Aanvraagformulier cervixcytologie - Mariaziekenhuis Noord

MZ_3016v1 Aanvraagform Pathologie_Opmaak 1 5/03/13 09:27 Pagina 1
LABORATORIUM PATHOLOGISCHE ANATOMIE
Tel. 011 82 60 25 – Fax 011 82 62 28
Dr. L. Op De Beeck: tel. 011 82 62 21 • [email protected]
Dr. K. Pylyser: tel. 011 82 62 26 • [email protected]
Mariaziekenhuis
Noord-Limburg
AANVRAAG CERVIXCYTOLOGIE LABO PATHOLOGIE
NAAM PATIENT:
VOORNAAM:
STRAAT:
GEMEENTE:
GEBOORTEDATUM:
KOPIE NAAR:
AARD VAN HET STAAL:
Nr.:
KLINISCHE GEGEVENS:
첸 cervixjunctie/ostium gevisualiseerd 첸
첸
첸 vaginakoepel na hysterectomie
첸
첸 vaginawand
첸
첸 vulva
첸
REDEN VAN HET ONDERZOEK: 첸
첸 georganiseerde preventie
첸
첸 opportunistische screening
첸
첸 klacht / klinisch letsel
첸
첸 vervolgonderzoek na ...................... 첸
첸
MANIER VAN AFNAME:
첸 Cervex-Brush (dunne laag)
첸 Cervex-Brush en Cytobrush
DATUM VORIG UITSTRIJKJE:
첸 nooit onderzocht
첸 minder dan 3 jaar geleden
첸 meer dan 3 jaar geleden
LM minder dan 2w geleden
LM meer dan 2w geleden
intermenstrueel bloedverlies
hormonale contraceptie:
spiraal
zwangerschap
postpartum / lactatie
menopauze zonder substitutie
menopauze met substitutie
postmenopauzaal bloedverlies
DES-dochter
KLINISCH ONDERZOEK:
첸
첸
첸
첸
첸
normaal
ectropion / erosie
poliep
infectie:
tumor van
DATUM ONTVANGST:
MUTUALITEIT:
PERS. INSCHRIJVINGSNR.:
K. G. 1/2:
OF KLEEFBRIEFJE MUTUALITEIT:
VOORGESCHIEDENIS: (datum)
첸
첸
첸
첸
첸
첸
첸
첸
첸
첸
infectie:
ASCUS
LSIL: HPV/CIN1
HSIL: CIN2/CIN3
plaveiselcelca cervix/vagina/vulva .........
abnl aanw nl endometriumcellen
AGC endocervix/endometrium
AIS cervix
ernstige atypie endometriumcellen
adenoca cervix / endometrium / borst / ......
Naam, RIZIVnr. en Handtekening
Aanvragende Geneesheer
THERAPIE: (datum)
첸
첸
첸
첸
첸
첸
첸
laservaporisatie
lusexcisie
conisatie
subtotale hysterectomie
totale hysterectomie
radiotherapie/chemotherapie
anti-oestrogenen
VACCINATIE
첸
첸
첸
첸
첸
첸
첸
첸
첸
niet gevaccineerd
gevaccineerd
aantal dosissen
dosis 1
dosis 2
dosis 3
Cervarix
Gardasil
gemengd
Art. 3016-v1
MZ_3016v1 Aanvraagform Pathologie_Opmaak 1 5/03/13 09:27 Pagina 2
Voorgeschiedenis patiënte
Opmerkingen
AGC
Andere:
Handtekening:
............................................................................................
Betreft onderzoek baarmoederhals cytologie buiten
preventie
Ondergetekende, mej./mevr.
verklaart zich heden akkoord om bij weigering tot
terugbetaling van het uitstrijkje de kosten ervan
voor eigen rekening te nemen.
첸
Naam:
Aanvraag 2de lezing door patholoog
Datum:
Andere:
ASCU
NILM
ASCU
Resultaat 2de Lezing
NILM
AGC
LSIL
HSIL
.................................................................................................... .........................
Biopsienummer:
.......................................
Herscreening

Download Report