1.15 Pijn bij mensen met dementie.pptx

Pijn bij mensen met dementie
Inge van Mansom
palliatief arts/specialist ouderengeneeskunde Sint Elisabeth Gasthuishof,
Introductie!
LUMC en IKNL regio Leiden
Maartje Klapwijk
specialist ouderengeneeskunde en onderzoeker LUMC
22 september 2014 Lunteren
Foto: M. Raatsie
22 september 2014 Lunteren
2
Pijn bij mensen met dementie
Inhoud
Pijn en dementie
1.  Stellingen
2.  Pijn en dementie
3.  Oefenen dmv video met PACSLAC-D/REPOS
4.  Dementie en sterven
5.  Onderzoek kwaliteit van levenseindezorg bij dementie
6.  Casuïstiek
7.  Pijnbehandeling
22 september 2014 Lunteren
3
Pijn bij mensen met dementie
Pijn
22 september 2014 Lunteren
4
Pijn bij mensen met dementie
6
Pijn bij mensen met dementie
Pijn
McCaffery: pijn is datgene wat een persoon die het
ervaart zegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/zij
zegt dat het aanwezig is
En bij dementie?
22 september 2014 Lunteren
5
Pijn bij mensen met dementie
22 september 2014 Lunteren
1
Soorten pijn
Pijn bij dementie
•  Weefselschadepijn (nociceptieve pijn)
Frequenter, langer en heviger gedragsstoornissen,
zoals verzet bij verzorging, agitatie, repetitief gedrag
vanuit onrust, sociaal onaangepast gedrag en dwalen.
•  Zenuwpijn (neuropathische pijn)
•  Onderscheid te maken op grond van voornamelijk gesprek
22 september 2014 Lunteren
7
Pijn bij mensen met dementie
Pijnbeleving/pijngedrag bij dementie
(Verenso richtlijn ‘Pijn’)
Cipher et al, J. Am Med Dir Assoc: 2006; 7:355-365.
22 september 2014 Lunteren
8
Pijn bij mensen met dementie
Diagnostiek van de pijn
•  Pijnanamnese: alleen bij milde cognitieve stoornissen
Aandoening
Intensiteit
•  VAS/VDS/NRS: bij milde en matige cognitieve stoornissen
Sensorische aspecten Pijngedrag
•  Bij verder gevorderde cognitieve stoornissen:
!  REPOS
!  PACSLAC-D
22 september 2014 Lunteren
9
Pijn bij mensen met dementie
22 september 2014 Lunteren
10
Pijn bij mensen met dementie
12
Pijn bij mensen met dementie
Oefenen DVD
Oefenen met REPOS en
PACSLAC-D
22 september 2014 Lunteren
11
Pijn bij mensen met dementie
22 september 2014 Lunteren
2
Dementie en sterven
Dementie en sterven
•  Ziekte periode Alzheimer + 10 jaar
•  Kans op overlijden is 2 tot 4 maal groter
•  14% van de mensen komt in laatste fase dementie
•  Sterfte in VPH/VZH: NL 93,2% VS 66,9%
22 september 2014 Lunteren
Pijn bij mensen met dementie
13
Pijn bij mensen met dementie
14
Doodsoorzaken bij dementie
Levensverwachting
22 september 2014 Lunteren
22 september 2014 Lunteren
Pijn bij mensen met dementie
15
•  Cachexie/dehydratie
35,2%
•  (aspiratie)pneumonie
20,1%
•  Cardiovasculaire oorzaak
20,9%
22 september 2014 Lunteren
Pijn bij mensen met dementie
16
Waar sterven mensen met dementie?
Land
Sterfte aan dementie
Nederland
VS
6,1%
5,1%
92,3%
66,9%
Ziekenhuis
2,8%
15,6%
Thuis
4,8%
12,8%
Verpleeghuis
!
Fer Hakkaart, aquarel, Afscheid, 1985
22 september 2014 Lunteren
17
Pijn bij mensen met dementie
22 september 2014 Lunteren
Pijn bij mensen met dementie
3
Studie
Onderzoek
Symptomen en behandeling
in de laatste dagen voor
verwacht overlijden bij
patienten met dementie
22 september 2014 Lunteren
19
Pijn bij mensen met dementie
•  Prospectief observeren van beloop en incidentie van
symptomen in laatste dagen voor verwacht overlijden met
dementie in verpleeghuis
•  Beschrijven van behandeling en medicatie die patiënten
hebben gekregen in laatste week voor overlijden
22 september 2014 Lunteren
20
Studie populatie
Methode
•  Inclusie criteria:
•  Observationele beloop studie in 2 verpleeghuizen
! 
Diagnose dementie in verpleeghuis
! 
Verwacht overlijden binnen een week
! 
