LRP3blok02.2014

FYSIOTHERAPIE
en het behandelen van patiënten met
LAGE RUGPIJN.
Mei 2014, blok 2, Gerard Koel.
Inhoud blok 2.
•
•
•
•
•
•
•
•
Observatie statiek.
AROM & bewegingsdiagram & Schober test.
PA vering test.
Sorensen endurance test.
Prone Instability test (PIT).
Posterior pelvic provocation pain test, P4.
CPR thrust manipulatie 1.
CPR thrust manipulatie 2.
Invloed statiek
• Kenmerken van de normale houding (stand):
Kendall & Kendall (1e druk: 1952!) Posture and pain.
• Lijn van Matthias (in sagittale vlak):
- uitwendige gehoorgang,
- midden schouder / ventrale deel acromion,
- ongeveer ‘midden door’ de romp,
- door trochanter major,
- net ventraal van het centrum van de knie,
- net ventraal van de laterale malleolus.
• Globaal worden 3 afwijkende houdingen beschreven:
kyfolordotisch – swayback (forward carr. bekken) – vlakke rug.
• Verder ook: slap / militair / overactief / deviaties.
• Uiteraard is ook observatie in frontale vlak relevant.
1. Observatie vanaf lateraal :
CRITERIA:
- Positie bekken
(tilt voor/achterover
carriage voor/acht.
& re / li hoogte)
- Stand LWK
(mate v. lordose)
- Omvang buik
(boven navel vs
onder de navel)
Kyfo - lordotische houding (1/2):
• Kenmerken:
- anterior tilt bekken
(hoek SIPS – SIAS > 10º)
- grote lumbale lordose
- grote thoracale kyfose
- vaak antropositie hoofd
- hyperextensie knieën
- lichte flexie heupen
- duidelijke bilcontour
Kyfo - lordotische houding (2/2):
• Consequenties spieren:
- slappe buikspieren
- overactieve longissimus/iliocostalis
- korte heupflexoren (TFL & tractus)
• Consequenties gewrichten:
- flecteren lumbaal moeizaam
- stijve thoracale kyfose
- elevatie schouders beperkt
• Relatie met BDS:
Actief extensie patroon
- klachten bij lang staan, lopen,
bovenhands werken, zwemmen, op
de buik liggen.
- bij flexie romp vaak flexie heup met
onvermogen tot flexie LWK; bij
deflexie snel weer naar lordose.
Sway back houding (1/2):
• Kenmerken:
- forward carriage bekken
- lange thoracale kyfose
- schouders ‘achter’ heupen
(acromion achter trochanter)
- meestal neutrale bekken tilt
- korte lumbale lordose
(diepte varieert)
- heupen in retroflexie
- duidelijk zichtbare bilplooi
- vlakke bilcontour
- bij axiale compressie ‘shift’
bekken naar ventraal
- voorvoet draagt gewicht
Sway back houding (2/2):
• Consequenties spieren:
- inactieve multifides & spinales
- inactieve gluteaal musculatuur
- overactieve hamstrings
- inactieve ileopsoas
• Consequenties gewrichten:
-a: moeite met extensie TLO
(m.n. thoracolumbale overgang)
-b: vaak lumbaal scharnierpunt
• Relatie met BDS:
-a: Flexiepatroon met provocatie bij
lang zitten, bukken, stofzuigen;
moeite met lordoseren TLO.
-b: Passief extensie p.: met juist
provocatie bij lordoseren en moeite
met kyfoseren segment.
Vlakke rug houding (1/2):
• Kenmerken:
- posterior tilt bekken
(hoek SIPS – SIAS rond 0º)
- afgevlakte lumb. lordose
- verminderde th. kyfose
- hyperextensie knieën
- retroversie heupen
- vaak antropositie hoofd
Vlakke rug houding (2/2):
• Consequenties spieren:
- inactieve rugstrekkers
- inactieve ileopsoas
- vaak inactieve l. stabilisers
- vaak korte hamstrings
• Consequenties gewrichten:
- moeite met lordoseren
• Relatie met BDS: Flexiepatroon met
provocatie bij lang zitten, bukken,
voorovergebogen houdingen. Bij
gaan zitten, lopen of squatten
‘ontbreekt’ de laag lumbale lordose.
