voor Hartchirurgie zou ik de auteurs heel graag
willen bedanken voor hun onmisbare medewerking aan dit referentiewerk betreffende preventie van hart- en vaataandoeningen.
Professor Georges Primo,
voorzitter van het Fonds voor Hartchirurgie.
Deze brochure werd op basis van de aanvankelijk voor huisartsen
en specialisten bedoelde zakgids van de Belgian Lipid Club
(2004) aangepast voor het grote publiek.
Inleiding
Hart- en vaataandoeningen vormen de eerste doodsoorzaak in West-Europa en met name in België, waar 40% van
de bevolking overlijdt als gevolg van een vaataandoening.
Uit tal van onderzoeken tijdens de afgelopen 50 jaar is
gebleken, dat het aantal hartinfarcten, beroerten en aderverkalking in de onderste ledematen onrustbarend is toegenomen.
1 >
Wat is atherosclerose ?
En wat zijn de gevolgen ?
Atherosclerose of aderverkalking is een wijziging in de structuur
van de slagaderwand. De slagaderen bestaan uit drie lagen: de
binnenste laag of endotheel, de middelste laag of media en de
buitenste laag of adventitia. (zie figuur 1).
Aderverkalking of atherosclerose wordt gekenmerkt door een verdikking van de slagaderwand doordat cholesterol de middelste
laag van de slagaderwand binnendringt en daar een atheroom
(gele brij, afgeleid van het Griekse atheroma) gaat vormen. Deze
Cholesterol
< 1
Gezonde slagader
Figuur 1
Doorsnede
van een slagader
vetophopingen kunnen leiden tot bindweefselvorming, vervolgens
tot verkalking en uiteindelijk tot verharding of sclerose van de
slagaderen (vandaar de term atherosclerose).
• De doorsnee van de kransslagaderen die de hartspier van
bloed voorzien, wordt geleidelijk aan nauwer, waardoor de hartspier van te weinig bloed en zuurstof wordt voorzien. Bij inspanning, waarvoor meer zuurstof nodig is om de hartpomp
doeltreffend te laten functioneren, zal door dit tijdelijk zuurstoftekort een drukkende pijn ontstaan op de borst of het sternum:
het gaat hier om een angina pectoris-aanval. Zodra de inspanning wordt stopgezet, zal de pijn doorgaans snel verdwijnen.
Maar als deze pijn bij rust optreedt en niet verdwijnt, dan hebben we te maken met een hartinfarct, veroorzaakt door een
bloedstolsel in een kransslagader, met als gevolg dat deze volledig wordt afgesloten. Een gedeelte van de hartspier krijgt
geen zuurstof meer en sterft af. De pijn wordt heviger en straalt
uit naar de onderkaak en de arm. De patiënt kan moeilijk ademhalen en zelfs plots buiten bewustzijn geraken. Soms treedt de
dood in zonder dat er sprake was van alarmerende symptomen.
Door spoedopname in het ziekenhuis met een ambulance en
behandeling op de Eenheid Kransslagaderaandoeningen kunnen de onherstelbare beschadigingen van de hartspier worden
beperkt.
• Wanneer een bloedklonter de bloedsomloop in een hersenslagader blokkeert dan spreken we van een cerebrovasculair
accident (CVA), ook wel beroerte genoemd. Het gebied van de
hersenen dat niet van zuurstof werd voorzien, raakt beschadigd. Naargelang de plaats waar de bloedklonter zich bevindt,
kan dit leiden tot verlamming, verlies van gezichtsvermogen
en/of spraak- en evenwichtsstoornissen.
Buitenste laag
(adventitia)
Aderverkalking
Middelste laag
(media)
Binnenste laag
(endotheel)
•
•
•
© 2005 Les laboratoires Servier
2 > Wat is een risicofactor ?
Een risicofactor is een omstandigheid waardoor de kans op het
krijgen van een bepaalde aandoening of ziekte groter wordt.
Door bevolkingsonderzoek (ook wel epidemiologisch onderzoek
genoemd) kan het verband worden gelegd tussen een risicofactor
en het ontstaan van ziekten of complicaties hiervan. Voordat we
van een risicofactor kunnen spreken, moeten we eerst beschikken
over verschillende onderzoeken, uitgevoerd onder diverse populaties. Een risicofactor kan een genetische parameter zijn (leeftijd,
geslacht, etnische afkomst), een biologische waarde (glucosegehalte, cholesterolgehalte,…) of een klinische verandering, (hoge
bloeddruk, zwaarlijvigheid,…)..
Wat aderverkalking betreft, kwamen tal van risicofactoren aan het
licht, zoals gevorderde leeftijd, mannelijk geslacht, familiale antecedenten, roken, zwaarlijvigheid, suikerziekte, arteriële hypertensie, een zittend leven en uiteraard een te sterk schommelend
cholesterolgehalte. Sommige risicofactoren kunnen we corrigeren,
andere niet (tabel 1, p 4).
• Als er aderverkalking in de slagaderen van de benen optreedt,
zal de patiënt bij het lopen pijn voelen die snel verdwijnt zodra
men even blijft stilstaan. Dit noemt men etalagebenen of claudicatio intermittens. Naarmate de beschadigingen verergeren,
kan iemand met etalagebenen steeds minder lang wandelen
zonder daarbij pijn te voelen.
2 > Uw hart, een levenspartner
Cholesterol
< 3
Tabel 1
Risicofactoren
Corrigeerbare
Niet-corrigeerbare
onevenwichtige voeding
leeftijd
roken
geslacht
te weinig lichaamsbeweging
persoonlijke antecedenten
hoge bloeddruk
familiale antecedenten
overgewicht
suikerziekte
verhoogd cholesterolgehalte
(hypercholesterolemie) en andere
stoornissen in de vetstofwisseling.
Niet-corrigeerbare risicofactoren:
leeftijd : behalve in extreme gevallen (familiale hypercholesterolemie) komt een hart- of vaataandoening vóór het 40ste levensjaar
zelden voor.
geslacht : vrouwen worden tot aan de menopauze beschermd door
de oestrogenen en ook door een dikwijls gezondere levensstijl.
Maar het toenemend aantal vrouwen dat rookt, riskeert dit gegeven te ontkrachten.
Familiale antecedenten : een vroegtijdig vaataccident (onder de
45 bij mannen of onder de 55 bij vrouwen) leidt tot een grotere
kans op een hart- of vaataandoening. Dit noopt tot grotere waakzaamheid in de families van de betrokkenen.
4 > Uw hart, een levenspartner
Risicofactoren die je kan corrigeren :
Een verhoogd cholesterolgehalte en andere stoornissen
in de vetstofwisseling :
• Bij het Framingham-onderzoek worden sinds 1948 de inwoners
van een bij Boston (V.S.) gelegen stadje nauwlettend gevolgd.
Uit dit toekomstonderzoek kwam een reeks karakteristieken
naar voren die kunnen voorspellen of er zich bij iemand een
hartaanval of een fatale hartziekte kan voordoen. Er werden
drie belangrijke risicofactoren beschreven: roken, verhoogde
bloeddruk en een verhoogd cholesterolgehalte.
• In de jaren 50 kwam een Amerikaanse fysioloog Ancel Keys op
de gedachte om de karakteristieken van bevolkingsgroepen uit
verschillende landen met elkaar te vergelijken. Uit dit onderzoek is gebleken dat het sterftecijfer hoger lag in de noordelijk
gelegen landen (USA, Nederland, Finland) dan in de zuidelijke
landen (Italië, Griekenland, Joegoslavië) en dat het sterftecijfer
verband hield met een hoger cholesterolgehalte bij de ‘noordelijke’ bevolking vanwege een aanzienlijk hogere vetconsumptie,
met name van verzadigde dierlijke vetten. Het sterftecijfer lag
het laagst in Griekenland en met name op het eiland Kreta.
