Meer info

Biologische
diagnose
van diabetes
Diagnostische actualiteiten
INLEIDING
Diabetes is een frequente en belangrijke aandoening.
Het is een silentieuze ziekte die gedurende meerdere
jaren asymptomatisch kan evolueren. De letsels zijn
micro- en macrovasculair.
Enkele cijfers spreken voor zich:
• Eén op vier personen boven de 40 jaar lijdt aan
diabetes.
• Momenteel zijn er 150 miljoen diabetici ter wereld.
• Dit cijfer zou binnen 20 jaar kunnen verdubbelen
volgens de voorspellingen van de WGO.
• In de laatste 40 jaar is de diagnose van diabetes
vervijfvoudigd.
• In ons land zouden 6 op 100 volwassenen of ongeveer
650.000 mensen diabetes hebben (boven de 65 jaar
zelfs 16 op 100).
10% of 65.000 personen heeft diabetes type 1.
.02
Biologische
diagnose van diabetes
CLASSIFICATIE
Sinds 1997 geldt een nieuwe etiologische classificatie
voor diabetes mellitus:
1. Type 1 (beta-cel destructie, absolute insuline
deficiëntie)
A. immuun gemedieerd
B. idiopathisch
2. Type 2 (insuline resistentie tot insuline deficiëntie)
3. Andere:
a. genetische defecten van de beta-cel funktie
b. genetische defecten in de insulinewerking
c. ziektes van de exocriene pancreas (pancreatitis,
hemochromatosis, neoplasie, …)
d. endocrinopathieën (acromegalie, Cushing,
hyperthyroidie, …)
e. medicamenteus gemedieerd (glucocorticoïden,
thiaziden, alfa-interferon, …)
f. infecties (congenitale rubella, CMV)
g. zeldzaam immuun gemedieerd (anti-insuline
receptor antilichamen)
h. genetische syndromen (Down, Klinefelter, Turner,
porfyrie, …)
4. Zwangerschapsdiabetes
NB: men spreekt niet langer van
insuline-dependente en non-insuline-dependente
diabetes.
SCREENEN EN BEHANDELEN
Vele studies bevestigen het belang van een intensieve
behandeling van diabetes, zijn complicaties en de
risicofactoren van cardiovasculair lijden die ermee
geassocieerd zijn.
In geval van diabetes type 1 toonde de «Diabetes
Complications Contral Trial» (DCCT) dat een intensieve
insulinetherapie en een goede glycemiecontrole het
risico op retinopathie met 26 tot 76% kunnen verlagen,
terwijl het risico op nefropathie daalt met 35 tot 57%
en op neuropathie met 60%.
In geval van diabetes type 2 toonde de «United
Kingdom Prospective Diabetes Study» (UKPDS)
dat een intensieve therapie met sulfonylureum,
methformine of insuline het geglycosyleerd hemoglobine
significant verlaagt (met 0,9%); hierdoor daalt het
risico op alle complicaties als gevolg van diabetes
(-12%), op cardiovasculaire complicaties (-25%),
myocardinfarct (-16%), retinopathie (-21%) en
nefropathie (-33%). Deze studies tonen zowel bij
2
type 1 als type 2 hoe belangrijk het is om de hyperglycemie intensief te behandelen, alsook de hypertensie
en de dyslipidemie die er vaak mee gepaard gaan.
DIAGNOSE VAN DIABETES
Glycemie
De diagnose van diabetes (tabel 1) berust op de
nuchtere plasmaglycemiewaarde. De drempel is
momenteel bepaald op ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L), wat de
gevoeligheid van de test verhoogt en wat overeenkomt
met het risico op het ontstaan van retinopathie.
De waarden voor de diagnose van stoornissen in de
glucosetolerantie vindt u terug in tabel 2.
Voor de diagnose van zwangerschapsdiabetes gaat
men als volgt te werk: 1) screening tussen 24 en
28 weken (O’Sullivan test), zijnde een plasmaglucose na
1 uur na 50g glucose inname (nuchter hoeft niet;
normaal < 140 mg/dL), 2) indien plasmaglucose
≥ 140 mg/dL dient een orale glucosetolerantie-test
(OGTT) uitgevoerd te worden: bloedafname nuchter
(nl < 110 mg/dL), inname 75g glucose, bloedafname na
1u (nl < 180 mg/dL) en na 2u (nl < 155 mg/dL).
