Diabetes Mellitus type 2 DBC
Zorg- en kwaliteitsoverzicht DM2 SEZ
2014
Kantooradres:
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek | Waterland (SEZ)
Bureau SEZ p/a Medisch Centrum de Gors
Lisdoddestraat 30B
1441 NN Purmerend
tel. 0299-416159
fax.0299-414426
email: [email protected]
Kamer van Koophandel: 34274685
AGB code: 53-530008
BTW nummer: NL8180.72.970.B01
Statutaire adres:
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek | Waterland (SEZ)
Molenwerf 11-13
1541 WR Koog aan de Zaan.
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
1.Inleiding
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek/Waterland (SEZ) is opgericht in 2006 met als doel de ketenzorg
voor patiënten met Diabetes Mellitus type 2 (DM2) te organiseren in de eerste lijn en met afspraken met de
tweede lijn.
Onder ketenzorg verstaan we zorg die door meerdere (verschillende) zorgverleners vanuit een integraal
concept en een gemeenschappelijke visie op zorgverlening aan patiënten wordt verleend en die naadloos
op elkaar aansluit. Het gaat met name om zorgverlening aan die groepen patiënten die uit de aard van hun
ziekte of aandoening te maken hebben met verschillende zorgverleners en disciplines.
Achtergrond
Onderzoek van het RIVM in 2007 toonde aan dat ruim 740.000 mensen diabetes mellitus 2 hadden (95%betrouwbaarheidsinterval: 665.000 - 824.000) (jaarprevalentie op basis van huisartsregistraties).
Jaarlijks komen daar ongeveer 71.000 nieuwe patiënten met diabetes bij (95%-betrouwbaarheidsinterval:
57.000 - 90.000).
Dit type diabetes is een chronisch progressieve stofwisselingsziekte waarbij de glucoseregulatie ontregeld
is door het niet juist functioneren en/of onvoldoende aanwezig zijn van insuline. Overgewicht en
onvoldoende lichaamsbeweging spelen, naast genetische aanleg, een belangrijke rol in het tekortschieten
van de insulineproductie en het ontstaan van DM2. De huidige Westerse leefwijze heeft een enorme
toename van het aantal mensen met diabetes veroorzaakt alsmede een steeds lagere leeftijd waarop de
aandoening wordt vastgesteld.
e
De aandoening wordt voornamelijk vastgesteld en behandeld in de 1 lijn, desalniettemin wordt een
e
belangrijk deel van deze patiënten (mede) in de 2 lijn behandeld. Dit deels vanwege de aandoening zelf,
deels vanwege diabetes gerelateerde complicaties of comorbiditeit. Diabetes mellitus kan op den duur
leiden tot ernstige complicaties.
Voorbeelden van deze complicaties zijn: ziekten van grotere bloedvaten rondom het hart (met als gevolg
hartinfarct, angina pectoris), naar de hersenen (hersenbloedingen en infarcten) en naar de benen (met
wonden en amputaties tot gevolg) en ziekten van kleine bloedvaten in nieren (leidend tot verlies van
nierfunctie en uiteindelijk tot dialyse), ogen (blindheid) en zenuwen (neuropathie). De grote diversiteit van
mogelijke complicaties maakt de behandeling van de patiënt met diabetes complex. Deze complexiteit
wordt bij stijgende leeftijd vaak nog vergroot door andere eveneens bestaande aandoeningen (comorbiditeit). Strikte bewaking van alle bekende risicofactoren voor hart en vaatziekten (o.a. roken,
bloeddruk, vetstofwisselings-stoornissen en verminderde nierfunctie), is daarom van belang.
Gezien het feit dat al deze complicaties bekend zijn evenals de onderlinge relaties leent de behandeling
van deze chronische ziekte zich sterk voor een gestructureerde, gestandaardiseerde en geprotocolleerde
aanpak.
Deze aanpak wordt in dit document beschreven en daar waar nodig wordt verwezen naar afspraken,
protocollen en terugkoppeling naar zorgverleners in de vorm van bijlagen die in dit kader specifiek zijn
ontwikkeld.
1.1 Initiatiefnemer
SEZ is initiatiefnemer en algemeen regisseur van de ketenzorg die door aangesloten zorgverleners wordt
geleverd aan patiënten met (DM2) in het gebied Zaanstreek, Waterland en Midden Kennemerland.
Achmea Divisie Zorg & Gezondheid heeft aangegeven met SEZ te willen samenwerken en hen te steunen
bij de ontwikkeling en verbetering van de zorg voor DM2 en dit in DBC vorm te bekostigen. In dit overzicht
DM2 worden de elementen van de zorg voor de patiënt met DM2 verder toegelicht en uitgewerkt.
SEZ heeft hiertoe een zorg- en kwaliteitsoverzicht DM2 ontwikkeld met bijbehorende protocollen die door
de aangesloten huisartsen en hun medewerkers maar ook andere zorgverleners worden gevolgd.
Een ‘protocol’ is gebaseerd op de zorgstandaard en richtlijnen, maar beschrijft naast het ‘wat en wanneer’
ook het ‘hoe’.
Vanuit de SEZ wordt op multidisciplinaire wijze vanuit de eerste lijn ketenzorg georganiseerd in
overeenstemming met de NDF Zorgstandaard www.zorgstandaard.nl en de NHG richtlijnen. Actualisering
van de NHG richtlijnen vindt in 2013 plaats en wordt in het nascholingsprogramma van SEZ opgenomen.
Blad 2 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
SEZ heeft de Stichting als rechtsvorm en is een samenwerkingsverband van de Coöperatie Huisartsen
Zaanstreek Waterland (HZWA) en het huisartsenlaboratorium en diagnostisch centrum SALT. Deze
rechtsvorm nodigt uit tot slagvaardig handelen.
De SEZ is verantwoordelijk voor de inrichting en de organisatie van de ketenzorg DM2.
De huisarts en andere zorgverleners blijven zelf verantwoordelijk voor de zorg aan hun patiënten. In
samenwerkingsafspraken met de zorgverleners staan de taken, verantwoordelijkheden en voorwaarden
beschreven. Het Kenniscentrum Zwolle wordt gecontracteerd voor de benchmarkgegevens en rapporten
en de daaruit volgende suggesties voor kwaliteitsverbetering.
Eindverantwoordelijk voor SEZ is het bestuur van de Stichting. De bestuurders van SEZ zijn:
Vacature
voorzitter
C.J. Niemeijer
secretaris (huisarts en vertegenwoordiger vanuit Salt), wn. voorzitter
C.J.M. Melcherts penningmeester (huisarts en vertegenwoordiger vanuit de HZWA)
J. Brendeke
lid (huisarts en vertegenwoordiger vanuit de HZWA)
De dagelijkse leiding is in handen van de heer T. Brouwer.
Het overzicht van de deelnemende huisartsen en diëtisten met bijbehorende AGB codes is opgenomen in
een per kwartaal te actualiseren overzicht.
1.2 Expertgroep DM2
Vanuit de deelnemende zorgverleners en patiënten vertegenwoordiging is een expertgroep samengesteld
welke de protocollen en interne werkwijze toetst en actualiseert. Vanuit de samenwerkende zorgverleners
zijn voorstellen gedaan die met de onderlinge zorgverleners zijn afgestemd en in werkafspraken zijn
vastgelegd. De expertgroep bestaat uit:
De heer J. van der Putte
De heer M. Naber
Mevrouw A. Hofman
De heer E.J. Verburg
Mevrouw S. Heemstra
Mevrouw I. Schoof
De heer A. Binnerts
Mevrouw C.J. Niemeijer
Mevrouw M. de Wit
Mevrouw B. Pagrach
Mevrouw A. de Bie
De heer T. Brouwer
huisarts te Purmerend
huisarts te Heemskerk
kaderarts diabetes
internist Waterland Ziekenhuis Purmerend
diëtist
diëtist
internist Zaans Medisch Centrum Zaandam
bestuurder SALT en huisarts
praktijkondersteuner (vanaf maart 2013)
diabetesverpleegkundige
diabetesverpleegkundige
manager zorggroep (voorzitter)
1.3 Achtergrond zorgprogramma
Kader
Het kader wordt gevormd door de doelgroep, de zorgverleners en de wijze waarop de zorg aan patiënten
met DM2 wordt verleend. Als zodanig betreft het hier:
• alle in SEZ aanwezige patiënten waarbij de diagnose DM2 is gesteld en waarbij de huisarts de
hoofdbehandelaar is, in paragraaf 3.2 is dit nader toegelicht.
• alle betrokken zorgverleners die bij de zorg betrokken zijn, zie paragraaf 3.3
• de geprotocolleerde wijze van het bieden van de zorg, zie de verschillende bijlagen.
Doelstelling
De huisartsen willen hun patiënten in samenwerking met andere zorgverleners geprotocolleerde zorg
bieden, waarbij maatwerk (met de menselijke maat als norm) mogelijk is. Daarnaast zien de huisartsen
zich als het vertrouwde aanspreekpunt voor de patiënt en zijn zij de adviseur en gids voor de patiënt in het
gehele zorgproces.
Behandeldoelen
De doelen zijn:
• Verbeteren kwaliteit van leven
• Uniforme en adequate aanpak (inhoudelijk: hier zijn professionele standaarden voor; regionale
procedure afspraken)
• Afname morbiditeit en mortaliteit
• Zorg verschuiven naar de eerste lijn
• Afname aantal opnames (totale opname duur)
Blad 3 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
1.4 Wettelijk kader
Op verzoek van het ministerie van VWS is door ZonMw het programma ‘Diabetes Ketenzorg’ gestart.
Aanleiding daarvoor waren de bevindingen van de “Taakgroep Programma Diabeteszorg’ waaruit bleek
dat een multidisciplinair samengestelde en conform de NDF Zorgstandaard werkende zorggroep de beste
waarborg biedt voor het leveren van optimale diabeteszorg tegen een aanvaardbare prijs.
De samenstelling van dit overzicht DM2 is gebaseerd op de zorgstandaard voor de Zorgstandaard, voor
DM2 is dit de NDF Zorgstandaard.
In de NDF Zorgstandaard worden de onderdelen van goede diabeteszorg en het organisatorisch kader
waarbinnen de zorg moet plaatsvinden, geschetst. De Zorgstandaard beschrijft de noodzakelijke
onderdelen van zorg om diabetes te voorkómen, tijdig op te sporen en juist te behandelen.
Een zorgstandaard is een algemeen raamwerk op hoofdlijnen voor de behandeling van mensen met een
bepaalde aandoening. Het beschrijft de norm (gebaseerd op richtlijnen en wetgeving) waaraan goede zorg
voor een bepaalde aandoening zowel zorginhoudelijk als procesmatig moet voldoen. Dit maakt het voor
alle partijen in de markt inzichtelijk wat zij kunnen en mogen verwachten in het behandelingstraject.
De DM2-zorg wordt gefinancierd volgens de meest recente NZA Beleidsregel Integrale bekostiging
multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD) in de vorm van één
uniform DBC tarief voor zorg en overhead.
Blad 4 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
2.Het zorgcontinuüm
2.1 Preventie / Opsporing
Gelet op het enorme aantal mensen met DM2 is preventie een essentieel onderdeel van goede
diabeteszorg. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire preventie. Bij primaire
preventie is het doel de ziekte te voorkómen door de risicofactoren te beïnvloeden. Bij DM2 zijn
overgewicht en onvoldoende beweging belangrijke factoren bij het ontstaan van de ziekte en potentieel
beïnvloedbaar.
Primaire preventie richt zich op de gezonde mens.
Secundaire preventie is een essentieel en integraal onderdeel van goede zorg voor mensen met diabetes.
Het gaat hierbij om het vermijden dan wel verminderen, vertragen of terugdringen van de complicaties bij
mensen bij wie de diagnose DM2 is gesteld.
Dit overzicht DM2 beschrijft de zorg voor de patiënt met DM 2 direct nadat de diagnose is gesteld.
Derhalve valt de primaire preventie buiten de scope van deze Zorgstandaard.
Binnen SEZ wordt van de huisartsen verwacht dat zij alert zijn op risicofactoren voor niet
gediagnosticeerde diabetes, zodat in een vroeg stadium de diagnose kan1worden gesteld en met de
behandeling kan worden gestart. Daarbij is bekend dat door het verbeteren van de leefstijl het optreden
van diabetes kan worden voorkomen dan wel uitgesteld. De NHG-standaard DM2 adviseert bij
spreekuurbezoek 3 jaarlijks de bloedglucose te controleren bij personen >45 jaar:
- met BMI >27
- DM2 bij ouders, broers of zussen
- Verhoogd risico op hart- en vaatziekten
- Hypertensie
- Vetstofwisselingsstoornissen
- Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst
- Voor mensen van Hindoestaanse afkomst wordt een leeftijdsgrens van 35 jaar aangehouden
- Bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben doorgemaakt wordt geadviseerd om gedurende 5
jaar -jaarlijks de bloedglucose te controleren
2.2 Diagnostiek
De diagnose ‘diabetes type 2’ wordt gesteld door de behandelend arts. Voor het stellen van de diagnose
wordt gebruik gemaakt van de NHG-standaard (2013) en NDF Zorgstandaard.
De diagnose DM2 mag worden gesteld bij het tweemaal vaststellen van een nuchtere plasmaglucose
waarde ≥ 7mmol/l . De diagnose kan ook worden gesteld bij een nuchtere plasmaglucosewaarde ≥
7mmol/l of een willekeurige plasmaglucosewaarde ≥ 11.1mmol/l in combinatie met klachten die passen bij
een hyperglycemie.
2.3 Behandeling
Direct na de diagnose worden, conform NHG standaard, ziektegeschiedenis, levensstijl en de algehele
conditie in kaart gebracht. Op basis hiervan wordt het individuele risicoprofiel alsmede individuele
behandeldoelen en een behandelplan opgesteld aan de hand van richtlijnen. Dit behandelplan wordt door
de behandelend (huis)arts in samenwerking met de praktijkondersteuner besproken met de patiënt. In dit
gesprek worden de algemene streefwaarden vertaald in individuele zorgdoelen waarbij de eigen inbreng
van de patiënt centraal staat. De arts maakt samen met de patiënt de keuze al dan niet te starten met
bloedglucose verlagende middelen of een dieet (lichaamsbeweging etc.).
Tevens wordt de patiënt op de hoogte gebracht dat de huisarts in het kader van diabetes samenwerkt in
de keten DBC van SEZ, hiertoe is een patiënten brief als voorbeeld in bijlage 2 opgenomen.
Om de patiënt een eigen inbreng te kunnen laten hebben in het behandelplan wordt een educatietraject
doorlopen met de patiënt.
In het individueel behandelplan worden streefwaarden vastgelegd zowel voor wat betreft het gewicht, de
glucoseregeling, de bloeddruk, lipiden en de nierfunctie. Als onderdeel van het behandelplan worden
afspraken omtrent bewaking van aanpassing van leefstijl, cardiovasculair risicoprofiel, voeten, ogen en
nierfunctie vastgelegd. De streefwaarden met betrekking tot het proces en uitkomst van de zorg zijn
overeenkomstig de NHG-standaard DM 2 en de NDF/CBO-richtlijnen vertaald naar de individuele situatie
van de patiënt. Wanneer de eerste afgesproken streefwaarden niet binnen 3 maanden worden bereikt,
wordt de therapie in overleg met de patiënt aangepast.
Na het bereiken van een stabiele instelling en controle van risicofactoren (veelal na ongeveer 3 tot 4
maanden) vindt ten minste driemaandelijks controle plaats waarbij specifiek aandacht wordt besteed aan
Blad 5 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
klachten, problemen bij de verandering van levensstijl, gewicht, glucoseregulering bloeddruk en al dan niet
diabetes gerelateerde overige aandoeningen. De behandeling wordt zo nodig bijgesteld.
Eens per jaar is de controle uitgebreider (jaarcontrole) en worden alle aspecten van diabetes en de
behandeling geëvalueerd conform de NHG-standaard DM2 en de meest recente NHG-CBO richtlijn
cardiovasculair risicomanagement. Hierbij is ook de NDF-zorgstandaard van toepassing.
Op basis van deze gegevens wordt door de behandelend (huis)arts in samenwerking met de
praktijkondersteuner het individuele risicoprofiel opgesteld en worden in samenspraak met de patiënt de
individuele behandeldoelen geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Indien de persoon niet verschijnt voor
periodieke controle wordt hij hieraan herinnerd. De zorgverleners nemen (telefonisch) contact op met de
patiënt om te achterhalen wat de reden is van het niet verschijnen op een afspraak.
Er wordt adequate tijd uitgetrokken voor het consult.
Er is een schriftelijk vastgelegd protocol met betrekking tot behandeling van en gebruik van de richtlijnen
over specifieke gebeurtenissen en omstandigheden die in het leven van de patiënt met diabetes voor
kunnen komen, zie bijlagen 12 en 13 (ontregelingen, sport, reizen, Ramadan).
2.4 Contracten, afspraken met ketenpartners
SEZ heeft afspraken gemaakt met partijen die (een deel van) de functies leveren die nodig zijn om de zorg
aan patiënten met DM2 in de eerste lijn te verlenen. De zorg wordt geïnitieerd vanuit de huisartsenpraktijk
en vindt plaats onder de verantwoordelijkheid van de huisarts.
Binnen de kaders van DM2 maakt SEZ met de volgende zorg verlenende partijen
samenwerkingsafspraken:
• Aangesloten huisartsen(praktijken)
• Internisten/specialisten
• Diëtisten
• Huisartsenlaboratorium SALT
De afspraken zijn op papier vastgelegd in bijlage 15, 16 en 17.
Blad 6 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
3.Het zorgmodel
3.1 Routes
Hoofdbehandelaar
Belangrijkste overweging voor SEZ om voor het hoofdaannemer-schap te kiezen, is geweest dat DM2
vooral thuis hoort in de eerste lijn en de regie en routebepaling hiervan ligt bij de huisartsen(praktijk).
Specifieke kenmerken van de huisartsgeneeskunde, zoals laagdrempeligheid, zorg in de buurt, aandacht
voor vaak voorkomende co-morbiditeit en co-medicatie, persoonlijke en continue zorgverlening en kennis
van familiegeschiedenis en sociale context van de patiënt, maken de huisartszorg hiervoor bij uitstek
geschikt.
Iedere zorgverlener blijft verantwoordelijk voor zijn eigen deel van de zorg en er vindt onderlinge
afstemming plaats binnen de praktijken en op zorggroep niveau.
Bron Zorgstandaard DM2
Hantering protocollen
Voor de volgende werkzaamheden zijn protocollen opgesteld:
- Diagnose fase
- Initiële behandelfase
- Chronische behandelfase
- Verwijzingen
De protocollen zijn aangegeven in bijlage 4.
3.2 Populatie
Aantal patiënten met Diabetes Mellitus type II
Het aantal patiënten met DM2, binnen de aangesloten huisartsenpraktijken is in kaart gebracht en wordt
per kwartaal geactualiseerd. Het betreft de DM2 patiënten waarbij de huisarts de hoofdbehandelaar is.
Op grond van de landelijke norm en NDF gegevens groeit het aantal diabeten jaarlijks met 3% van de
patiëntenpopulatie.
In onderstaande tabel is de verdeling van DM 2 patiënten weergegeven.
Aantal diabetespatiënten per normpraktijk
verdeling over de modules
A. Nieuwe patiënten / 1e jaar
e
B. Stabiele (goed ingestelde) patiënten / na 1 jaar
C. Patiënt instellen op insuline
D. Insuline gebruikende controle patiënt
Blad 7 van 75
92
(bron NDF)
100%
4%-6%
70%-80%
5%-10%
10%-20%
SEZ
100%
6%
70%
10%
14%
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
De instroom is het resultaat van de volgende stappen:
• Opsporing door middel van casefinding
e
e
• Terug verwijzing van 2 naar 1 lijn
• Het contracteren van nieuwe huisartsenpraktijken
3.3 Behandeling
De behandeling van DM 2 is voornamelijk in de 1e lijn ingebed; de 2e lijn zal zich beperken tot patiënten
met bijzondere problematiek en patiënten bij wie zich ondanks goede diabeteszorg toch complicaties
ontwikkelen. Daarnaast leveren internisten een bijdrage aan het nascholingsprogramma van SEZ en
hebben zij zitting in de kwaliteitscommissie.
Dit vraagt om duidelijke transmurale werkafspraken gebaseerd op landelijke afspraken over consultatie,
verwijzing en terug verwijzing (LTA = Landelijke Transmurale Afspraken). Deze worden in 2013
e
geactualiseerd en afgestemd met de 2 lijn.
Naast de patiënt, die centraal staat, zijn bij SEZ twee ‘schillen’ te onderscheiden: een eerste schil met
‘kerndisciplines’ binnen SEZ en een tweede schil met disciplines daarbuiten.
Patiënt centraal
Aangezien de Zorgstandaard uit gaat van de vraag van de patiënt met diabetes en een actieve houding
wordt verwacht ten aanzien van het eigen ziekteproces, maakt ook de patiënt, voor zover het zijn eigen
behandeling betreft, deel uit van de diabeteszorggroep.
Eerste schil
In SEZ zijn de zogenaamde ‘kerndisciplines’ vertegenwoordigd. Dit zijn de volgende disciplines:
• Huisarts
• Praktijkondersteuner (POH).
• Diabetesverpleegkundige (DVK)
• Praktijkassistente
• Diëtist
• Huisartsenlaboratorium & medisch diagnostisch centrum SALT.
27
Tweede schil
Naast de kerndisciplines (eerste schil) worden de disciplines buiten de diabeteszorggroep benoemd
(tweede schil), waarmee structurele werkafspraken gemaakt worden, namelijk:
• 2e lijn: oogarts, internist, nefroloog, cardioloog, neuroloog, vaatchirurg, klinisch chemicus
• Apotheker
• Fysiotherapeut
• Maatschappelijk werker
• (Medisch) psycholoog
• Podotherapeut / pedicure
Doelmatig voorschrijven
Uiteraard worden ook bij DM2 de criteria gehanteerd voor doelmatig voorschrijven. Dit doelmatige
voorschrijven is en blijft een belangrijk onderdeel van de samenwerking tussen de huisartsen en
apothekers. Primair leidend is de NHG standaard DM2 2013.