• Enkele decennia later, in de jaren 80, werden bij het project
MONICA (onder beschermheerschap van de Wereldgezondheidsorganisatie) in 38 centra wereldwijd de sterftecijfers als
gevolg van een hart- of vaataandoening vergeleken met verschillende risicofactoren en leefgewoontes. Wat men ontdekte,
was een aanzienlijk verschil in sterftecijfer als gevolg van een
hartaandoening. Men zag de hoogste percentages bij mannen
in Finland en bij vrouwen uit Glasgow. De laagste percentages
werden genoteerd bij mannen in Peking en bij vrouwen in Catalonië. In elke situatie kwamen de hoogste cholesterolgehaltes
overeen met de hoogste sterftecijfers.
Cholesterol < 5
Tabel 2
BMI = Body Mass Index
Formule van de BMI : lichaamsgewicht (in kg)/lengte 2 (in m) 2
• In België hebben de resultaten van het BIRNH-onderzoek in de
jaren 80 aangetoond dat er een opvallend verband bestaat tussen een voeding rijk aan verzadigde vetten en kransslagaderaandoeningen, met daarbij duidelijke verschillen tussen beide
regio’s. Wallonië bleek méér getroffen dan Vlaanderen.
Voorbeeld : twee mensen van 80 kg en van verschillende lengte
A : gewicht 80 kg en lengte 1m60
=> BMI = 80 / (1,60 x 1,60) = 31
A is obees met een BMI van meer dan 30, terwijl B, die evenveel weegt,
slank is met een BMI lager dan 25.
Verhoogde bloeddruk of hypertensie : dit is een belangrijke risicofactor voor hart- en vaataandoeningen, met name voor een CVA
of beroerte.
Tabel 3
Roken vormt een ware plaag. Voor mensen die roken is de kans op
een hartinfarct 5 x groter, zelfs als je maar 5 sigaretten per dag
rookt. Maar óók passief roken schaadt de gezondheid.
Suikerziekte : de kans voor diabetespatiënten op een beroerte is
2x groter bij mannen en 4 x groter bij vrouwen. Iemand met suikerziekte zónder cardiovasculaire antecedenten loopt evenveel risico
als iemand zonder suikerziekte, maar wél met cardiovasculaire
antecedenten. Met andere woorden, we moeten alle diabetici zien
als mensen met een verhoogd risico op een vaataandoening.
Bij suikerziekte of diabetes is het van belang om het suikergehalte
in het bloed regelmatig te controleren en in de hand te houden.
Want het is zaak om specifieke complicaties als ziekte van het netvlies (retinopathie), nierziekten (nefropathie) of zenuwaandoeningen (neuropathie) te voorkomen. Maar regelmatige controle van
het suikergehalte volstaat niet om macrovasculaire complicaties
als een hartinfarct of hersenbloeding te vermijden. Het is van
wezenlijk belang om niet alleen de diabetespatiënt zelf, maar ook
àndere risicofactoren als verhoogde bloeddruk en vetstofwisselingsstoornissen beter te controleren. Want deze risicofactoren
komen dikwijls bij diabetici voor.
w
Het BIRNH-onderzoek
heeft aangetoond dat
er een opvallend
verband bestaat
tussen een voeding
rijk aan verzadigde
vetten en kransslagaderaandoeningen
Klinische
identificatie van het
syndroom X
Abdominale obesitas
Tailleomtrek
Man > meer dan 94 cm
Vrouw > meer dan 80 cm
Triglyceriden
Hoger dan 150 mg/dl
HDL
Man > lager dan 40 mg/dl
Vrouw > lager dan 50 mg/dl
Arteriële bloeddruk
hoger dan 130/85 mmHg
Bloedglucoseconcentratie,
in nuchtere toestand
hoger dan 100 mg/dl
6 > Uw hart, een levenspartner
B : gewicht 80 kg en lengte 1m89
=> BMI = 80 / (1,89 x 1,89) = 22,4
Onder de West-Europese bevolking – vooral bij steeds meer kinderen en adolescenten – neemt corpulentie of obesitas onrustbarende vormen aan vanwege slechte eetgewoonten en minder
lichaamsbeweging. Er bestaat een formule om zwaarlijvigheid te
meten, de zgn. Body Mass Index (BMI) (zie tabel 2). We spreken
van overgewicht als de BMI hoger is dan 25 en van zwaarlijvigheid
als de BMI hoger is dan 30.
In België heeft 50% van de bevolking een BMI hoger dan 25 en
15% een BMI hoger dan 30.
Zwaarlijvigheid is het gevaarlijkst als het vet zich in de buikstreek
opstapelt. Buikvet leidt tot een reeks biologische complicaties die
aderverkalking in de hand werken. Eén van de meest voorkomende complicaties is diabetes type 2. Door het buikvet of de zgn.
abdominale vetverdeling wordt de insuline minder efficiënt. Als de
insuline producerende pancreas uitgeput raakt - en dus niet meer
aan de vraag naar insuline kan voldoen - stijgt het suikergehalte in
het bloed en is er sprake van suikerziekte of diabetes. Met andere
woorden, het overtollige vet rond de ingewanden (appelvormig,
vooral bij mannen, het zgn. bierbuikje) is gevaarlijker dan het overtollige vet op de heupen (peervormig, zoals we dikwijls zien bij
vrouwen). Dit leidt tot wat het ‘syndroom X’ wordt genoemd of
polymetaboolsyndroom (tabel 3). Dit syndroom zien we het meest
bij de Belgische bevolking.
Cholesterol < 7
Gelukkig dat gewichtsverlies, al zijn het maar een paar kilootjes,
aanzienlijk de kans vermindert op een hart- of vaataandoening. Dit
is iets wat mensen met overgewicht ertoe zou moeten aanzetten
om hun eetgewoonten te veranderen.
Kortom, bij een combinatie van verschillende risicofactoren is de
kans op een hart- of vaataandoening geen simpele optelsom,
maar een vermenigvuldiging! Hieronder staan de zeven belangrijkste risicofactoren (tabel 4).
3 > Hoe voorkom je hart- en vaataandoeningen?
Tabel 4
7 RISICOFACTOREN
Bij het cardiovasculair risico spelen
7 factoren een belangrijke rol
(geïsoleerd of in combinatie)
Aangezien de corrigeerbare risicofactoren in verband worden
gebracht met hart- en vaataandoeningen, ligt het voor hand dat
men deze risicofactoren onder controle moet krijgen, wil men het
aantal nieuwe hart- en vaataandoeningen beperken. Dit noemt
men primaire preventie.
1
Verhoogde Bloeddruk (hoger dan 140mmHg (systol.)
en hoger dan 90mmHg (diastol.)
3
Leeftijd: boven de 45 voor mannen en boven de 55 voor vrouwen
Roken
5
6
Totaal-cholesterolgehalte verstoord
Diabetes type 2
Persoonlijk cardiovasculair accident
4
7
Familiaal CVA (accident in de familie vóór de leeftijd van 60 jaar)
Indien iemand reeds een hartinfarct of een beroerte (cardiaal of
cerebraal accident) heeft gehad, loopt hij/zij meer gevaar dat dit
zich nog eens herhaalt. Het is bewezen dat deze mensen gevoelig
zijn voor risicofactoren. De risicofactoren dienen dus energieker te
worden aangepakt. Dit noemt men secondaire preventie.
Maar het onderscheid tussen primaire en secundaire preventie is
ietwat willekeurig. Want het risico is altijd aanwezig en er bestaat
geen echte grens waarboven dit risico opeens zou toenemen. Het
is dus van belang om bij alle patiënten veel aandacht te besteden
aan het totale risico op een hart- of vaataandoening.
