Welke behandelkeuze bij welke situatie?

dentista| Implantologie: vast en zeker!
Tandarts
Mondhygiënist
Assistent
Praktijkmanager
Sinuslifting, Summers of korte implantaten
Welke
dentista
behandelkeuze bij
welke situatie?
Tandarts
Mondhygiënist
Assistent
Praktijkmanager
A
l na 10 weken in de baarmoeder start bij een menselijk embryo de ontwikkeling van de
neusbijholte, ook wel de sinus
genoemd. Het kleine volume bij de
geboorte, zo’n 2 cm3, neemt tot circa het twintigste levensjaar gestaag
toe tot een volume van gemiddeld
30 cm3. Dit natuurlijke proces wordt
veroorzaakt door osteoclasten (botafbrekende cellen) die zorgen voor
afbraak van de wanden. Dit proces
wordt pneumatisatie genoemd en is
normaal een symmetrisch proces
tussen de linker en rechte zijde. De
uiteindelijke mate van pneumatisatie wordt bepaald door erfelijkheid,
botdichtheid en sinusluchtdruk.
Over de functie van de neusbijholte
en pneumatisatie hiervan bestaan
globaal vier theoriën: gewichtsbe-
Gepneumatiseerde sinus
Frank Andriessen en David Rijkens
sparing bij toename hoofdomvang,
klankkast als onderdeel van de stem/
spraak, kreukelzone voor het gelaat
en als laatste wordt het reguleren
van de temperatuur van de hersenen
genoemd door luchtcirculatie.1
Pneumatisatie
Als een element verloren gaat, zal de
sinus op deze plek na verloop van
tijd uitzakken. De oorzaak hiervan
is vermoedelijk verlies van functie
door de afname van botbelasting.
De hoogte van het verticale verlies
is groter bij de molaren dan bij de
premolaren. Door een grotere extractie-alveole duurt de genezing
langer en heeft de sinusbodem dus
meer tijd om uit te zakken. Ook na
genezing van de extractie-alveole zal
de sinusbodem in de meeste gevallen
langzaam blijven pneumatiseren als
door verlies van
elementen geen
belasting meer
plaatsvindt. Indien sprake is
van
gefaseerde
extractie
van de bovenmolaren
kan
de bodem een
grillig verloop
krijgen, waarbij er tussenschotten - zogenaamde septa -
dentista| Implantologie: vast en zeker!
Tandarts
dentista
Mondhygiënist
Tandarts
Assistent
Praktijkmanager
Mondhygiënist
Assistent
Praktijkmanager
Figuur 1. Te weinig bothoogte beschikbaar op locatie 16.
Figuur 2. Situatie na opklappen van de
gingiva.
Figuur 3. Met ultrasoon instrumentarium
(piëzotome) geprepareerd luikje.
Figuur 4. Luikje direct na prepareren.
Figuur 5. Na wegnemen van het luikje
is het Schneiderse membraan duidelijk
zichtbaar. Let ook op het bloedvaatje dat
op het membraan loopt (zie witte pijl).
Figuur 6. Met speciaal instrumentarium wordt het Schneiderse membraan
voorzichtig losgemaakt en naar boven
“geduwd”.
ontstaan. Als vervolgens ook
nog de processsus zelf resorbeert kan dit resulteren in eierschil-dik bot.
Pneumatisatie van de sinus is
een natuurlijk verschijnsel en
zal niet tot klachten leiden.
Een probleem doet zich echter voor als we op deze positie willen implanteren. Naast
voldoende botbreedte is natuurlijk voldoende bothoogte
nodig om het implantaat zo te
kunnen plaatsen dat deze de sinusbodem met bekleding niet
perforeert, hetgeen kan leiden
tot chronische neusbijholteklachten.
Als er sprake is van weinig verticale bothoogte zijn er diverse
behandelopties om toch implantaten te kunnen plaatsen.
Zo kan de sinus deels worden
opgevuld. Ook korte implantaten worden steeds populairder.
In deze editie van Vast en Zeker
worden de verschillende implantologische behandelopties
bij een uitgezakte sinus op een
rijtje gezet.
dentista| 47
Tandarts
Mondhygiënist
Assistent
Praktijkmanager
Laterale sinusbodemelevatie
De eerste laterale sinusbodemelevatie werd uitgevoerd
in 1974 door Dr. Hilt Tatum
Jr. Deze techniek werd later
bekend als de lateral window
approach en is inmiddels niet
meer weg te denken uit de implantologie. De behandeling is
een voorspelbare behandeling
voor het verkrijgen van voldoende bothoogte.2,3
Bij een laterale sinusbodemelevatie dient het mucoperiost
opgeklapt te worden zodat de
laterale zijde van de sinuswand te benaderen is (afb.