3.4 Overleg en doorverwijzing andere hulpverleners
3.4.1 Overleg partijen
Bestuur
Periodiek overleg is geregeld middels circa 10 bestuursvergaderingen over de voortgang, status en
knelpunten en jaaroverzichten. Hierbij is de dagelijks manager aanwezig.
Expertgroep
De expertgroep vergadert enkele malen per jaar waarin de werkwijze, de afstemming van de protocollen
en aanpassingen of verbeteringen worden besproken met alle disciplines.
Daarnaast levert de kwaliteitscommissie een bijdrage aan verbeterplannen, analyseert zij de
benchmarkgegevens en adviseert zij gevraagd en ongevraagd directie en bestuur. Vanaf 2013 is een
diabetes kaderarts toegevoegd aan de Expertgroep. Hierbij is ook contact met de regionale
nascholingscomissie, de WDH om nascholingen efficiënt op elkaar af te stemmen.
Zorgverzekeraar
Blad 8 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Het bestuur heeft minimaal 2x per jaar overleg met de primaire verzekeraar Achmea.
Dit overleg vind plaats vanuit het bestuur van SEZ, vanuit de werkgroep inhoudelijk over protocollen en
met zorgverleners uit de 1e en 2e schil.
Huisartsencoöperatie HZWA
Veelal vindt na de bestuursvergaderingen een overleg met de HZWA plaats ter afstemming van zaken die
de huisartsenpraktijk aangaan en waarin de HZWA een rol kan spelen.
Jaarlijks overleg internisten en SEZ bestuur
Jaarlijks vindt een overleg plaats met alle internisten en SEZ directie en bestuur aangaande de afspraken,
samenwerking, actuele zaken etc.
e
e
3.4.2 Afspraken 1 lijn, 1 schil zorgverleners
Tevens zijn afspraken gemaakt onder welke voorwaarden andere disciplines worden ingeschakeld. Te
denken valt aan de inschakeling van diëtisten. Deze relaties worden in het Diabetesprotocol beschreven.
3.4.3 Afspraken 2e lijn, 2e schil verwijzingen
Met specialisten zoals internisten vanuit het Zaans Medisch Centrum (ZMC), het Waterland Ziekenhuis
(WLZ) en het Rode Kruis Ziekenhuis (RKZ) zijn transmurale afspraken geformuleerd (LTA). Deze
afspraken betreffen de verwijzing van de patiënten voor een consult of behandeling naar de 2e lijn en
afspraken over de terug verwijzing vanuit de 2e naar de 1e lijn en worden jaarlijks geactualiseerd. Vanuit de
modules 3 en 4 is er voor de moeilijk instelbare patiënten de optie voor telefonisch consult met de
internisten opgenomen. Het betreft dan geen verwijzing naar de tweede lijn met opening van de ziekenhuis
DBC maar slechts een raadpleging.
3.5 Samenvattend overzicht
In bovenstaand overzicht is de samenhang van afspraken en samenwerkingsverbanden weergegeven.
Blad 9 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
4.Uitvoering Ketenzorgmodel
4.1 Wie doet wat
In de uitvoering van de zorg binnen een keten is van groot belang de afspraken van ‘wie doet wat’ maar
ook ‘wie doet het wanneer en op welke voorwaarden’ goed vast te leggen. In dat kader zijn in grote lijnen
de rollen van de verschillende partijen opgesomd en daar waar nodig wordt verwezen naar vastgelegde
afspraken.
4.2 Huisartsen
Huisartsen voeren de regie in de DM2 ketenzorg en hebben primair de volgende taken:
•
•
•
•
Het leveren van diabeteszorg volgens de NDF-zorgstandaard (diagnostiek, inventarisatie risico's zoals oogheelkundige- voet- en niercomplicaties -, behandeling, monitoring, consultatie expert,
verwijzing)
In kaart brengen welke DM2 uit hun eigen praktijk in de 2e lijn worden behandeld en de regie
nemen om met internisten te overleggen over patiënten die volgens de samenwerkingsafspraken
e
e
terug kunnen naar de 1 lijn en over patiënten die beter in de 2 lijn behandeld kunnen worden
Het aanleveren van gegevens aan Kenniscentrum Zwolle voor het samenstellen van de
benchmark en spiegelinformatie.
Het meewerken aan verbeterplannen.
4.3 POH
Naast de huisartsen spelen de praktijkondersteuners een belangrijke rol in de diabeteszorg. In de
huisartsenpraktijk begeleiden zij de patiënt, monitoren de zorg en initiëren de gewenste controles volgens
de landelijke zorgstandaard.
4.4 Diëtiste
De diëtisten spelen een belangrijke rol in het veranderen van de leefstijl van de patiënt met diabetes. Met
lokale partijen zijn goede afspraken gemaakt over de verwijzing door huisartsen van patiënten en de
behandeling alsmede wordt overleg gevoerd tussen de praktijken en de diëtisten over de patiënten zelf.
Aspecten als zelfmanagement en therapietrouw spelen hierbij een belangrijke rol. Er zijn afspraken
gemaakt betreffende het overleg over patiënten welke naar de diëtiste zijn verwezen en onder behandeling
zijn. Verwacht wordt dat dit nieuwe diabeten zijn, patiënten die op insuline worden gezet alsmede
patiënten met duidelijke dieet- gewichtsproblemen. Meerdere keren per jaar vindt overleg met een
vertegenwoordiging van alle aan SEZ verbonden diëtisten plaats. Daarnaast participeert een
vertegenwoordiging van betreffende beroepsgroep in de Expertgroep.
Diabetes verpleegkundigen kunnen worden ingezet om extra hulp te bieden bij complexere patiënten.
4.4 Huisartsenlaboratorium SALT
Voor alle metingen en analyses alsmede voor fundusfotografie zijn de diensten van het SALT in de DBC
opgenomen.
Controles
De huisarts/POH/DVK verwijst de patiënt naar het SALT voor halfjaarlijkse- en jaarlijkse controles.
De volgende metingen zijn in de halfjaar en jaarcontroles opgenomen.
Salt jaarcontrole
HbA1C
x
Totaal cholesterol
x
HDL
x
LDL
x
Triglyceriden
x
Glucose-nuchter
x
Kreatinine
x
Blad 10 van 75
1/2 jaar
x
x
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Kreatinine in urine
Micro-albuminuri
Natrium
Kalium
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
x
x
x
x
Naar aanleiding van wijzigingen in de NHG tav controle op bloedwaardes (geen natrium, jaarlijkse HbA1C
bij orale medicatie, en 3-6 maandelijkse bepaling van de HbA1C bij insulinetherapie) zal gaande het jaar
2014 gekeken worden op welke wijze aanpassingen in de controles zullen plaatsvinden.
Fundusfotografie
Conform de NHG -standaard wordt tenminste éénmaal per 2 jaar een fundus-foto opgenomen. Als er
geringe tekenen van retinopathie zijn [enkele aneurysmata] is jaarlijkse funduscontrole aangewezen.
Indien substantiële diabetische retinopathie aanwezig is wordt de patiënt verwezen naar de oogarts. De
oogarts bepaalt daarna de controle frequentie.
Het huisartsenlaboratorium SALT roept de patiënten actief op (middels een brief). Bij geen reactie volgt
een tweede brief en daarna wordt de patiënt ook telefonisch benaderd.
In een aantal andere gevallen heeft de huisartsenpraktijk zelf deze verantwoordelijkheid op zich genomen
(de patiënt wordt voor fundusfotografie verwezen naar SALT).
Voetenpoli
De diabetesverpleegkundigen (DVK) van SALT, waarmee SEZ werkt, ontwikkelden een voetenspreekuur,
welke voor het eerst in 2009 werd gehouden. Op de locatie de Vaart wordt iedere 2 weken een
voetenspreekuur gehouden. Verder vindt in Purmerend en Beverwijk voetenspreekuur op verzoek plaats.
Patiënten kunnen door de huisarts of collega's diabetesverpleegkundige worden verwezen naar het
voetenspreekuur.
Behalve uitgebreide voetscreening vindt er ook op gepaste wijze wondverzorging plaats passend bij
eerstelijnszorg. Bij complexe wond zorg zijn er connecties met Zaans Medisch Centrum, patiënten worden
dan doorgestuurd naar het voetenteam aldaar.
DVK en POH Zorg
Voor de praktijken welke niet zelf over een DVK of POH beschikken en de huisarts deze zorg wel wil
uitbesteden, kan SALT de betreffende diensten leveren. Ingeval deze diensten door de huisarts aan het
SALT worden uitbesteed zullen ook de betreffende vergoedingen voor de huisartsenpraktijk aan het SALT
worden uitgekeerd. Zodra een huisarts van een door SALT te leveren DVK gebruik wil maken dan dient de
procedure in bijlage 10 (uitvoeringsverzoek DVK) te worden gevolgd.
Controle glucosemeter en strips
Als onderdeel van de DBC worden vanwege efficiency overwegingen en om eenduidige
kwaliteitsbewaking van glucosemeters en strips te bewaren, de glucosemeters en strips ten behoeve van
huisartsen door het SALT ingekocht en verstrekt. De kwaliteitscontroles van meters en strips die worden
uitgevoerd door het SALT vinden onder de verantwoordelijkheid en volgens protocollen van het eigen
kwaliteitssysteem van SALT plaats (opgesteld door Vumc en TNO). De procedure is kortheidshalve
eveneens gevoegd als onderdeel van het SEZ kwaliteitssysteem. Zie bijlage 18
DIT Scan
SEZ heeft ter bevordering van de professionele deskundigheid in DM2 zorg een elders ontwikkeld
“Diabetes Implementatie Traject” (DIT) opgezet voor alle zorgverleners in huisartsenpraktijken. Deze
ondersteuning wordt via SALT geleverd door goed opgeleide diabetesverpleegkundigen.
Doel is om op basis van verkregen spiegel en benchmark informatie bepaalde praktijken aan een DIT scan
te onderwerpen en hen te helpen de zaken te verbeteren. Eén en ander gaat in samenspraak met de
expertgroep van SEZ.
Naast de mogelijkheid van een DIT-scan, voert de kaderarts praktijkbezoeken uit, om in overleg met de
praktijk te komen tot kwaliteitsverbetering in de DM2 zorg.
4.5 Patiënt en zelfmanagement
Nadrukkelijk wordt gestreefd naar ‘zelfmanagement’ bij DM2, maar met de menselijke maat, afhankelijk
van wat de patiënt kan hanteren en waartoe hij of zij te motiveren is.
Hiertoe overweegt SEZ in de toekomst aansluiting te zoeken bij een patiënten portal waarbij de patiënt
inzicht kan worden gegeven in zijn/haar gegevens. De invoering van een dergelijk portal wordt met name
bemoeilijkt doordat dit portal vanuit verschillende HISsen gevoed moet worden. De technische koppelingen
en inhoudelijke afwijkingen vormen veelal een belemmering dit integraal binnen SEZ op te pakken.
Blad 11 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Voorts staat het de huisartsen vrij om gebruik te maken van beschikbare boekjes voor zelfmanagement.
Het boekje van Langerhans danwel de diabetespas van de NDF zijn daarvoor zinvol in te zetten.
4.6 Patiënttevredenheidsonderzoek
In het verleden heeft SEZ een patiënttevredenheidsonderzoek uitgevoerd en plant dit eenmaal per twee
jaar opnieuw uit te voeren. Dit werd gedaan in eigen beheer maar kan ook via de Diabetes Zorgmonitor.
Diabetes Vereniging Nederland ( DVN) meet met de vragenlijst van de Zorgmonitor of de zorg voor
mensen met diabetes aansluit bij de richtlijnen die de zorgverleners en patiënten samen hebben
afgesproken, samengevat in de Zorgstandaard.
De vragenlijst gaat over de patiënttevredenheid binnen alle huisartspraktijken van SEZ.
Met alle ervaringen kan SEZ aan de slag om de kwaliteit van de geleverde zorg voor mensen met diabetes
te verbeteren.
Blad 12 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
5.Inzichten in resultaten en rapportage
5.1 Verslaglegging en rapportage
Doelstelling van SEZ is om in de eerste plaats de inhoudelijke verrichtingen correct te laten registreren in
het Huisarts Informatie Systeem (HIS). De gegevens kunnen alleen dan worden verwerkt en gebruikt voor
spiegelinformatie op praktijkniveau en op een geaggregeerd en hoger niveau. Voor de correcte registratie
is de huisartsenpraktijk verantwoordelijk.
SEZ heeft voor de ketenzorg DM2 contractuele afspraken met Kenniscentrum voor Ketenzorg in Zwolle
voor de ICT ondersteuning bij de verwerking van gegevens. De gegevens worden uit de HISsen
geëxtraheerd en naar Zwolle gezonden. Jaarlijks wordt na het afsluiten van de jaarcontrole van de DM2
patiënt de gegevens verzameld en opgenomen in de benchmark informatie. Deze informatie wordt
eenmaal per jaar aan SEZ en aan de betrokken zorgverleners geleverd.
5.2 Bijwonen spiegelinformatiebijeenkomsten
Jaarlijks organiseert SEZ in samenwerking met Kenniscentrum Zwolle de ‘Spiegelavonden’ voor de
huisartsen, POH-ers, DVK-en en diëtisten. Tijdens deze spiegelinformatiebijeenkomsten worden in
collegiaal verband en geanonimiseerd de resultaten besproken van de ketenzorg voor DM2 in het voorbije
kalenderjaar. Bovendien worden gerichte adviezen aangereikt om deze zorg te verbeteren.
De opvatting is dat gerichte feedback op basis van een kwalitatieve meting van de zorg voor DM2 een
belangrijke prikkel vormt om te komen tot verdere verbetering van deze zorg.
Voor de benchmark wordt gebruik gemaakt van de in bijlage 20 genoemde indicatoren.
Jaarlijks wordt op deze manier stil gestaan bij de benchmark van het voorgaande jaar met betrekking tot
DM2 in de eerste lijn. Deze spiegelinformatiebijeenkomsten zijn voor huisartsen verplicht.
5.3 Spiegelinformatie voor jaarverslag en kwaliteitscommissie
De spiegelinformatie en benchmark gegevens worden jaarlijks in het jaarverslag opgenomen.
De gegevens worden tevens door de Expertcommissie bekeken en er wordt nagegaan in hoeverre
bepaalde praktijken moeten worden bezocht of hulp moet worden geboden middels de ondersteuning van
een DITter.
5.4 Spiegelinformatie voor verzekeraars
De niet tot individuele praktijken herleidbare gegevens worden aangeboden aan de zorgverzekeraars
volgens een vooraf afgesproken model. Hierbij moet de veiligheid van patiëntgegevens gegarandeerd zijn.
Aan alle verre verzekeraars wordt op verzoek het jaarverslag gezonden.
Blad 13 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
6.Kwaliteit
6.1 Planmatige werkwijze
SEZ streeft er naar om zorg te bieden die patiëntgericht, doeltreffend en doelmatig is. Vandaar dat SEZ op
planmatige wijze invulling geeft aan de kwaliteitsverbetering en –borging van de zorg.
Jaarlijks wordt een jaarverslag ten behoeve van de ketenzorg DM2 opgesteld. Onder andere wordt aan de
volgende onderwerpen aandacht worden besteed:
- Kwaliteitsjaarverslag
- Kwaliteitssysteem
- Beleidsplan
- Begroting
- Patiënten enquête
- Realisatiemetingen/benchmarkinformatie
- Klachtenregistratie & FONA commissie
- Deskundigheidsbevordering/nascholing
Voor het onderdeel van de indicatoren wordt hiertoe nauw samengewerkt met het Kenniscentrum Zwolle.
6.2 Kwaliteitsbeleid t.a.v. metingen
Indicatoren
In bijlage 20 zijn de indicatoren aangegeven waarmee de kwaliteit van de zorg gemeten wordt. Deze
indicatoren worden opgenomen in de kwaliteitscyclus van SEZ.
Glucosemeters en strips
Voor de glucosemetingen door huisartsen en POH’s worden door het SALT glucosemeters en strips ter
beschikking gesteld. Alvorens uitgifte plaatsvindt, worden de meters en strips getest en de batches
eventueel afgekeurd en teruggestuurd.
Metingen en analyses
Alle betreffende jaar- en halfjaarcontroles worden door SALT uitgevoerd en vinden plaats binnen de
procedures van het SALT kwaliteitssysteem.
Fundus fotografie
De fundusfotografie en analyse vinden plaats door SALT en middels de procedures van het SALT
kwaliteitssysteem. SALT is ook voor het maken van fundusfoto’s CCKL geaccrediteerd.
6.3 Patiënten enquête
Om inzichtelijk te krijgen in hoeverre de patiënten tevreden zijn over de aan hen geboden zorg, wordt een
systematiek opgezet waarmee de tevredenheid van de patiënten wordt gemeten. Bij de onderzoeken
wordt stilgestaan bij onderwerpen zoals: bereikbaarheid, verwijzing, bejegening en ervaringen. De
instrumenten hiervoor worden in overleg met alle betrokkenen gekozen door SEZ.
6.4 Klachtenregeling
Voor de procedure klachtenbehandeling is door SEZ aansluiting gezocht bij de klachtenregeling van SALT.
Afwikkeling van de klachten geschiedt via de procedure in bijlage 14 met gebruikmaking van de commissie
(o.a. Fona) welke bij SALT reeds geïnstalleerd en werkzaam is. Calamiteiten worden binnen 24 uur,
conform de wettelijke eisen, door SEZ aan de inspectie gemeld.
6.5 Privacy aspecten
SEZ draagt zorg voor de bescherming van de privacy van de patiënt en de zorgverleners conform de
daarvoor geldende regelgeving. Patiënten worden via de zorgverleners middels een brief op de hoogte
gesteld welke rol SEZ speelt en dat de privacy in acht wordt genomen. Patiënten kunnen al dan niet
toestemmen in het gebruik van de gegevens.
Het Kenniscentrum Zwolle verricht voor SEZ werkzaamheden ten behoeve van het verzamelen en
verwerken van informatie volgens de overeengekomen parameters (zie NHG lijst bijlage 20) tot
spiegelrapportage alsmede voor de opbouw en het beheer van een centrale database.
Contractueel zijn de privacy aspecten tussen SEZ en het Kenniscentrum afgedekt.
Blad 14 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
6.6 Patiënten informatie
SEZ maakt geen gebruik van een Keten Informatiesysteem (KIS). Alle patiënt gegevens worden bewaard
in het Huisartsen Informatiesysteem (HIS) en vallen onder de verantwoordelijkheid van de huisarts. SEZ
bewaart zelf geen patiëntengegevens.
6.7 Nascholing
Nascholing wordt veelal gecombineerd met een spiegelavond of wordt apart door SEZ of in overleg met
DokH en de regionale WDH (ivm accreditatie) uitgevoerd.
In het kader van nascholing zijn reeds de volgende inhoudelijke thema’s de revue gepasseerd:
•
•
•
•
•
•
•
•
Diabetische retinopathie
Diabetische neuropathie
Diabetes en ouderenzorg
Nierschade preventie
Diabetische voet
Inzet nieuwe middelen: indicatie voor Incretinetherapie
DPP4 remmers.
Instellen op insuline
6.8 Interne organisatie
Het SEZ bureau dat in 2007 is ingericht kent een bescheiden omvang. Het kantoor is gehuisvest in
gezondheidscentrum De Gors in Purmerend. De dagelijkse manager is ook parttime beschikbaar en de
inzet is naar behoefte. Gaande het jaar 2013 heeft uitbreiding van het bureau plaatsgevonden. Deze
uitbreiding wordt in 2014 gecontinueerd.
Declaratieproces
Omdat SEZ geen Keten Informatie Systeem (KIS) heeft geïmplementeerd en daardoor niet kon voorzien in
een declaratiemodule is besloten om middels VIP van de firma Calculus dit proces te implementeren.
Vanaf 2012 is e.e.a. verder uitbesteed en leveren de huisartsen zelf hun bestanden aan Calculus aan.
Praktijken kunnen op deze manier individueel hun declaratieproces volgen. De praktijk wijst uit dat dit het
aantal fouten in het HIS reduceert.
De wijze van declareren wordt uitgevoerd conform de voor DM2 DBC geldende Vektis code via VECOZO.
Nieuwsvoorziening
De SEZ@Nieuwsbrief wordt regelmatig aan alle zorgverleners gestuurd en voorziet in een belangrijke
behoefte. Op deze wijze worden mededelingen gedaan, veranderingen kenbaar gemaakt, uitnodigingen
voor spiegelavonden verstuurd en instructies over het rapportageproces verstrekt.
Blad 15 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Bijlage 1 Instapcriteria Keten DBC SEZ
In 2012 ist deze procedure gevolgd en op doelmatigheid getoetst in overleg met expertgroep DM2. Begin
2014 heeft een kleine aanpassing plaatsgevonden.
Minimumeisen en instapcriteria Keten DBC Diabetes Mellitus 2
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland (SEZ)
Algemene eisen ICT
Toelichting
1. Praktijk is volledig
Op alle werkkamers van de medewerkers is beschikking over een
geautomatiseerd
computer
2. Praktijk werkt met een
Het HIS dient conform de eisen van Kenniscentrum Zwolle instaat te
gangbaar HISysteem
zijn de vereiste gegevens zie bijlage 20 uit te spoelen en te
verzenden naar KC Zwolle
3. Praktijk beschikt over internet
Praktijk beschikt op alle werkstations over een computer met internet
aansluiting en e-mailadressen.
verbinding.
Van iedere medewerker welke deelneemt aan de ketenzorg is een emailadres bij SEZ bekend
Eisen POH en opleiding
Toelichting
1. Praktijk beschikt over:
De praktijkondersteuner dient HBO gediplomeerd
- gediplomeerd POH-S, of
praktijkondersteuner te zijn. Een diploma dient ter inzage beschikbaar
vergelijkbaar HBO diploma.
te zijn. Indien de praktijkondersteuner in opleiding is dient de
2. Alternatief: de praktijk kan een opleiding binnen 2 jaar afgerond te worden. Waarbij inzage
POH of DVK via SALT inhuren.
beschikbaar dient te zijn in de aanmelding van de opleiding. En na 2
De DBC tariefkolom wordt dan
jaar dient een diploma ter inzage beschikbaar te zijn.
niet uitbetaald maar aan Salt
uitgekeerd.