Het is van fundamenteel belang de risicofactoren in hun geheel te
beschouwen in plaats van zich op één risicofactor te concentreren.
8 > Uw hart, een levenspartner
Cholesterol < 9
5 > Hoe kan het effect van preventie
worden bewezen ?
4 > Waaruit bestaan preventiemaatregelen ?
De voorgestelde maatregelen bij primaire preventie zijn dezelfde
als bij secundaire preventie:
•
•
•
•
definitief stoppen met roken
overstappen op gezondere eetgewoonten
een goede controle van de suikerspiegel bij de diabetespatiënt
het verstandig beoefenen van een lichamelijke activiteit
Met andere woorden : een gezondere levensstijl !
Wat lichaamsbeweging betreft, volgen hieronder nog een paar
eenvoudige tips :
• ga wandelen, zwemmen of fietsen
• maak zo min mogelijk gebruik van de auto
of het openbaar vervoer
• neem de trap in plaats van de lift
• ga stofzuigen, het gras maaien of in de tuin werken
Al deze activiteiten gelden voor iedereen, jong of oud! Maar willen
mensen met een hart- of vaatprobleem aan sport doen, dan kunnen ze het beste eerst een cardioloog raadplegen.
10 > Uw hart, een levenspartner
Of primaire en secundaire preventie werkelijk nut heeft, kan worden bewezen aan de hand van de zgn. interventie-onderzoeken.
Om het effect van een bloeddruk- of cholesterolverlagend geneesmiddel te onderzoeken of het effect van een gezonder eetpatroon
of een betere controle van het suikergehalte te analyseren, moet
een bepaald aantal patiënten aan bepaalde criteria voldoen. Het
gaat erom dat de groep zo homogeen mogelijk is. Nadat de toestand van de patiënten gestabiliseerd is, ontvangen zij na loting
(gerandomiseerd onderzoek) ofwel het werkzame geneesmiddel
ofwel een neppil (placebo). Noch de patiënt noch de arts weet wat
de één ontvangt of wat de ànder geeft. Nadat de patiënten verschillende jaren zijn geobserveerd, worden de resultaten van het
onderzoek geanalyseerd. Zo wordt bijvoorbeeld nagegaan of er
zich tijdens primaire preventie een eerste hartinfarct heeft voorgedaan of dat er zich tijdens secundaire preventie een herhaling
(recidief) van een hartinfarct heeft voorgedaan. Het is van fundamenteel belang dat de patiënten die aan zo’n onderzoek meedoen, volledig ingelicht worden om met kennis van zaken hun
toestemming te kunnen geven.
Deze uiterst nauwkeurige methode is de enige waarmee met alle
zekerheid kan worden vastgesteld of bij de preventie van complicaties een behandeling werkelijk effect heeft. Dit vormt de grondslag van de wetenschappelijke geneeskunde, een geneeskunde
gebaseerd op bewijzen, ook wel factuele of feitelijke geneeskunde
genoemd, of in het Engels ‘Evidence Based Medecine’ (EBM).
Momenteel is er sprake van een opeenstapeling van onderzoeken,
zowel op het gebied van primaire preventie als van secundaire preventie. Volgens de resultaten van al die onderzoeken is de behandeling van risicofactoren en met name die van een verhoogd
cholesterolgehalte of hypercholesterolemie doeltreffend gebleken.
(zie bladzijde 25 ).
Cholesterol < 11
Figuur 2
Uitwisselingen
tussen
lipoproteïnen
6 > Wat is cholesterol ? En welke andere
vetten neemt het lichaam op ?
Cholesterol is onmisbaar voor een goed functioneren van ons
lichaam. Het dient als grondstof bij de opbouw van de celwanden
en voor de hormonen- en galproductie. Zonder cholesterol kan
men niet leven. Maar een teveel aan cholesterol is schadelijk.
Cholesterol zit in onze voeding en wordt ook in de lever aangemaakt. Behalve cholesterol zijn er nog andere vetachtige stoffen,
ook wel lipiden genoemd. (tabel 5).
Meer dan 95% van de vetten bestaat uit triglyceriden : deze vormen de voornaamste energiereserve van het organisme. De triglyceriden worden in de cellen van het vetweefsel opgeslagen en
naargelang de behoeften stukje bij beetje vrijgegeven door een
enzym, lipase genoemd (een vetsplitsend enzym). Triglyceriden
zijn een verbinding van glycerol en drie vetzuren (zie bladzijde 15).
Wil cholesterol (een vetachtige, niet in water oplosbare stof) door
het bloed vervoerd kunnen worden, dan moet het eerst worden
verpakt in transportdeeltjes, waardoor het in water oplosbaar is.
Deze transportdeeltjes worden lipoproteïnen genoemd en bestaan
uit lipiden en eiwitten (proteïnen). Dit zijn bolvormige deeltjes met
een waterabsorberend omhulsel, bestaande uit een eiwitbestanddeel, apoproteïne type B genoemd, en vrije cholesterol met een
waterafstotende kern bestaande uit cholesterol verbonden met
een vetzuur en triglyceriden. Lipoproteïnen kunnen via diverse
methoden worden herkend, zoals bijvoorbeeld d.m.v. ultracentrifugeren waarmee hun dichtheid valt te analyseren. De voornaamste lipoproteïnen zijn de chylomicrons (deeltjes van pas
geresorbeerd geëmulgeerd voedingsvet), de VLDL (Very Low Density Lipoproteins), de LDL (Low Density Lipoproteins) en de HDL
(High Density Lipoproteins).
12 > Uw hart, een levenspartner
Tabel 5
Vetten
of lipiden
in het lichaam
Cholesterol
• vrij
• gebonden aan
een vetzuur (veresterd)
Triglyceriden
Lipoproteïnen
• Chylomicrons
• VLDL
• LDL
• HDL
Vetzuren
• verzadigde
• enkelvoudig
onverzadigde
• meervoudig
onverzadigde
(Omega 3, Omega 6)
In de bloedsomloop vindt er doorlopend een uitwisseling plaats
tussen diverse lipoproteïnen. Dit gebeurt op twee manieren, ofwel
van buitenaf ofwel van binnen uit. (Figuur 2).
Van buitenaf : de vetten die wij via onze voeding binnenkrijgen,
worden verwerkt in de vorm van chylomicrons en opgenomen door
de lever.
Van binnen uit : de lever verpakt cholesterol en triglyceriden in
andere lipoproteïnen, het VLDL. Dit blijft in de bloedbaan en wordt
omgezet in LDL, die het cholesterol van de lever naar andere cellen
in het lichaam sturen. Driekwart van deze LDL worden herkend
door de LDL-receptoren, die ervoor zorgen dat de juiste hoeveelheid cholesterol wordt aangevoerd die de cellen nodig hebben.
Niet te veel noch te weinig.
Cholesterol < 13
7 > Wat betekent ‘goede’ en ‘slechte’
cholesterol?
25% van de LDL-deeltjes die niet door de LDL-receptoren worden
opgevangen, worden omgezet ofwel door oxydatie ofwel door glycatie (1) (vooral bij suikerpatiënten). De gewijzigde LDL-deeltjes
worden niet meer herkend door de LDL-receptoren, maar door
andere receptoren die op de witte bloedlichaampjes zitten, de in
de slagaderwand geïnfiltreerde macrofagen (vreetcellen). Deze
macrofagen proppen zich vol met vet en worden schuimachtige
cellen, die hoe langer hoe dikker en vetter worden. Ze spelen een
essentiële rol in de eerste stadia van aderverkalking.
8 > En hoe staat het met de vetzuren ?