Gewicht
op
voorvoet
heup
ventraal
Militaire
houding
tilt bekken
extensie wk
2. Actief bewegingsonderzoek.
•
•
•
Kwaliteit van bewegen LWK: ritmisch, gelijkmatig,
in hetzelfde tempo zonder uitwijkbewegingen.
Amplitude van LWK bewegingen:
- Anteflexie (&deflexie): handen ½wege onderbenen;
LWK anteflexie ongeveer 60º met heupflexie 60º,
waar beweegt patiënt het meest? is nekflexie +?
- Retroflexie: arcuaire bocht; 25-35º.
- Lateroflexie: hand ‘haalt’ laterale zijde kniegewricht
re en li symmetrisch / gelijkmatige bocht.
- Rotatie LWK is gering, evt. als 3D provocatie test.
In geval van goede mobiliteit en stabiliteit dient
patiënt in elke positie in de ruimte te kunnen
positioneren.
2. AROM & Modified Schober.
Artikel Tousignant et al, 2005; blok 2,1.
Artikel Tousignant et al, 2005; blok 2,1.
Eigenonderzoek bij versch. leeftijd.
• Jonge Saxion studenten (n=10; 19-25 jaar)
twee keer gemeten door 2 onderzoekers:
15 cm >>22,7 cm.
• Oude leeftijd, patienten uit Ftpraktijk
(leeftijd >55 jaren oud):
15 cm >> 19,6 cm.
3: Actief onderzoek (vb retroflexie):
CRITERIA: - bewegingsverloop, uitslag, tempo & ritme;
- arcuaire bocht of angulaire bocht;
- hypermobiel segment met dwarse huidplooi.
3: Actief onderzoek (lateroflexie):
Het bewegingsdiagram
pijnkwadrant
anteflexie
0 -10
pijnscore
lateroflexie
links
lateroflexie
rechts
rotatie links
I : beperkt; II : sterk beperkt;
retroflexie
rotatie rechts
X: hard / kv: kortverend / lv: langverend eindgevoel
• Een typische FT / MT activiteit?
Bewegingsdiagram casus.
anteflexie
pijnkwadrant
lateroflexie
7
rotatie links
I : beperkt; II : sterk beperkt;
pijnscore
lateroflexie
rechts
I
links
II
0 -10
retroflexie
rotatie rechts
X: hard / kv: kortverend / lv: langverend eindgevoel
• Conclusie: bron aan de concave zijde
• Volgende vraag: centralisatie ja / nee?
Indien ja: ‘reducible disc’ >> DPE.
3. PA vering (passief onderzoek):
CRITERIA: - laat patiënt beweging toe (defense ja / nee?);
- is sprake van pijn (dè pijn?);
- wat is de amplitude (normaal, hypo of hyper?);
- wat is het eindgevoel (verend/ lang – kort, hard?).
Sorensen endurance test (Chok et al, 1999).
Test voor statisch vermogen erector trunci,
gerelateerd aan rompspierkracht en aan LRP.
Artikel Hicks, Fritz et al, 2005; blok 2,3.
Prone instability test.
Artikel Hicks et al (2005) : Prediction rules 4
Voorspellende factoren voor succes.
1. Leeftijd < 40 jaar: op oudere leeftijd neemt
stijfheid toe en mogelijk hebben ouderen
meer training nodig om de stabiliteit te
verbeteren.
2. SLR > 91º: pijn bij < hoek duidt op
betrokkenheid wortel / > 91º: laxiteit?
3. Afwijkende bew. aanwezig: duidt op
onvoldoende motorische sturing.
4. + Prone instab. test: duidt op nivellerend
effect van spiercontracties.
Artikel Hicks et al (2005) : Prediction rules 5
Voorspellende factoren voor falen.
1. - Prone instab. test: actieve contractie
schijnt niet te nivelleren.
2. Geen afwijking bij actief bewegen:
motorisch patroon schijnt goed te zijn.
3. FABQ Activity score < 9: het ontbreken
van fear-avoidance (score<9; range: 0-24)
vergroot de kans op falen; schijnbaar helpt
de stabiliteit training vooral ‘angstige’ pt.