2). Aan de laterale zijde van
het bot wordt vervolgens een
luikje geprepareerd. Dit kan
worden gedaan met een boor
of – veiliger – met ultrasoon
instrumentarium (afb. 3). Na
het prepareren van het luikje (afb. 4) wordt het Schneiderse membraan
zichtbaar.
Soms wordt het luikje weggehaald (afb. 5), maar het luikje kan ook blijven zitten en
naar binnen worden geklapt.
Figuur 7. Het Schneiderse membraan is
heel gebleven en omhoog geduwd. De
ontstane ruimte (zie pijl) kan nu worden opgevuld met een botvervangend
materiaal.
Figuur 8. In dit geval is Bio Oss gebruikt
om de ruimte op te vullen.
dentista| Implantologie: vast en zeker!
Tandarts
dentista
Mondhygiënist
Assistent
Tandarts
Praktijkmanager
Mondhygiënist
Assistent
Praktijkmanager
Figuur 9. Het implantaat wordt direct
geplaatst: Na plaatsing wordt de sinus
verder opgevuld met Bio Oss.
Figuur 10. Röntgenologisch beeld na zes
maanden bij afdrukken.
Figuur 11. Eindresultaat.
Figuur 12. Situatie waarbij een sinuslift
met de Summersmethode uitkomst biedt
om een 10 mm implantaat te kunnen
plaatsen.
Figuur 13. Na het voorzichtig prepareren
van het boorgat tot 2 mm van het dak
van de sinus wordt met een instrument
(osteotoom) het dak van de sinus voorzichtig omhoog getikt.
Figuur 14. Met een chirurgisch hamertje
wordt voorzichtig getikt.
Figuur 15. Situatie direct na plaatsen van
het implantaat: het implantaat lijkt in de
sinus te staan.
Figuur 16. Situatie na 6 maanden: bootaangroei heeft plaatsgevonden bij het
meest apicale gedeelte van het implantaat (zie pijlen).
Vervolgens wordt met speciaal
instrumentarium het Schneiderse membraan “gelift” (afb.
6). Voorzichtigheid moet in acht
worden genomen om te voorkomen dat het veelal flinterdunne
membraan scheurt. Er ontstaat
vervolgens een ruimte (afb. 7)
die opgevuld kan worden met
autoloog bot, een botsubstituut
of een mix van beide. Veelal kan
ook direct het implantaat worden geplaatst (afb. 9), mits het
implantaat voldoende vastgezet
kan worden. Bij te weinig stabiliteit, meestal bij minder dan 3
mm botdikte, dient het plaatsen
van het implantaat uitgesteld te
worden tot het moment dat het
aangebrachte bot in de sinus voldoende is gestabiliseerd.
In de opvolgende maanden moet
er nu langzaam ingroei gaan
plaatsvinden van eigen bot. Dit
is een langzaam proces. Er moet
dan ook doorgaans tussen de 6
en 8 maanden worden gewacht
alvorens het implantaat vrij gelegd en belast kan worden.
Summers Techniek
In 1994 introduceerde Dr. R.
Summers een minder invasieve
techniek om een sinuslift uit te
voeren dan de laterale sinusbodemelevatie.4 Bij zijn techniek
hoeft de sinus niet lateraal benadert te worden, waardoor
deze eenvoudiger en sneller is
uit te voeren. De laatste jaren
is deze techniek bekend geworden als de Summers osteotoom
intracrestale sinuslift techniek,
kortweg Summers-techniek.
Bij de Summers-techniek wordt
met instrumenten (osteotomen) voorzichtig het dak van
de sinus - via de implantaatpreparatie in de kaakwal - enkele millimeters omhoog getikt
met een chirurgisch hamertje
(afb. 14). Belangrijk is dat
het Schneiderse-membaan bij
deze techniek intact blijft.
Voordelen van deze techniek
zijn de beperkte nabezwaren
en de snelheid waarmee de behandeling kan worden uitge-
dentista| Implantologie: vast en zeker!
Tandarts
voerd. Het zogenaamde “optikken”
tijdens de behandeling kan echter
wel even als vervelend worden ervaren. Verdere beperking is het indirecte zicht, waarbij een mogelijke
perforatie van het membraan onopgemerkt kan blijven. Er is met deze
techniek slechts een beperkte winst
te behalen in bothoogte van zo’n
twee à vier mm. Bij een meer gepneumatiseerde sinus is het veiliger
gebruik te maken van een laterale
sinuslift waarbij sprake is van direct
zicht.2,3
Korte implantaten
In de beginjaren van de implantologie werden bij voorkeur zo lang
mogelijke implantaten gebruikt. Implantaten van 16-18mm waren niet
ongebruikelijk. Hierbij was er dan
meestal sprake van een implantaat/
kroonratio van minder dan 0,5. Ofwel; het implantaat is twee keer zo
lang als de kroon. Door de komst
van sterkere componenten, ruwere
oppervlaktes en meer wetenschappelijke kennis worden tegenwoordig vooral implantaten in de range
van 8-13mm gebruikt. Ook met deze
lengte doet zich regelmatig een situatie voor waarbij er onvoldoende
verticale hoogte is tot de sinusbodem of tot de nervus alveolaris inferior.