2. Praktijk beschikt over
Het aantal uren welke een POH inzetbaar dient te zijn voor ketenzorg
voldoende uren POH-S
bedraagt voor een normpraktijk van 2350 patiënten voor DM 8 uur per
week. Aan nieuwe projecten kan alleen dan deelgenomen worden als
de formatie POH daarvoor toereikend is.
3. POH-S beschikt over een
Voor de POH is een ruimte beschikbaar waar in zij beschikt over een
voldoende uitgeruste werkplek
bureau, computer en de benodigde instrumenten
Eisen t.a.v. Materialen
Toelichting
1. Diabetes Mellitus
Computer
Weegschaal
Meetlint voor buikomvang
Lengte meter
Monofilament
Bloeddrukmeter
Doppler voor enkel arm index dan wel verwijsprotocol
De instrumenten dienen jaarlijks te worden geijkt, een ijkingrapport
dient ter inzage beschikbaar te zijn
Bloedsuikermeters en strips via SEZ/SALT gecallibreerd
2. Informatievoorziening
Het SEZ Zorg- en Kwaliteitsoverzicht DM2 is voor alle betrokken
medewerkers in de praktijk toegankelijk.
De betreffende huisartsenpraktijk geeft patiënten voorlichting over de
ketenzorg en vraagt bovendien toestemming de gegevens van de
controles anoniem aan het Kenniscentrum in Zwolle te verstrekken
tbv de benchmark.
Betreffende huisartsenpraktijk leest daadwerkelijk de SEZ
nieuwsbrieven die met regelmaat verschijnen.
3. Werkafspraken
Eisen t.av. contractering SEZ
1. tekenen ketenzorgcontract
Blad 16 van 75
De werkafspraken zoals vastgelegd in het SEZ Zorg- en
kwaliteitsplan DM2worden gevolgd.
Toelichting
Voor iedere chronische ziekte dient een apart ketenzorgcontract te
worden getekend. Indien het contract getekend is en aan alle
instapvoorwaarden voldaan zal deelname plaats kunnen vinden van
ste
af de 1 dag van het volgende kwartaal.
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
2. contractering algemeen
Gegevensverzameling
1. Nulmeting
2. Extractie van gegevens
3. Registratie
4. Jaarafsluiting
Kwaliteitsverbeterplannen
1. Jaarlijkse terugkoppeling
2. Spiegelavonden
3. Nascholing
4. Visitatie
Verwijzingen
1. Metingen
2. Fundusfoto
3. Dietetiek
4. Ziekenhuis/internist/nefroloog
5. Consult internisten
Blad 17 van 75
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Contractering door de SEZ zal plaatsvinden indien aan alle
voorwaarden is voldaan. De coördinerend manager zal vooraf aan
toetreding de praktijk bezoeken. Indien de check lijst op alle punten
positief is afgerond kan tot contractering overgegaan worden.
Toelichting
Met toestemming patiënt
Dient binnen te zijn en afgerond op de door SEZ aangegeven
momenten.
Toelichting
Met het ondertekenen van de contracten van SEZ conformeert men
zich aan de jaarlijks kwaliteit-verbeterplannen.
De medewerkers dienen de door SEZ georganiseerde
spiegelavonden te bezoeken.
De SEZ verzorgt nascholing specifiek gericht op DM2. Zo is
bijvoorbeeld een cursus gericht op instellen van insuline verplicht.
Deze scholing wordt door de SEZ verzorgt. Scholing kan eveneens
buiten de SEZ plaatsvinden; de praktijk dient dan aan te kunnen
tonen scholing gevolgd te hebben. In de loop van het jaar 2013 zal
een meerjaren scholingsplan beschikbaar komen.
De huisartsenpraktijk gaat akkoord met een visitatie van de door SEZ
ingeschakelde kaderarts. Dit bezoek richt zich op de kwaliteit en
uitvoering van de taken zoals contractueel met SEZ
overeengekomen.
Toelichting
Voor de halfjaarcontroles en de jaarcontroles wordt van de SALT
formulieren gebruik gemaakt via Zorgdomein en wordt de patiënt naar
SALT of het door SALT ingeschakelde bloedafnamepunt of
ziekenhuis verwezen.
Voor fundusfoto’s wordt de patiënt naar SALT of een door SALT
ingeschakelde partij verwezen. Normaliter 1x per 2 jaar.
Patiënten kunnen conform de norm in het Zorg- en kwaliteitsoverzicht
DM2 naar de door SEZ gecontracteerde partijen worden verwezen
Bij doorverwijzing van patiënten naar de 2e lijn waarbij de patiënt in de
e
2 lijn onder behandeling blijft, dient de DBC voor de betreffende
patiënt te worden gesloten tenzij de patiënt binnen 3 maanden door
de 2e lijn wordt terugverwezen.
Met de internisten van het Zaans Medisch Centrum (Zaandam),
Waterland Ziekenhuis (Purmerend) en het Rode Kruis Ziekenhuis
(Beverwijk) zijn afspraken gemaakt over telefonisch consult
e
betreffende een patiënt. Deze patiënt blijft in de 1 lijn en het betreft
hier géén verwijzing.
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Bijlage 2 Patiënten brief ketenzorg (voorbeeld)
Diabeteszorg verandert
Beste patiënt,
Onze praktijk doet mee met een andere manier van zorgverlening voor mensen met diabetes.
Alle zorgverleners – huisarts, praktijkondersteuner, diëtisten, huisartsenlaboratorium SALT,
diabetesverpleegkundige, internist en oogarts – werken nu samen in de Stichting Eerstelijns Zorggroep
Zaanstreek | Waterland, kortweg SEZ. De zorg voor u kan zo beter op elkaar worden afgestemd. De zorg
wordt (nog) beter!
Uw gegevens | privacy
De gegevens die ik en mijn medewerkers over uw diabetes in uw (elektronische) dossier vastleggen zijn, in
verband met het zo goed mogelijk op elkaar afstemmen van de zorg, in de toekomst gedeeltelijk inzichtelijk
voor mijn collega behandelaars. Op deze manier vermijden we fouten en werken we samen aan
verbetering van diabeteszorg.
Deze werkwijze betekent niet dat de collega behandelaar alles mag inzien. Het gaat alleen om de
gegevens die voor de zorg omtrent uw diabetes voor die zorgverlener belangrijk zijn.
Aan het bureau van SEZ worden uw zogenoemde NAW gegevens verstrekt: naam, adres, woonplaats en
verzekeringsnummer. Het bureau van SEZ verzorgt voor dit project voor mijn praktijk namelijk de
declaraties bij de ziektekostenverzekeraars en heeft deze gegevens dus nodig. Aan het bureau van SEZ
worden géén op de persoon herleidbare medische gegevens verstrekt.
Mocht u, ondanks onze zorgvuldigheid, tóch bezwaar hebben tegen het op deze wijze beschikbaar stellen
van (dit deel van) uw gegevens, laat u het mij dan s.v.p. spoedig weten, bij voorkeur schriftelijk. Als u nog
vragen heeft hoor ik het uiteraard ook graag.
Diëtiste
Hoewel dieetzorg vanuit het basispakket verzorgt wordt, wordt de dieetzorg voor iemand met diabetes
vergoed vanuit de ketenzorg. Wij maken voor de verwijzing van onze patiënten gebruik van
gecontracteerde diëtistenpraktijken.
Voor alle diëtistes geldt dat zij adequaat geschoold zijn in de begeleiding van diabetespatiënten. De
diëtistenpraktijken verzorgen soms ook voorlichting in groepen.
Diabetesverpleegkundige zorg (DVK zorg)
In veel praktijken heeft de praktijkondersteuner (POH) het werk van de diabetesverpleegkundige (DVK)
overgenomen. De POH doet de jaarcontroles en stelt mensen op insuline in. Ook dat zal steeds meer
gaan gebeuren. Voor praktijken waar dat nog niet zo is, én voor specialistisch verpleegkundige zorg, heeft
huisartsenlaboratorium SALT inmiddels enkele diabetesverpleegkundigen aangetrokken. SALT verzorgt in
dit samenwerkingsverband dus de DVK zorg.
Huisartsen Laboratorium SALT
Het huisartsenlaboratorium SALT speelt een belangrijke rol in de hele organisatie van de diabeteszorg.
Niet alleen voor bloedafname, het huisartsenlaboratorium is ook verantwoordelijk voor een regelmatige
controle van uw ogen. Door de beschikbaarheid van funduscamera’s (een speciale camera voor een
netvliesfoto), is oogheelkundige controle snel mogelijk. De oogartsen in het Zaans Medisch Centrum en
het Waterlandziekenhuis bekijken alle foto’s. De oogarts meldt uw huisarts vervolgens of deze u alsnog
moet verwijzen. SALT roept u dus op voor fundusfoto, de oogarts beoordeelt en uw huisarts krijgt de
uitslag.
Internisten
De internisten van het Waterland ziekenhuis (Purmerend), het Zaans Medisch Centrum (Zaandam) en het
Rode Kruisziekenhuis (Beverwijk) blijven, indien nodig, nauw betrokken bij de hele diabeteszorg.
Blad 18 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Bijlage 3 Patiënten brief fundusfoto (voorbeeld)
Waarom fundusfotografie?
Beste patiënt,
Zoals u weet wordt bij alle patiënten met diabetes mellitus (DM) tenminste iedere twee jaar het netvlies
gecontroleerd. Indien de oogarts dit wenselijk acht kan dit vaker het geval zijn.
Dit gebeurt om eventuele achteruitgang van de ogen vroeg op te kunnen sporen en om deze vervolgens
goed te kunnen behandelen. Tot nu toe controleert de oogarts veel patiënten.
Controle kan echter ook plaatsvinden door het maken van een digitale foto van het netvlies, een
zogenaamde fundusfoto.
De oogarts beoordeelt deze fundusfoto’s altijd zodat de kwaliteit van de controle gewaarborgd blijft.
Het maken van een fundusfoto heeft zoveel voordelen dat dit de ‘gouden standaard’ is geworden.
De landelijke richtlijn voor huisartsen over diabetes (de zogenaamde ‘NHG standaard diabetes’) adviseert
om eens per twee jaar fundusfoto’s te maken. U hoeft voor controle dus meestal niet meer naar de
oogarts.
Voordelen van een fundusfoto
• Een fundusfoto kan snel en gemakkelijk gemaakt worden zodat er geen wachtlijst meer is;
• Uw pupillen hoeven meestal niet verwijd te worden, zodat u na het onderzoek geen last met zien
heeft;
• De foto’s worden opgeslagen in de computer, waardoor de oogarts jaarlijks de eventuele
veranderingen goed kan beoordelen;
• Uw huisarts kan de foto’s in uw dossier zetten en aan u laten zien;
• De oogarts beoordeelt de foto’s en roept u op (via de huisarts) wanneer hij of zij dit nodig vindt.
Fundusfoto bij SALT
Uw huisarts werkt voor de diabeteszorg samen met andere zorgverleners in een zogenaamde keten; de
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek | Waterland (SEZ). Dit geldt ook voor de oogheelkundige
controle.
SALT, uw huisartsenlaboratorium, regelt voor SEZ de fundusfotografie. SALT roept u automatisch op.
Er worden dan 2 fundusfoto’s per oog gemaakt. De oogartsen beoordelen de foto’s.
Van uw huisarts ontvangt u de uitslag en deze zal u alleen verwijzen indien de oogarts dat adviseert.
Vragen?
In de folder ‘fundusfotografie’ van SALT kunt u precies lezen wat het onderzoek inhoudt en waar u voor
fotografie terecht kunt. Als u vragen heeft over de fundusfotografie kunt u bellen met SALT
Telefoonnummer SALT: 075-6120512
Blad 19 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Bijlage 4: Modulenoverzicht, module 1 van 4
Blad 20 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Bijlage 4: Modulenoverzicht, module 2 van 4
Blad 21 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Bijlage 4: Modulenoverzicht, module 3 van 4
Blad 22 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Bijlage 4: Modulenoverzicht, module 4 van 4
Blad 23 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Bijlage 4a
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Diagnostiek Diabetes Mellitus
De diagnostiek van DM 2 berust op het aantreffen van verhoogde plasmaglucosewaarden. Nuchtere
glucosewaarden in het laboratorium hebben de voorkeur. De diagnose DM mag worden gesteld als men
op 2 verschillende dagen 2 nuchtere plasmaglucosewaarden vindt ≥ 7mmol/l
De diagnose kan ook worden gesteld bij een nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7mmol/l of een willekeurige
palsmaglucosewaarde 11.1 mmol/l, in combinatie met klachten passend bij hyperglycemie.
Bij een gestoorde nuchtere glucose of een gestoorde glucosetolerantie wordt aanbevolen de bepaling na 3
maanden in het laboratorium te herhalen. Als dan de diagnose DM niet gesteld kan worden wordt de
patient jaarlijks gecontroleerd . Daarnaast wordt het cardiovasculaire risicoprofiel bepaald.
Patienten met een alleen een gestoorde nuchtere glucose of een gestoorde glucosetolerantie worden niet
opgenomen in het ketenzorgprogramma.
Verhoogde
bloedsuiker bij
screening
Bepaal nuchter
bloedsuiker in lab
<6.1
6.1-6.9
Geen diabetes
Gestoord nuchtere
glucose
Herhaal na 3 maanden
<6,1
6,1-6,9
Gestoord nuchtere glucose :
jaarlijkse contole controle in lab en CVRM
Blad 24 van 75
≥7,0
Waarschijnlijk
diabetes
Bepaal nuchtere
bloedsuiker in lab
≥7,0
Diabetes mellitus
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Bijlage 4b
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Richtlijnen behandeling
Stap 1 Leefstijladvies
Bij iedere patiënt wordt gestart met leefstijladviezen, gericht op gezonde voeding, gewichtsreductie en
voldoende bewegen. Aan patiënten die roken wordt geadviseerd het roken te staken.
De nieuwe diabetespatiënten worden naar de dietiste verwezen voor voedingsadvies.
Het is te overwegen om bij patiënten met een nuchtere bloedsuiker >10 mmol/l meteen te starten met
medicatie.
Indien na 3 maanden de nuchtere glucose niet binnen de streefwaarde valt wordt een medicamenteuze
behandeling gestart.
Het beleid wordt bepaald bij voorkeur aan de hand van de nuchtere bloedglucose. Indien dit op praktische
bezwaren stuit kan eventueel de postprandiale waarde worden gebruikt
Streefwaarden
-
bloedsuiker
Nuchtere glucose mmol/l
Glucose 2 uur postprandiaal
-
HbA1C
Leeftijd <70 jaar
Leeftijd ≥70 jaar
Leefstijl of
metforminemonotherapie
Andere middelen
Veneus plasma
4,5-8
<9
Ongeacht diabetesduur
≤ 53mmol/mol
Diabetes duur <10 jaar
≤ 53mmol/mol
≤ 58 mmol/mol
Diabetesduur ≥ 10jaar
≤ 53mmol/mol
≤64mmol/mol
Opmerking:
Bij kwetsbare ouderen en mensen met een korte levensverwachting varen op de klachten en niet op het
HbA1C
Stap 2 Metformine
Starten met metfomine 1 dd 500 mg.
Op grond van de nuchtere bloedsuiker de dosering stapsgewijs iedere 2-4 weken ophogen tot maximale (
te verdragen) dosering. Maximale dosering is 3 dd 1000mg
Voor aanvang van de therapie dient de eGFR bekend te zijn .
Bij eGFR 30-50 maximale dosering metfomine 2 dd 500 mg
Stap 3 Voeg een Sulfonylureumderivaat aan metformine toe
De voorkeur gaat uit naar gliclazide.
Starten met:
- gliclazide mga 30 mg 1dd 1 bij het ontbijt, max 1dd 120 mg
- gliclazide mga 80 mg, 1-3dd bij de maaltijd , max 240 mg
Op grond van de nuchtere bloedsuiker de dosering stapsgewijs iedere 2-4 weken ophogen tot maximale
dosering.
Alternatieven zijn glimeperide of tolbutamide
Stap 4 Toevoegen van insuline aan tabletten
- Start met 10 E NPH insuline tussen avondeten en bedtijd
- Continueer metformine en het SU, staak de overige diabetesmedicatie
- Bepaal dagelijks de nuchtere glucose en pas bij een [herhaald] verhoogde nuchtere
glucosewaarde de insulinedosering aan tot een waarde van 4,5-8 mmol/l is bereikt
Blad 25 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
-
-
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Wijzig de dosering elke 2-3 dagen op basis van het volgende schema:
o Nuchtere bloedsuiker >10 mmol/l verhoog met 4 E
o Nuchtere bloedsuiker 8-10 mmol/l verhoog met 2-4 E
o Nuchtere bloedsuiker 4,5- 8 mmol/l continueer de insulinedosering
o Nuchtere bloedsuiker <4,5 mmol/l of nachtelijke hypo’s verlaag met 2-4 E
Aandachtspunten:
o Pas de dosering niet vaker dan twee maal per week aan
o Start aan het begin van de week , zodat de patient kan overleggen met de
huisartsenpraktijk bij problemen
o Spuitplaats NPH insuline voorkeur been
o Spuittijd NPH insuline en insuline analogen [detemir en glargine] max 1 uur verschuiven
o Er is geen vaste bovengrens van het aantal E insuline aan te geven . bij doseringen van
meer dan 60 E is het te adviseren de insuline in 2 of meer porties toe te dienen
o Bij een eenmaaldaags schema wordt de insuline dosering aangepast aan de hand van de
nuchtere bloedsuiker.
o Bij het bereiken van de stabiele fase wordt bij een eenmaaldaags schema éénmaal per
jaar het HbA1C bepaald
o Bij twee- of meerdaagse schema’s wordt de insuline dosering aangepast opgrond van de
4 puntsdagcurve.Het HbA1C wordt 2-4 maal per jaar bepaald
Indien de glycemische instelling onvoldoende blijft kan men overschakelen op een 2 - of meermaal
daags schema
Overschakeling van 1dd naar 2dd Insulineregime
• Continueer Metformine
• Overweeg stoppen of afbouw SU
• Start 2dd mix-insuline 30
• Neem 80% van TDI van 1dd regime en verdeel dit over 2 delen:
2/3EH mix voor ontbijt en 1/3EH mix voor avondeten (analoge of humane mix)
Doe overgang voorzichtig!! Halveer dosering dag voor overschakeling!
• Als start wordt een 2dd schema slechts bij uitzondering gebruikt, de voorkeur is ALTIJD met 1dd
schema te starten.
• Start aan begin van de week
• Insuline gekoppeld aan maaltijden:
o Humane mix-insuline:
30 min voor maaltijd
o Analoge mix-insuline:
Direct voor, tijdens of na maaltijd
• Voorkeur voor spuitplaatsen:
o Ontbijt: Buik
o Avondeten: Benen
Blad 26 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Aanpassing in de instelfase 2dd Insulineregime
Streefwaarden:
• Nuchter glucose 4,5-8 mmol/l
• Postprandiaal < 10 mmol/l
• Preprandiaal 4,5-8 mmol/l
Verhoging insulinedosering stapsgewijs:
• 2 – 4EH per keer
• Niet vaker dan 2 maal per week
Pas eerst de dosering avondeten aan:
• Nuchtere glucose >10 mmol/l
EH
o Verhoog met 2 tot 4
• Nuchtere glucose 8 – 10 mmol/l
o Verhoog met 2EH
Pas dan dosering voor ontbijt aan:
• Postprandiaal > 10 mmol/l
o Verhoog met 2 evt. 4EH
• Preprandiaal > 8 mmol/l
EH
o Verhoog met 2 evt. 4
Belangrijk:
Handhaaf zo mogelijk metformine of voeg weer toe.
Er is geen bovengrens van het aantal eenheden insuline. Maar schakel bij persisterende slechte regeling
over op 4dd schema.
Basaalbolusschema/ 4x daags insulineregime
Alleen gebruiken als de POH veel ervaring heeft, anders evt. begeleiding via internist/ DVP.
• Vooral bij onregelmatige leefstijl of werk
• Bij overschakeling van een 2x daags naar 4x daags Insuline:
E
Neem 80% van de TDI tijdens het tweemaal daags regime (tot een max. van 80 ) en verdeel deze
hoeveelheid in twee delen:
40% in de vorm van NPH insuline of een langwerkende insuline analoog, en 60% in de vorm van
kort/snelwerkende insuline, verdeeld over drie porties voor de hoofdmaaltijden. (Afhankelijk van
koolhydraat intake van de maaltijd)
•
•
•
•
Bij overschakeling van 1x daags regime is niet altijd noodzakelijk om 2x daags te kiezen maar kan
ook kort/snelwerkende insuline voor de maaltijden aan het 1x daags insulineschema worden
toegevoegd.
Handhaaf de Metformine
Max. 2x per week dosering aanpassen
Pas eerst de avonddosering NPH of langwerkende analoog aan:
o Nuchtere glucose >10 mmol/l
Verhoog met 2 tot 4EH
o Nuchtere glucose 8 – 10 mmol/l
EH
Verhoog met 2 tot 4
Pas daarna maaltijdgebonden kort of snelwerkende insuline::
• Postprandiaal > 10 mmol/l
EH
o Verhoog met 2 evt. 4
• Preprandiaal > 8 mmol/l
EH
o Verhoog met 2 evt. 4
• Afhankelijk van insulineprofiel:
o Kort = humaan of snel= analoog
• Start aan begin van de week
• Gekoppeld aan maaltijden:
o Kortwerkend (humaan)
30 min voor maaltijd
o Snelwerkend (analoog)
Direct voor, tijdens of direct na de maaltijd
• Voorkeur spuitplaatsen:
o Kortwerkend of snelwerkend: Buik
Blad 27 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
•
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
o Langwerkend: been/bil
Voordelen:
o Uitslapen, niet eten is niet spuiten
o Uit eten, spuiten wanneer nodig
o Injectie vergeten Snel -> geen probleem corrigeren
o Indien verkeerde insuline gespoten:
Snelwerkend werkt max. 4 uur
Bij langwerkend gespoten ipv kort/snel:
Regelmatig controleren en eten. Elke 2 uur meten!