4. - Hypermobiliteit test: normale PA vering
vergroot kans op falen stabilisatie training.
Artikel Hicks et al (2005) : Prediction rules 5
Conclusies.
• Indien 3 van de 4 voorspellende factoren
voor succes aanwezig zijn: de kans dat
stabilisatie effectief is neemt toe met een
factor 4; tabel7: LR+ = 4.0 (95%BI 1,6-10,0).
De oefentherapie is dus 4 x zo vaak
effectief vergeleken bij de LRP patiënten
die minder dan 3 factoren + scoren.
• Ook LRP patiënten met bewegingsangst
reageren goed op dit programma.
• Deze studie is te beschouwen als een stap
naar klassering & uiteindelijk validiteit.
1
2
Palpatie 1: Lig. longitudinale dorsale sacroiliacale (van SIPS
naar laterale rand sacrum S3-S4); net distaal van SIPS.
Palpatie 2: Lig. sacroiliacale dorsale; dorsaal t.h.v. SIG.
PPPP of Thigh thrust test.
• FT staat aan nietbehandel zijde.
• Lateroflexie naar
andere zijde.
• PT: handen in
nek, rotatie naar
FT toe.
• Impuls op crista
naar dorsaal en
inferior.
HVT-LA Manipulation CPR 1,
Flynn / Cleland, blok 2, 4 + 5.
• PT ligt op nietbehandelde zijde, kortlig.
• Van onder af flecteren (&
rechts roteren) tot te
behandelen niveau.
• Van boven af rechts
roteren tot aan het te
behandelen niveau.
• Impuls op crista (evt.
b.been) naar anterior
(latero links & rotatie
rechts).
HVT-LA Manipulation CPR 2,
Flynn / Cleland, blok 2, 4 + 5..
‘Wat gebeurt er eigenlijk bij die manipulatie?’
Over lumbale manipulaties.
•
•
•
•
•
•
Zie review studie van Peter Vaes:
Fysiologische effecten van
impulsmobilisaties, Tijdschrift Manuele
Therapie, 2007, 4,4:24-35.
Manipulatie = HVT-LA; impuls <= 0,2 sec.
Wat is het krakende geluid?
Wat zijn de fysiologische effecten?
Is kraken noodzakelijk voor klinische
effecten?
Is kraken lumbaal gevaarlijk?
Wat is het krakende geluid -1?
Wat is het
krakende geluid -2?
• Het is een gasbel
gevuld met CO .
• Het gaat om kleine
gewrichten.
• Het moet snel gaan;
(Is dat zo? Niet altijd!).
2
Wat zijn de effecten van lumbale HVT’s?
1. Lokale effecten facet gewricht:
- invloed op consistentie van de synovia,
- mogelijke meniscoïde inklemmingen.
2. Biochemische, reflektorische effecten:
- vrijkomen substance P (C vezel stimulatie),
- afname prikkelbaarheid motorische voorhoorncel
(tot 60 sec): daling tonus paraspinale spieren,
- bij LRP patiënten: drukpijn en EMG paraspinale
spieren dalen na HVT.
3. Lumbale manipulaties zijn niet gevaarlijk.
4. Het is niet aangetoond dat ‘kraken’ noodzakelijk is
voor de effectiviteit. Het is wel wenselijk.
5. Berusten de ‘goede’ effecten van manipulaties op
mechanische en / of reflektorische invloeden?
Zijn er CI’s voor manipulaties?
Wat zijn de effecten van lumbale HVT’s?
1. Lokale effecten facet gewricht:
- invloed op consistentie van de synovia,
- mogelijke meniscoïde inklemmingen.
2. Biochemische, reflektorische effecten:
- vrijkomen substance P (C vezel stimulatie),
- afname prikkelbaarheid motorische voorhoorncel
(tot 60 sec): daling tonus paraspinale spieren,
- bij LRP patiënten: drukpijn en EMG paraspinale
spieren dalen na HVT.
3. Lumbale manipulaties zijn niet gevaarlijk.
4. Het is niet aangetoond dat ‘kraken’ noodzakelijk is
voor de effectiviteit. Het is wel wenselijk.
5. Berusten de ‘goede’ effecten van manipulaties op
mechanische en / of reflektorische invloeden?

Download Report