Elk vetzuur is een keten van koolstofatomen (tabel 6): doorgaans
bindt ieder koolstofatoom in de keten zich aan twee waterstofatomen. Wanneer alle koolstofatomen met waterstof bezet zijn, dan
zijn deze verzadigd: ze hebben geen dubbele verbindingen.
In tegenstelling tot de LDL-deeltjes voeren de HDL-deeltjes het
overtollige cholesterol af van de cellen naar de lever. De rol van de
HDL-deeltjes is dus gunstig. HDL-deeltjes zorgen ervoor dat cholesterol weer naar de lever wordt vervoerd om daar te worden afgebroken. Bovendien bezitten ze beschermende eigenschappen voor de
slagaderwand.
Uit tal van onderzoeken is gebleken, dat LDL een echt nadelige rol
in ons organisme speelt en HDL een beschermende rol. De positieve rol van HDL blijkt uit het feit, dat vrouwen tot aan de menopauze een hoger HDL-cholesterolgehalte hebben dan mannen en
minder vaak aan hart- of vaataandoeningen lijden. Na de menopauze daalt het HDL-cholesterolgehalte en neemt de kans op een
hart- of vaataandoening toe.
De ietwat simplistische benaming ’goede’ cholesterol voor HDL en
‘slechte’ cholesterol voor LDL valt te verklaren uit het verschil in
functie, maar het heeft wél de verdienste dat het een precieze
boodschap bevat, want :
het LDL-cholesterolgehalte moet laag zijn
en het HDL-cholesterolgehalte hoog!
In het tegenovergestelde geval zijn ze onverzadigd. Er zijn twee
varianten: 1) enkelvoudig onverzadigd met één dubbele verbinding, 2) meervoudig onverzadigd met twee of méér dubbele verbindingen.
(1)
Glycatie of
versuikeringsproces
is het proces waarin
glucose reageert
met eiwitten.
De meervoudig onverzadigde vetzuren worden ook gekenmerkt
door de positie van de eerste dubbele verbinding ten opzichte van
het eerste koolstofatoom. Zo hebben omega-3-vetzuren een dubbele verbinding vanaf het derde koolstofatoom en de omega-6-vetzuren vanaf het zesde koolstofatoom.
Tabel 6
Vetzuren
Verzadigd
Enkelvoudig
onverzadigd
Meervoudig
onverzadigd
H H H H
| | | |
—C—C— C—C—
| | | |
H H H H
H
H
|
|
— C— C—
—C—C—
| | | |
H H H H
H
|
— C— C—
— C— C —
—C—
| | | | |
H H H H H
Vb : rundvet
14 > Uw hart, een levenspartner
Vb : olijfolie
Vb : visolie
Cholesterol < 15
10 > Welke strategie is het beste ?
Bij primaire preventie
Men kan het risico op een hart- of vaataandoening bij een patiënt
inschatten door diens gegevens onder te brengen in een risicotabel. Deze tabel werd opgesteld na analyse van 250.000 individuen
in twaalf Europese onderzoeken. Het gaat om de SCORE-tabel,
waarvan een speciaal aan België aangepaste versie bestaat
(tabel 8). Aan de hand van leeftijd, geslacht, rookgedrag, bloeddruk en cholesterolgehalte van de patiënt, kan men inschatten wat
iemands risico over 10 jaar is op een fataal hart- of vaataccident.
9 > Hoe herken je de verschillende oorzaken
van een verhoogd cholesterolgehalte?
Bij secundaire preventie
Steeds meer wordt de term dyslipidemie (veranderd gehalte aan lipiden in het bloedserum) gebruikt in plaats van hypercholesterolemie
(verhoogd cholesterolgehalte) voor de beschrijving van gevallen met
een nogal hoog LDL-cholesterolgehalte naast een laag HDL-cholesterolgehalte en een hoog triglyceridengehalte. Afwijkingen in het cholesterolgehalte en de lipoproteïnen hebben diverse oorzaken. Ze
kunnen erfelijk bepaald zijn maar kunnen ook te wijten zijn aan een
ongezonde voeding of verband houden met een ziekte (suikerziekte,
nierinsufficiëntie, vertraagde schildklierwerking, leverinsufficiëntie,…). Een combinatie van de drie situaties is eveneens mogelijk.
Gewoonlijk wordt gebruik gemaakt van een eenvoudige lipidenclassificatie met een combinatie van hetzij een verhoogd totaal-cholesterolgehalte of het LDL-cholesterolgehalte, hetzij van een verhoogd
triglyceridegehalte, hetzij van die twee samen (tabel 7).
Classificatie van dyslipidemieën
LDL
Triglyceriden
Geïsoleerde hypercholesterolemie
i
i
N
Hypertriglyceridemie
N
N
i
Gemengde hyperlipidemie
i
i
i
16 > Uw hart, een levenspartner
• Patiënten met een bewezen hart- of vaataandoening
(infarct, beroerte, ontsteking van de slagaderwand)
• Patiënten met meerdere risicofactoren
(verhoogde bloeddruk, corpulentie, roken)
• Patiënten met één zeer hoge risicofactor
• Diabetespatiënten
• Verwanten van patiënten die reeds vroegtijdig
aan een hart- of vaataandoening lijden.
Het is goed om te beseffen, dat in België één persoon op 500 een
verhoogd cholesterolgehalte heeft dat erfelijk bepaald is. Dit geldt
dus voor bijna 20.000 personen. In de betrokken families doen harten vaataandoeningen zich dikwijls vóór het 50ste levensjaar voor.
Tabel 7
Totaal-cholesterol
Bij secundaire preventie is het onnodig om het risico op een hartof vaataandoening nog te berekenen, aangezien de patiënt
sowieso onder de hoogrisicogroep valt. In Europese aanbevelingen alsook in die van de Belgian Lipid Club wordt sterk aangedrongen op behandeling van patiënten met een verhoogd risico.
Het cholesterolgehalte moet worden gemeten in het bloed van de
naaste bloedverwanten van patiënten die reeds vóór hun 50ste
een hart- of vaataandoening hebben. Indien het cholesterolgehalte te hoog is, kan een DNA-test uitsluitsel geven of het al dan
niet om een erfelijke aandoening gaat.
Cholesterol < 17
Tabel 8
SCORE-tabel voor België
11 > Wat is een normaal cholesterolgehalte ?
Wat zijn de lipiden-streefwaarden?
Er bestaat geen drempelwaarde waaronder er geen risico meer zou
bestaan. Alles hangt af van de toestand van de patiënt. Een afzonderlijke cholesterolwaarde is zinloos, behalve bij familiale hypercholesterolemie. Men dient niet alleen rekening te houden met de
lipiden, maar met het risico in zijn geheel.
Tabel 9
Streefwaarden van plasma-lipiden
Algemeen :
• Cholesterol lager dan 190 mg/dl
• LDL lager dan 115 mg/dl
Diabetici (diabetes type 2 en diabetes type 1 met micro-albuminurie)
en patiënten met een hart- of vaataandoening :
• Totaal cholesterolgehalte lager dan 175 mg/dl
• LDL lager dan 100 mg/dl
HDL en triglyceriden : geen specifieke streefwaarden,
maar aanbevolen wordt :
• HDL hoger dan 40 mg/dl bij mannen en hoger dan 46 mg/dl
bij vrouwen
• Triglyceriden lager dan 150 mg/dl
18 > Uw hart, een levenspartner
Cholesterol < 19
Tabel 10
Classificatie van interventie-onderzoeken volgens
de totale cholesterolspiegel en het risiconiveau
Laag risico
12 > Wanneer is meting van
het cholesterolgehalte nodig? En bij wie ?
Het is niet te voelen of je cholesterolgehalte te hoog is. Er is geen
enkel merkbaar symptoom. Het is een geniepige en stille killer.
