Cognitieve Remediatie Therapie (CRT) voor patie nten

Cognitieve Remediatie Therapie (CRT) voor patie nten met een
psychotische en/of bipolaire stoornis op de universitaire dienst
De Fase 2, Psychiatrisch Ziekenhuis Duffel
Recent onderzoek heeft aangetoond dat Cognitieve Remediatie Therapie (CRT) de
functionele uitkomst voor patiënten met een psychotische en/of bipolaire stoornis sterk kan
verbeteren in vergelijking met enkel een standaardbehandeling die bestaat uit medicatie en
psychotherapie.
Vanuit dit oogpunt heeft De Fase 2, Psychiatrisch Ziekenhuis Duffel, een uniek cognitief
behandelprogramma ontwikkeld.
Doelstellingen van CRT:
a) Beter functioneren in het dagelijks leven door verbeterde cognitieve functies.
b) Ziekte-inzicht verhogen en aanleren van zelfmanagementtechnieken om terugval te
voorkomen.
Cognitieve stoornissen: aard en belang
Terugval
Verminderd ziekte-inzicht
Verminderd functioneren
Toename aantal
onbehandelde episodes
van manie/psychose/
(depressie?)
Toename cognitieve
beperkingen
Bij schizofrenie is cognitieve achteruitgang één van de kernsymptomen (vooral aandacht,
verbaal geheugen en executieve functies). Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat bijna
100% van de patiënten op cognitief vlak problemen blijven ondervinden (Gold 2008).
Lang werd verondersteld dat cognitieve disfuncties ( problemen op vlak van aandacht,
geheugen en executieve functies) bij de bipolaire stoornis zich beperkten tot de ziektePsychiatrisch Ziekenhuis Duffel | De Fase 2 | Tel: 015 30 47 15 | e-mail: [email protected]
Afdelingspsychiater: prof.dr. Bernard Sabbe | Hoofdverantwoordelijke: Wim Aerts (015 30 47 45)
Maatschappelijk werk: Ellen Robidet (015 30 47 91) – Annelies Boost (015 30 40 91)
episodes. Uit recent onderzoek (Arts e.a.,2008) blijkt echter dat cognitieve stoornissen ook
in de euthyme fase bestaan.
Cognitieve functiestoornissen hebben ingrijpende gevolgen voor het dagelijkse leven van
patiënten. De functionele uitkomst (bv. tewerkstelling, zelfstandig leven en kwaliteit van het
leven) wordt namelijk in grote mate bepaald door de cognitieve symptomen. Bovendien
leiden ze tot een verminderd ziekte-inzicht. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat meer
ziekte-inzicht therapietrouw verhoogt, symptomen vermindert, de kans op terugval verlaagt
en het aantal opnames vermindert. (Mintz, e.a. 2003, Drake e.a. 2008). Een verminderd
ziekte-inzicht is niet specifiek voor schizofrenie. Ook bij personen met een bipolaire stoornis
of bij neurologische aandoeningen komt een verminderd ziekte-inzicht voor.
MODEL VAN DE COGNITIEVE HIËRARCHIE
Zelfreferentie
Metacognitie
Executieve functies
Basaal cognitief functioneren/registratie
Cognitieve Remediatie Therapie (CRT)
Cognitieve remediatie is een vorm van evidence based rehabilitatiebehandeling waarbij
specifieke oefeningen aangeboden worden om aandacht, geheugen, informatieverwerking
en executieve functies te trainen om het neuropsychologisch functioneren te verbeteren. Je
zou het kunnen vergelijken met “brain training”, waarbij gezonde personen leeftijd
gerelateerde tekorten proberen te voorkomen. Bij cognitieve remediatie gaat het enerzijds
over oefeningen om de beschadigde cognitieve functies te trainen en anderzijds worden er
strategieën aangereikt om cognitieve stoornissen te omzeilen of te compenseren.
Onderzoek heeft verder uitgewezen dat motivatie het effect van de remediatietraining sterk
beïnvloedt. Daarom leggen we telkens een link naar het dagelijks leven. Dit wordt vertaald in
de volgende trainingen op De Fase 2:
Psychiatrisch Ziekenhuis Duffel | De Fase 2 | Tel: 015 30 47 15 | e-mail: [email protected]
Afdelingspsychiater: prof.dr. Bernard Sabbe | Hoofdverantwoordelijke: Wim Aerts (015 30 47 45)
Maatschappelijk werk: Ellen Robidet (015 30 47 91) – Annelies Boost (015 30 40 91)
Reflex
Mastermind
Stratego, leefmilieu, kook, sport
Stratego, denksport : aandacht, geheugen,
informatieverwerking
Psychoeducatie
Beweging : basismotoriek, zelfregistratie
STRATEGO (AANLEREN VAN DE VAARDIGHEDEN)
Hier worden strategieën aangeleerd. De patiënten leren doen wat werkt. Er worden vier
basisbouwstenen in modules geoefend: aandacht, geheugen, informatieverwerking en
executieve functies, toegespitst op 2 specifieke gebieden: motoriek en sociale cognitie.
