Download PDF

ELEKTROCONVULSIETHERAPIE BIJ SUÏCIDALITEIT
Elektroconvulsietherapie
bij suïcidaliteit
Gevalsbeschrijving
Sam ten Doesschate1, Frank van der Heijden2 en Jeroen van Waarde3
Samenvatting
Jaarlijks overlijden in Nederland ongeveer 1.500
mensen door suïcide, van wie 90% een psychiatrische aandoening had. Naast psychotherapie
en medicatie is elektroconvulsietherapie (ECT) in
sommige gevallen een behandeloptie bij suïcidaliteit, maar alleen wanneer dit symptoom
voorkomt uit een met ECT te behandelen stoornis. Een succesvolle behandeling met spoedECT vanwege een groot risico op suïcide, wordt
beschreven bij een 33-jarige vrouw met een
psychotische depressie. In de literatuur is er
geen hard bewijs voor de waarde van ECT bij de
preventie van suïcide. Wel wordt beschreven dat
ECT een snel effect heeft op het symptoom suïcidaliteit. Spoed-ECT dient daarom als behandeloptie te worden overwogen wanneer acuut
suïcidegevaar voorkomt bij een psychiatrische
aandoening waarvan bekend is dat deze goed
reageert op ECT.
Inleiding
Jaarlijks overlijden er ongeveer 1.500 mensen door
suïcide.1 Elf procent van de Nederlanders denkt
wel eens aan actieve levensbeëindiging en drie
procent deed ooit een suïcidepoging. Medicatie
en psychotherapie zijn effectief bij de behandeling
van acuut suïcidegevaar,2 maar elektroconvulsietherapie (ECT) is mogelijk ook een behandeloptie
voor suïcidaliteit bij ernstige psychiatrische aandoeningen.3 In de multidisciplinaire richtlijn Elektroconvulsietherapie (2010) wordt geconcludeerd
dat het effect van ECT op het symptoom suïcidaliteit niet specifiek is onderzocht.4 Wel bewerkstelligt ECT mogelijk een snellere afname van suïci-
1
daliteit dan van de meeste andere symptomen van
een depressie.5 De richtlijn stelt dat ECT waarschijnlijk zal leiden tot afname van de suïcidaliteit,
in gevallen waar die suïcidaliteit een symptoom is
van een stoornis waarvoor ECT geïndiceerd is,
zoals een ernstige depressie.
In deze gevalsbeschrijving rapporteren wij over
een patiënte waarbij acuut suïcidegevaar de
belangrijkste overweging was bij de keuze voor
spoed-ECT. De casus zal worden bediscussieerd
aan de hand van de resultaten van een literatuuronderzoek naar de waarde van ECT bij de preventie van suïcide en de effectiviteit van ECT op
het symptoom suïcidaliteit.
Gevalsbeschrijving
Patiënte is een 33-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis een langdurige klinische opname, van
haar 12e tot 18e levensjaar. Tijdens deze opname
zijn diverse psychiatrische stoornissen overwogen, waaronder schizo-affectieve stoornis,
bipolaire stoornis, anorexia nervosa en borderline persoonlijkheidsstoornis. Hierna stopte de
psychiatrische hulpverlening.
Op 32-jarige leeftijd zocht patiënte opnieuw hulp
bij een psychotherapeut vanwege problemen bij
de verwerking van doorgemaakte traumata. Tijdens deze behandeling werd patiënte acuut opgenomen in een GGZ-instelling wegens een ernstige paniekaanval. Omdat zij voeding en vocht
weigerde, werd zij na een week overgeplaatst naar
een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ).
AIOS psychiatrie, Vincent van Gogh voor GGZ, Venray
2
Psychiater, Vincent van Gogh voor GGZ, Venray
3
Psychiater, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
Correspondentieadres: S. ten Doesschate, Vincent van Gogh voor GGZ, Venray; email: [email protected]
Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie – nr 2 – juli 2014
57
ELEKTROCONVULSIETHERAPIE BIJ SUÏCIDALITEIT
Op dat moment was patiënte negativistisch en
mutistisch. Op basis van de klinische toestand, de
heteroanamnese en de voorgeschiedenis werd
geconcludeerd dat er sprake was van een psychotische depressie bij een getraumatiseerde vrouw
met onderliggende persoonlijkheidsproblematiek
en een eetstoornis. Wegens dehydratie en ondervoeding werd na twee dagen gestart met een
vochtinfuus en sondevoeding. Vanwege de psychotische verschijnselen werd gestart met quetiapine. Door de sondevoeding knapte patiënte
lichamelijk enigszins op, maar zij putte zich vervolgens uit op de hometrainer, omdat zij intens
bang was voor gewichtstoename. Er volgden twee
strangulatiepogingen op de afdeling. De situatie
was gevaarlijk, moeilijk te hanteren en een snelle,
adequate behandeling van het symptoom suïcidaliteit was noodzakelijk. In overleg met patiënte en
haar echtgenoot werd daarom besloten ECT toe
te passen als behandeling van de ernstige suïcidaliteit en de psychotische depressie.