Zodra de diagnose gesteld is, is het aanbevolen om
een optimale controle na te streven, met name
een nuchtere glycemie tussen 72 en 126 mg/dL
(4 en 7 mmol/L) en een geglycosyleerd hemoglobine
lager dan 7%. In geval van diabetes type 1, volstaat een
intensieve insulinetherapie om een dergelijke controle
te bekomen; in geval van diabetes type 2 worden
verschillende strategieën voorgesteld waarbij de
hoekstenen dieet en sport blijven, eventueel verder
aangevuld met perorale antidiabetica en/of insulinetherapie.
Tabel 3 toont de huidige aanbevelingen voor
het nagaan van diabetes bij asymptomatische,
niet-gediagnosticeerde personen.
De orale glucosetolerantietest (OGTT)
Deze test blijft belangrijk om:
• de diagnose van diabetes te bevestigen bij
twijfelachtige plasmaglycemiewaarden (tabel 1)
• de mobiliseerbare insulinereserves te evalueren
(hyperinsulinemie bij vroegtijdige diabetes type 2,
uitputting van de insulinereserves bij een patiënt
met diabetes type 1 of diabetes type 2 onder
insulinetherapie).
• zwangerschapsdiabetes (cf. supra).
De immunologische markers zijn belangrijk om diabetes
te classificeren, om een behandeling te kiezen en om
een vroegtijdige diagnose te stellen bij patiënten met
risico op diabetes type 1 (eerstegraadsverwanten
bijvoorbeeld). Het opsporen van meerdere autoantilichamen wordt voorgesteld:
• ICA
(islet cell cytoplasmic antibodies)
• IAA
(anti-insuline antilichamen)
• GADA (antilichamen tegen glutamaatdecarboxylase)
• IA-2-A (antilichamen tegen het proteïne tyrosine
fosfatase IA-2)
Deze onderzoeken zijn ook aangewezen nadat de
klinische diagnose werd gesteld, aangezien de
aanwezigheid van auto-antilichamen bij patiënten met
type 2 toelaat om de latere behoeften aan insuline te
voorspellen.
Tabel 3: Aanbevelingen voor de diagnose
• Een screening van de algemene bevolking wordt niet
aanbevolen.
• Screening a.h.v. de nuchtere plasmaglycemie om de
3 jaar bij personen van 45 jaar of ouder.
• Frequentere en/of vroegtijdigere screening in
aanwezigheid van risicofactoren:
a. familiale antecedenten van diabetes
b. populatie met hoog risico (Afro-Amerikaans,
Spaans)
c. obesitas (BMI ≥ 27)
d. HDL-cholesterol ≤ 35 mg/dL en/of triglyceriden
≥ 250 mg/dL
e. hypertensie ≥ 140/90
f. vroegere zwangerschapsdiabetes, IFG of IGT
Tabel 1: Diagnose van diabetes
1. Nuchtere plasmaglycemie ≥ 126 mg/dL of
2. Plasmaglycemie na 2u ≥ 200 mg/dL na een
75g glucose inname (OGTT) of
3. Willekeurige (‘at random’) plasmaglycemie
≥ 200 mg/dL en symptomen (polyurie, polydipsie,
onverklaarbaar gewichtsverlies)
Tabel 2: Diagnose van stoornissen in de glucosetolerantie
Klasse
Normaal
Nuchtere
plasmaglycemie
(mg/dL)
2u-plasmaglycemie
na 75g glucose
(mg/dL)
70 - 110
< 140
110 - 125
< 140
< 126
140 - 200
≥ 126
≥ 200
‘Impaired
Fasting
Glucose’ (IFG)
‘Impaired
Glucose
Tolerance’ (IGT)
Diabetes
HET GEGLYCOSYLEERD HEMOGLOBINE
(HBA1C): EEN UITSTEKENDE INDICATOR
Niettegenstaande de interpretatie van deze test enige
voorzorgen vereist (o.a. verlaagde waarden bij een
kortere levensduur van de rode bloedcellen), verbetert
deze test de biologische controle van de patiënt en
vermindert hij het risico op micro- en macrovasculaire
complicaties (voor elke HbA1c-toename met 1,5% =
risico x 2). De dosering van het HbA1c is een goede
weergave van het glycemie-evenwicht gedurende de
6 tot 8 weken die voorafgingen aan de bloedafname, hij
weerspiegelt de therapietrouw en wordt niet beïnvloed
door recente inspanning en voedselinname.
