de behandeling van kleine diepe brandwonden

2014|1
Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie
De behandeling van kleine diepe
brandwonden
F.R.H. Tempelman, A.F.P.M. Vloemans
In Nederland worden de meeste kleine brandwonden in de huisartsenpraktijk gezien en behandeld. Een deel van de patiënten met brandwonden wordt doorverwezen of meldt zichzelf op de afdeling SEH van een
ziekenhuis. De meeste brandwonden worden door de SEH-arts behandeld, al of niet na consultatie van de arts-assistent (plastische) chirurgie.
De patiënten met grotere brandwonden worden conform de verwijzingscriteria naar één van de drie brandwondencentra verwezen. [1] Voor de
kleine diepe brandwonden zal in een aantal gevallen de plastisch chirurg
worden geconsulteerd. In dit artikel wordt ingegaan op de behandeling
van kleine diepe brandwonden.
De diepte van de brandwond
De diepte van de brandwond wordt beoordeeld aan de hand
van een vijfpuntsanamnese en een vijfpunts klinisch onderzoek. Bij de anamnese wordt gevraagd naar het agens dat de
verbranding heeft veroorzaakt, de temperatuur, de hoeveelheid, de contactduur en het al of niet koelen met water. Een
pot versgezette thee geeft een diepere brandwond dan een
kopje thee dat enige tijd stond af te koelen. De anamnese geeft
een indruk van de te verwachten diepte bij het onderzoek.
Bij het klinisch onderzoek wordt uitsluitend gebruikgemaakt
van de ogen en handen. Eerst wordt de blaarvorming beoordeeld. Alleen een rode huid zonder blaren is geen brandwond maar een epidermale (eerstegraads)-verbranding, een
ontstekingsreactie van de huid. Kleine blaartjes in een erythemateus huidgebied duiden op een oppervlakkig dermale
(tweedegraads)-brandwond. Daarna wordt gelet op het aspect
van de wond onder de blaar. Rozerood glanzend duidt op een
oppervlakkig dermale wond. Een dof, bleek of een geelbruin
wondaspect zijn tekenen van een diep dermale mogelijk subdermale (derdegraads)-wond. Daarna volgt het belangrijkste
deel van het onderzoek, de palpatie van de wond. Allereerst
wordt de capillaire refill beoordeeld op verscheidene plekken
in de wond; een positieve refill past bij een dermale wond,
een negatieve capillaire refill bij een subdermale brandwond.
Met de palpatie wordt ook gevoeld naar stugge, leerachtige
delen van de wond, die passen bij coagulatie van de collageenvezels van de dermis en dus bij een subdermale wond.
Dit aspect is vooral bij vlam- of contactverbrandingen van
belang. Ten slotte is de pijn een belangrijk teken; oppervlakkige brandwonden zijn pijnlijker dan diepe brandwonden.
Sensibiliteitstesten worden niet meer uitgevoerd omdat capillaire refill betrouwbaarder is. Hiermee lijkt de diagnose
F.R.H. Tempelman, brandwondenarts, Brandwondencentrum Rode Kruis
Ziekenhuis, Beverwijk
A.F.P.M. Vloemans, brandwondenarts, Brandwondencentrum Rode Kruis
Ziekenhuis, Beverwijk
15
gesteld, maar niets is minder waar. Brandwonden zijn dynamisch en kunnen in de eerste 48 uur dieper worden.
De eerste behandeling
Het is in veel ziekenhuizen de praktijk een brandwond na
het eerste onderzoek met een vet gaasje af te dekken om
de wond de volgende dag te laten herbeoordelen. Dat lijkt
logisch als het dynamische karakter van de wond in ogenschouw wordt genomen, maar het is niet gunstig voor de
wondgenezing. Een vet gaasje beschermt op geen enkele
wijze tegen wondkolonisatie en bovendien is het verwijderen van het gaas pijnlijk en kan het leiden tot beschadiging
van de wond. Derhalve wordt bij het eerste consult de behandelingtactiek gekozen. Oppervlakkig dermale brandwonden
worden bij voorkeur met een membraneus, afsluitend wondbehandelingsmiddel verbonden. [2] Voor kleine wonden tot
2% Totaal Verbrand LichaamsOppervlak (TVLO), omgeven
met een gezonde huidrand is een hydrocolloïd verband, zo®
als Duoderm , effectief [3]. Op de grotere brandwonden kan
®
een Hydrofiber Verband of een foamverband, al of niet geïmpregneerd met zilver worden aangebracht.[4-8] Een in de
®
Verenigde Staten veel gebruikt middel is Biobrane . [9,10]
Een recent ontwikkelde synthetische membraan is Supra®
thel , er is echter nog te weinig literatuur voorhanden om
dit middel op grote schaal te gebruiken voor dermale brandwonden.[11,12] Voor alle membraneuze middelen geldt dat
voor het gebruik ervan kennis en ervaring vereist is, want
een onjuiste indicatie en onjuist gebruik kunnen leiden tot
infectie van de brandwond en/of verdieping ervan.