Dus moet hij worden ontmaskerd.
Intermediair risico
Totale cholesterol
‘verhoogd’
(-260 mg/dl)
WOS (pravastatine)
LRC (cholestyramine)
HELSINSKI (gemfibrozil)
Totale cholesterol
‘normaal’
(-210 mg/dl)
AFCAPS/TexCAPS
(lovastatine)
ASCOT (atorvastatine)
Hoog risico
4S (simvastatine)
HPS (simvastatine)
CARE (pravastatine)
LIPID (pravastatine)
VA-HIT (gemfibrozil)
13 > Heeft het nut je cholesterolgehalte
te verlagen ?
Klinische studies die aan de EBM-criteria beantwoorden, hebben
zowel bij laag- risicopatiënten als bij hoog-risicopatiënten de
doeltreffendheid van vetverlagende behandelingen bewezen
(tabel 10).
Wanneer ?
•
•
•
•
Bij mannen na hun 45ste
Bij vrouwen na hun 55ste
Bij patiënten met risicofactoren
Bij patiënten bij wie duidelijk een hart of vaatziekte
is vastgesteld
• Bij ouders van patiënten die vroegtijdig een hartinfarct
of een beroerte hebben gehad
Er bestaat een lineair verband tussen de daling van het cholesterolgehalte en de vermindering van het cardiovasculair risico.
Enkele onderzoeken (IDEAL, TNT, PROVE-IT en REVERSAL) hebben
recentelijk gewezen op het belang van een sterke daling van het
LDL-cholesterolgehalte. Dit zou zelfs neerkomen op een verlaging
tot 70mg/l.
Van belang hierbij is het positieve effect van deze geneesmiddelen
op hart en bloedvaten, ongeacht leeftijd, geslacht, rookgedrag,
suikerziekte, verhoogde bloeddruk en vooral ongeacht het basischolesterolgehalte.
Door een daling van het LDL-cholesterolgehalte met 1%,
daalt het risico op een hartaanval met 2% !
Door een stijging van het HDL-cholesterolgehalte met 1%,
daalt dit risico zelfs met 3% !
20 > Uw hart, een levenspartner
Cholesterol < 21
C
X
14 > Hoe kan je via voeding een verhoogd
cholesterolgehalte corrigeren?
Om het cholesterolgehalte onder controle te houden, gaat het
erom dat we de hoeveelheid vetten beperken. Maar dit heeft
alleen zin als we tegelijkertijd óók de hoeveelheid verbruikte vetten beperken (zie tabel 11).
Verzadigde vetzuren in dierlijke vetten zorgen voor een aanzienlijke stijging van het cholesterolgehalte. Enkelvoudige onverzadigde vetzuren daarentegen verlagen het cholesterolgehalte,
doordat ze inwerken op LDL-cholesterol. Vooral olijf-, koolzaad- en
aardnotenolie zijn rijk aan deze enkelvoudige onverzadigde vetzuren. Meervoudig onverzadigde vetzuren hebben een duidelijk groter cholesterolverlagend effect dan enkelvoudig onverzadigde
vetzuren, maar ze verlagen ook zowel het ‘slechte’ als het ‘goede’
cholesterol. Omega-3-vetzuren zijn zeer goed, omdat deze ook het
triglyceridegehalte verlagen. Het positieve effect van omega-3-vetzuren wordt verklaard door hun antistollingseffect, een verbeterde
werking van het endotheel en door een minder onregelmatige hartslag na een hartinfarct.
Het gaat niet zozeer om een dieet, maar vooral om een evenwichtiger eetpatroon en om de voordelen van het zgn. ‘mediterrane’
eetpatroon, met méér fruit, groente, vis, olijf- en koolzaadolie, volkorenbrood en deegwaren, en minder vlees, dierlijke vetten en
zoetigheden. Eten moet per slot van rekening een plezier blijven!
Om te beginnen kan het zinvol zijn een juist overzicht van iemands
eetpatroon te krijgen en hem/haar specifieke tips aan te reiken om
hierin verandering aan te brengen. Diëtisten kunnen hierbij een
belangrijke rol spelen.
V
B
Tabel 11
Essentiële elementen
van een gezonder eetpatroon
Gebruik minder vet :
eet minder verzadigde vetten
•
•
°• °• • •
•
° °• ° •°
°
•
•
•
Gebruik vet van goede kwaliteit:
eet méér onverzadigde vetten
dan verzadigde
Gebruik minder cholesterolrijke
producten in uw voeding .
Gebruik meer vezelrijke
voedingsproducten
Wees matig met zout
Matig alcoholgebruik (2 glazen per dag) vermindert het aantal
hart- en vaataandoeningen. Maar we moeten voorzichtig omgaan
met deze vaststelling, die gebaseerd is op epidemiologische
onderzoeken en niet op interventie-onderzoeken. Door het gebruik
van alcohol geheel te schrappen en door minder enkelvoudige sui22 > Uw hart, een levenspartner
Cholesterol < 23
kers te gebruiken met inbegrip van limonade, kan binnen korte termijn een verhoogd triclyceridegehalte weer dalen tot een nagenoeg normaal peil.
15 > Hoe kan je via geneesmiddelen een
verhoogd cholesterolgehalte corrigeren
Primaire preventie
Deze aanbevelingen riskeren de van kindsbeen af verankerde persoonlijke, familiale en culturele tradities te verstoren en zullen dikwijls op grote weerstand stuiten. Dit benadrukt nog eens de rol van
de huisarts, die het beste geplaatst is om patiënten in hun dagelijkse omgeving te kennen.
Onder de supplementen zorgen esters van sterolen en stanolen
van plantaardige oorsprong ervoor, dat er minder cholesterol in
het organisme wordt opgenomen en dat het cholesterol sneller
via de ontlasting wordt uitgescheiden. Dit effect wordt verkregen
door het gebruik van margarine op basis van fytosterolen : Benecol, Becel Pro-Activ (2 tot 3 gr/dag) of Danacol. Anderzijds kunnen
sojaproteïnesupplementen (ALPRO) ook nuttig zijn in het therapeutisch arsenaal.
Ten slotte wordt op grond van epidemiologische onderzoeken nog
gewezen op het belang van oxidatieremmers. Zo werd vastgesteld
dat heel wat voedingsproducten antioxydanten bevatten (vers fruit
en verse groente) die een heilzaam effect hebben op de cardiovasculaire prognose. Maar tot op heden is niet bewezen dat toevoeging van oxidatieremmende complexen op basis van betacaroteen
(het provitamine A), vitamine E of vitamine C een beschermend
effect heeft op hart en bloedvaten.
Toch willen we er nog even op wijzen dat hoog-risicopatiënten bij
al deze diëtische maatregelen, ook al zijn ze nog zo belangrijk,
onvoldoende baat hebben. Deze categorie patiënten dient een
doeltreffende behandeling met geneesmiddelen te volgen, willen
zij de aanbevolen streefwaarden bereiken.
24 > Uw hart, een levenspartner
Blijft het totale risico boven de 5% (volgens tabel SCORE) en is het
totale cholesterolgehalte hoger dan 190 mg/dl of het LDL-cholesterol hoger dan 115 mg/dl - ondanks herhaalde en reële inspanningen om te komen tot een ander eetpatroon - dan kan men na 3
tot 6 maanden observatie overwegen om geneesmiddelen te gaan
gebruiken.
De beslissing om op geneesmiddelen over te stappen, moet niet te
licht worden opgevat. Men dient rekening te houden met de leeftijd van de patiënt, het bestaan van andere ziekten of aandoeningen en het beoogde resultaat. Ook eventuele bijwerkingen van
geneesmiddelen verdienen aandacht. Men moet niet overhaast
beslissen om patiënten met een te hoog vetgehalte te behandelen
met geneesmiddelen die ze hun leven lang moeten innemen. Er is
goed overleg met de betrokkene nodig. Ook moet het heel duidelijk zijn dat de behandeling met geneesmiddelen slechts een bijkomende behandeling is naast een aangepast eetpatroon.