Na de instelfase is het van groot belang dat de patiënt zijn glucosewaarden met regelmaat blijft
controleren. Doorgaans is het advies om 1 maal per 2 - 4 weken* een 4 punts dagcurve te maken en 1 tot
4 maal per jaar het HbA1c te bepalen. Bij dagcurven die niet corresponderen met HbA1c waarden kunnen
7-punts dagcurven aanvullende informatie geven.
.*( Dit is afhankelijk van het insuline regime en leefwijze. Post prandiaal wordt vaker ingezet als alleen bij ontregeld HbA1c)
Als patiënt niet uit komt met stap 2-4 kan overwogen worden één van de overige middelen in te zetten.
De gegevens uit de tabel kunnen gebruikt worden bij het maken van een keuze:
Kans op hypo’s
repaglinidine
HbA1Cdaling
In mmol/mol
11
acarbose
Dpp4remmer
8-9
7-9
geen
geen
Glp1 analogen
pioglitazon
11
9-11
geen
geen
gering
Effect op
gewicht
Duidelijke
toename
geen
Geringe
toename
afname
Duidelijke
toename
Lange termijn
veiligheid
goed
Kosten
goed
onbekend
goedkoop
duur
onbekend
slecht
duur
goedkoop
goedkoop
Behandeling hypertensie:
De indicatie voor behandeling van hypertensie wordt gesteld volgens de NHG standaard cardiovasculair
risico management.
De streefwaarde voor de systolische RR is ≤ 140 mm Hg.
Bij patiënten met aanwijzingen voor microvasculaire schade valt te overwegen om een streefwaarde van ≤
130 mm Hg aan te houden.
Voor patiënten ≥ 80 jaar wordt een behandeling ingesteld bij een systolische RR > 160 mm Hg. . De
streefwaarde van de systolische RR is voor deze groep ≤ 150 mm Hg.
Voor DM 2 patiënten met hypertensie zijn ook leefstijladviezen, gericht op gezonde voeding,
gewichtsreductie en voldoende bewegen van belang . Aan patiënten die roken wordt geadviseerd het
roken te staken.
Medicatie:
Bij DM2 patiënten zonder microalbuminurie:
1 thiazidediureticum
2 Ace remmer [bij kriebelhoest ARB]
3 Calciumantagonist
Bij DM2 patienten met microalbuminurie wordt gestart met een aceremmer.
Lipidenverlaging
De indicatie voor een statine wordt gesteld volgens de NHG standaard Cardiovasculair risicomangement.
De streefwaarde is een LDL ≤ 2,5 mmol/l
Stappenplan statine therapie
1 starten met simvastatine 40 mg, [ of lager indien er slechts een geringe verhoging van het LDL
is]
2 stap over op atorvastatine 20 of 40 mg of rosuvastatine 10 of 20 mg
3 verhoog de dosering atorvastatine tot maximaal 80 mg of rosuvastatine tot maximaal 40 mg
4 overweeg bij niet bereiken van de streefwaarde verwijzing internist
Blad 28 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Microalbuminurie
Er is een indicatie voor behandeling met een aceremmer van DM2 patienten zonder hypertensie maar met
microalbuminurie.
Een aceremmer kan de achteruitgang van de nierfunctie gunstig beïnvloeden .
De dosering van de aceremmer wordt opgehoogd tot de voor de patient maximaal haalbare dosering.
Acetylsalicylzuur
Bij DM2 patienten zonder hart-en vaatziekten is er geen indicatie voor behandeling met acetylsalicylzuur
Dm2 patienten met een cardiovasculaire aandoening krijgen 1 maal daags acetylsalicylzuur
voorgeschreven tenzij er een indicatie is voor een cumarinederivaat.
Griepprik
Dm2 patienten komen in aanmerking voor een jaarlijkse influenza vaccinatei
Overzicht van de diverse soorten insuline en hun werking
Onderstaand schema geeft een overzicht van de diverse soorten insuline, hun werkingsduur en
wijze van toedienen. Voor meer informatie over de werkingsprofielen kunt u de overzichten van De
Stichting Langerhans (uit het boek: Insulinetherapie in de eerste lijn) raadplegen.
insuline
Kortwerkend,
Humuline regular
Insuman rapid
Snelwerkend analoog
Glulisine (Apidra)
Lispro (Humalog)
Aspart (Novorapid)
Langwerkend NPH
Humuline NPH
Insulatard
Insuman Basal
Langwerkend analoog
Glargine (Lantus)
piekwerking
Na 2- 3 uur
werkingsduur
6 – 8 uur
toedienen
½ uur voor de maaltijd
Na 45 – 90
min
4 -5 uur
Direct voor of na de maaltijd
Na 4- 8 uur
12 – 16 uur
Voor het slapen gaan en zonodig tweede
injectie voor het ontbijt
Wisselend per
patiënt
22 – 24 uur
Voor het slapen gaan, of voor een
maaltijd (mag op ieder van de dag,mits er
dezelfde tijd wordt aangehouden. Is niet maaltijd
afhankelijk)
Langwerkend analoog
Detemir (Levemir)
Wisselend per
patiënt
Mix, humaan
Humuline 30/70
Insuman Comb 15/85,
25/75, 50/80
Mix, analoog
Lispro / lispro protamine
(Humalog mix 25/75,
50/50)
Aspart / aspart
protamine (Novomix
30/70, 70/30)
2 – 8 uur
20 - 24 uur
afhankelijk van
dosis
12 – 16 uur
1 – 8 uur
12 – 16 uur
Blad 29 van 75
Bij ontbijt,in de avond of voor het slapen
gaan (mag op ieder van de dag,mits er dezelfde
tijd wordt aangehouden. Is niet maaltijd afhankelijk)
30 minuten voor ontbijt en 30 minuten
voor avondeten
Direct voor het ontbijt en voor het
avondeten
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Bijlage 5 Kwartaalcontrole Diabetes Mellitus type 2
Toepassingsgebied
Het betreft de patiënt met Diabetes Mellitus type 2, die ingesteld is op een dieet, c.q. orale bloedglucose
verlagende medicatie (OBVM), c.q. insuline. Uiteraard is een combinatie van de genoemde therapieën ook
mogelijk.
Doel
De controles worden op uniforme wijze uitgevoerd, ten einde de kwaliteit van zorg te optimaliseren.
Procedure
Kwartaalcontrole wordt uitgevoerd conform de DBC afspraken welke gebaseerd zijn op de richtlijnen van
de NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2 (M01). Hierbij wordt ook voldaan aan de NDF kernset met
daarin de minimale gegevens die vastgelegd en gecommuniceerd moeten worden om kwalitatief goede
zorg en behandeling te kunnen waarborgen.
Werkwijze
Wat
Informeer naar welbevinden
• Bijwerkingen medicatie
Informeer naar hypoverschijnselen
Informeer naar hyperverschijnselen
Informeer naar compliance:
• Voeding
• Beweging
• Medicatie
Bespreek labuitslagen:
• Glucose nuchter
• Voor patiënten die worden
behandeld met een 2-4 dd
insulineregime:
o bepaal het HbA1C 3-6
maandelijks
o bespreek de 4-5
puntsdagcurve
Blad 30 van 75
Actie
Indien regelmatig hypo’s optreden:
• Dagcurve’s laten prikken (eventueel met leenmeter)
• Geef educatie
o ontstaan/symptomen
o actie/voorkomen
• Voedingsadviezen geven (eventueel m.b.v. diëtiste)
• Eventueel dosering SU-derivaat, meglitiniden of insuline
verminderen op geleide van dagcurven
Indien regelmatig hyper’s optreden:
• Geef educatie
o ontstaan/symptomen
o actie/voorkomen
o feestdagen
o ziekte
o stress
o prednison gebruik
• Hba1c boven de streefwaarde intensiveer
behandeling
• Hba1c onder de streefwaarde overleg met arts
Indien problemen:
• Voedingsadvies/verwijzing diëtiste
o koolhydraten
o voedingsspreiding
o vetten (verzadigd/onverzadigd)
• Uitleg OBVM / insuline
o werking
o tijdstippen
Pas de behandeling aan indien deze waarden buiten de
streefwaarden vallen volgens het behandelprotocol
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Bepaal gewicht (BMI)
Bepaal bloeddruk:
• na enkele minuten rust
• zittend
• altijd zelfde arm
• onderarm ontspannen
• niet sprekend
• per controle 2x (min. 15 sec.
pauze), gemiddelde nemen
Voetonderzoek bij risicopatiënten:
• Bij Simm’s classificatie 2-3 :
o 3 maandelijks voetcontrole
• Bij Simm’s classificatie 1:
o 6 maandelijkse
voetcontrole
• Bij Simm’s 0:
o jaarlijkse controle
Vraag naar onduidelijkheden of vragen
van de patiënt
Maak een nieuwe afspraak voor de
volgende controle
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Indien het gewicht in 3 maanden meer dan 3 kg is toe-of
afgenomen overleg met de arts
Indien SBD > 140 voor patiënten <80 jaar of SBD >160 voor
patiënten >80:
• overleg met de huisarts, overweeg 24 uurs RR i.o.m.
huisarts
Geef educatie ten aanzien van:
• Preventie
• Voetverzorging/dagelijks inspectie
• Schoeisel
• Complicatie
• Pedicure
Geef zonodig educatie ten aanzien van:
• Wat is Diabetes Mellitus
• Vakantie
• Rijbewijs
• Griepinjectie
• Feestjes/uitgaan
• Ramadan
• Arbeidsomstandigheden
Geef een labformulier mee (halfjaarcontrole SEZ=> of
jaarcontrole SEZ, let op: bij jaarcontrole ook urinepotje
meegeven!)
Rapportage
De kwartaalcontrole wordt met behulp van de controle kaart van de diabetes controlekaart uitgevoerd. Dit
formulier wordt ingevuld door de diabetesverpleegkundige of de POH. Om de zorg inzichtelijk en
toegankelijk te maken wordt tevens het protocol in het huisartseninformatiesysteem (HIS) van de huisarts
ingevuld.Telefonische consulten en extra consulten worden rechtstreeks gerapporteerd in het HIS.
Tevens wordt een korte rapportage gedaan in het journaal van het betreffende HIS.
Verantwoordelijkheden
De POH/diabetesverpleegkundige is verantwoordelijk voor het op de juiste manier uitvoeren van controles,
het signaleren van knelpunten in de behandeling, alsmede het signaleren van mogelijke complicaties en
afwijkende uitslagen ten aanzien van bloeddruk, gewicht en laboratorium. De huisarts is medische
verantwoordelijk ten aanzien van de hiervoor genoemde factoren.
Blad 31 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Bijlage 6 Jaarcontrole Diabetes Mellitus type 2
Toepassingsgebied
Het betreft de patiënt met Diabetes Mellitus type 2, die ingesteld is op een dieet, c.q. orale bloedglucose
verlagende medicatie (OBVM), c.q. insuline. Uiteraard is een combinatie van de genoemde therapieën ook
mogelijk.
Doel
De controles worden op uniforme wijze uitgevoerd, ten einde de kwaliteit van zorg te optimaliseren.
Procedure
Deze controle wordt 1 per jaar uitgevoerd als jaarcontrole, alsmede als intake bij een nieuw verwezen
patiënt. De controle wordt uitgevoerd conform de DBC afspraken welke gebaseerd zijn op de richtlijnen
van de NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2 (M01). Hierbij wordt ook voldaan aan de NDF kernset met
daarin de minimale gegevens die vastgelegd en gecommuniceerd moeten worden om kwalitatief goede
zorg en behandeling te kunnen waarborgen.
In de NHG standaard wordt geadviseerd dat de jaarcontrole door de huisarts wordt uitgevoerd
Werkwijze:
Wat
Informeer naar welbevinden
• Bijwerkingen medicatie (bv.
maag/darm klachten)
Informeer naar hypoverschijnselen
Informeer naar hyperverschijnselen
Informeer naar compliance:
• Voeding
• Beweging
• Medicatie
Bepaal gewicht (BMI)
Bepaal bloeddruk:
• na enkele minuten rust
Blad 32 van 75
Actie
Indien regelmatig hypo’s optreden:
• Dagcurve’s laten prikken (eventueel met leenmeter)
• Geef educatie
o ontstaan/symptomen
o actie/voorkomen
• Voedingsadviezen geven (eventueel m.b.v. diëtiste)
• Eventueel dosering SU-derivaat, meglitiniden of insuline
verminderen op geleide van dagcurven
• Cave: betere rotatie na constateren spuitinfiltraten!
Indien regelmatig hyper’s optreden:
• Geef educatie
o ontstaan/symptomen
o actie/voorkomen
o feestdagen
o ziekte
o stress
o prednison gebruik
• Hba1c boven de streefwaarde intensiveer behandeling
Hba1c onder de streefwaarde overleg met arts
Indien problemen:
• Voedingsadvies/verwijzing diëtiste
o koolhydraten
o voedingsspreiding
o vetten (verzadigd/onverzadigd)
• Beweegadvies
• Lichaamsbeweging, 5x per week matig intensieve
beweging gedurende een half uur
• Bij overgewicht is het advies om een uur per dag matig
intensief te bewegen
• uitleg OBVM / insuline
o werking
o tijdstippen
• Lichaamsbeweging en voedingsadvies (zie boven).
Indien SBD > 140
• behandel volgens hypertensie protocol
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
•
•
•
•
•
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
zittend
altijd zelfde arm
onderarm ontspannen
niet sprekend
per controle 2x (min. 15 sec.
pauze), gemiddelde nemen
Voer voetscreening uit (zie
proceduresop voetonderzoek
bij diabetes)
Geef educatie ten aanzien van:
• Preventie
• Voetverzorging/dagelijks inspectie
• Schoeisel
• Complicatie
• Pedicure
Bespreek/informeer naar complicaties Geef educatie ten aanzien van:
• Angina pectoris
• Overgewicht
• Claudicatio Intermittens
• Hypercholesterolemie
o niet-medicamenteuze adviezen
• Hartfalen
• Hypertensie
• Nefropathie
o niet medicamenteuze adviezen
• Retinopathie
Indien er verdenking is op complicaties:
• Verwijs naar huisarts
Informeer naar leefstijl
Geef advies:
• Roken
• Stoppen met roken (eventueel met hulp)
• Alcoholgebruik
• Maximaal 2 alcoholconsumpties per dag (max. 5 dg/week)
• Lichaamsbeweging
• Minimaal 30 min matig intensieve beweging, 5x per week
Informeer naar sensibiliteitsverlies,
Indien sprake is van neuropathische pijnklachten
pijn of tintelingen in de benen
• Geef educatie t.a.v. neuropathie
• Verwijs naar huisarts
Informeer naar tekenen van
Indien sprake is van deze verschijnselen
autonome neuropathie:
• Verwijs naar huisarts
• Maag/darm ontledigings
stoornissen
• Diarree
• Orthostatische klachten
Informeer naar visusproblemen
Verwijs de patiënt, zonder aanwijzingen voor retinopathie
éénmaal per twee jaar voor fundusfotografie. De controlefrequentie
voor patiënten met retinopathie wordt door de oogarts bepaald.
Informeer naar libidoverlies,
Indien sprake is van deze verschijnselen:
erectieproblemen (mannen) of
• Geef indien gewenst informatie t.a.v. seksuele problemen
lubricatievermindering (vrouwen)
• Adviseer de vrouwelijke patiënt een lubricerende gel
• Verwijs naar huisarts
Informeer bij jonge patiënten naar
• Indien sprake is van zwangerschapswens, overleg met
zwangerschapswens
huisarts i.v.m. verwijzing naar internist.
Controleer bloedglucosemeter (indien Controlevloeistof of indien geïndiceerd bij uitzondering controle
van toepassing)
door laboratorium
Controleer spuitplaatsen (indien van
Indien sprake is van spuitinfiltraten:
toepassing)
• Spuitplaats wisselen / Rotatie toepassen
• Cave: hypoglycemieen!
Bespreek jaarlijkse labuitslagen
Pas behandeling aan indien nuchtere glucose of HbA1C niet
binnen de streefwaarden vallen
• Hba1c
• Glucose nuchter
Verwijs/overleg naar/met huisarts indien:
• kalium
• Creatinine > 135 ugmol/l bij mannen
• Lipidenspectrum
• Creatinine > 110 ugmol/l bij vrouwen
• Serumkreatinine
• MDRD < 60 ml/min, of bij duidelijke daling tov eerdere
• Micro-albumine
bepaling
• MDRD
• Kalium >5.0mmol/l, of <3.5
• LDL cholesterol > 2,5 mmol/l
• Totaal cholesterol > 4,5 mmol/l (bij Hba1c > 69
• Triglyceriden > 4,0 mmol/l
•
Blad 33 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Alb./Creat. ratio in urine > 2,5 mg of (mannen) > 3,5
(vrouwen)
Vraag microalbumine opnieuw aan in combinatie met een
sediment om urineweginfectie uit te sluiten
Geef educatie ten aanzien van:
• Wat is Diabetes Mellitus
• Vakantie
• Rijbewijs
• Griepinjectie
• Feestjes/uitgaan
• Ramadan
• Arbeidsomstandigheden
Bij paradontitis verwijs naar de tandarts
Adviseer tweemaal per jaar bezoek aan tandarts/mondhygieniste
Er is alleen een lab. formulier nodig als er iets extra gecontroleerd
moet worden.
•
Vraag naar onduidelijkheden of
vragen van de patiënt
Inspectie mond
Maak een nieuwe afspraak voor de
volgende controle
Rapportage
De jaarcontrole wordt met behulp van de controle kaart uitgevoerd. Dit formulier wordt ingevuld door de
diabetesverpleegkundige. Tevens wordt in het huisartseninformatiesysteem (HIS) van de huisarts het
protocol ingevuld.. Telefonische consulten en extra consulten worden rechtstreeks gerapporteerd in het
HIS.
Tevens wordt een korte rapportage gedaan in het journaal van het betreffende HIS
Verantwoordelijkheden
De POH/diabetesverpleegkundige is verantwoordelijk voor het op de juiste manier uitvoeren van controles,
het signaleren van knelpunten in de behandeling, alsmede het signaleren van mogelijke complicaties en
afwijkende uitslagen ten aanzien van bloeddruk, gewicht en laboratorium. De huisarts is medische
verantwoordelijk ten aanzien van het hiervoor genoemde factoren.
Blad 34 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Bijlage 7 Educatie en instructie zelfcontrole diabetes mellitus type 2
Toepassingsgebied
Het betreft de patiëntcategorie met diabetes mellitus type 2, die zelfcontrole dienen aan te leren.
In principe betreft het de voorbereiding op insulinetherapie. In uitzonderingsgevallen dienen ook patiënten
die orale antidiabetica gebruiken zelfcontrole aan te leren. Er is dan wel een belangrijk verschil in de
logistiek, zie punt 3.
Cave: soms treedt een normalisatie van de bloedglucosewaarden op en is starten van insulinetherapie
(nog) niet noodzakelijk, dit verschijnsel komt mogelijk door het ‘educatieve’ effect van zelfcontrole.
Doel
Patiënten met diabetes mellitus type 2 kunnen zelfstandig hun bloedglucose meten, noteren en
interpreteren. De procedure rondom de zelfcontrole wordt aangeleerd conform de richtlijn ‘uitvoering van
de zelfcontrole’ van de EADV.
Procedure
Keuze bloedglucosemeter
Maak samen met de patiënt een keuze voor een bloedglucosemeter, houdt daarbij rekening met de
volgende punten:
•
•
•
•
•
•
•
Specifieke handicaps patiënt (bv. visus)
Gebruikers ‘gemak’
Voorkeur patiënt/zorgverlener
Keuze zorgverzekeraar
Afstemming overige zorgverleners
Het belang van een jaarlijkse kwaliteitscontrole van de bloedglucosemeter
Prijs van de strips en hoeveelheden bij tabletgebruikers
Educatie bloedglucose
Het prikken van een
bloedglucose:
•
•
•
•
•
•
•
Bloedglucosewaarden:
Dagcurven:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Blad 35 van 75
Het wassen van de handen
Het plaatsen van het lancet in het prikapparaat
Het spannen van het prikapparaat
De wijze en plaats van prikken
Het verwijderen van het lancet
Het belang van een naaldencontainer (hygiëne- en
veiligheidsvoorschriften)
Laat de patiënt oefenen met het creëren van een mooie bloeddruppel,
neem altijd de eerste druppel.
Houdbaarheid van de strips
Het bewaren van de strips
Normaalwaarden van de bloedglucose
Invloeden van voeding, lichamelijke activiteiten, ziekte, stress, medicatie,
geestelijk welbevinden
Wat te doen bij afwijkende waarden
Hypo/hyperglycemie (bij twijfel eten!)
De waarde van een dagcurve
Welke curvedagen
De waarde van registratie dagcurve in een dagboekje
Wanneer curve doorgeven
Aan wie curve doorgeven (bereikbaarheid DVK/HA/ASS)
4 punts = voor alle maaltijden + voor de nacht
5 punts= nuchter +1,5-2 uur na alle maaltijden + voor de nacht
7 punts = voor alle maaltijden + 1,5-2 uur na alle maaltijden + voor de
nacht
Bij patiënten die met een éénmaal daags insulineschema worden
behandeld is over het algemeen een dagcurve niet nodig . Het instellen
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Incidentele bepalingen:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
op éénmaaldaags insuline gebeurt met behulp van de nuchtere
glucoseconcentratie. Dagcurven zijn alleen nodig bij een discrepantie
tussen de nuchtere waarde en het HbA1C
Stress
Ziekte
Sport / beweging
Reizen
Hypoklachten
Hyperklachten
Verandering van medicatie
Afwijkend eet/voedingspatroon
Alcohol gebruik
Bepaalde medicijnen, bijvoorbeeld prednison
Bij twijfel!