Behandelingsmethoden voor kleine diepe
brandwonden
Voor diep dermale tot subdermale brandwonden is het veiliger een antibacteriële crème of zalf op de wond aan te brengen. Ook de lokalisatie op het lichaam zoals de hals, oksel,
handen, billen en genitaal maakt het gebruik van een membraneus verbandmiddel niet mogelijk. Dit komt ook terug
in de klinische studies die met de eerder genoemde membraneuze middelen zijn uitgevoerd. Hieronder volgt een
beschrijving van lokale therapeutica die gebruikt kunnen
worden bij de behandelen van kleine diepe brandwonden.
Zilversulfadiazinecrème is in 1968 ontwikkeld door Charles
Fox, een Amerikaanse microbioloog, als opvolger van de
daarvoor gebruikte zilvernitraatoplossing 0,5%. [13] De eenvoudig te appliceren crème, met een pijnstillende werking
op de wond, wordt nog wereldwijd gebruikt als eerstekeus
lokaal therapeuticum van zowel oppervlakkige als diepe
2014|1
Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie
brandwonden. In de meeste vergelijkende studies waar
zilversulfadiazine wordt afgezet tegen een membraneus
verbandmiddel bij de behandeling van brandwonden scoort
het membraneuze verband beter, vooral wat betreft het optreden van infecties. [14] Opgemerkt moet worden dat in de
meeste studies het begrip infectie niet is gedefinieerd en dat
het waarschijnlijk gaat om wondkolonisatie. Een veel benoemde bijwerking argyria is een blauwgrijze verkleuring
van huid door zilverneerslag. In veel klinieken is dit de reden
om geen zilversulfadiazinecrème in het gelaat toe te passen.
Echter deze bijwerking wordt in de praktijk niet gezien, en
berust op foutief geïnterpreteerde literatuur. Want alleen bij
het gebruik van zeer grote hoeveelheden gedurende langere
tijd is argyria beschreven. De overige bijwerkingen zoals een
allergische reactie bij patiënten met een sulfa-allergie komen
zelden voor. Van groter belang zijn de effecten van de crème
basis op de wond. De crème zorgt, zeker bij gebruik van
Engels pluksel als bedekkend verbandmiddel, voor een vochtige wond waarin snel necrolyse van verbrande huiddelen optreedt en waarin snel granulatieweefsel ontstaat. De wond en
de wondranden verweken, waardoor de reëpithelialisering
wordt geremd. Daarom is de toepassingsduur van zilversulfadiazinecrème beperkt. Na zeven tot maximaal tien dagen
moet de behandeling worden gestaakt en de wond worden
herbeoordeeld. Wonden met voldoende huidelementen in de
wondbodem kunnen verder met een ander lokaal therapeuticum worden behandeld, wonden zonder genezingstendens
moeten worden gesloten met een huidtransplantaat.
Als de behandeling met een lokaal therapeuticum wordt
voortgezet, dan heeft een antibacteriële zalf voorkeur boven
een crème. Bij kleine wonden die poliklinisch behandeld
worden, wordt doorgaans geen wondkweek afgenomen. De
meest waarschijnlijke bacterie die de wond koloniseert is de
Staphylococcus aureus. Middelen die goed werkzaam zijn tegen S. aureus worden daarom het eerst in de onderstaande
opsomming van lokale therapeutica opgenomen.
Fucidinzalf is goed werkzaam tegen stafylokokken en streptokokken, maar resistentie tegen het middel kan na een week
optreden. [15] De zalf wordt naast Engels pluksel als verband
®
afgedekt met een niet-verklevend middel als Adaptic ,
®
®
®
Cuticel , Urgotul of Mepitel .