Om uitgebreide botopbouwen of sinusbodemelevaties te kunnen vermijden worden er steeds kortere
implantaten ontwikkeld. Zo levert
een aantal fabrikanten inmiddels 4
mm-implantaten. De indicatie van
deze extreem korte implantaten is
nog beperkt en de lange-termijnonderzoeken zijn nog schaars. Langzaam wordt echter duidelijk dat een
implantaat/kroonratio van 2 - oftwel
een kort implantaat met twee keer
langere kroon - in bepaalde indicaties een betrouwbare behandeling
kan zijn.5 Een vijfjaars onderzoek
waarbij twee 11 mm-implantaten werden vergeleken met twee 6
mm-implantaten liet geen statistisch
verschil in overleving zien.6 Wel moet
worden opgemerkt dat het in dit onderzoek ging om verblokte kronen in
de onderkaak. De conclusies van dit
onderzoek kunnen dan ook niet di-
dentista| 49
Tandarts
Mondhygiënist
Assistent
Praktijkmanager
Mondhygiënist
Assistent
Praktijkmanager
rect doorgetrokken worden voor de
situatie in de bovenkaak.
Conclusie
Er zijn diverse behandelmethodes
beschikbaar om toch implantaten
te kunnen plaatsen als de bothoogte in de bovenkaak beperkt is door
pneumatisatie van de sinus maxilTandarts
laris. Elk van de besproken behandelmethodes heeft zijn eigen indicatiegebied. Bij zeer weinig resterend
bot is een laterale ophoging meestal de enige mogelijkheid. Indien er
slechts enkele millimeters aan hoogte gewonnen hoeft te worden kan de
Summers-techniek soms de voorkeur hebben.
dentista
Mondhygiënist
Assistent
Praktijkmanager
Waar vroeger implantaten van 1618mm werden geplaatst, is tegenwoordig een range van 8-13mm de
standaard geworden. Extreem korte
implantaten van 4-6 mm lijken veelbelovend, maar lange-termijn onderzoek is nog schaars en de indicatie
beperkt. Voorzichtigheid in indicatie
is dus geboden. Extreem korte implantaten mogen voorlopig dan ook
zeker geen alternatief worden voor
beperkte implantologische competenties!
Literatuurlijst
1. Arbel Sharan, Maxillary Sinus Pneumatization Following Extractions: A Radiographic Study. Int J Oral Maxillofacial Implants 2008;23:48-56)
2. Zijderveld, Steven A. van den Bergh, Johan P. A.
Schulten, Engelbert A. J. M. ten Bruggenkate, Christiaan
M.Anatomical and Surgical Findings and Complications
in 100 Consecutive Maxillary Sinus Floor Elevation Procedures. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008;
66:1426-1438
3. Matteo Chiapasco, Paolo Casentini, Marco Zanibon.
Bone Augmentation Procedures in implant dentistry. Int
J Oral Maxillofac Implants 2009;24:237–259
4. Summers RB., A new concept in maxillary implant
surgery: the osteotome technique. Compendium. 1994
Feb;15(2):152, 154-6, 158 passim; quiz 162.
Frank Andriessen is werkzaam
als tandarts-implantoloog bij het
Tandheelkundig Centrum Wilhelminapier (www.tand-implant.nl) te
Rotterdam. David Rijkens is werkzaam als tandart-implantoloog bij
Mondzorg Velsen (www.mond-
5. Blanes RJ. To what exttend does the crown-implant
ratio affect survival and compications of implant-supported reconstructions? A systematic review. Clin. Oral
Impl. 2009 Res. 20; 67-72
zorgvelsen.nl), Mondzorgcentrum
6. Guljé F, Abrahamsson I, Chen S, Standford C, Zadeh
H, Palmer R. Implants of 6mm vs 11mm lenghts in the
posterior maxilla and mandible: a 1-year multicentre
randomized controlled trial. Clin. Oral Impl. Res. 2012, 1-7
Zij zijn daarnaast beiden cursus-
Kudelstaart en Tandartspraktijk
Prakken te Emmen.
leider en docent van de MasterClass Implantologie van het ACTA
(http://www.acta-de.nl).

Download Report