Oefenen
Laat vervolgens de patiënt oefenen met het meten van de bloedglucose. Geef een dagboekje mee en laat
de patiënt thuis zelf oefenen.door 2 keer een dagcurve te laten maken. Maak een
(telefonische)vervolgafspraak na 1 a 2 weken en evalueer of de patiënt zelfstandig de bloedglucose kan
meten. Geef zonodig extra instructie aan de patiënt. Jaarlijkse controle houden op de uitvoering van de
zelfcontrole.
Logistiek; het verkrijgen van de bloedglucosemeter, lancetten en strips
Orale antidiabetica:
Insulinetherapie, al dan
niet in combinatie met
orale antidiabetica:
•
•
•
•
•
•
Startpakket (alleen bij voldoende inzicht en motivatie¹)
Geen vergoeding diabeteshulpmiddelen
Mogelijkheid tot vergoeding eenmalig 100 strips en lancetten,
indien sprake is van maximale orale dosering of andere
omstandigheden waardoor er een indicatie is om te starten met
zelfcontrole. Hiervoor dient een machtiging aangevraagd te
worden.
Bestellen diabeteshulpmiddelen
Vergoedingen (afhankelijk van het insulineregime)
Bestellen van diabeteshulpmiddelen
Indien van toepassing: Aanvragen machtiging door de diabetesverpleegkundige
• Ga naar www.mediqdirect.nl
• Kies extranet
• Log in met gebruikersnaam en wachtwoord
• Vul de patiëntengegevens in of zoek een reeds bekende patiënt op
• Vraag de machtiging en eventueel de materialen aan
• Het is natuurlijk ook mogelijk om de hulpmiddelen via recept aan te vragen via de huisarts indien
de patiënt dit wenst.
Rapportage
De diabetesverpleegkundige rapporteert op de diabetes controle kaart en in het betreffende HIS welke
meter er uitgegeven is en wanneer en wat het beleid is t.a.v. de zelfcontrole.
Verantwoordelijkheden
De diabetesverpleegkundige is verantwoordelijk voor het op de juiste wijze aanleren van zelfcontrole. De
huisarts is medisch eindverantwoordelijk.
Blad 36 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Bijlage 8 Diabetes Mellitus type 2 Instellen op insuline
Toepassingsgebied
Het betreft de patiëntencategorie met diabetes mellitus type 2, welke ingesteld dienen te worden op
insuline.
Doel
De patiënt met diabetes mellitus type 2 doelmatig ingesteld op insuline.
Procedure
Uitvoeringsverzoek extern
Alleen indien de huisartspraktijk gebruik maakt van de DVK diensten van het SALT:
Per praktijk en per diabetesverpleegkundige dient een uitvoeringsverzoek ondertekend te worden door
zowel de diabetesverpleegkundige als de huisartsenpraktijk (zie procedure uitvoeringsverzoek). Het
originele uitvoeringsverzoek wordt bewaard door afdeling P&O in het personeelsdossier van de
betreffende diabetesverpleegkundige.
Uitvoering in de huisartspraktijk.
De werkzaamheden worden onder verantwoordelijkheid van de huisarts uitgevoerd ondersteund door POH
of DVK.
Oogcontrole
• Indien sprake is van langdurig sterk verhoogde bloedglucosewaarden (Hba1c > 86mmol/mol) dient
er voorafgaand aan het starten met insuline een controle van de retina plaats te vinden d.m.v.
fundusfotografie bij SALT.
• Indien er sprake is van achtergrondsretinopathie en/of de patiënt al langer dan 1 jaar niet
gecontroleerd is dient er binnen 3 maanden na start van de insulinetherapie een controle van de
retina plaats te vinden d.m.v. fundusfotografie bij SALT.
Starten met insuline
• Start met 10 E NPH insuline tussen avondeten en bedtijd
• Continueer metformine en het SU, staak de overige diabetesmedicatie
• Bepaal dagelijks de nuchtere glucose en pas bij een [herhaald] verhoogde nuchtere
glucosewaarde de insulinedosering aan tot een waarde van 4,5-8 mmol/l is bereikt
• Wijzig de dosering elke 2-3 dagen op basis van het volgende schema
o Nuchtere bloedsuiker >10 mmol/l verhoog met 4 E
o Nuchtere bloedsuiker 8-10 mmol/l verhoog met 2-4 E
o Nuchtere bloedsuiker 4,5- 8 mmol/l continueer de insulinedosering
o Nuchtere bloedsuiker <4,5 mmol/l of nachtelijke hypo’s verlaag met 2-4 E
Aandachtspunten hierbij:
o Pas de dosering niet vaker dan twee maal per week aan
o Start aan het begin van de week, zodat de patient kan overleggen met de
huisartsenpraktijk bij problemen
o Spuitplaats NPH insuline bij voorkeur been
o Spuittijd NPH insuline en insuline analogen [detemir en glargine] max 1 uur verschuiven
o Er is geen vaste bovengrens van het aantal E insuline aan te geven . bij doseringen van
meer dan 60 E is het te adviseren de insuline in 2 of meer porties toe te dienen
o Bij een eenmaaldaags schema wordt de insuline dosering aangepast aan de hand van de
nuchtere bloedsuiker.
o Bij het bereiken van de stabiele fase wordt bij een eenmaaldaags schema éénmaal per
jaar het HbA1C bepaald
o Bij twee- of meerdaagse schema’s wordt de insuline dosering aangepast opgrond van de
4 puntsdagcurve.Het HbA1C wordt 2-4 maal per jaar bepaald
Blad 37 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Indien de glycemische instelling onvoldoende blijft kan men overschakelen op een 2 of meermaal
daags schema
1xdd insulineschema → 2xdd insulineschema
• Bij een hoge dosis NPH of analoge insuline, echter geen limiet aantal EH.
• Indien streefwaarden niet (meer) worden bereikt
• Ga over op 2xdd mixinsuline 30/70 (evt. 40/60 of 50/50) of (eventueel) 2xdd NPH/analoge insuline
• Neem 80% TDI (totale dagdosis insuline) en verdeel dit over 2 delen: 2/3 voor ontbijt en 1/3 voor
het avondeten
• Continueer metformine, overweeg afbouwen SU derivaat, overleg hierover met huisarts
Starten met 2xdd insulineschema
• Start met 12 EH mixinsuline ofwel NPH of analoge insuline voor het ontbijt en 6 EH voor het
avondeten (verhouding 2/3 – 1/3)
• Continueer metformine, overweeg afbouwen SU-derivaat, overleg hierover met huisarts
2xdd Insulineschema aanpassen
•
Pas de avonddosering aan op grond van
verhoogd nuchter bloedglucose, tot
streefwaarden 4,5 - 8 mmol/l bereikt is:
•
•
•
•
•
•
Pas de ochtenddosering aan op grond van
postprandiale bloedglucose, tot streefwaarde
< 10 mmol/
Als er aanwijzingen zijn voor nachtelijke
hypoglycemien streef dan naar een
bloedsuiker die niet lager is dan 8 voor de
nacht [acht voor de nacht]
•
•
•
Nuchter bloedglucose 8-10 mmol/l → 2 EH
verhogen
Nuchter bloedglucose > 10 mmol/l → 4 EH
verhogen
Nuchter bloedglucose < 4,5 mmol/l → 2-4
EH verlagen
Verhoog met 2-4 EH
Voor de nacht < 6 mmol/l → 20-25 gram KH
eten (bv. 1 belegde boterham + 1 glas
melk)
Voor de nacht 6-8 mmol/l → 5-10 gram KH
eten (bv. 1 beker yoghurt, ½ boterham of 1
beschuit)
Pas maximaal 2 x per week de dosering aan!
2xdd insulineschema → 4xdd insulineschema
• Onregelmatige leefstijl
• Ploegendienst
• Veel sporten
• Indien streefwaarden niet (meer) worden bereikt
• Neem 80% TDI (totale dagdosis insuline) en verdeel dit over 4 delen: 40% NPH of analoge
insuline voor de nacht. 3x 20% voor alle maaltijden.
• Pas op voor hypoglycemieen, gebruik eventueel minder dan 80% TDI.
• stop met SU-derivaat, overleg hierover met huisarts
Blad 38 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
4xdd insulineschema aanpassen
•
Pas de avonddosering aan op grond van
verhoogd nuchter bloedglucose, tot
streefwaarden 4,5-8 mmol/l bereikt is:
•
•
•
•
•
•
Pas de ontbijt, middag en diner dosering aan
op grond van postprandiale bloedglucose, tot
streefwaarde < 9 – 10 mmol/l
Als er aanwijzingen zijn voor nachtelijke
hypoglycemien streef dan naar een
bloedsuiker die niet lager is dan 8 voor de
nacht [acht voor de nacht]
•
•
•
Nuchter bloedglucose 8-10 mmol/l → 2 EH
verhogen
Nuchter bloedglucose > 10 mmol/l → 4 EH
verhogen
Nuchter bloedglucose < 4,5 mmol/l → 2-4
EH verlagen
Verhoog met 2-4 EH
Voor de nacht < 6 mmol/l → 20-25 gram KH
eten (bv. 1 belegde boterham + 1 glas melk)
Voor de nacht 6-8 mmol/l → 5-10 gram KH
eten (bv. 1 beker yoghurt, ½ boterham of 1
beschuit)
Pas maximaal 2 x per week de dosering aan!
Rapportage
De POH/ diabetesverpleegkundige rapporteert in het betreffende HIS:
•
•
•
•
•
Bloedglucose waarden
Soorten insuline
Aantal EH insuline
Aanpassing van de dosering
Overige bijzonderheden (bv, hypo’s)
Verantwoordelijkheden
De huisarts is medisch verantwoordelijk voor het instellen op insuline. Het betreft een voorbehouden
handeling, zowel de huisarts als de diabetesverpleegkundige dienen een uitvoeringsverzoek te
ondertekenen voor het instellen op insuline m.b.v. het daarvoor bestemde formulier. Tevens dient de arts
het recept uit te schrijven voor de insuline(s).
Blad 39 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Bijlage 9 Educatie en instructie insulinetoediening DM2
Toepassingsgebied
Het betreft de patiëntencategorie met diabetes mellitus type 2 die insulinetoediening dienen aan te leren.
Doel
Patiënten met diabetes mellitus type 2 kunnen zelfstandig insuline toedienen. De procedure rondom het
aanleren van insulinetoediening wordt uitgevoerd conform de richtlijn ‘het toedienen van insuline met de
insulinepen’ van de EADV.
Procedure
Keuze injectiematerialen
Maak een keuze voor injectiematerialen, al dan niet in samenspraak met de patiënt. In een aantal gevallen
is de keuze voor een bepaald insulineregime inherent aan het gebruik van bepaalde injectiematerialen.
Houdt in de overige gevallen rekening met de volgende punten:
•
•
•
•
•
Specifieke handicaps patiënt (bv. visus)
Gebruikers ‘gemak’ (duurzame of wegwerppennen)
Insulinesoort
Voorkeur patiënt
Afstemming overig hulpverleners
Educatie spuitplaatsen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
De plek waar de insuline terecht moet komen, het moet in subcutaan vet, niet in spier (pijn,
spierbloeding)
Buik = snelste opname; in principe snelwerkende insuline
Dij/benen = iets tragere opname; in principe langwerkende (analoge) insuline
Bil = langzaamste opname; heeft geen voorkeur als injectieplaats
Bovenarm wordt afgeraden als injectieplaats
Vaste injectieplaats en tijd, indien sprake is van langwerkende insuline mag de spuittijd per dag
max. 1 uur afwijken
Injecteren in onbeschadigde huid, let op littekens, blauwe plekken en verlamde kant na CVA
Jaarlijkse controle spuitplaatsen, zonodig vaker (bv. ieder kwartaal)
Systematisch roteren injectieplaatsen
Bij huidbeschadiging meerjaarlijkse controle en educatie over: andere injectieplaatsen, schema
voor rotatie, eenmalig gebruik van pennaalden, kans op daling insulinebehoefte
Educatie injectietechniek
•
•
•
•
•
•
Loodrecht injectietechniek zonder huidplooi heeft de voorkeur, 5/6 mm naald
Eventueel: huidplooi injectietechniek, 8 mm naald. Huidplooi opnemen met duim en wijsvinger van
dezelfde hand zonder opnemen van onderliggend spierweefsel.
Door de kleding heen injecteren wordt afgeraden
Insuline langzaam injecteren
Pennaald 10 seconden in de huid laten zitten na het toedienen van de insuline
Huid niet masseren na de injectie
Blad 40 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Educatie insuline en dagelijks gebruik
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Handen wassen voor injectie
Iedere injectie een nieuwe pennaald
Werking van insuline
Werkingsduur insuline (profielen)
Troebele insuline: mengen door min. 10 x zwenken (bij mix insulines ook 10x tussen de handen
rollen) en < 12 EH nieuwe pen/vulling nemen
Voor injectie 2 EH wegspuiten met pennaald naar boven gericht totdat insuline uit de pennaald
komt
Bij meer dan 50 EH insuline de dosis opsplitsen, op indicatie eerder
Hypo’s
Frequentie van dagcurve’s
Omgaan met bijzondere omstandigheden (feestjes, vakantie, etc)
Houdbaarheid insuline, aangebroken bij kamertemperatuur is afhankelijk van het soort ongeveer 6
weken houdbaar (Lantus bijv. 4 weken), maar 30° C = 30 dagen houdbaar.
Nooit laten bevriezen! Insuline die bevroren is geweest is niet meer werkzaam.
Bewaren van voorraad (in de koelkast tot vervaldatum)
Bewaren van de insulinepen
Ontvangen van een reserve insulinepen
Braken = Bellen
Oefenen
Laat vervolgens de patiënt oefenen met het injecteren in eigen buik of been (zonder insuline toe te
dienen!) of met behulp van een spons.
Logistiek; het verkrijgen van insuline en naaldjes
•
•
Vergoedingen (afhankelijk van het soort insulineregime)
Bestellen van diabeteshulpmiddelen
Indien van toepassing: Machtiging aanvragen door diabetesverpleegkundige
•
•
•
•
•
•
Ga naar www.mediqdirect.nl
Kies extranet
Log in met gebruikersnaam en wachtwoord
Vul patiëntengegevens in of zoek reeds bekende patiënt op
Vraag machtiging en eventueel hulpmiddelen aan
Het is natuurlijk ook mogelijk om de hulpmiddelen via recept aan te vragen via de huisarts indien
de patiënt dit wenst.
Rapportage
De POH/diabetesverpleegkundige rapporteert op de diabetes controlekaart en in het betreffende HIS
welke insulinepen en welke naaldlengte de patiënt gebruikt en wat de injectieplaatsen zijn.
Verantwoordelijkheden
De POH/diabetesverpleegkundige is verantwoordelijk voor het op de juiste wijze aanleren van
insulinetoediening. De huisarts is medisch eindverantwoordelijk.
Blad 41 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Bijlage 10 Uitvoeringsverzoek DVK tbv Diabetes Mellitus type 2
Toepassingsgebied
Het zelfstandig kunnen en mogen uitvoeren van activiteiten en handelingen tijdens het spreekuur.
Doel
De huisarts en de diabetesverpleegkundige tekenen een uitvoeringsverzoek ten behoeve van het
spreekuur van de diabetesverpleegkundige
Procedure
Insuline en orale bloedglucose verlagende middelen (OBVM) doseren en bloedglucose waarden
beoordelen zijn geneeskundige handelingen waaraan enig risico verbonden is. De
diabetesverpleegkundige dient bekwaam én bevoegd te zijn om deze handelingen en activiteiten uit te
voeren. Er volgen nu een aantal voorwaarden waar zowel de huisarts als de diabetesverpleegkundige zich
aan dient te houden.
De diabetesverpleegkundige
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Beschikt over de afgeronde SSSV opleiding en/of de post-HBO opleiding diabetesverpleegkundige
en is titel geregistreerd (of in het voorlooptraject) bij de EADV.
Heeft voldoende kennis en inzicht in de processen die een rol spelen bij diabetes mellitus, bij
insuline c.q. OBVM aanpassing / instelling en is voldoende op de hoogte van de risico’s hiervan.
Past de insuline c.q. OBVM dosering alleen aan in haar functie als diabetesverpleegkundige.
Past de insuline c.q. OBVM dosering alleen aan voor artsen die het uitvoeringsverzoek met de
voorwaarden hebben ondertekend.
Dient na de opleiding eerst ruime ervaring op te doen door gedurende een bepaalde, afgesproken
tijd onder begeleiding de aanpassing / instelling van de insuline c.q. OBVM dosering uit te voeren.
Past de insuline c.q. OBVM dosering aan volgens de NHG-standaard en procedures van SALT
Heeft voldoende kennis van het interpreteren van bloedglucose waarden en andere
laboratoriumuitslagen ten aanzien van diabetes mellitus.
Heeft voldoende kennis en vaardigheid om educatie en instructie te geven t.a.v. activiteiten en
handelingen die samenhangen met het instellen op insuline c.q. OBVM.
Heeft voldoende kennis en vaardigheid om de patiënt psychosociale begeleiding te geven.
Neemt contact op met huisarts om te overleggen indien er mogelijk een indicatie is om te starten
met insulinetherapie.
De huisarts
•
•
•
Indien een patiënt al in zorg is bij een diabetesverpleegkundige van SALT, geeft de huisarts
schriftelijk of via het huisartseninformatiesysteem (HIS) opdracht tot instellen / aanpassen van de
insuline c.q. OBVM dosering d.m.v. een verwijsbrief voor de diabetesverpleegkundige
Indien een patiënt nog niet in zorg is bij een diabetesverpleegkundige van SALT, dan dient de
huisarts een schriftelijke verwijsbrief met voorgeschiedenis, vraagstelling en medicatie te
overleggen.
Dient kennis te hebben van instellen / aanpassen van de insuline c.q. OBVM dosering en is
eindverantwoordelijk voor de behandeling van de patiënt met diabetes mellitus type 2
Het aanpassen/instellen van insuline c.q. OBVM
•
Hierbij wordt verwezen
naar de volgende
procedures:
•
•
•
•
Blad 42 van 75
Procedure diabetes mellitus type 2 instellen op insuline
Procedure diabetes mellitus type 2 instellen op orale
bloedglucose verlagende middelen
Procedure ontregeling diabetes mellitus type 2
Procedure diabetes mellitus type 2 & Ramadan
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Samenwerking
•
•
•
De diabetesverpleegkundige houdt de huisarts en haar collegae diabetesverpleegkundigen altijd
op de hoogte van de gedane aanpassing d.m.v. een rapportage in het betreffende HIS en door
noteren in het dagboekje van de patiënt.
Gedurende het instellen op insuline is er na iedere wijziging in de dosering contact tussen de
diabetesverpleegkundige en huisarts.
Voeding is een essentieel onderdeel in de diabetesregulatie. De diabetesverpleegkundige
adviseert de patiënt te allen tijde een verwijzing naar de diëtist.
Verantwoordelijkheden
De huisarts is eindverantwoordelijk voor de behandeling van de patiënt met Diabetes Mellitus type 2. De
diabetesverpleegkundige is, bekwaam en bevoegd, verantwoordelijk voor de handelingen en activiteiten
die hij/zij uitvoert t.a.v. de behandeling van de patiënt.
Blad 43 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Bijlage 11 Voetonderzoek bij diabetes
Toepassingsgebied
Het betreft de patiënten met diabetes mellitus type 2 die voor controle komen bij de
diabetesverpleegkundige/praktijkondersteuner (POH) danwel in de voetpoli die eens per twee weken door
SALT in ‘de Vaart’ te Zaandam wordt gehouden.
Doel
Voetcomplicaties worden voorkomen c.q. in een vroeg stadium ontdekt en behandeld.
Procedure
Anamnese
Voorgeschiedenis:
•
Vraag of de patiënt een wond (ulcus) heeft gehad of een amputatie
heeft ondergaan
Claudicatio Intermittens /
•
Perifeer arterieel vaatlijden
(PAV) :
•
•
•
•
•
•
Pijn in een of beide benen tijdens het lopen (pijn of erg moe
gevoel)
Stoppen met lopen wegens pijn in de kuiten
Vermindering van pijn als de patiënt stopt met lopen
Pijn optredend als de patiënt minder dan 500 meter gelopen heeft
Pijn in de kuit(en) of voeten in rust of in bed
Vermindering van klachten als de benen naar beneden afhangen
Indien sprake is van 1 of meerdere van deze klachten verwijs naar
de huisarts voor een enkel-arm-index (EAI)
Inspectie
Huiddefecten en/of tekenen
van een ontsteking:
•
Let op tekenen van een infectie: zwelling, roodheid, kloppend
gevoel, glanzende huid en ev. exsudatie van vocht uit de wond.
NB. Deze symptomen kunnen ontbreken bij diabeten!
•
Indien er sprake is van een wond, verwijs dan altijd naar de
huisarts!
Tekenen van autonome
neuropathie:
•
•
•
•
•
•
•
Uitgezette venen op de voetrug
Warme voeten
Atrofie van de huid
Brokkelige nagels
Droge huid
Vermindering zweetsecretie
Verminderde haargroei
Lokale eeltvorming, te veel
eelt of een likdoorn:
•
•
•
•
•
•
•
Bal van de voet
PIP (tweede gewrichtje vanaf de nagel)
DIP (eerste gewrichtje vanaf de nagel)
Apex digiti (teentopje)
Mediale zijde MTP 1(grote teen)
Laterale zijde MTP 5 (kleine teen)
Hiel
Schimmelinfectie nagels
en/of voeten:
•
Indien aanwezig, verwijzen naar huisarts
Vormafwijkingen:
•
•
Holvoet
Klauwteen
Blad 44 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Uitstekende botdelen en/of
drukplekken (rode/vurige
huid):
Tekenen van perifeer
vaatlijden:
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
•
•
•
Hamerteen
Platvoet
Hallux valgus/rigidus
•
•
•
•
•
•
•
Bal van de voet
PIP
DIP
Apex digiti
Mediale zijde MPT1
Laterale zijde MPT 5
Hiel
•
Is er sprake van een paarsrode verkleuring van de huid die
toeneemt bij staan of afhangen van de voet.