Secundaire preventie
Bij suikerziekte of in geval van erfelijk bepaalde hyperlipidemie. In
zulke gevallen moet men waarschijnlijk sneller overgaan tot een
behandeling met geneesmiddelen. Maar tips inzake levenshygiëne en voeding blijven heel belangrijk! De therapeutische streefwaarden liggen lager: een totaal-cholesterolgehalte onder de
175 mg/dl en een LDL-cholesterolgehalte onder de 100 mg/dl.
Echter, deze streefwaarden zullen bij bepaalde patiënten niet
worden bereikt ondanks een optimale, ja zelfs gecombineerde
behandeling. Niettemin hebben deze patiënten tijdens de behandeling - proportioneel gezien - tóch voordeel bij een daling van hun
cholesterolgehalte.
Cholesterol < 25
16 > Welke geneesmiddelen ?
Wat zijn de beste ?
In de afgelopen jaren zijn de therapeutische middelen sterk verbeterd.
Harsen worden nauwelijks nog gebruikt, omdat ze slecht worden
verdragen door het spijsverteringsstelsel. Ze zorgen voor een
matige daling van het LDL-cholesterolgehalte. Ze hebben hun nut
bewezen in combinatie met statines.
Nicotinezuur is zeer interessant, omdat het op meerdere vlakken
inwerkt op alle lipiden (het verlaagt zowel het cholesterolgehalte
als het triglyceridegehalte en het lipoproteïne (a), en het verhoogt
het HDL-cholesterolgehalte). Maar vanwege de bijwerkingen (jeuk,
huiduitslag, slecht verdragen door het spijsverteringsstelsel)
wordt het nog nauwelijks toegepast. Een nieuwe vorm van nicotinezuur, Niaspan® genaamd, blijkt zeer interessant, want dit heeft
alle positieve eigenschappen met zeer weinig neveneffecten. Maar
dit geneesmiddel is nog niet verkrijgbaar in België.
Fibraten verlagen het triglyceridegehalte met ongeveer 30 tot 50%,
terwijl ze het HDL-cholesterolgehalte met 10% tot 40% verhogen
en het LDL-cholesterolgehalte met 15 tot 30% doen dalen. Ze zijn
interessant bij gemengde vormen van dyslipidemie, waarbij zowel
het LDL-cholesterolgehalte als het triglyceridegehalte te hoog zijn,
maar het HDL-cholesterolgehalte te laag. Dit fenomeen doet zich
dikwijls voor bij diabetespatiënten. Uit een uitgebreid Fins onderzoek, het zgn. Helsinki-onderzoek, is gebleken dat bij primaire preventie de kransslagaderaccidenten met 30% afnemen. Onlangs
nog heeft het VA-HIT-onderzoek (Amerika) uitgewezen dat het
sterftecijfer, veroorzaakt door een kransslagaderaandoening, met
22% is afgenomen bij patiënten met een verlaagd HDL-cholesterolgehalte en die behandeld werden met gemfibrozil. Maar fibraten
hebben niet uitgewezen dat ze het totaal aantal overlijdens kunnen verminderen.
Een onderzoek met fenofibraat (FIELD-onderzoek) bij diabetespatiënten heeft aangetoond dat dit wél bij primaire preventie een
gunstige uitwerking heeft, maar niet bij secundaire preventie.
26 > Uw hart, een levenspartner
Tabel 12
Lipidenverlagende geneesmiddelen
w
In tabel 12 zijn de
in België verkrijgbare
geneesmiddelen
opgenomen, generische
geneesmiddelen
inbegrepen.
Harsen
Wetenschappelijke
benaming
Commerciële
benaming
Cholestyramine
Colestipol
Questran
Colestid
Nicotinezuur
Niaspan
Fibraten
Fenofibraat
Bezafibraat
Ciprofibraat
Lipanthyl
Cedur
Hyperlipen
Statines
Simvastatine
Pravastatine
Fluvastatine
Atorvastatine
Rosuvastatine
Zocor
Pravasine – Prareduct
Lescol
Lipitor
Crestor
Ezetimibe
Ezetrol
Cholesterol < 27
Statines zijn beslist de meest doeltreffende cholesterolverlagende
geneesmiddelen: ze verlagen het cholesterolgehalte, terwijl ze de
biosynthese van cholesterol in de lever verminderen. Hierdoor
dalen de cholesterolopeenhopingen en stijgen de receptoren aan
de oppervlakte van de cellen. Statines zorgen ervoor dat het LDLcholesterolgehalte met 30 tot 60% afneemt, het triglyceridegehalte met 10 tot 30%, terwijl het HDL-cholesterolgehalte met 5 tot
15% toeneemt. Deze geneesmiddelen zijn aangewezen bij de
behandeling van een verhoogd cholesterolgehalte en bij alle vormen van dyslipidemie bij secundaire preventie, met name na een
hartinfarct.
Uit tal van klinische onderzoeken is gebleken dat door het toedienen van statines aan risicopatiënten met een kransslagaderaandoening, de overlijdens vanwege een hartaandoening met 30%
afnemen en het totaal aantal overlijdens met 20%. Zelfs bij primaire preventie zien we een daling van de sterfte als gevolg van een
hartaandoening.
Behalve hun cholesterolverlagende uitwerking hebben statines
bovendien nog andere heilzame effecten: ze zijn ontstekingswerend, vaatbeschermend en werken in op de bloedplaatsjesaggregatie. Uit een recent onderzoek (HPS) is gebleken dat sterfte
vanwege een vaataandoening en het totaal aantal overlijdens aanzienlijk zijn afgenomen, zelfs bij een aanvankelijk net normaal LDLcholesterolgehalte.
Bijwerkingen zijn zeldzaam en bestaan vooral uit spierpijn en een
toename van spierenzymen.
Ezetimibe is een krachtige en specifieke remmer van opname door
de darmen van cholesterol afkomstig uit voeding. Het heeft geen
invloed op de opname van triglyceriden noch van galzuren. Een
dosis van 10 mg/dag zorgt, in combinatie met statines, voor een
bijkomende daling van het cholesterolgehalte in het bloed, iets
wat gelijkstaat met het maximale effect van de toegediende statines. Hierdoor kan het risico op spiertoxiciteit bij gebruik van hoge
doses statines worden beperkt.
28 > Uw hart, een levenspartner
Eerst dient te worden onderstreept dat de meeste onderzoeken,
waarbij rechtstreeks twee moleculen worden vergeleken, onderzoeken zijn waarbij biologische evaluatiecriteria worden gehanteerd en dat er maar weinig klinische onderzoeken of
angiografische onderzoeken (radiografie van de bloedvaten met
behulp van contrastvloeistof) zijn die over een langere periode
twee soorten geneesmiddelen of twee verschillende moleculen
met elkaar vergelijken, met uitzondering van het IDEAL- (simvastatine vs atorvastatine), REVERSAL- (pravastatine vs atorvastatine)
en PROVIT-onderzoek (pravastatine vs atorvastatine).
Algemene regels
Bij de keuze van een vetverlagend geneesmiddel zoals bij die van
eender welk ander geneesmiddel, dient rekening te worden
gehouden met 4 hoofdelementen: doeltreffendheid, veiligheid,
tolerantie en kostprijs.
• Biologische doeltreffendheid (op de serumlipiden): alle vetverlagende geneesmiddelen (harsen, ezetimibe, fibraten en statines) zorgen voor een daling van het cholesterolgehalte met
minstens 15 tot 20%.