De DCCT en UKPDS studies bevestigden het verband
tussen de kwaliteit van de controle van diabetes en
de preventie van complicaties zoals diabetische
nefropathie, retinopathie of polyneuropathie.
Tabel 4: Glycemiecontrole
Normaal
NB: IFG en IGT zijn geen klinische entiteiten, eerder
risicofactoren op het ontwikkelen van diabetes en
daarmee gepaardgaande cardiovasculaire ziekte.
HbA1c - DCCT (%)
Diabetes
Optimaal
Suboptimaal Inadequaat
4-6
7
7-8
>8
70 - 110
70 - 125
126 - 180
> 180
< 140
90 - 200
200 - 250
> 250
Nuchtere
plasmaglycemie
(mg/dL)
2u -plasmaglycemie
(mg/dL)
3
In de DCCT-studie liet een intensieve therapie (3 of
meer insuline-injecties per dag) toe om de gemiddelde
glycemie aanzienlijk te verbeteren: het HbA1c was
gedaald van 9 tot 7%. Deze verbetering verlaagt het
risico op alle microvasculaire, renale, oculaire en
neurologische complicaties met 50 tot 70%.
Het verband tussen de daling van het HbA1c en het
risico op complicaties is exponentieel en niet lineair
(figuur 1); het voordeel is groter als men daalt van
9 naar 8% dan van 7 naar 6%. Deze waarneming
betekent dat er geen strikte streefwaarde is voor het
HbA1c die algemeen kan toegepast worden bij alle
patiënten. De streefwaarde moet individueel bepaald
worden in functie van de context en het risico op
hypoglycemie bij elke patiënt.
Figuur 1: Retinopathie risico (per 100 patiënten/jaar)
16
12
8
6
0
5
In de UKPDS-studie leidde een intensieve therapie tot
een daling van het HbA1c met 0,9%; dit is de helft van
het resultaat dat bekomen werd in de DCCT-studie.
Men noteerde een significante daling (p<0.05) met 12%
van accidenten in verband met diabetes, met 25%
van microvasculaire accidenten en met 16% van
myocardinfarct.
Deze effecten zijn nog meer uitgesproken bij obese
patiënten (-32% accidenten in verband met diabetes).
De controle van de bloeddruk verbeterde deze
resultaten nog meer: -24% accidenten in verband met
diabetes bij niet-obese patiënten.
6
7
8
9
10
11
12
HbA1c (%)
Risico op complicatie of toename van diabetische retinopathie in funktie van de gemiddelde waarde van HbA1c.
Deze resultaten uit de DCCT-studie werden verkregen
door meer dan 1400 patiënten te volgen. De continue,
exponentiële verhouding benadrukt dat niet alleen de
glucosedrempel belangrijk is voor de preventie van
retinopathie. Deze studie leverde ook gelijkaardige
resultaten op voor de microvasculaire complicaties.
(Referentie: Diabetes, 1996; 45: 1289)
METHODEN VOOR AFNAME
SCHOMMELINGEN VAN HET HBA1C
Alhoewel er vrij grote inter-individuele variaties
bestaan in de normale HbA1c waarden, is er evenwel
geen intra-individuele spreiding. Zo zijn zelfs geringe
schommelingen van de waarde bij een bepaalde patiënt
significant. In geval van hyperglycemie door stress,
bij een acuut accident zoals een myocardinfarct, kan
de dosering van het geglycosyleerd hemoglobine
eventueel van nut zijn. Tenslotte is het bij vrouwen met
diabetes absoluut noodzakelijk om een waarde van
≤ 6% te bekomen voor het begin van de zwangerschap,
omwille van de toxiciteit van de hyperglycemie tijdens
de eerste zwangerschapsweken.
4
Glycemie: NaF-buis (grijze stop)
HbA1c: EDTA-buis (mauve stop)
Auto-antilichamen: Serum 10 mL (oranje/bruine stop)
BESLUIT
Diabetes blijft nog steeds een ernstige aandoening
omwille van haar prevalentie, mortaliteit, morbiditeit
en de kosten die ermee gepaard gaan. Alle studies
tonen voldoende aan dat een vroegtijdige diagnose en
een intensieve therapie in staat zijn om de mortaliteit
en het risico op complicaties te verlagen. De controle
van de glycemie en de bloeddruk zijn twee sleutelelementen in deze preventie.
Laboratorium LBS ©2004. Alsembergsesteenweg 196-202, 1190 Brussel.
Tel.: 02 349 67 11 • Fax: 02 346 11 51 • email: [email protected]

Download Report