Palpatie
Perifeer vaatlijden:
Temperatuursverschil tussen rechts en links
A. dorsalis pedis
A. tibialis posterior
Indien de arteria niet te palperen zijn overleg met de huisarts en
overweeg een EAI
•
•
•
•
Testen
Stoornissen sensibele
neuropathie:
•
•
Dit wordt getest m.b.v. een
monofilament van 10 gram
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Stoornissen diepere
gevoel:
•
•
Dit wordt getest m.b.v. een
•
stemvork van 128 Hz
•
•
•
•
Blad 45 van 75
Het onderzoek dient plaats te vinden in een stille ruimte.
Laat de patiënt zijn ogen sluiten en test eerst op de bovenkant van
de onderarm of de patiënt het voelt en weet wat hij/zij kan
verwachten.
Het monofilament wordt vervolgens geplaatst op de volgende
punten:
Onder de grote teen
Onder de kleine teen
Onder het eerste kopje van het middenvoetsbeentje
Onder het derde kopje van het middenvoetsbeentje
Onder het vijfde kopje van het middenvoetsbeentje
Plaats het monofilament loodrecht op de huid en geeft drukkracht tot
het monofilament buigt tot een mooie c-boog (mag niet langs de
huid glijden of herhaald contact maken met de huid).
Het mag geplaatst worden op een huiddefect, niet op eelt, niet op
littekenweefsel en niet op necrotisch weefsel.
Herhaal de procedure 2x en plaats tussendoor een nepplaatsing.
Vraag de patiënt met ‘ja’ te antwoorden indien hij de plaatsing voelt.
Indien de patiënt 2 á 3 plaatsingen niet voelt is er sprake van een
sensibele stoornis
Het onderzoek dient plaats te vinden in een stille ruimte.
Laat de patiënt zijn ogen sluiten en test eerst op de pols of de
patiënt het voelt en weet wat hij/zij kan verwachten
Sla de stemvork aan en plaats de stemvork op het bot van de grote
teen. Vraag de patiënt of hij/zij de trillingen voelt, waar hij/zij ze voelt
en wanneer het stopt.
Plaats de stemvork op het bot van:
Het eerste middenvoetsbeentje
Binnen en -buitenkant van de enkel
Herhaal de procedure 2x en plaats tussendoor een nepplaatsing.
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
•
•
Vraag de patiënt wat hij voelt (trilling?)
Indien de patiënt 2 á 3 plaatsingen niet voelt is er sprake van een
stoornis in het diepere gevoel.
Limited Joint Mobility (LJM)
•
Dit wordt getest d.m.v. de
prayer’s sign:
•
Laat de patiënt de handen in een bidstand tegen elkaar vouwen,
waarbij de handen en de vingers elkaar raken.
De onderarmen in een hoek van 90 graden houden t.o.v. de
handen.
Indien de handen en vingers elkaar niet raken, vraag naar
Dupuytren of fracturen in voorgeschiedenis
•
Zelfzorg
Voetverzorging:
Adequaat schoeisel:
•
Wat doet de patiënt aan voetverzorging? Geef bij gebrek aan
kennis informatie mee.
Komt de patiënt wel eens bij een pedicure met een diabetische
voetaantekening? Geef bij interesse informatie/adressen aan de
patiënt.
•
•
•
•
•
•
Knellen de schoenen de voeten niet af
Zijn er randen (drukplekken) van de sokken of kousen te zien
Hoe is de hakhoogte
Van welk materiaal zijn de schoenen gemaakt
Hoe worden de schoenen gesloten
Geef zonodig schoenadvies.
•
Bepalen van risicoprofiel en het beleid ten gevolge hiervan
•
•
•
•
Bepaal naar aanleiding van het stappenplan het risicoprofiel en stem aan de hand hiervan het
beleid vast.
Plan bij twijfel over de kwaliteit van de voetverzorging een afspraak in bij de voetpoli van SALT
voor extra educatie (in Zaandam)
Plan bij overmatige eeltvorming en/of dreigende huiddefecten in afspraak in bij de voetpoli van
SALT (in Zaandam)
Verwijs eventueel i.o.m. de huisarts door naar de podotherapeut of revalidatie arts.
Rapportage
De diabetesverpleegkundige/POH rapporteert de bevindingen in het protocol in het betreffende HIS, de
Simm’s classificatie wordt hierbij vermeld, eventuele aanvullende informatie kan vermeld worden in het
journaal.
Aan de hand van de Simm’s classificatie wordt de controlefrequentie bepaald
classificatie
0
1
2
3
risicoprofiel
Geen SPS of PAV
SPS of PAV
SPS in combinatie met PAV en/of
tekenen van lokaal verhoogde
druk
Ulcus of amputatie in de VG
controlefrequentie
1x12 maanden
1x 6 mnd
1 x 3 mnd
1x 1-3 mnd
SPS: sensibiliteitsverlies gemeten met SW monofilament , PAV perifeer arteriële vaatlijden
Bij Simm’s 1 eventueel verwijzen naar de pedicure indien de patient niet in staat is zelf de voeten te
verzorgen
Blad 46 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Simm’s 2 en 3 verwijzen naar de podotherapeut
Verantwoordelijkheden
De verantwoording voor het op de juiste wijze uitvoeren van het voetonderzoek, alsmede het signaleren
van mogelijke complicaties en afwijkingen ligt bij de diabetesverpleegkundige/POH. De
eindverantwoording ligt bij de huisarts.
Blad 47 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Bijlage 12 Procedure (dreigende) hyperglykemische ontregeling diabetes mellitus
type 2 , sport en reizen
Toepassingsgebied
Het betreft de patiënt met diabetes Mellitus type 2 (zowel met orale antidiabetica als insulinetherapie),
welke ontregeld is of dreigt te raken. Er is sprake van een ontregeling bij een incidentele verhoging of
verlaging van de bloedglucose met mogelijk ernstige gevolgen. Voordat tot actie wordt overgegaan, dienen
twee aandachtspunten in acht te worden genomen:
• Als er een consistent afwijkend patroon is, valt het onder aanpassen (procedures op instellen op
insuline)
• Niet elke incidentele afwijkende waarde behoeft een actie!
Doel
De ontregeling van de patiënt wordt opgelost c.q. voorkomen.
Procedure
Het kan zijn dat er een schijnbare ontregeling ontstaat door fouten in de zelfcontrole. Daarom is het van
belang de volgende zaken na te gaan bij ontregeling van bloedglucose.
• Verkeerde strips
• Verkeerd gecodeerde meter
• Verlopen strips
• Meter staat op mg/dl i.p.v. mmol/l
• Te weinig bloed op de strip
• Vuile meter
• Ongewassen handen
Oorzaken van een echte ontregeling kunnen zijn:
• Kapotte insulinepen
• Verkeerde bediening van de insulinepen
• Insuline die niet goed gemengd is in het geval van NPH-insuline en/of mixinsuline
• Niet voldoende roteren van spuitplaatsen
• Medisch lichamelijke oorzaken (ziekte/koorts)
Hyperglycemie
Om ernstige gevolgen van hoge bloedglucosewaarden, zoals uitdroging of een hyperosmolair
nonketotisch/non-acedotisch coma te voorkomen kan het nodig zijn te corrigeren buiten het normale
insulineschema om. Bij 1 of 2 insuline injecties per dag kan er terughoudend worden omgegaan met
bijspuiten. Wanneer de bloedglucosespiegel verhoogd blijft is aanpassing van het normale
insulineschema een betere oplossing. De diabetesverpleegkundige dient de huisarts ten allen tijde op
de hoogte te stellen van een (dreigende) ontregeling en in overleg met de huisarts gebruik van het
bijspuitschema zoals verderop vermeld toe te passen. NB. Bij dreigende dehydratie dient
metformine gestaakt te worden en het gebruik van antihypertensiva dient heroverwogen te worden
Symptomen
• Dorst
• Veel drinken
• Veel plassen
• Moeheid
Misselijkheid en braken
Bij misselijkheid en braken treedt er snel een tekort aan vocht op. Dat leidt eventueel weer tot een
metabole ontregeling in de vorm van een non-ketotisch hyperosmolair coma. Om dit te voorkomen is de
braken=bellen regel ingesteld. Dat wil zeggen dat de patiënt ongeacht de oorzaak van de klachten en de
hoogte van de bloedglucose spiegel, binnen 4 uur contact opneemt met de huisarts(enpost) of de
diabetesverpleegkundige. Aanvullend op onderstaand schema geldt: verbetering na 2-3 uur, dan blijven
drinken en iedere 3-4 uur bloedglucosespiegel controleren gedurende 24 uur.
Koorts, infecties en verlies van eetlust
Bij ziekten die gepaard gaan met koorts treedt soms zeer snel een hyperglycemische ontregeling op. In
principe zijn hierbij dezelfde regels van toepassing. Van belang is erop te letten wat de onderliggende
Blad 48 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
oorzaak is. Is er sprake van een bacteriële infectie zoals een urineweginfectie of een pneumonie, of is het
een virale infectie.
Door de meeste infecties (ook viraal) stijgt de bloedglucosespiegel door stress, onafhankelijk van
koolhydraatopname. Daarom is het onjuist helemaal te stoppen met de insulinetoediening. In dit soort
situaties geldt het advies om frequent de bloedglucosespiegel te meten en eventueel de 2-4-6 regel toe te
passen.
Regel 1
Regel 2
Regel 3
Regel 4
Bloedglucose
<15 mmol/l
15-25 mmol/l
15-25 mmol/l
>25 mmol/l
Regel 5
4 uur of langer braken verwijzen naar de 2e lijn
Niet iedere (incidenteel verhoogde waarde behoeft direct
correctie met extra insuline
Laat mensen met een (dreigende) hyperglycemische
ontregeling extra vocht innemen
1
Bij mensen > 60 kg kan worden bijgespoten met 2-4-6 regel
NB. Oorspronkelijke insulinedosering blijft gehandhaafd!
Insulineregime
Beleid
1dd/2dd/4dd
Geen maatregel
4dd en/of klachten bij 1-2dd
• Drinken!
• Frequente controle
• 2-4-6 regel
1-2dd en geen klachten
• Drinken!
• Frequente controle
• 2-4-6 regel
4dd/1dd/2dd
• Drinken
• Internist!
• Frequente controle
• 2-4-6 regel
Ga bij bloedglucose < 15 mmol/l nog iedere 2-4 uur door met
zelfcontrole tot een stabiele (bijna) normoglycemische
instelling is bereikt
Bijzondere situaties
Er zijn een aantal situaties waarin een mogelijke ontregeling kan dreigen, hierop kan van tevoren
geanticipeerd worden. In andere gevallen is de ontregeling al een feit en wordt op grond van de
bloedglucosewaarden actie ondernomen. In alle gevallen dient te worden afgesproken wie er wanneer
bereikbaar is voor de patiënt.
Reizen door tijdzones
• Overbrug de reistijd met (ultra)kortwerkende insuline
- voor elke maaltijd 6-8 EH
- iedere 2-3 uur bloedglucose meten, eventueel 2-4-6 regel toepassen
• Pas direct de tijd aan, vooral bij het gebruik van NPH
Onderstaande tabel geeft een richtlijn aan.
1
2-4-6 regel betekent: iedere 2 uur bloedglucose meten en bloedglucose 15-20 mmol/l =>4 eenheden en > 20
mmol/l 6 eenheden (ultra)kortwerkende insuline bijspuiten, hierbij heeft uit praktische overwegingen de voorgevulde
insulinepen de voorkeur.
Blad 49 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Algemene adviezen
Geen scherpe instelling tijdens reis
Om de 2 -3 uur bloedsuiker meten
Zelf extra eten / druivensuiker meenemen
Horloge aanpassen aan lokale tijd op moment van aankomst
Reis naar
west
1x snelwerkend extra spuiten. Voor een
maaltijd. Aantal eenheden = aantal E
langwerkend / aantal uren tijdverschil
Reis naar
oost
Voor vertrek minder spuiten. Aantal E minder
= aantal E langwerkend / aantal uren
tijdverschil
Reis naar
west
1x snelwerkend extra spuiten. Voor een
maaltijd. Aantal E afstemmen op de maaltijd
Reis naar
oost
Voor vertrek minder langwerkend spuiten.
Aantal E = aantal E langwerkend / tijdverschil.
Kortwerkend voor maaltijden
Reis naar
west
1x snelwerkend extra spuiten. Voor een
maaltijd. Bijvoorbeeld 4 E
Reis naar
oost
Schuif tijden van spuiten 2 – 3 uur naar elkaar
toe met een dosisvermindering van 4- 6 E per
keer
1x daags
langwerkend
Basaal - bolus
2x daags mix
Bron: Diazon
Sport en inspanning
Door sporten c.q. inspanning ontstaat er een verhoogde gevoeligheid voor insuline, de glucose productie
door de lever wordt geremd en de spieren nemen meer glucose op(perifeer glucoseverbruik). Er is een
verhoogd risico op hypoglycemie:
• Aanpassen insulinedosering:
- (Middel)langwerkende insuline de avond ervoor verminderen
- (Ultra)kortwerkende insuline ⅓ of ½ van de normale dosis
• Aanpassen koolhydraten:
- Extra maaltijd van tevoren
- Frequent bloedglucose meten tijdens het sporten
- Extra snack tussendoor, zonodig elk half uur
•
De verhoogde insuline gevoeligheid kan 24 uur aanhouden, dus uren na het sporten kan er nog een
hypoglycemie ontstaan!
- Frequent bloedglucose meten
- Verminder zonodig de (middel)langwerkende insuline
- Verminder zonodig de (ultra)kortwerkende insuline
Blad 50 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
•
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Ga zonodig (bij vaak sporten, onregelmatige levensstijl) over op een basaal/bolus schema
Indien de bloedglucose > 15 mmol/l is, wordt sporten afgeraden. De insulinespiegel is dan te laag, dit geeft
risico op verdere hyperglycemie (paradoxale stijging van de bloedglucosespiegel):
• De glucose productie in de lever wordt niet geremd, leidend tot stijging van de bloedglucosespiegel
• De spieren nemen onvoldoende glucose op (perifeer glucoseverbruik)
• Nervus sympathicus (autonoom zenuwstelsel) zorgt voor verhoogde vetafbraak (lipolyse), leidend tot
ketonen
Spuitinfiltraten
Indien de spuitplaatsen niet voldoende geroteerd (afgewisseld) worden, kunnen er spuitinfiltraten ontstaan.
In dat geval wordt de insuline niet meer goed opgenomen en blijft het achter in het infiltraat. De patiënt
gaat dan ontregelen. Aandachtspunten:
• Harde plekken (bobbels) op het bovenbeen of de buik, bindweefsel.
• Stijging van de insulinebehoefte (geldt niet altijd door de enorme schommelingen)
• Bij injectie op andere plaats rekening houden met soms veel lagere insulinedosering!
• Niet de spuitplaatsen masseren, de insuline die erin zit komt dan vrij met als gevolg hypoglycemieen.
• Weke plekken = een toename van vetweefsel (lipohypertrofie), dit zijn géén spuitinfiltraten!
Gebruik van corticosteroïden
Prednison, dexamethason, etc. vallen onder de categorie corticosteroïden. Bij gebruik hiervan kan er een
verhoging van de bloedglucosespiegel optreden, hoe sterk die verhoging is verschilt per patiënt. Het beste
advies is frequente controle en zonodig de insulinedosering aanpassen.
NB. Soms is het noodzakelijk om patiënten die enkel orale antidiabetica gebruiken, tijdelijk over te zetten
op insuline.
Indien nodig handelen volgens onderstaand stroomdiagram, voor meer info kan het boek Protocollaire
diabeteszorg ed. 2013-14 blz. 95-99 geraadpleegd worden.
Blad 51 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Prednison per os
Verdeel prednison over
2 doses
Niet insuline afhankelijk
Langdurig
> 5 mg
Stootkuur
10 dagen
Insuline
behandeling met
NPH of mix in
de ochtend
Insuline afhankelijk
1x daags
schema
Snelwerkend
insuline bijspuiten
m.n. bij de lunch.
Start met 4 E.
Verder: dosis
vorige dag + 4 E
extra bij
preprandiaal > 15
en 6 E extra bij
preprandiaal > 20
Na staken prednison
insuline afbouwen in
stapjes van 10 – 20 %. Kan
2 - 4 weken duren
2x daags
mix
Eventueel
over op 4x
daags schema
4x daags
schema
Vooral maaltijd
insuline
ophogen.
Dosis vorige dag
+ 4 E extra bij
preprandiaal >
15 mmol/l en
6 E extra bij
preprandiaal >
20 mmol/l
Na staken prednison insuline
dosering verminderen in
stapjes van 10 - 20 %
Bron Diazon: , mei 2008
Warm weer / Sauna bezoek
Bij een warme omgevingstemperatuur wordt de bloeddoorstroming gestimuleerd, hierdoor is er in de regel
minder insuline nodig. Bij een sauna bezoek kan er soms de helft minder insuline gespoten worden. Echter
bij sommige patiënten is het juist andersom. Ook hiervoor geldt; frequente controle.
Verantwoordelijkheid
De POH/diabetesverpleegkundige is verantwoordelijk voor de juiste begeleiding van de patiënt tijdens of
bij een dreigende ontregeling van de bloedglucosespiegel. Hij/zij dient de huisarts hiervan op de hoogte te
stellen.
De huisarts is medisch verantwoordelijk voor het bijstellen van de insulinedosering. Het betreft een
voorbehouden handeling, de huisarts verleent de diabetesverpleegkundige een machtiging voor het
bijstellen van de insulinedosering m.b.v. het daarvoor bestemde formulier. Tevens dient de arts het recept
uit te schrijven voor de benodigdheden (insulinepen en bijbehorende insuline(s))
Blad 52 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Bijlage 13 Procedure diabetes mellitus type 2 en Ramadan
Toepassingsgebied
Het betreft de patiëntencategorie met diabetes mellitus type 2, die deelneemt aan de Ramadan.
Doel
Patiënten met diabetes mellitus type 2 krijgen voor, tijdens en na de Ramadan begeleiding van de
POH/diabetesverpleegkundige en de huisarts.
Procedure
Chronisch zieken hebben een definitieve dispensatie van het vasten, er geldt echter wel een regel dat zij
per dag een vergoeding moeten betalen in de vorm van geld of voeding verstrekken aan armen. De
vrijstelling is niet verplicht, in de praktijk gebeurt het vaak dat mensen vanwege de sociale context wel
gaan vasten.
In principe moet aan diabetespatiënten altijd geadviseerd worden om niet te vasten. Het is van groot
belang om als behandelaar zelf het initiatief te nemen om het onderwerp bespreekbaar te maken.
Patiënten zelf gaan er vanuit dat, wanneer een hulpverlener het niet bespreekt, zij zonder problemen
kunnen vasten.
Begeleiding voor de Ramadan
• Informeer of de patiënt al eerder heeft gevast, vraag naar de ervaringen
• De patiënt moet psychisch in staat zijn om mee te doen aan de Ramadan
• Attendeer de patiënt op hypoglycemieen, wat te doen
• Attendeer de patiënt op een gezond voedingspatroon
• Geef de patiënt uitleg over het eventueel aangepaste medicatiebeleid
• Attendeer de patiënt op het belang van continueren van medicatie zoals dat afgesproken is
• Geef de patiënt instructies over hoe een dagcurve uit te voeren tijdens de Ramadan:
- Voor het ontbijt voor de zon opkomt = start van het vasten
- Bij het middaggebed
- Voor het avondeten bij het ondergaan van de zon = verbreken van het vasten
- Voor het slapen gaan
• Leg de patiënt uit dat de eerste 4 dagen van de Ramadan erg belangrijk zijn en dat de bloedglucose
spiegel regelmatig gecontroleerd moet worden
• De eerste 4 dagen zijn belangrijk omdat men hier de informatie krijgt hoe het lichaam reageert op het
vasten
Begeleiding tijdens de Ramadan
• Onderhoud op verzoek van de patiënt of de diabetesverpleegkundig/POH tijdens de Ramadan
telefonisch contact met de patiënt:
- Beoordeel dagcurven
- Beoordeel of het medicatiebeleid gehandhaafd kan worden
- Informeer naar het voedingspatroon (oppassen met KH rijke maaltijden)
- Informeer naar hypo’s (tijdstip en verloop)
- Informeer naar de tijd van medicatiegebruik (soms gebruiken mensen uren na het eten pas de
medicatie)
• Laat de patiënt indien nodig op het spreekuur terugkomen.
Begeleiding na de Ramadan
• Laat de patiënt 3-4 dagen na het suikerfeest een dagcurve prikken en bij ontregeling (zie sop
ontregeling diabetes mellitus type 2) contact opnemen met de huisarts of diabetesverpleegkundige
• Laat de patiënt indien nodig op het spreekuur komen:
- Beoordeel de dagcurven
- Medicatiebeleid aanpassen
- Evalueer hoe de Ramadan verlopen is
Medicatie tijdens de Ramadan
Hieronder volgt een overzicht wat betreft aanpassingen in het medicatiebeleid voor en tijdens de
Ramadan.
Blad 53 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Orale bloedglucose verlagende middelen
Soort tabletten Voor de Ramadan
Tijdens de Ramadan
Gliclazide
• Ochtend
• Ochtend: ½ dosis
• Middag
• Middag: geen
• Avond
• Avond: normale dosis
Glibenclamide • Ochtend
• Ochtend : ½ dosis2
• Avond
• Avond: normale dosis
Glimepiride
• Ochtend
• Avondmaaltijd
Metformine
•
•
•
Ochtend
Middag
Avond
•
•
•
Ochtend: normale dosis
Midddag: geen
Avond: normale dosis
Pioglitazon
Repaglinide *
•
•
Ochtend
Maaltijd gebonden
•
•
Avondmaaltijd
Ochtend/avondmaaltijd
•
Opmerkingen
Bij hypo’s dosis
aanpassen
Bij hypo’s dosis
aanpassen
Bij hypo’s dosis
aanpassen
Ongeacht welke
dosering de middag
weglaten, eventueel
ochtenddosis
halveren (bv. bij 1000
mg)
Wordt niet geheel
vergoed, bijbetaling
bespreekbaar maken
Nauwelijks gebruikt in 1e lijn
Insulinetherapie
Soort insuline
1xdd
(middel)langwerkende
insuline
Voor de Ramadan
• Bij ontbijt,
avondmaaltijd of
voor het slapen
gaan
2xdd mixinsuline
•
•
Ontbijt
Avondmaaltijd
4xdd basaal-bolus
•
•
•
•
Ontbijt
Lunch
Avondmaaltijd
Voor het slapen
gaan
Tijdens de Ramadan
• Insulatard/NPH
verplaatsen naar
avondmaaltijd
• Lantus/Levemir voor
het slapen gaan,
eventueel vroeger in
de avond laten
spuiten
• Ochtend:
ultrakortwerkende
•
Avond: normale
dosis
•
•
•
•
Ontbijt:
ultrakortwerkende
Lunch: geen
Avondmaaltijd:
(ultra)kortwerkende
Voor het slapen:
normale dosis
Opmerking
Alert zijn op hypo’s
De mixverhouding
eventueel aanpassen
op geleide van
dagcurven.