• Veiligheid: op langere termijn blijken fibraten en statines veilig
in het gebruik te zijn. Dit is de conclusie na een zeer lange
observatietijd.
• Tolerantie : statines, fibraten en ezetimibe worden goed verdragen.
Cholesterol < 29
• De kostprijs van de geneesmiddelen : hoe groter het aantal risicofactoren, hoe meer een vetverlagende behandeling economisch gerechtvaardigd is. Dit wordt bijvoorbeeld gemeten aan
de hand van het aantal te behandelen personen ter voorkoming
van een vaataccident of geëvalueerd volgens het aantal
geredde levensjaren.
Specifieke regels naargelang het cardiovasculair
risico en de lipidenbalans:
Enkele tips
ter aanmoediging van het gebruik
van geneesmiddelen :
Neem uw geneesmiddelen steeds op vaste tijden,
zoals bijvoorbeeld tijdens het middageten of voor
het slapengaan.
• Bij geïsoleerde hypercholesterolemie en na een infarct : statines zijn beslist de eerste keuze.
• Bij uitgesproken hypercholesterolemie, waarvoor zeer hoge
dosissen statines vereist zijn, kan door een combinatie van statines en ezetimibe een doeltreffend cholesterolverlagend effect
worden verkregen met een zeer matig risico op spiertoxiciteit.
Bewaar uw geneesmiddelen op een vaste en veilige
plaats waar u ze niet kunt vergeten.
Zorg ervoor dat u altijd een reservestrip in uw tas,
portefeuille of op uw werk heeft.
• Bij geïsoleerde hypertriglyceridemie : eerder fibraten en eventueel nicotinezuur.
• Bij gecombineerde hyperlipidemie : fibraten, statines, een combinatie van statine + fibraat en eventueel een ezetimibe-fibraatcombinatie, voorbehouden aan meer uitzonderlijke gevallen.
30 > Uw hart, een levenspartner
Cholesterol < 31
17 > Wat te doen bij diabetici ?
Bij vrouwen ? Bij kinderen ?
Bij bejaarden of ouderen?
Bij diabetici
Het is aangetoond dat het evolueren naar diabetes voorkomen of
vertraagd kan worden door in te grijpen in de levensstijl bij personen met een glucose-intolerantie.
Bij diabetes type 1 zijn, naast controle van het suikergehalte (glucose), een aangepaste insulinebehandeling en een specifiek eetpatroon vereist.
Bij de behandeling van diabetes type 2 dient vooral de nadruk
gelegd te worden op een aangepast eetpatroon, gewichtsafname
en meer lichaamsbeweging. Maar indien deze maatregelen niet
volstaan om het verhoogde glucosegehalte (hyperglycemie) onder
controle te krijgen, dan is behandeling met ‘orale antidiabetica’ of
toediening van insuline vereist.
Diabetespatiënten dienen onmiddellijk te worden beschouwd als
patiënten die onder secundaire preventie vallen.
32 > Uw hart, een levenspartner
Onderzoeken met statines (CARE, 4S, HPS) hebben de doeltreffendheid van statines aangetoond bij diabetici die meewerken aan
secundaire preventie, terwijl het CARDS-onderzoek met atorvastatine de doeltreffendheid van deze statine heeft aangetoond bij
diabetici die meewerken aan primaire preventie.
Dyslipidemie (een verhoogd triglyceridegehalte, een verlaagd HDL
en verhoogd LDL met hoge dichtheid) vormt een goede aanwijzing
voor het gebruik van fibraten. De resultaten van het FIELD-onderzoek, dat bij diabetici het effect van fenofibraat op de incidentie
van hart- en vaataandoeningen onderzocht, zijn niet bijzonder.
Tot slot moeten we nog benadrukken dat het goed onder controle
houden van de bloedsuikerspiegel dikwijls op spectaculaire wijze
leidt tot een daling van een verhoogd triglyceridegehalte.
Veel patiënten vertonen een combinatie van risicofactoren, polymetaboolsyndroom genoemd of ‘syndroom X’. De behandeling van
het stofwisselingssyndroom of metaboolsyndroom bestaat uit
twee doelstellingen : 1) de onderliggende oorzaken aanpakken en
de lipidische en niet-lipidische risicofactoren behandelen. Dit
betekent gewichtscontrole en met name controle van het teveel
aan vet in de buikstreek. Om de insulinegevoeligheid en de cardiovasculaire functies te verhogen is het van belang aan meer
lichaamsbeweging te doen. Voor behandeling van een verhoogd
triglyceridegehalte en verlaagd HDL-cholesterolgehalte zijn met
name fibraten zeer geschikt.
Cholesterol < 33
Bij vrouwen
Bij bejaarden en ouderen
Na de menopauze gaan vrouwen meer risico lopen op een hart- of
vaataandoening. En dat is 10 jaar later dan bij mannen. Maar vrouwen zullen nooit in dezelfde mate slachtoffer hiervan worden.
De meeste kransslagaderaccidenten en sterfgevallen als gevolg
van cardiovasculaire accidenten doen zich bij bejaarden voor
(boven 75 jaar). Een hoog LDL-cholesterolgehalte en een laag HDLcholesterolgehalte blijven voor ouderen een ongunstige prognose.
Enerzijds leeft de veronderstelling dat vanwege het beschermend
effect van oestrogenen bij de vrouw het geslachtsverschil een rol
speelt bij cardiovasculaire risico’s. Maar anderzijds wordt, op basis
van diverse onderzoeken op het gebied van primaire en secundaire
preventie, het belang van een hormoonvervangende behandeling
ter vermindering van het risico op een kransslagaderaandoening
bij vrouwen na de menopauze, toch in twijfel getrokken.
Bij secundaire preventie gelden voor het gebruik van vetverlagende geneesmiddelen dezelfde regels als voor mannen. Bij
zwangerschap en borstvoeding worden alle vetverlagende geneesmiddelen, behalve harsen, afgeraden.
Bij kinderen
Nadruk dient te worden gelegd op gezonde voedingsgewoonten,
lichaamsbeweging en de strijd tegen het roken (ook passief roken).
Bij familiale hypercholesterolemie kan vanaf 12 jaar met een
geneeskundige behandeling worden begonnen, indien zich bij één
van beide ouders voor haar/zijn 30ste een hart- of vaatziekte heeft
voorgedaan. Bij kinderen is het effect van statines niet nader gepreciseerd, maar uit diverse onderzoeken is gebleken dat ze biologisch
doeltreffend zijn en goed worden verdragen.
34 > Uw hart, een levenspartner
Het 4S-, CARE- en het HPS-onderzoek hebben zowel bij patiënten
vóór als na hun 65ste een daling aangetoond van het aantal overlijdens als gevolg van een cardiovasculaire aandoening. Het PROSPER-onderzoek met pravastatine heeft onder 5.804 patiënten
boven de 72 jaar het effect van pravastatine onderzocht op de preventie van een fataal en niet-fataal hartinfarct en een CVA. Uit de
resultaten bleek dat het fataal en niet-fataal infarct met 15% waren
afgenomen.
w
Nadruk dient te worden
gelegd op gezonde
voedingsgewoonten,
meer lichaamsbeweging
en de strijd tegen
het roken
(ook passief roken)
Maar voor iedere oudere patiënt is het van belang de potentiële
positieve effecten van de behandeling af te wegen tegenover de
mogelijke bijwerkingen en hierbij eerder te kijken naar de fysiologische leeftijd dan naar de civiele leeftijd.
Cholesterol < 35
Tabel 13
18 > Bij wijze van besluit
Hoofddoelstellingen
bij de
Deze aanbevelingen gelden als een globale strategie, die
niet alleen is bedoeld voor risicopatiënten, maar ook
geldt voor de gehele bevolking. De klinische toepassing
hiervan wordt vanwege hun eenvoud vergemakkelijkt.