Mupirocinhuidzalf is bactericide bij hoge en bacteriostatisch
bij lage concentraties. [16] Ook dit middel is effectief tegen
S. aureus.
®
Betadinezalf is minder gericht tegen stafylokokken, maar
doet niet onder voor andere antiseptica op de wond. [17] Het
is een breedspectrum bactericide antisepticum dat kortdurend werkt door eiwitbinding. Een vervelende bijwerking
is de pijn. Soms verdwijnt deze binnen een half uur na het
aanbrengen. Bij persisteren van de pijn kan verwijdering
noodzakelijk zijn.
®
Flaminal is een wondbehandelingsmiddel op basis van
een alginaatgel, dat antibacterieel is door twee enzymen die
het bevat, glucosaoxidase en lactoperoxidase. [18] Er is nog
16
weinig klinisch onderzoek gedaan met dit middel. In een
retrospectief onderzoek waarin de behandeling met Flaminal
werd vergeleken met de behandeling met zilversulfadiazinecrème bleek dat de bacterieload en de hoeveelheid verschillende bacteriën in de Flaminalgroep hoger was, maar dat desondanks de genezingstijd en de opnameduur lager was. [19]
Operatieve behandeling
De duur van conservatieve behandeling van brandwonden
is gelimiteerd. Afhankelijk van leeftijd van de patiënt en de
lokalisatie van de brandwond worden niet genezen brandwonden na tien dagen tot drie weken operatief behandeld.
Langdurig conservatieve behandeling leidt tot onnodig veel
verbandwisselingen, toenemende kans op wondkolonisatie
en hypertrofische littekenvorming.
Literatuur
1. The Education Committee of the Australian and New Zea
land Burn Association. Emergency management of severe
burns (EMSB) course manual, Dutch version. Dutch Burn
Foundation; 2013.
2. Hutchinson JJ, McGuckin M. Occlusive dressings: a microbiologic and clinical review. Am J Infect Control 1990;18:257‑68.
3. Thomas S. Hydrocolloid dressings in the management
of acute wounds: a review of the literature. Int Wound
J 2008;5:602-13.
4. Saba SC, Tsai R, Glat P. Clinical evaluation comparing
the efficacy of Aquacel® Ag Hydrofiber® dressing versus petrolatum gauze with antibiotic ointment in partial
thickness burns in a pediatric burn center. J Burn Care Res
2009;30:380-5.
5. Caruso DM, Foster KN, Blome-Eberwein SA, Twomey JA,
Herndon DN, Luterman A, et al. Randomized clinical study
of Hydrofiber dressing with silver or silver sulfadiazine in the
management of partial-thickness burns. J Burn Care Res
2006;27:298-309.
6. Yarboro DD. A comparative study of the dressings silver
sulfadiazine and aquacel ag in the management of super
ficial partial-thickness burns. Adv Skin Wound Care
2013;26:259-62.
7. Verbelen J, Hoeksema H, Heyneman A, Pirayesh A, Monstrey S. Aquacel(®) Ag dressing versus Acticoat™ dressing
in partial thickness burns: A prospective, randomized, controlled study in 100 patients. Part 1: Burn wound healing.
Burns. 2013.
8. Silverstein P, Heimbach D, Meites H, Latenser B,
Mozingo D, Mullins F, et al. An Open, Parallel, Randomized, Comparative, Multicenter Study to Evaluate the CostEffectiveness, Performance, Tolerance, and Safety of a SilverContaining Soft Silicone Foam Dressing (Intervention) vs
Silver Sulfadiazine Cream. J Burn Care Res 2011;32:617-26.
9. Lesher AP, Curry RH, Evans J, Smith VA, Fitzgerald MT,
Cina RA, et al. Effectiveness of Biobrane for treatment
of partial-thickness burns in children. J Pediatr Surg.
2011;46:1759‑63.
10. Greenwood JE, Clausen J, Kavanagh S. Experience with biobrane: uses and caveats for success. Eplasty. 2009;9:e25.
11. Highton L, Wallace C, Shah M. Use of Suprathel(®) for
2014|1
partial thickness burns in children. Burns. 2012;39:136-41.
12. Keck M, Selig HF, Lumenta DB, Kamolz LP, Mittlböck M,
Frey M. The use of Suprathel(®) in deep dermal burns:
First results of a prospective study. Burns. 2011;38:388-95.
13. Fox CL. Silver sulfadiazin - a new topical therapy for Pseudomonas in burns. Therapy of Pseudomonas infection in
burns. Arch Surg. 1968;96:184-8.
14. Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H.
Topical silver for preventing wound infection. Cochrane
Database Syst Rev. 2010:CD006478.
15. Leclercq R, Bismuth, R, Casin I, Cavallo JD, Croize J,
Felten A, et al.. In Vitro Activity of Fusidic Acid Against
Streptococci isolated form Skin and Soft Tissue Infections.
J. Antimicrob. Chemother. 2000:45(1): 27-29.
16. Vrtisková J, Königová R. The use of Bactroban for infection management in burn patients. Acta Chir Plast.
1990;32:57‑60.
17. Vermeulen H, Westerbos SJ, Ubbink DT. Benefit and harm
of iodine in wound care: a systematic review. J Hosp Infect.
2010;76:191-9.
18. Cooper RA. Inhibition of biofilms by glucose oxidase, lactoperoxidase and guaiacol: the active antibacterial component
in an enzyme alginogel. Int Wound J. 2013;2013;May15.
19. Hoeksema H, Vandekerckhove D, Verbelen J, Heyneman A,
Monstrey S. A comparative study of 1% silver sulphadiazine
Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie
(Flammazine(®)) versus an enzyme alginogel (Flaminal(®)) in the treatment of partial thickness burns. Burns.
2013; Sep;39(6):1234-14.
Samenvatting
Bij de behandeling van kleine diepe dermale brandwonden
verdienen membraneuze verbandmiddelen de voorkeur.
Deze middelen zijn echter in veel gevallen niet toepasbaar.
De wond wordt dan behandeld met een lokaal therapeuticum dat de wondkolonisatie laag houdt en de wondgenezing niet belemmert. Niet-genezende diepe brandwonden
worden operatief behandeld met een huidtransplantatie,
waarbij deze ingreep niet onnodig uitgesteld moet worden.
Trefwoorden
tweedegraadsbrandwonden, membraneuze verbandmiddelen, lokale therapeutica
Correspondentieadres
Drs. F.R.H. Tempelman
Brandwondencentrum Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk
Vondellaan 13
1942 LE Beverwijk
E-mail: [email protected]
Het plastisch perspectief in de multi
disciplinaire benadering van de patiënt
met uitgebreide brandwonden
P.D.H.M. Verhaegen
In de avond wordt een man van circa 50 jaar oud opgenomen in het
brandwondencentrum van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk met
een uitgebreide vlamverbranding. Ter plekke van het ongeval was reeds
gekoeld met burnshields en werd patiënt al geïntubeerd bij een zeer grote waarschijnlijkheid van inhalatieletsel. Kort daarop bij beoordeling in
het brandwondencentrum wordt het totaal verbrand lichaamsoppervlak
geschat op 42%, waarvan het merendeel een derdegraadsverbranding
lijkt te zijn. De brandwonden zijn gelokaliseerd aan de handen, armen,
abdomen, thorax en het gehele hoofd (figuur 1). Er wordt gestart met
®
Flammacerium (zilversulfadiazine met cerium(III)nitraathexahydraat)
als lokaaltherapie en patiënt wordt opgenomen op één van de vier ICboxen op het brandwondencentrum. Patiënt is bekend met uitgebreide
sociale en psychiatrische problematiek.
P.D.H.M. Verhaegen, plastisch chirurg i.o., afdeling Plastische, Reconstructieve
en Handchirurgie, VUmc, Amsterdam
17
Multidisciplinaire facetten
Patiënten die opgenomen worden in een van de drie brandwondencentra in Nederland vereisen zeer specifieke multidisciplinaire zorg. In het geval van bovengenoemde patiënt
waren uiteindelijk veertien specialismen betrokken. Om
deze zorg voor de individuele patiënt optimaal te stroomlijnen vindt er drie keer per week een multidisciplinair overleg
(MDO) plaats, waarbij één van deze MDO’s zich vooral richt
op het psychosociale aspect. De brandwondenarts zit deze
besprekingen voor. Frequent is de plastisch chirurg nauw
betrokken bij de behandeling. De medebehandeling van ons
specialisme is hierbij voornamelijk gericht en toegespitst
op de verbrande functionele gebieden. Aangezien bij deze
patiënt het gehele hoofd en beide handen volledig verbrand
waren, leek dit ons een aardige casus om de (sleutel)rol van
de plastisch chirurg in de brandwondenzorg beter te belich-

Download Report