Opname in verpleeghuis >30 dgn
Pijn bij mensen met dementie
•  Observatie van patiënten bij verwacht overlijden binnen
7 dagen door behandelend arts
•  2 keer per dag 10 minuten observeren
22 september 2014 Lunteren
21
Pijn bij mensen met dementie
PAINAD
22 september 2014 Lunteren
• 
PAINAD
• 
DS –DAT
• 
EOLD-CAD
• 
MSSE
22 september 2014 Lunteren
22
Pijn bij mensen met dementie
24
Pijn bij mensen met dementie
DS-DAT
23
Pijn bij mensen met dementie
22 september 2014 Lunteren
4
MSSE
EOLD-CAD
22 september 2014 Lunteren
Pijn bij mensen met dementie
25
PAINAD
22 september 2014 Lunteren
DS-DAT
N=2
N=1
Pijn bij mensen met dementie
26
N=1
N=4
N=5
N=6
N=7
N=10
N=12
N=8
N=3
N=6
N=5
N=7
N=7
N=8
N=12
N=11
!
N=8
N=7!
!
22 september 2014 Lunteren
Pijn bij mensen met dementie
27
EOLD-CAD
22 september 2014 Lunteren
MSSE
N=1
N=3
N=6
!
22 september 2014 Lunteren
Pijn bij mensen met dementie
28
N=7
!Observation
N=12
N=5
N=7
N=12
!
N =6
N=12
moments until death!
29
Pijn bij mensen met dementie
22 september 2014 Lunteren
30
Pijn bij mensen met dementie
5
Conclusie
•  Lage symptoomlast bij sterven met dementie in
verpleeghuis
CASUISTIEK!
•  Terughoudend medisch beleid bij patiënten met dementie
•  Een van de weinige prospectieve studies naar symptomen
bij sterven bij dementie
22 september 2014 Lunteren
Pijn bij mensen met dementie
31
22 september 2014 Lunteren
32
Pijn bij mensen met dementie
Niet-medicamenteuze behandeling
Behandeling van de pijn
•  Geen studies specifiek voor ouderen met cognitieve
stoornissen
•  Veilige omgeving, zoveel mogelijk vertrouwde
gezichten
•  Angst reduceren
•  Evt massage, aandacht, afleiding, warmte/koude,
andere houding
22 september 2014 Lunteren
Pijn bij mensen met dementie
33
Medicamenteuze behandeling
Richtlijn 2008
Stap 3
Stap 2
Sterk opiaat
Stap 1
Non-opioïd
Zwak opiaat
±
± non-opioïd
non-opioïd
Invasief
±
sterk opiaat
±
non-opioïd
Radiotherapie
22 september 2014 Lunteren
Pijn bij mensen met dementie
•  Paracetamol
•  NSAID’s (=ontstekingsremmende pijnstillers, bv.
ibuprofen, diclofenac, naproxen)
•  Opiaten, bv. morfine, fentanylpleister, oxycontin
•  Bij zenuwpijn: medicatie tegen epilepsie of een
depressie
Adjuvante medicatie (o.a. anti-neuropathica)
Chemotherapie
34
Medicamenteuze behandeling
Stap 4 ?
(bij kanker)
22 september 2014 Lunteren
Zenuwblokkade
35
Pijn bij mensen met dementie
22 september 2014 Lunteren
36
Pijn bij mensen met dementie
6
Fentanyl
Morfine
•  Slow-release en kortwerkend
•  Transdermaal, sublinguaal, buccaal en intranasaal
•  Startschema slow-release 2 dd 10-20 mg
•  Soms slow-release 3 dd
•  Minder obstipatie (voorkeur bij (sub-)ileus) en mogelijk minder
sedatie
•  Evt morfine SR in paracetamol supp
•  Geen dosisaanpassing bij nierfunctiestoornis!
•  Pas op bij nierfunctiestoornissen (kreatklaring < 50) en
leverfunctiestoornissen
•  Niet bij ernstige cachexie
•  Lange HWT (17 uur); 1x/3 dgn
•  Cave morfine in terminale fase
•  Cave koorts/warmte
•  Actieve metabolieten --> bijwerkingen
22 september 2014 Lunteren
37
Pijn bij mensen met dementie
22 september 2014 Lunteren
38
Oxycodon
Conclusie
•  Kortwerkend (oxynorm) en gereguleerde afgifte (oxycontin); ook
s.c.; nu ook generiek
•  Pijn bij dementie een veelvoorkomend symptoom,
ook in de palliatieve fase
•  Oxycodon 10 mg oraal = 20 mg morfine oraal
Pijn bij mensen met dementie
•  Denk bij verandering van gedragsstoornissen ook aan
pijn als oorzaak
•  Viscerale pijn ?
•  Oxycontin evt rectaal (2/3 dosering)
•  Observatielijsten kunnen helpen om symptomen te
observeren en te vervolgen, ook om effect
behandeling te boordelen
•  Cave ernstige leverfunctiestoornissen
•  Aanpassing bij nierfunctiestoornissen (MDRD < 10)
22 september 2014 Lunteren
39
Pijn bij mensen met dementie
22 september 2014 Lunteren
40
Pijn bij mensen met dementie
Informatie
•  www.verenso.nl
•  www.pallialine.nl
•  www.dementieendan.nl
•  Pain management in patients with dementia;
Achterberg W.P. et al; Clinical Interventions
in Aging 2013:8 1471–1482
22 september 2014 Lunteren
41
Pijn bij mensen met dementie
7