DENKSPORT (TRAINEN VAN DE VAARDIGHEDEN)
Tijdens denksport worden de aangeleerde vaardigheden van de stratego-sessies op
individuele basis onder begeleiding ingeoefend, waarbij we het startniveau van patiënten
schatten . Ze starten met oefeningen die bij hun niveau passen en geleidelijk moeilijker
worden. Bij moeilijkheden wordt opnieuw de strategie van probleem oplossen van deze
oefening besproken. Patiënten werken zowel met pen en papier-oefeningen als met een
specifiek daarvoor ontwikkeld computerprogramma COGPACK FRONTO-mix (vooral
executieve functies) en FOCU-mix.
MILIEUTHERAPIE , ATELIER, BEWEGING, KOOKSESSIES (GENERALISATIE VAN DE VAARDIGHEDEN )
De aangeleerde vaardigheden moeten nog ingebed worden in het dagelijkse leven. Tijdens
bovenstaande momenten krijgen de patiënten de kans om te oefenen. Waar nodig worden
de strategieën verder verduidelijkt door de begeleiders en krijgen de patiënten de kans om
met hulpmiddelen problemen te corrigeren.
MASTERMIND (METACOGNITIETRAINING)
Het metacognitieve programma bestaat uit acht modules waarin veel voorkomende
denkfouten en een eenzijdige manier van probleem oplossen op een speelse manier aan bod
komen. Denkfouten, vertekeningen en een eenzijdige coping stijl kunnen afzonderlijk of
samen de ontwikkeling van foutieve overtuigingen of zelfs waanideeën bevorderen
(Freeman, 2007; Moritz & Woodward, 2007). Patiënten worden uitgenodigd kritisch te kijken
Psychiatrisch Ziekenhuis Duffel | De Fase 2 | Tel: 015 30 47 15 | e-mail: [email protected]
Afdelingspsychiater: prof.dr. Bernard Sabbe | Hoofdverantwoordelijke: Wim Aerts (015 30 47 45)
Maatschappelijk werk: Ellen Robidet (015 30 47 91) – Annelies Boost (015 30 40 91)
naar hun manier van denken over en omgaan met problemen, deze te veranderen en de
inhoud van de training toe te passen in de dagelijkse praktijk. Omdat een psychose zelden
plotseling ontstaat, maar meestal voorafgegaan wordt door geleidelijke veranderingen in de
taxatie van eigen cognities of sociale omgeving (bv. Klosterkötter, 1992), heeft het
verbeteren van metacognitieve vaardigheden een profylactische werking.
Huiswerkopdrachten, die aan het einde van de bijeenkomst worden uitgedeeld,
ondersteunen dit proces.
REFLEXPROGRAMMA VOOR PSYCHOSE (ZELFREFLECTIETRAINING )
Het Reflexprogramma bestaat uit twaalf sessies. De sessies zijn ingedeeld in drie modules:
‘omgaan met stigma’, ‘jij en je levensloop’ en ‘jij in het hier en nu’.
Er wordt in Reflex eerst aandacht besteed aan stigma en hoe daarmee kan worden
omgegaan. Daarnaast wordt geoefend met het innemen van het perspectief van een ander
bij het nadenken over jezelf. Reflex houdt daarbij rekening met de cognitieve beperkingen
van de doelgroep en probeert daarvoor te compenseren door het aanbieden van
gestructureerde oefeningen. Reflex wordt groepsgewijs aangeboden. Dit maakt het mogelijk
om al tijdens de bijeenkomsten kennis te maken met het perspectief van de ander.
REFLEXPROGRAMMA VOOR BIPOLAIRE STOORNISSEN (ZELFREFLECTIETRAINING)
In het reflexprogramma voor bipolaire patiënten wordt vooral aandacht besteed aan het
ontwikkelen van zelfreferentie en zelfreflectie om tot een doorleefd ziekte-inzicht te komen.
Het programma bestaat uit vier modules die elk een eigen bijdrage hebben aan het
verbeteren in het omgaan met de bipolaire stoornis.