Niettemin is het van belang steeds in het oog te houden dat deze
aanbevelingen niet definitief zijn. Want naarmate wij de fysiopathologie van aderverkalking beter gaan begrijpen, zal de individuele klinische ontwikkeling van de patiënten mee-evolueren.
preventie van patiënten
met een
hart- of vaataandoening
of bij risicopatiënten
• Niet roken
• Evenwichtige voeding
Bovendien kunnen dankzij beeldvormingstechnieken patiënten
met aderverkalking worden opgespoord. Tegenwoordig wordt
aderverkalking vermoed bij patiënten die reeds aan een kransslagaderaandoening lijden of bij patiënten met risicofactoren. In de
toekomst kan aderverkalking met veel preciezere methoden worden vastgesteld, zoals door middel van intravasculaire ultratonen,
ultrasnelle scanners of NMR (nucleaire magnetische resonantie).
Het voordeel van deze methoden is dat het kunstmatig onderscheid tussen primaire en secundaire preventie wegvalt en dat de
échte risicopatiënt zo energiek mogelijk wordt behandeld.
Alleen zó wordt doeltreffende bestrijding mogelijk van de epidemie van hart- en vaataandoeningen die niet alleen ons land, maar
ook andere Westerse landen treft.
w
In tabel 13 worden
de hoofddoelstellingen
en aanbevelingen
samengevat van
internationale
instanties die zich
inzetten voor de strijd
tegen hart- en
vaataandoeningen.
• Lichaamsbeweging
• Body Mass Index minder dan 25 kg/m2
• Arteriële bloeddruk lager dan 140-90 mmHg bij
de meesten, lager dan 130/80 mmHg bij risicopatiënten
(diabetici)
• Totaal-cholesterolgehalte lager dan 190 mg/dl
bij de meesten, lager dan 175 mg/dl bij risicopatiënten
(diabetes)
• LDL-cholesterolgehalte lager dan 115 mg/dl bij de meesten,
lager dan 100 mg/dl bij risicopatiënten (diabetes)
• Juiste behandeling van de bloedglucoseconcentratie
bij elke diabetespatiënt
36 > Uw hart, een levenspartner
Cholesterol < 37
19 > Enkele definities
Angina pectoris > drukkende pijn op de borst als gevolg van
onvoldoende zuurstofvoorziening van de hartspier.
LDL-Cholesterol > Low Density Lipoprotein-cholesterol, een lipoproteïne dat cholesterol van de lever naar de bloedvatwanden
transporteert: ‘slechte cholesterol’.
Lipiden > verzamelnaam voor vetten en cholesterol.
Atheroom > vetophoping aan de binnenwand van de slagaderen.
Atheroom-plaque > geelachtige brij in een slagader bestaande uit
vet, celresten, spiercellen en bindweefsel met als gevolg vernauwing van het bloedvat.
Lipoproteïnen > deeltjes die de lipiden (vetachtige stoffen)
transporteren (HDL, LDL, VLDL, chylomicron).
Nefropathie > algemene term ter aanduiding van nieraandoeningen.
Atherosclerose > vernauwing van de slagaderen (aderverkalking).
Cerebrovasculair accident (CVA) > plotselinge functiestoornis van
een deel van de hersenen als gevolg van de afsluiting van een
hersenbloedvat (thrombose) of door een scheuring hiervan
(hersenbloeding).
Onverzadigde vetten > vooral aanwezig in plantaardige oliesoorten en vetten. Vormen een bescherming tegen aderverkalking.
Placebo > een stof die geen werkzame bestanddelen bevat,
ter vervanging van een geneesmiddel.
Diastolische druk > druk gemeten tijdens de fase waarin het hart
zich in rust bevindt (minima)
Primaire preventie > maatregelen die het ontstaan van aandoeningen moet voorkomen.
Hartinfarct > het afsterven van een deel van de hartspier als
gevolg van een afsluiting van (een zijtak van) een kransslagader.
Retinopathie > term waarmee alle aandoeningen van het netvlies
worden aangeduid.
HDL-cholesterol > High Density Lipoprotein-cholesterol (lipoproteïne) voert het overtollige cholesterol in de bloedvatwanden
naar de lever af: ‘goede’ cholesterol.
Risicoprofiel > geheel van risicofactoren die iemands risico
bepalen op een hart- of vaataandoening.
Hypercholesterolemie > een te hoog cholesterolgehalte in
het bloed.
Incidentie van een ziekte > het percentage van het aantal nieuwe
gevallen van een bepaalde ziekte bij een welbepaalde populatie
gedurende een welomschreven periode.
Secundaire preventie > maatregelen die moeten voorkomen
dat een welbepaalde aandoening verergert of zich herhaalt.
Systolische druk > druk gemeten tijdens de fase waarin het
hart zich samentrekt (maxima).
Verzadigde vetten > doorgaans dierlijke vetten, die het
cholesterolgehalte in het bloed verhogen.
Ischemie > onderbreking van de bloedtoevoer in de weefsels of
organen door de bloedvaten.
Kransslagaders > de twee kransslagaders die van de aorta vertrekken en de hartspier van zuurstofrijk bloed voorzien.
38 > Uw hart, een levenspartner
Cholesterol < 39
20 > Wilt u meer weten ?
Enkele adressen en websites
BELGIAN LIPID CLUB
www.lipid-club.be
Prof. F. HELLER
C.H. Jolimont-Lobbes
Site de Jolimont
Tel. : 064/23 38 96
[email protected]
Prof. J. DUCOBU
Médecine Interne
CHU Tivoli
7100 LA LOUVIERE
Tel. : 064/276111
[email protected]
Prof. E. MULS
Interne Geneeskunde
I.G. Endocrinologie, KULeuven,
UZGasthuisberg,
3000 LEUVEN
Tel.: 016/34 69 94
[email protected]
GENETISCHE ANALYSE
VAN HYPERCHOLESTEROLEMIE
Prof. Dr L. VAN GAAL
2650 Antwerpen
Tel. : 03/821 32 66
[email protected]
Dr O. DESCAMPS
7100 HAINE-SAINT-PAUL
Tel. : 064/23 42 14
[email protected]
40 > Uw hart, een levenspartner
ASSOCIATION BELGE
DU DIABETE (A.B.D.)
Homère Goossensplein 1
1160 Brussel
Tel. : 02/374 31 95
[email protected]
VLAAMSE DIABETES
VERENIGING (VDV)
Ottergemsesteenweg 456
9000 Gent
Tel. : 09/220 05 20
[email protected]
BELGISCHE
CARDIOLOGISCHE LIGA
Elyzeese Veldenstraat 43
1050 Brussel
Tel. : 02/649 85 37
[email protected]
INAMI
www.inami.fgov/care
EUROPEAN SOCIETY
OF CARDIOLOGY
www.escardio.org
Uw hart, een levenspartner
Publicaties
• Reeks “Uw hart, een levenspartner”
Het cardiovasculair risico (2006)
Cholesterol
Met de steun van
Fonds voor Hartchirurgie vzw
Tenbosstraat 11
1000 Brussel
T. 02 644 35 44
F. 02 640 33 02
[email protected]
www.hart-chirurgie-cardiaque.org
310-0333527-30
Juni 2006
Verantwoordelijke uitgever: Diane Culer, Tenbosstraat 11, 1000 Brussel.
• Speciale nummers
Je hart open-hartig
Met een gerust hart op reis
Chirurgie van het hart, recentste ontwikkelingen
Chronisch hartfalen
Het Fonds voor Hartchirurgie
vooruitgang door onderzoek