De eerste ongecompliceerde bilaterale ECT-sessie vond de volgende dag plaats, waarna patiënte
alerter en adequater in het contact was. De
dagen erna knapte ze verder op en ging ze weer
eten. De ECT werd voortgezet, haar stemming
verbeterde en ze uitte zich niet meer suïcidaal.
Na 16 sessies werd de ECT beëindigd. Zij kon
na twee maanden worden terugverwezen naar
een GGZ-instelling voor intensieve ambulante
behandeling. Patiënte en echtgenoot waren ook
na afloop tevreden met de keuze voor ECT.
Aanwijzingen voor de effectiviteit van ECT
bij suïcidaliteit
We verrichtten een literatuurstudie, daarbij
gebruikmakend van de elektronische databestanden van PubMed, Psychinfo (American Psychological Association, 2010), Tijdschrift voor Psychiatrie (1959-2012) en Journal of ECT
(1985-2010). Ook werden enkele oude artikelen
uit 1948 en1965 meegenomen, om het onderwerp vanuit historisch perspectief te bekijken.
Spoedig na de introductie van ECT als behandelmethode werden de eerste onderzoeksresultaten gepubliceerd over het effect op suïcidaliteit.
In 1948 rapporteerden Huston en Locher in een
retrospectief onderzoek een daling in de prevalentie van suïcide sinds de introductie van ECT.
Zij hadden bij een groep patiënten met een ernstige depressieve stoornis het aantal suïcides
geregistreerd in een periode voor de introductie
van ECT (1930-1939) en deze vergeleken met
de periode erna (1941-1943).6 Een andere follow
58
up-studie (1934-1944) bij patiënten met een
schizo-affectieve stoornis liet zien dat de mortaliteit bij deze categorie lager was in de met ECT
behandelde groep.7
Bij 90% van de suïcides is er sprake van een psychiatrische stoornis.8 Of ECT een optie is voor de
behandeling van suïcidaliteit hangt sterk samen
met dit onderliggende psychiatrische ziektebeeld.
Psychotische depressies bijvoorbeeld, zoals bij
onze patiënte, gaan gepaard met een sterk verhoogd risico op suïcide én reageren meestal uitermate gunstig op ECT.9 De acute respons op ECT
bij patiënten met een ernstige depressie zonder
persoonlijkheidsstoornis bleek 89%, in tegenstelling tot 56% bij patiënten met een co-morbide
persoonlijkheidsstoornis.10 Bovendien hadden
patiënten met een persoonlijkheidsstoornis een
hogere recidiefkans (73% tegenover 41%).10
Onze patiënte had een goed resultaat op ECT,
terwijl de onderliggende persoonlijkheidsproblematiek en de eetstoornis na de behandeling met
ECT persisteerden. Waarschijnlijk hebben suïcidale gedachten die voortkomen uit psychosociale
stressoren bij persoonlijkheidsproblematiek een
andere oorsprong dan de suïcidaliteit bij een
vitale (psychotische) depressie. Dat zou kunnen
verklaren waarom de respons en de recidiefkansen na ECT bij deze verschillende patiëntgroepen
andere resultaten laten zien.
Over het mogelijke werkingsmechanisme van
ECT is veel geschreven. Verondersteld wordt
momenteel dat de gegeneraliseerde epileptische
activiteit zorgt voor het verdwijnen van de
depressie. Echter, veelbelovende proefdieronderzoeken wijzen op een ander werkingsmechanisme, namelijk dat er neurogenese tot stand
wordt gebracht door ECT.11 Een onderliggend
mechanisme dat verklaart waarom ECT zou
kunnen werken bij suïcidaliteit, kan moeilijk
wetenschappelijk onderbouwd worden, aangezien suïcidaliteit multifactorieel bepaald is en er
geen eenduidigheid bestaat over de pathofysiologie. Daarnaast zijn de werkingsmechanismen van
ECT nog niet volledig opgehelderd.
Het verschil tussen het korte- en het langetermijneffect van ECT is van belang in relatie tot het
beloop van de suïcidaliteit. Het is gebleken dat
suïcidaliteit één van de eerste symptomen van
een depressie is die gunstig reageert op ECT.