Bipolaire stoornis en zelfmanagement
Zelfmanagement wordt bepaald als het individuele vermogen in het omgaan met symptomen,
behandeling, lichamelijke en psychosociale consequenties en leefstijlveranderingen die
samenhangen met het leven met een chronisch gezondheidsprobleem. Patiënten worden
gestimuleerd om meer en meer eigen regie te voeren over hun gezondheid en ziekte.
Het aanleren van deze zelfmanagementtechnieken is dan ook een belangrijk onderdeel van het
programma voor patiënten met een bipolaire stoornis. Het betreft in essentie het
personaliseren, het op zichzelf en de eigen situatie toepassen van alle informatie over de ziekte
en de behandeling.
Er zijn 3 modules: Psycho-educatie, Life-Chart Methode (LCM) en Noodplan.
Psychiatrisch Ziekenhuis Duffel | De Fase 2 | Tel: 015 30 47 15 | e-mail: [email protected]
Afdelingspsychiater: prof.dr. Bernard Sabbe | Hoofdverantwoordelijke: Wim Aerts (015 30 47 45)
Maatschappelijk werk: Ellen Robidet (015 30 47 91) – Annelies Boost (015 30 40 91)
1. PSYCHO-EDUCATIE
In deze cursus wordt de patiënt geïnformeerd via interactief gesprek over de bipolaire
stoornis waarbij de verschillende kenmerken van bipolaire stoornis worden besproken , zoals
het mogelijk verloop, de implicaties en gevolgen voor het dagelijks leven, de mogelijkheden
van behandeling, preventie en de medicamenteuze therapie. Het doel is om patiënten te
motiveren voor langdurige medicamenteuze behandeling en te leren actief met de ziekte
om te gaan waardoor de kans op terugval vermindert.
2. DE LIFE-CHART METHODE (LCM)
1. Inleiding
De bipolaire stoornis ( vroeger de manisch-depressieve stoornis ) kenmerkt zich door
een sterk wisselend beloop, waarbij manische en depressieve episoden zich kunnen
afwisselen. Ook zijn er perioden van gewone, neutrale stemming ( de euthyme
stemming). Deze schommelingen maken het zowel voor de patiënt als voor de
Psychiatrisch Ziekenhuis Duffel | De Fase 2 | Tel: 015 30 47 15 | e-mail: [email protected]
Afdelingspsychiater: prof.dr. Bernard Sabbe | Hoofdverantwoordelijke: Wim Aerts (015 30 47 45)
Maatschappelijk werk: Ellen Robidet (015 30 47 91) – Annelies Boost (015 30 40 91)
behandelaar moeilijk om een overzicht te krijgen over het verloop van de stemming en
het effect van de behandeling.
Zowel voor de klinische praktijk als voor wetenschappelijk onderzoek is het belangrijk dat
de factoren die deze schommelingen bepalen op een eenduidige en overzichtelijke
manier vast gelegd worden.
De hier beschreven methode, de Life-Chart, is een goede manier om grafisch het
ziektebeloop en het effect van behandeling vast te leggen. Duur, frequentie en
intensiteit van stemmingsepisodes worden zowel retrospectief als prospectief op
gestandaardiseerde wijze in kaart gebracht en gerelateerd aan levensgebeurtenissen.
2. Soorten Life-Chart
a) De retrospectieve Life-Chart
De retrospectieve Life-Chart gaat terug tot het jaar waarin de eerste
ziekteverschijnselen zijn opgetreden. De psycholoog stelt deze samen met de patiënt
op door gebruik te maken van alle beschikbare informatie, zoals auto- en
heteroanamneses, documentatie van eerdere behandelingen en informatie van
vroegere behandelaars. Dit geeft inzicht in welke belangrijke gebeurtenissen aan de
oorsprong lagen van een manische/depressieve periode, welke medicatie en/of
behandeling er toen werd gegeven en met welk resultaat.
b) De prospectieve Life-Chart
In de prospectieve Life-Chart vult de patiënt dagelijks in hoe zijn/haar stemming die
dag was, welke medicatie hij/zij nam en of er belangrijke dingen gebeurd zijn (lifeevents). Door het opstellen en bijhouden van een Life-Chart zullen behandelaar en
patiënt de eerste signalen van een dreigende decompensatie sneller opmerken, kan
er sneller ingegrepen worden en wordt een nieuwe opname mogelijk vermeden.
Wanneer de patiënt op consultatie komt zal hij zijn Life-Chart bij hebben. Tussentijds
kan hij deze (in de toekomst wellicht elektronisch) aan zijn behandelaren bezorgen.