Alert zijn op hypo’s
De insulinedosering
eventueel aanpassen
op geleide van
dagcurven.
Alert zijn op hypo’s
Rapportage
• Rapporteer in het betreffende huisartseninformatiesysteem (HIS) volgens de SOEP (subjectiefobjectief-evaluatie-plan).
Verantwoordelijkheid
De diabetesverpleegkundige is verantwoordelijk voor de juiste begeleiding van de patiënt tijdens de
Ramadan (zie sop instellen op insuline en ontregeling diabetes type 2). De huisarts is medisch
verantwoordelijk voor het bijstellen van de insulinedosering. Het betreft een voorbehouden handeling, er
dient een uitvoeringsverzoek ondertekend te worden door zowel de diabetesverpleegkundige als de
huisarts (zie sop uitvoeringsverzoek). Tevens dient de arts het recept uit te schrijven voor de insuline.
Achtergrondinformatie over de Ramadan
De Ramadan is de negende maand van de Islamitische kalender en tevens vastenmaand. De periode van
reiniging en bezinning wordt vormgegeven door gedurende 29 tot 30 dagen te vasten. Marokkaanse
2
Bij nierfunctiestoornis, overwegen ochtenddosis weg te laten
Blad 54 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
moslims spreken van de Ramadan, Turkse van Ramazan. Uiteindelijk bedoelen en doen ze hetzelfde.
Aangezien het islamitisch jaar in maanmaanden van 29-30 dagen rekent en niet in zonmaanden van 30-31
dagen, duurt het islamitisch jaar gemiddeld 354 dagen in plaats van 365. De Ramadan valt daarom niet
steeds in hetzelfde seizoen. Jaarlijks verplaatst deze met 11 dagen terug in de tijd. De Ramadan is een
bijzondere maand voor moslims, overal in de wereld. Het is de maand waarin de eerste openbaringen van
de Heilige Koran aan profeet Mohammed plaatsvonden. De Schepper heeft het vasten altijd aan de mens
voorgeschreven. Daarom is in vrijwel alle monotheïstisch religies in de wereld nog een traditie van vasten
te herkennen. De Ramadan is een maand van; tolerantie, liefdadigheid, verbroedering en bezinning,
tevens is het een maand waarin mensen extra verdraagzaam, toeschietelijk en vrijgevig zijn en eenheid en
saamhorigheid centraal staan. Bovenal is de maand Ramadan een periode om de gunsten van God te
waarderen, de waarde van het voedsel te leren herkennen en aan Hem dankbaarheid te tonen. Het vasten
leert de mens zichzelf te beheersen en kan de mens eigenschappen aanleren zoals discipline,
uithoudingsvermogen. Verder leert het respect ten aanzien van de medemens en God. Elke dag dat men
vast, kan men zodoende als een overwinning beleven. Het leert mensen de baas te zijn over de eigen
begeerten en lusten. Toepast op de religie heeft het vasten de betekenis gekregen van het uit vroomheid
afzien van; eten, drinken, seksuele relaties en alles wat geacht wordt het vasten te kunnen verbreken. Het
vasten begint bij het aanbreken van de dageraad en eindigt met het ondergaan van de zon. De Ramadan
is een plicht voor alle moslims. Er wordt in de Koran duidelijk aangegeven dat er situaties zijn waarbij
iemand een definitieve of tijdelijke vrijstelling kan krijgen. Binnen de islam kennen we verschillende
stromingen, een ieder interpreteert de regels in de Koran vanuit zijn beleving en stroming. Het is belangrijk
te beseffen dat het vasten naast de religieuze betekenis ook een niet te onderschatten sociale betekenis
heeft, het behoren tot een groep.
Wie is verplicht om te vasten?
• Alle volwassen mensen die geestelijk en lichamelijk gezond zijn.
• Kinderen die puberale symptomen vertonen; meisjes na de eerste menstruatie, jongens na de eerste
zaadlozing
Wie hebben een definitieve dispensatie van het vasten?
• Mensen die chronisch ziek zijn en behandeld worden met medicatie
• Psychiatrische en dementerende patiënten
• Verstandelijk gehandicapten
• Kinderen bij wie nog geen puberale symptomen aanwezig zijn\
• Ouderen die te zwak zijn
(Voor allen geldt de regel dat zij per dag een vergoeding moeten betalen in de vorm van geld of voedsel
verstrekken aan armen)
Wie hebben een tijdelijke dispensatie van het vasten?
• Zwangere vrouwen (wegens medische redenen, op advies van arts)
• Vrouwen zolang zij borstvoeding geven
• Menstruerende vrouwen
• Mensen die op reis zijn
• Mensen die tijdelijk ziek zijn
(Voor allen geldt de regel dat zij het vasten later moeten inhalen)
(Bron: Slotervaartziekenhuis, Amsterdam)
Blad 55 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Bijlage 14 Klachtenregeling
Toepassingsgebied
Deze procedure is van toepassing op de verwerking van FONA-meldingen, interne- en externe klachten en
aanmerkingen betreffende zorgverleners van de SEZ.
Doel
Het doel van deze procedure is om in te gaan op kritiek en daardoor de belanghebbende (patiënt, cliënt,
medewerker of derden) of diens vertegenwoordiger die een specifieke klacht of aanmerking hebben,
tevreden te stellen. Voorts moeten via deze procedure de nodige gegevens verzameld kunnen worden om
structurele problematiek op te lossen en/of procedures te verbeteren. Daarnaast dienen FONA meldingen
adequaat te worden verwerkt.
Procedure
Inleiding
Voor wat betreft de verwerking van de meldingen of klachten wordt hierbij opgemerkt dat SEZ gebruik
maakt van de reeds aanwezige procedures van SALT. Ook de Fona meldingscommissie bestaat uit de
door het SALT aangestelde personen. De afhandeling vindt op dezelfde wijze plaats met dien verstande
dat SEZ van de melding of klacht nadat deze op de gebruikelijke wijze is gedeponeerd middels een kopie
op de hoogte wordt gesteld.
Definities
- FONA melding: Iedere complicatie of schade aan een belanghebbende (cliënt, medewerker of
derden) die door (para)medisch handelen is opgetreden of had kunnen optreden als gevolg van
onzorgvuldig handelen of het nemen van onvoldoende voorzorgsmaatregelen door de
zorgverlener(s), SALT of SEZ medewerker.
- Een prikaccident en/of een andere vorm van mogelijke besmetting van medewerkers dient te allen
tijde aan de FONA meldingscommissie te worden gemeld.
- Klacht: Alle vormen van kritiek
- Aanmerking: Alle suggesties voor verbetering.
In de klachtencommissie hebben de volgende functionarissen zitting
- Directielid (voorzitter)
- Kwaliteitsfunctionaris
- Medewerker (secretaresse)
In de Fona-meldingscommissie hebben de volgende functionarissen zitting
- Onafhankelijke voorzitter (bijvoorkeur een arts)
- Bijvoorkeur Lid Raad van Toezicht of Commissie van Advies
- Adviseur (voorzitter klachtencommissie).
Een klacht kan een incident zijn. Incidentele externe klachten dienen intern te worden geëvalueerd en de
klager dient op de juiste manier snel geïnformeerd te worden.
Een structurele klacht kan echter ook een signaal zijn. In dit geval moet er iets gedaan worden om de
oorzaken op te sporen. Deze klachten behoeven dus vervolgactie. Een goede registratie van klachten is
hier van groot belang. Na de registratie van een structurele klacht wordt met statistische overzichten de
omvang ervan vastgelegd.
FONA meldingen dienen aan de klachtencommissie, of op verzoek van de belanghebbende (cliënt,
medewerker of derden), of diens vertegenwoordiger rechtstreeks m.b.v. een Fona-meldingsformulier aan
de Fona-meldingscommissie te worden doorgegeven.
Ten aanzien van klachtenafhandelingen en Fona-meldingen wordt een reglement gehanteerd. SOP:
reglement FONA-meldingscommissie, klachtencommissie.
Blad 56 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Aannemen van klachten
De klachten worden geregistreerd op een klachtenformulier, wat vervolgens gedeponeerd dient te worden
in de daarvoor bestemde box, of te worden overhandigd aan de secretaresse van de klachtencommissie.
Zij legt de klacht voor aan de klachtencommissie. De klachtencommissie behandelt de klacht en informeert
bij externe klachten de klager binnen drie weken. In geval van interne klachten bepaalt de
klachtencommissie of terugkoppeling naar de klager noodzakelijk is. Na afhandeling van de klacht dient
het desbetreffende formulier teruggebracht te worden naar de kwaliteitsfunctionaris voor archivering. De
secretaresse is verantwoordelijk voor het retourneren van het klachtenformulier aan de
kwaliteitsfunctionaris en aan het bestuur van SEZ .
Ernst van de klacht
De ontvanger dient bij het in ontvangst nemen van de klacht de ernst ervan in te schatten. Bij
spoedeisende klachten dient onverwijld de directie ingelicht te worden.
Beheer klachtenformulieren
De klachtenformulieren worden beheerd door de kwaliteitsfunctionaris. De kwaliteitsfunctionaris zorgt voor
de distributie van de klachtenformulieren op het intranet. Op de poli’s zijn de formulieren aanwezig in de
formulierenmap. Tevens kunnen de klachten ook via de website www.salt.nl ingevuld en verstuurd worden.
Na ontvangst noteert de secretaresse een volgnummer en data op het ingevulde klachtenformulier. Reeds
genummerde klachtenformulieren mogen niet meer worden weggedaan!
Ingevulde klachtenformulieren mogen alleen ten behoeve van de afhandeling van de klacht gekopieerd
worden!
Evaluatie van klachten
De secretaresse van de klachtencommissie verzamelt en controleert wekelijks de gedeponeerde klachten.
Gecontroleerd wordt of alle formulieren correct en volledig zijn ingevuld. Indien dat niet het geval is neemt
ze contact op met de auteur van het klachtenformulier en verzoekt om aanvulling of uitleg.
De kwaliteitsfunctionaris bespreekt de verzamelde klachtenformulieren en de ondernomen acties in het
stafoverleg. Indien gewenst, wordt de klacht meegenomen in een relevante werkbespreking.
Bij het structureel voorkomen van klachten wordt, na registratie, geëvalueerd waar en zo mogelijk door
wie, de klacht(en) wordt(en) veroorzaakt. Structureel voorkomende klachten op een afdeling kunnen
gerapporteerd worden aan het desbetreffende afdelingshoofd met het verzoek om, indien mogelijk, zo
spoedig mogelijk corrigerende maatregelen te nemen. Indien deze maatregelen niet tot het gewenste
resultaat leiden, zal de directie in overleg met het afdelingshoofd adequate maatregelen nemen.
Actueel overzicht ontvangen klachten.
Het klachtenformulier blijft bij de kwaliteitsfunctionaris voor archivering na verwerking in een statistisch
overzicht. Periodiek worden de geproduceerde overzichten ter beoordeling aan de Fonameldingscommissie doorgegeven. Deze commissie heeft het recht de klachtencommissie aanwijzingen te
geven.
Periodieke statistische overzichten.
De kwaliteitsfunctionaris maakt van de binnengekomen klachten en aanmerkingen statistische overzichten.
Er worden kwartaaloverzichten en jaaroverzichten gemaakt. De klachtenoverzichten worden aan de
stafleden gepresenteerd en zo mogelijk op de informatieborden voor het personeel gepubliceerd. Hierbij
worden de klachten en aanmerkingen geteld en gerubriceerd. Aan de hand van de uit deze overzichten
verkregen informatie worden zo nodig maatregelen ter verbetering genomen. De periodieke overzichten
zijn te vinden in de map "overzichten".
Archiveren van de klachten en overzichten
Dit gebeurt door en bij de kwaliteitsdienst. De klachten worden per maand op volgnummer in ordners
bewaard. Per kwartaal wordt een statistisch overzicht gemaakt en besproken in het hoofdenoverleg. Deze
kwartaaloverzichten worden in een aparte ordner, naast de klachten bewaard.
Blad 57 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Verantwoordelijkheden
De coördinatie van de registratie van klachten en van de afhandeling acties vindt plaats door de
kwaliteitsfunctionaris. Deze houdt een actueel overzicht bij van geregistreerde klachten en ondernomen
acties.
De klacht wordt door de persoon, die deze aanneemt, geregistreerd op een klachtenformulier en in de
daarvoor bestemde box gedeponeerd, of afgegeven aan de secretaresse van de klachtencommissie.
De voorzitter van de klachtencommissie is verantwoordelijk voor een adequate afhandeling van de klacht.
De persoon die de klacht aangenomen heeft (auteur van het klachtenformulier) neemt contact op met
directie indien de klacht:
1. Spoedeisend is.
2. Ingrijpende gevolgen voor de zorgverlener(s), laboratoriumorganisatie of het
laboratoriumpersoneel of de SEZ kan hebben.
In andere gevallen wordt de klacht door middel van het ingevulde klachtenformulier op de
bovenbeschreven wijze kenbaar gemaakt aan de klachtencommissie.
De klachtencommissie is verantwoordelijk voor verwerking van de klacht.
De secretaresse van de klachtencommissie is verantwoordelijk voor het aanmelden van de klacht bij de
klachtencommissie. De voorzitter van de klachtencommissie is verantwoordelijk voor het doorgeven van
de Fona-meldingen aan de voorzitter van de Fona-meldingscommissie en het bestuur van SEZ.
Bijbehorende procedures
SOP: Reglement Fona-meldingscommissie en klachtencommissie.in beheer bij SALT
Blad 58 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Bijlage 15 Afspraken internisten versie 2013
In SEZ verband zijn afspraken met verschillende ziekenhuizen en internisten gemaakt.
De afspraken van SEZ zijn gericht op de relatie die er is met het verschillende ziekenhuizen
1. De internisten van de ziekenhuizen hebben voor de huisartsen een vaste contactpersoon
Zaans Medisch Centrum
Arjen Binnerts
Waterland Ziekenhuis
Erik Jan Verburg
Rode Kruis Ziekenhuis
Niek Valk
2. De ziekenhuizen krijgen de namen van huisartsen die de vereiste zorg voor diabetes mellitus volgens de
richtlijnen en samenwerkingsafspraken leveren. Dat betekent dat de huisarts of POH de patiënten volgt.
Onder andere door regelmatige controles en samenwerking met de diabetesverpleegkundige in de eerste
lijn.
3. Internisten uit de deelnemende ziekenhuizen kijken na welke van hun patiënten bij de deelnemende
huisartsen horen en welke eventueel naar de eerste lijn kunnen.
4. Huisartsen kijken voor het ziekenhuis van hun Zorggroep na:
- welke patiënten type II op dieet/orale medicatie in het ziekenhuis worden behandeld. Deze patiënten
kunnen wellicht naar de eerste lijn.
- welke patiënten in zorg in de eerste lijn mogelijk in aanmerking komen voor behandeling in de tweede lijn
(volgens de richtlijn).
5. Huisartsen nemen contact op met de contactpersoon van de internisten van hun Zorggroep. Daarmee
bespreken ze de patiënten die volgens de samenwerkingsafspraken beter terug kunnen naar de eerste lijn
of volgens de richtlijnen beter in de tweede lijn behandeld kunnen worden.
Van belang is dat duidelijkheid bestaat in welke lijn de patiënt behandeld wordt zodat geen patiënten die in
e
e
de 2 lijn worden behandeld onbewust vanuit de 1 lijn worden opgeroepen.
6. Patiënten worden soms verwezen voor een gerelateerd probleem: hoog cholesterol, hypertensie,
verminderde nierfunctie. Het is dan onduidelijk of ook de diabeteszorg overgaat naar de tweede lijn.
Voorstel is een standaard zin in de verwijsbrief (bijvoorbeeld: "Diabeteszorg blijft in handen van de eerste
lijn" of "Hierbij draag ik de diabeteszorg over aan de tweede lijn" al dan niet aangevuld met "na uw
behandeling/advies nemen wij de diabeteszorg graag weer over in de eerste lijn")
7. Medicatie voorschrijven
GLP1-analogen: Bij het voorschrijven van een medicament, in casu GLP1-analoog, moet sprake zijn van
een arts-patiëntrelatie. De huisarts mag dit recept niet voorschrijven.
Indien toch de vraag bestaat om met deze categorie middelen te starten dient de patient te worden
verwezen naar de 2e lijn al dan niet met een verzoek tot terugverwijzing.
DPP4 remmers: Idem zie GLP1-analogen.
e
Patiënten met betreffende middelen worden echter wel terugverwezen naar de 1 lijn.
8. Huisartsen kunnen in het kader van de DBC afspraken een telefonisch consult met de internisten
voeren. Deze telefonische consulten leiden niet tot het openen van een ziekenhuis DBC, de patiënt blijft in
e
de 1 lijn bij de behandelend huisarts.
9. Jaarlijks vind overleg tussen SEZ en de internisten plaats aangaande voortgang en status.
10. Internisten leveren een belangrijke bijdrage aan de spiegelavonden van SEZ in de vorm van analyse
en interpretatie van de resultaten en/of andere nascholingsactiviteiten
11. In de loop van 2013 zullen de Landelijke Transmurale Afspraken (LTA) worden geactualiseerd.
Blad 59 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Bijlage 16 Afspraken diëtisten SEZ DM2 versie 2014
Toepassingsgebied
Het betreft de patiënten met diabetes mellitus type 2 die door de bij SEZ aangesloten huisarts(en) worden
doorverwezen naar de bij SEZ aangesloten diëtisten.
Er is hierbij sprake van 4 zorgmodules:
1. Patient die in het jaar van diagnosestelling (lees: jaar na constatering diabetes, niet het
kalenderjaar; kan dus bv ook van maart tot maart zijn).
2. Controle patient met ora medicatie en/of dieet
3. Patient in het jaar van instellen op insuline
4. Controle patient met insuline
Doel
Het doel van de behandeling van de diëtist is:
I
Beperken van acute klachten van hypo- en hyperglycaemie
||
Voorkomen of uitstellen van late complicaties
|||
Zorgen voor en behoud van een optimale voedingstoestand.
Beperkingen
Vanaf 1 januari 2013 is diëtiek weer in de basis verzekering opgenomen. Patiënten die onder behandeling
zijn van een huisarts die is aangesloten bij SEZ kunnen patiënten binnen de afspraken van de
gecontracteerde DBC naar een bij SEZ gecontracteerde diëtist worden doorverwezen.
Procedure
Binnen de bovengenoemde beperkingen:
1. Alle nieuwe diabeten dienen door de huisarts te worden verwezen naar de diëtist (module 1)
2. Alle diabeten die overgaan op insuline dienen door de huisarts te worden verwezen naar de diëtist
(module 3)
3. Huisartsen hebben de mogelijkheid, om op gerichte indicatie patiënten uit module 2 en 4
eveneens naar de dietiste te verwijzen.
Afspraken zorg- en overheadtijd
Binnen de DBC| SEZ afspraken is voor iedere verwezen DM2 patiënt met ingang van 2014 maximaal 3
uur per patient per jaar beschikbaar (dit is conform de basisverzekering).
Behandelingsdoelen
Daar er binnen de SEZ modulen een maximale tijd beschikbaar is, is er afgesproken dat de behandeling
van de diëtist zich richt op:
•
•
•
•
•
Het optimaliseren van lichaamsgewicht
Optimaliseren van bloedglucoseoconcentraties
Verbeteren van bloeddruk en lipidenprofiel\
Goede afstemming van de voeding op bloedglucose verlagende medicatie
Volwaardige leeftijdsadequate voeding.
Praktisch betekent dit dat de diëtist bij alle verwezen diabeten:
•
•
•
•
•
•
•
•
informatie verstrekt over de relatie tussen voeding en risicofactoren en diabetes.
een voedingsanamnese afneemt, waarbij tevens aan bod komen de motivatie, de sociale invloed
en het vertrouwen van de patiënt in het opvolgen van adviezen.
samen met de patiënt een geïndividualiseerd voedings- en dieetadvies afspreekt met als
specifieke aandachtspunt , de relatie met late complicaties.
het tijdstip van medicatie bespreekt in relatie toe voeding .
adviseert over extra lichaamsbeweging in relatie tot voeding en/of insuline.
het eten buitenshuis en op vakantie bespreekt.
alcoholgebruik bespreekt.
eenmalig een rapportage verstuurt.
Blad 60 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Wat doet de diëtist als een diabeet over gaat op insuline?
•
•
•
•
Bespreken van aanpassing insulinedosis in relatie tot de hoeveelheid te gebruiken koolhydraten.
Het verband uitleggen tussen wisselende hoeveelheden voeding (met name de hoeveelheid
koolhydraten), bloedglucose waarden en insulinedoseringen en het voorkomen van hypoglycemie
en hyperglycemie.
Meewerken aan het selecteren van juiste kandidaten voor intensieve insulinetherapie.
Bron: NDF Standaard diabetes 2006 en Artsenwijzer Diëtetiek juni 2010.
Aanvullende afspraken:
• Bij verwijzing en bij aanvang van de behandeling is het van belang dat nagegaan wordt of er
sprake is van een behandeling gericht op DM2 binnen de ketenzorg. Een aantal aspecten zijn
hierbij van belang.
o Nagaan van hoofdbehandelaarschap:
Wanneer de huisarts geen hoofdbehandelaar is, is behandeling buiten de keten.
