Toestemmingsverklaring drs. P. Vanhaeren GZ-psycholoogpsychotherapeut praktijkhouder mw. drs. M. Oosterhoff GZ-psycholoog praktijkhouder mw. drs. E. Riemens GZ-psycholoogpsychotherapeut mw. drs. M. Nipius drs. B. Van Steenkiste mw. drs. E. Van Hoecke GZ-psycholoog mw. drs. M. Verhaegen mw. drs. E. van der Burg GZ-psycholoog i.o. mw. drs. B. Delagrange mw. drs. L. De Coster GZ-psycholoog K&J Psychologische behandeling en psychologisch onderzoek Voordat gestart kan worden met een psychologische behandeling en onderzoek bij kinderen onder de 16 jaar dienen de ouders/verzorgers met ouderlijk gezag volgend de wettelijke regelgeving toestemming te geven voor de behandeling/het onderzoek. Ondergetekende(n)/ouder(s)/verzorger(s)/voogd(en), met het ouderlijk gezag van: Naam kind: …………………………………………………………………... Geboortedatum: ……………………………………………………………… geven toestemming aan de betreffende behandelaar van De KreekPremiumzorg voor het starten behandeling en/of onderzoek. Datum:……………………………………….. Ondergetekende Naam:……………………… Naam:……………………………… Geboortedatum……………. Geboortedatum…………………… Handtekening…………….. Handtekening…………………… Ik wil wel/niet geïnformeerd worden over de behandeling Ik wil wel/niet geïnformeerd worden over de behandeling 1/1 [email protected]
© Copyright 2024 ExpyDoc