Psychiatrisch Ziekenhuis Duffel | De Fase 2 | Tel: 015 30 47 15 | e-mail: [email protected]
Afdelingspsychiater: prof.dr. Bernard Sabbe | Hoofdverantwoordelijke: Wim Aerts (015 30 47 45)
Maatschappelijk werk: Ellen Robidet (015 30 47 91) – Annelies Boost (015 30 40 91)
3. NOODPLAN (SIGNALERINGSPLAN )
1. Inleiding
Patiënten die één of meerdere manische en/of depressieve episodes gekend hebben
zijn bang voor een recidief. Bovendien weten ze vaak niet precies wat ze moeten
doen of laten om een recidief te voorkomen of de schade te beperken.
Daarom wordt tijdens de opname samen met de patiënt een noodplan/
signaleringsplan opgesteld dat hij heeft leren gebruiken. In dit noodplan staat
concreet beschreven welke signalen duiden op een terugval en wat dan het beste
door wie ondernomen kan worden. Het noodplan is bedoeld om nieuwe
ziekteperiodes in duur en ernst te beperken of zelfs geheel te voorkomen.
Het noodplan bestaat uit drie delen:
a) Inventaris van gekende aanleidingen en kwetsbaarheden
Aan de hand van de retrospectieve Life-Chart kunnen belastende omstandigheden
(seizoenen, sociale gebeurtenissen, bijzondere feestdagen, enz.…) of persoonlijke
kwetsbaarheden (bv. moeilijk kunnen omgaan met mislukkingen, lichamelijke ziektes,
verlies, frustraties, drukte) opgespoord worden. Wanneer blijkt dat confrontaties
Psychiatrisch Ziekenhuis Duffel | De Fase 2 | Tel: 015 30 47 15 | e-mail: [email protected]
Afdelingspsychiater: prof.dr. Bernard Sabbe | Hoofdverantwoordelijke: Wim Aerts (015 30 47 45)
Maatschappelijk werk: Ellen Robidet (015 30 47 91) – Annelies Boost (015 30 40 91)
met bepaalde stressoren in het verleden een uitlokkende rol hebben gespeeld bij een
recidief, kan hierop worden geanticipeerd. Wanneer een patiënt bijvoorbeeld altijd
depressief wordt in de herfst, zou men kunnen besluiten om in de late zomer tijdelijk
de lithiumdosis te verhogen of additioneel lichttherapie toe te passen.
b) Inventaris van vroege symptomen
Patiënten en hun naaste familie die verschillende episodes achter de rug hebben
kunnen hierin vaak een bepaald patroon herkennen. Daarbij zijn er vaak
kenmerkende vroege signalen in gedrag en beleving van de patiënt die duiden op
verstoring van het psychisch evenwicht, terwijl er van een volledig recidief nog geen
sprake is. Bijvoorbeeld voorafgaand aan een manie begint iemand telkens meer te
roken of zich opzichtig te kleden of slaapt hij slechter of voelt zich prikkelbaarder.
Het betreft een inventaris van concreet, eenvoudig objectiveerbaar gedrag.
Dergelijke signalen staan zelden op zichzelf. Het gaat meestal om het samengaan van
een aantal gedragingen tegelijkertijd, gedurende meerdere dagen.
Door samen (patiënt, hulpverlener, familie) duidelijk af te spreken wat wél en wat
geen voorboden zijn van een recidief, hoeft de familie niet voortdurend bezorgd te
zijn en op allerlei gedragingen van de patiënt te letten. Ook de patiënt kan zich
geruster voelen.
c) Opstellen van een actieplan
In het actieplan wordt onder andere beschreven welke acties het beste kunnen
worden ondernomen, indien de vroege signalen optreden zoals:
 Welke medicatie in welke dosis in het verleden geholpen heeft.
 Welke activiteiten in het verleden hebben geholpen bv afleiding zoeken
in wandelen, sporten, rusten..
 Welke omstandigheden of activiteiten juist best vermeden moeten worden
bv. een prikkelrijke omgeving of alleen thuis zijn.
 Ten slotte staat beschreven met welke hulpverleners op welk moment
contact moet worden opgenomen (huisarts, psychiater, psychiatrische
thuiszorg) en door wie (patiënt zelf of naasten)
Psychiatrisch Ziekenhuis Duffel | De Fase 2 | Tel: 015 30 47 15 | e-mail: [email protected]
Afdelingspsychiater: prof.dr. Bernard Sabbe | Hoofdverantwoordelijke: Wim Aerts (015 30 47 45)
Maatschappelijk werk: Ellen Robidet (015 30 47 91) – Annelies Boost (015 30 40 91)