Snellere vermindering van suïcidale intenties
door ECT werd aangetoond bij 30 klinisch opgenomen depressieve patiënten, vergeleken met een
controlegroep die alleen met farmacotherapie
werd behandeld.12 De langetermijneffecten zijn
Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie – nr 2 – juli 2014
Hoeveel ECT-sessies er nodig zijn om suïcidaliteit
effectief terug te dringen, hangt af van de respons
op ECT en die verschilt per patiënt. Deze respons werd in 2005 door Patel e.a. onderzocht bij
131 depressieve patiënten; bij 81% (n=106) van
deze patiënten verdween de suïcidaliteit, gemeten
met de Hamilton Depression Rating Scale.14 Van
deze patiënten verdween dit symptoom bij 15%
(n=20) na één ECT-sessie, bij 38% (n=50) na
drie sessies (binnen één week), en bij 76% binnen
negen sessies (na drie weken).14 De suïcidaliteit
van onze patiënte verminderde na één ECT-sessie. Welke elektrodeplaatsing het meest effectief is
bij een depressie, werd onderzocht in een multicenter, gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek.15
De conclusie was dat alle vormen van elektrodeplaatsing in principe effectief zijn bij voldoende
elektrische stimulatie. De bifrontotemporale
plaatsing leidt echter tot een eerdere reductie van
de depressieve symptomen dan de rechts unilaterale plaatsing, en geniet derhalve de voorkeur bij
acute suïcidaliteit. Ten slotte werd er in de literatuur gewezen op de hoge recidiefkans na beëindiging van de ECT-kuur en werd er gepleit voor
adequate nabehandeling met medicatie en/of psychotherapie.16,17,18
Conclusie
Wij beschreven de succesvolle behandeling van
ernstige suïcidaliteit bij een vrouw die leed aan
een depressieve stoornis met psychotische kenmerken, naast een comorbide persoonlijkheidsstoornis en een eetstoornis. De indicatie voor de
spoed-ECT was het grote risico op suïcide. In de
literatuur is er geen hard bewijs voor de preventieve waarde van ECT bij een hoog suïciderisico.
Wel wordt beschreven dat ECT een snel effect
heeft op het symptoom suïcidaliteit, maar ook
dat de effectiviteit van ECT op de suïcidaliteit
afhankelijk is van het onderliggende ziektebeeld.
Deze casus illustreert dat ECT als optie overwogen dient te worden bij acuut suïcidegevaar. Literatuur
1. Groot de M, Kerkhof AJFM, de Ponti K. Quick
scan: Onderzoek naar aspecten van suïcide in
Nederland 2008-2012. Amersfoort: GGZ Nederland;2009. (www.ggznederland.nl).
2. Neeleman J. Suïcidaliteit. Ned Tijdschr Geneeskd
2001;145:515-520.
3. Bryan LT. Electroconvulsive therapy and suicide.
Suicide Life Threat Behav 1986;16, 198-222.
4. Van den Broek WW, Birkenhager TK, Boer de D et
al. Richtlijn electroconvulsietherapie. Utrecht: de
Tijdstroom;2010.
5. Prudic JMD, Sackheim APD. Electroconvulsive
therapy and suicide risk. J Clin Psychiaty.
1999;60[suppl2]:104-110.
6. Huston PE, Locher LM. Manic-depressive psychosis, course when treated and untreated with Electric Shock. Arch Neurol Psychiatr.1948;60:37-48.
7. Tsuang MT, Dempsey GM, Flemming JA. Can
ECT prevent premature death and suicide in ‘schizoaffective’ patients. J affect disord 1979;1:167-171.
8. Hengeveld MW, van Balkom AJLM. Leerboek psychiatrie. Utrecht: de Tijdstroom;2005.
9. Tanney BL. Electroconvulsive therapy and suicide.
Suicide Life Threat Behav 1986;16:198-222.
10. Sareen J. Enns MW. Guertin JE. The impact of clinically diagnosed personality disorders on acute
and one-year outcomes of electroconvulsive therapy. J ECT. 2000;16:43-5.
11. Bolwig T. How Does Electroconvulsive therapy
work? Theories on it’s mechanism. Can J Psychiatry 2001;56,No 1.
12. Blais MA, Matthews J, Schouten R, O’Keefe SM,
Summergrad P. Stability and predictive value of
self-report personality traits pre- and post-electroconvulsive therapy: a preliminary study. Compr
Psychiatry 1998;39:231-5.
13. Sharma V. The effect of electroconvulsive therapy
on suicide risk in patients with mood disorders.
Can J Psychiatry 2001;46:704-709.
14. Patel MMD, Patel SBA, Hardy DW, Benzies BJ,
Tare VMD. Should electroconvulsive therapy be an
early consideration for suicidal patient? J ECT
2006;22:113-115.
15. Kellner CH, Fink M, Knapp R, Petrides G, Husain
M, Rummans. Relief of expressed suicidal intent
by ECT: a consortium for research in ECT study.
Am J Psychiatry. 2005;162:977-982.
16. Kellner CH, Knapp R, Husain M, et al. Bifrontal,
bitemporal, and right unilateral electrode placement in ECT: a randomized trial. Br J Psychiatry.
2010;196:226-234.
17. Kobeissi JMD, Aloysi A, Tobias, KBA, MD, Popeo
DMD, Kellner MD. Resolution of severe suicidality with a single electroconvulsive therapy. J ECT.
2011;26:86-8.
18. American Psychiatric Association. The practice of
Electroconvulsive Therapy. Washington DC: American Psychiatric Association; 2001.
Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie – nr 2 – juli 2014
ELEKTROCONVULSIETHERAPIE BIJ SUÏCIDALITEIT
slechts onderzocht in de eerder genoemde historische studies en die bieden onvoldoende bewijs
dat ECT op de lange termijn effectief is bij het
voorkomen van suïcides.6,7,13
59

Download Report