Bij verwijzing door een internist informeert de dietiste de SEZ, en zal de SEZ
contact opnemen met de huisartsenpraktijk.
o Is er sprake van andere comorbiditeit waarbij een andere diagnose dan DM2 in de
behandeling op de voorgrond staat?
DM2 en diabetesgerelateerde problematiek ( + alle risicofactoren voor hart en
vaatziekten: verstoord lipidespectrum, hypertensie, leefstijlfactoren, zoals
overgewicht en te weinig lichaamsbeweging) vallen binnen de ketenzorg.
Verwijzingen waarbij bv COPD, oncologie, bariatrische chirurgie, coeliaki, etc op
de voorgrond staat vallen niet binnen de ketenzorg.
De dietiste gaat in overleg met de SEZ als onduidelijk is waar gedeclareerd moet
worden.
• De diëtist verstrekt SEZ maandelijks een factuur met overzicht van de verwezen patiënten met een
indicatie in welke module de patiënt is ingedeeld en overlegt hierbij de verwijsbrief. Met ingang van
1 april 2014 zal ook de dietiste via declaratiebedrijf calculus declareren. Hiervoor is het van belang
dat de huisartsenpraktijk zorgt voor het op tijd aanleveren van de kwartaalbestanden.
• De tarieven per uur voor 2014 bedragen € 57,60.
• SEZ betaalt na ontvangst en controle van de factuur gegevens binnen 30 dagen
• Per patiënt dient de tijd de maximum tijd per patient niet te worden overschreden. Indien er sprake
is van een aanvullende verzekering dient de patient hierover zelf contact op te nemen met zijn /
haar verzekeraar.
• Huisbezoeken kunnen niet apart worden gedeclareerd (dus geen uittoeslag)
• De spiegelbijeenkomsten worden in mei/juni gehouden waarbij de diëtist aanwezig is
• De diëtist verstrekt een jaaroverzicht van de behandelde patiënten ten behoeve van het
jaarverslag van SEZ
• Naarmate het jaar vordert is het mogelijk dat er een rem op het aantal verwijzingen wordt gezet.
Dit in overleg met betrokken huisartsen en diëtisten.
Blad 61 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Bijlage 17 Afspraken SALT SEZ DM2 versie 2013
Voor de periode 1 januari 2013 tot en met 31 december 2014 zijn in het kader van de keten DBC diabetes
mellitus type 2 van SEZ de volgende afspraken gemaakt met SALT:
1. Jaarcontrole/halfjaarcontrole.
SALT heeft op haar laboratorium formulieren de jaarcontrole en de halfjaarcontrole voor SEZ
keten patiënten opgenomen omvattende de volgende metingen/analyses:
Salt jaarcontrole
HbA1C
x
Totaal cholestorol
x
HDL
x
LDL
x
Triglyceriden
x
Glucose-nuchter
x
Kreatinine
x
Kreatinine in urine
x
Micro-albuminuri
x
Natrium
Kalium
1/2 jaar
x
x
x
x
Bovengenoemde metingen/analyses worden door SALT of onder verantwoordelijkheid van SALT
uitgevoerd.
Voor een jaarcontrole kan SALT een bedrag van € xx declareren bij SEZ. De aantallen zijn
gebaseerd op het aantal uitgevoerde totaal cholesterol.
Voor een halfjaarcontrole kan SALT een bedrag van € xx declareren bij SEZ de aantallen zijn
gebaseerd op het aantal uitgevoerde HbA1c.
Zowel bij halfjaarcontrole als bij jaarcontrole is rekening gehouden met 20% van de patiënten met
huisbezoek, daartoe zijn de normale tarieven voor Glucose nuchter verhoogd.
Bij declaraties en voor opname in de boekhouding worden deze bedragen geadministreerd onder
de naam “SALT metingen” (titel grootboekkaart).
Naar aanleiding van wijzigingen in de NHG tav controle op bloedwaardes (geen natrium, jaarlijkse
HbA1C bij orale medicatie, en 3-6 maandelijkse bepaling van de HbA1C bij insulinetherapie) zal
gaande het jaar 2014 gekeken worden op welke wijze aanpassingen in de controles zullen
plaatsvinden.
Fundusfotografie en analyse
Het huisartsenlaboratorium SALT roept de diabetes patiënten van bij SEZ aangesloten huisartsen
actief op (middels een brief).
Bij geen reactie volgt een tweede brief en daarna wordt de patiënt ook telefonisch benaderd.
SALT heeft op haar laboratoriumformulieren de aanvraag van een fundusfoto opgenomen welke
foto door SALT of onder verantwoordelijkheid van SALT wordt genomen en geanalyseerd.
Conform NDF standaards en afspraken in de keten DBC zijn fundusfoto’s één maal per twee jaar
noodzakelijk echter wanneer de oogarts dit wenselijk acht of bij pathologie kunnen deze frequenter
plaatsvinden. Nieuwe diabetespatienten worden binnen 3 maanden na diagnose verwezen voor
fundusfotografie. Slecht gereguleerde patiënten [ HbA1C >86 ]worden, zomogelijk, voor instelling
op insulinetherapie verwezen voor fundusfotografie
Op jaarbasis heeft SEZ de budgettaire mogelijkheid maximaal voor 75% van de patiënten
(verwachting voor 2013 maximaal 9300 patiënten) een fundusfoto + analyse te vergoeden.
Voor een fundusfoto plus de analyse kan SALT een bedrag van € xx declareren bij SEZ.
Bij declaraties en voor opname in de boekhouding worden deze bedragen geadministreerd onder
de naam “SALT fundus” (titel grootboekkaart).
Blad 62 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
2. POH/DVK diensten.
Voor praktijken welke geen praktijkondersteuner (POH) of diabetesverpleegkundige (DVK) in de
praktijk hebben bestaat de mogelijkheid dat SALT deze disciplines aan de huisartsen praktijk
levert. In dat geval zal de huisartspraktijk afzien van ontvangst van de DBC bedragen voor POH
en/of DVK en zal de betreffende kolom aan SALT worden uitgekeerd. SALT houdt een overzicht
bij aan welke praktijken welke disciplines worden geleverd en hoeveel tijd per discipline per
praktijk dit betreft. Zodra een huisarts van een door SALT te leveren DVK gebruik wil maken dan
dient de procedure in bijlage 10 (uitvoeringsverzoek DVK) te worden gevolgd.
Voor een volledige POH kolom geldt € xx per patiënt van de betreffende praktijk in 2012 voor een
geheel jaar.
Voor een volledige DVK kolom geldt € xx per patiënt van de betreffende praktijk in 2012 voor een
geheel jaar.
Bij declaraties en voor opname in de boekhouding worden deze bedragen geadministreerd onder
de naam “SALT zorg” (titel grootboekkaart).
3. Voetenpoli.
Op de locatie de Vaart wordt iedere 2 weken een voetenspreekuur gehouden, in Purmerend en
Beverwijk wordt op afroep een voetenspreekuur georganiseerd.
Patiënten kunnen door de huisarts of collega's diabetesverpleegkundige worden verwezen naar
het voetenspreekuur.
Behalve uitgebreide voetscreening vindt er ook op gepaste wijze wondverzorging plaats passend
bij eerstelijnszorg. Bij complexe wond zorg zijn er connecties met Zaans Medisch Centrum,
patiënten worden dan doorgestuurd naar het voetenteam aldaar.
Voor iedere patiënt ingesloten in de keten DBC van SEZ geldt een bedrag van € xx
welke door SALT bij SEZ kan worden gedeclareerd.
Bij declaraties en voor opname in de boekhouding worden deze bedragen geadministreerd onder
de naam “SALT diversen” (titel grootboekkaart).
4. Controle glucosemeter en strips
Als onderdeel van de DBC wordt vanwege efficiency overwegingen en om eenduidige
kwaliteitsbewaking van glucosemeters en strips te waarborgen, de glucosemeters en strips ten
behoeve van huisartsen door het SALT ingekocht en verstrekt. De kwaliteitscontroles van meters
en strips die worden uitgevoerd door het SALT vinden onder de verantwoordelijkheid en volgens
protocollen van het eigen kwaliteitssysteem van SALT plaats.
Voor iedere patiënt ingesloten in de keten DBC van SEZ geldt een bedrag van € xx
welke door SALT bij SEZ kan worden gedeclareerd.
Bij declaraties en voor opname in de boekhouding worden deze bedragen geadministreerd onder
de naam “SALT diversen” (titel grootboekkaart).
5. DIT Scan
SEZ heeft ter bevordering van de professionele deskundigheid in DM2 zorg een elders ontwikkeld
“Diabetes Implementatie Traject” (DIT) opgezet voor alle zorgverleners in huisartsenpraktijken.
Deze ondersteuning wordt via SALT geleverd door goed opgeleide DVK’ers.
Doel is om op basis van verkregen spiegel en benchmark informatie bepaalde praktijken aan een
DIT scan te onderwerpen en hen te helpen de zaken te verbeteren.
De kosten voor DIT inzet worden achteraf tegen een tarief van € xx per uur door SEZ aan SALT
vergoed. Bij declaraties en voor opname in de boekhouding worden deze bedragen
geadministreerd onder de naam “SALT zorg” (titel grootboekkaart).
6. Spiegelbijeenkomsten
SALT zal de spiegel en nascholingsbijeenkomsten bijwonen.
7. Klachtenregeling
SEZ heeft conform het ‘Zorg- en kwaliteitsoverzicht’ een klachtenregeling die via de procedures en
SOP’s van SALT wordt afgewikkeld. SALT stelt haar klachten en Fona commissie ten dienste van
de door SEZ ontvangen klachten.
8. Informatievoorziening en rapportage.
SALT verstrekt SEZ jaarlijks ten behoeve van het jaarverslag de nodige rapportage aangaande
aantal fundusfoto’s, bezoek voetenpoli, inzet DIT personeel, inzet van POH en DVK diensten.
Blad 63 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Bijlage 18 Procedure distributie glucosemeters en strips aan huisartsenpraktijken
Deze procedure is een kopie van de SOP Distributie glucose en strips aan huisartsenpraktijken welke is
opgenomen in het kwaliteitssysteem van SALT. De versie van SALT is altijd leidend. Deze versie bevat de
interne bestelprocedure bij SALT niet.
Toepassingsgebied
Het betreft de logistiek omtrent het verstrekken van Accu-chek Aviva glucosemeters en bijbehorende
glucosestrips aan huisartsenpraktijken
Doel
De aanvraagprocedure en distributie van glucosemeters en glucosestrips van en aan huisartsenpraktijken
op een eenduidige manier te laten verlopen
Procedure
Aanvragen
De huisartsenpraktijk moet de glucosemeters en strips bestellen bij SAAG, dit kan per telefoon 06 42 69 00
85
De manager van SAAG parafeert de aanvragen na afhandeling bewaart de aanvragen op volgorde van
binnenkomst
Distributie
De glucosemeters en strips worden gedistribueerd door stichting SAAG
Kwaliteitscontrole
Met elke nieuw bestelde batch (met een nieuw lotnummer!) wordt een kwaliteitscontrole van het lotnummer
uitgevoerd op het laboratorium m.b.v reagens, alvorens de strips gedistribueerd worden
De jaarplanning voor de controle dagen van de glucosemeters zal door de hoofdanalist doorgegeven
worden aan de manager van SAAG.
De glucosemeters die verstrekt zijn aan de huisartsenpraktijken kunnen op aanvraag gecontroleerd
worden op het laboratorium
De coördinator diabetesdienst zal contact onderhouden met de firma Roche omtrent nieuwe
ontwikkelingen op het gebied van glucosemeters en bijbehorende producten.
Financieel
Huisartsenpraktijken die zijn aangesloten bij Stichting Eerstelijns Zorg (SEZ) krijgen zowel de
glucosemeters als de strips kosteloos.
Huisartsenpraktijken die niet zijn aangesloten bij SEZ betalen per flacon teststroken, de prijzen staan
vermeld op het faxbestelformulier.
Verantwoordelijkheden
De manager van SAAG is verantwoordelijk voor het voorraadbeheer, het laten uitvoeren van de
kwaliteitscontrole en de distributie. De coördinator diabetesdienst onderhoudt contacten met de firma
Roche omtrent nieuwe ontwikkelingen.
Blad 64 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Bijlage 19 Protocol Chronische nierinsufficiëntie
Definitie
CNI wordt gedefinieerd als nierschade (albuminurie, sedimentsafwijkingen) en/of een verminderde
nierfunctie (klaring <60ml/minuut) die gedurende meer dan drie maanden bestaat.
Doel
Het voorkomen van achteruitgang van de nierfunctie en complicaties bij aanwijzingen voor een CNI
Procedure
Jaarlijkse screening
• In het kader van controle van diabetes mellitus
• In het kader van primaire en secundaire preventie hart- en vaatziekten
• Patiënten met jicht
• Patiënten met nierziekten in familie
• Overig: medicatie (lithium, 5-ASA), auto-immuunziekten, niersteenlijden, prostaatlijden
Bepaling kreatinineklaring en albumine/creatinineratio
• Bloedbepaling op kreatinine en eGFR (= estimated GFR; geschatte kreatinineklaring met behulp
van MDRD-formule).
• Albumine/creatinineratio (ACR) in ochtendportie urine
Blad 65 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Voor meer gedetailleerde informatie over dit onderwerp zie http://www.haagsenieren.nl/hw0912-586.pdf
Blad 66 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Verwijs en consultatie beleid volgens LTA:
Afspraak nefrologen ZMC:
1. De absolute verwijsindicaties: geheel volgens voorstel LTA: zie tabel hierboven
2.
‘Consulteerfunctie nefroloog’ Hierin zitten wat grijze gebieden:
De nefrologen van het ZMC vinden de relatieve verwijsindicaties onvoldoende uitgewerkt.
Zij vinden het met name van belang om onderscheid te maken tussen
- a: ‘een wat verminderde GFR’ en verder geen bijzonderheden enerzijds en
- b: uitgebreidere manifestaties van chronische nierschade (progressie nierinsufficiëntie en/of
albuminurie) of complicaties nierinsufficiëntie (verschillende vormen van metabole ontregeling)
anderzijds. Deze laatste groep willen zij poliklinisch beoordelen en waar mogelijk op korte termijn
met advies op maat terugverwijzen. Zij vinden dit niet zorgvuldig en onpraktisch dit allemaal
telefonisch ofp per mail te beoordelen, maar een groot deel van deze patiënten hoeft (voorlopig)
niet op een nefrologiepolikiniek gecontroleerd te blijven.
Groep a: consulteerfunctie akkoord: deze groep heeft alleen maar een iets verminderde GFR. Het is
aan iedere huisarts om deze patiënt zorgvuldig te controleren totdat er meer aan de hand is (zie
relatieve en absolute indicaties).
Groep b: Bij comorbiditeit (DM, HT, ander CVRM), kan de GFR in deze categorie een extra reden zijn
om te verwijzen.
De bedoelde GFR is die van de RELATIEVE verwijsindicatie die wisselt per leeftijdscategorie; dus:
MDRD-GFR 30-45 bij pt >65 ("oud")
MDRD-GFR 45-60 bij pt <65 ("jong")
De rol van de comorbiditeit wil zeggen: bijvoorbeeld een diabeet <65 jaar met een GFR van 48 zal de HA
eerder verwijzen indien hij/zij ook moeilijk reguleerbare hypertensie heeft, een slecht gereguleerde DM en
bijvoorbeeld al een CVA heeft door gemaakt; een andere diabeet<65 met GFR 48 zonder overige
pathologie kan voorlopig bij de HA blijven.
Los hiervan staan de overige verwijsindicaties bij deze diabeet<65, GFR 48, zoals ontwikkelen
macroalbuminurie, snelle achteruitgang GFR, metabole ontregeling, etc.
Blad 67 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Consult bij huisarts:
• Verwijzing internist bij:
-verdenking onderliggende nierziekte
-eGFR < 30
-ACR > 30
-sedimentsafwijkingen ( celcilinders of dysmorfe erythrocyten)
• In andere gevallen: bereiken streefwaarden (zie tabel).
Indien streefwaarden zijn bereikt of de parameters zijn geoptimaliseerd: naar POH
• Indien ondanks behandeling SBD > 160mmHg: verwijzing internist
Parameter
Systolische bloeddruk
Streefwaarde
< 140mg Hg
Albumine/creatinine-ratio
< 3mg/mmol
LDL-cholesterol
< 2,5mmol/l
Medicatie
ACE-remmer
thiazide
ACE-remmer
thiazide
Statine
Urinezuur
< 0,36 mmol/l
Allopurinol
Fosfaat
< 1,2 mmol/l
25(OH)vitamine D
>75 nmol/l
Calciumcarbonaat
Cholecalciferol
Roken
Stoppen
Varenicline
BMI
< 25 kg/m
•
2
Diëtiste
Zoutbeperking
Zoutbeperking
Beperking trans- en
verzadigd vet
Beperking fructose en
purine
Beperking fosfaat
Adviezen
Invoeren Contra-indicatie in HIS:
Chronische nierinsufficiëntie (ICPC-code U99.1)
Controles POH
•
•
•
Bij Diabetes mellitus type II: zie protocol Diabetes mellitus type II.
Bij bekende hart- en vaatziekte: zie protocol Secundaire preventie Hart- en vaatziekten
Overig: zie protocol Primaire preventie Hart- en vaatziekten
Aanvullend(!) jaarlijks laboratorium:
• Hb, MCV, urinezuur, 25(OH)vitamine D en fosfaat in serum
• ACR in urine
Overleg huisarts: bij afwijkende laboratoriumuitslagen (zie verder: Consult bij huisarts).
Blad 68 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Enkele veel gebruikte medicamenten en aanpassing bij verminderde nierfunctie (alleen bij
eGFR>10ml/min)
Medicament
Analgetica
NSAID’s
eGFR
Effect
Advies of alternatief
<30
Acute nierschade
Tramadol
<30
Geef zo mogelijk paracetamol en vermijd NSAID’s, indien toch
noodzakelijk dan alleen kortdurend geven en ten minste voorafgaand
aan en week na start nierfunctie controleren
Verlaag doseerfrequentie bij een gewoon preparaat tot maximaal 2-3x
per dag, geef maximaal 200 mg per dag van tramadol met gereguleerde
afgifte
Verhoogde kans op
bijwerkingen ivm
verlenging
halfwaardetijd
Morfine
<50
Cumulatie van actieve
metaboliet morfine-6glucuronide
Middelen bij infectieziekten
Claritromycine
<30
Verhoogde kans op
bijwerkingen
Amoxicilline
<30
Verhoogde kans op
(/clavulaanzuu
bijwerkingen
r)
Tetracycline
<30
Verhoogde kans op
bijwerkingen
Nitrofurantoine < 50
Door cumulatie kans op
toxische neuropathie
Ciprofloxacine
< 30
Norfloxacine
<30
Ofloxacine
<50
Co-trimoxazol
< 30
Verhoogde kans op
bijwerkingen
Verhoogde kans op
bijwerkingen
Verhoogde kans op
bijwerkingen
Verhoogde kans op
bijwerkingen
Fluconazol
<50
Verhoogde kans op
bijwerkingen
Aciclovir
<30
Verhoogde kans op
bijwerkingen
Famciclovir
<50
Verhoogde kans op
bijwerkingen
Valaciclovir
< 80
Verhoogde kans op
bijwerkingen
Bloedsuikerverlagende middelen
Metformine
<50
Door cumulatie kans op
lactaatacidose
Sulfonylureum
<50
Door stapeling toename
-derivaten
van kans op ernstige
hypoglycemie
Tractus circulatorus
Atenolol
<30
Verhoogde kans op
bijwerkingen
Bisoprolol
<30
De uitscheiding neemt in
geringe mate af
Nebivolol
<50
Verhoogde kans op
bijwerkingen
RAS-remmers
<30/5
Verhoogde kans op
0
bijwerkingen, afhankelijk
van de stof
Sotalol
<50
Verhoogde kans op
bijwerkingen
Thiazidediureti <50
Bij < 30 ml/min is
ca
monotherapie met
thiazide onvoldoende
werkzaam, kan dan wel
in combinatie met een
lisdiureticum
Amiloride
<50
Hyperkaliemie; bij 10-30
ml/min is amiloride
gecontraindiceerd
Triamtereen
Hyperkaliemie; bij 10-30
ml/min is triamtereen
gecontraindiceerd
Furosemide/
<30
Bumetanide heeft een
Blad 69 van 75
Doseer zoals gebruikelijk op geleide van effect en bijwerkingen, lagere
dosering kan nodig zijn. Omzetten naar fentanyl kan ook, dan is
dosisaanpassing niet nodig: zie FTR-Pijnbestrijding.
Halveer normale dosis en handhaaf normaal dosisinterval
Doseringsinterval verlengen tot 12 uur, dus geef 2 dd standaarddosis of
kies indien mogelijk ander antibioticum omdat risico bestaat dat spiegel
niet hoog genoeg wordt
Geef als onderhoudsdosering 250 mg 1x per dag
Nitrofurantoine is gecontraindiceerd; alternatief trimethoprim (de eerste 3
dagen normale dosering en daarna halve dosering of dosering op
geleide van de bloedspiegel)
Bij eenmalige dosis is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige
toediening de halve dosis.
Kies ander antibioticum omdat risico bestaat dat de spiegel niet hoog
genoeg wordt.
Bij eenmalige dosis is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige
toediening bij 30-50 ml/min: 50% en bij 10-30 ml/min: 25% van de
normale dosering
Dosis verlagen of doseringsinterval verdubbelen of kies voor ander
antibioticum omdat risico bestaat dat de spiegel niet hoog genoeg wordt.
Bij eenmalige toediening is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige
toediening normale startdosis en halveer onderhoudsdosering
Pas alleen de hoge dosering die wordt gebruikt bij herpes zoster aan:
800 mg 3x per dag
Geef bij 30-50 ml/min de normale dosis 1dd, halveer bij 10-30 ml/min de
normale dosis 1 dd
Dosis verlagen, afhankelijk van klaring en de indicatie vlgs schema
fabrikant (zie bijsluiter)
Bij 30-50 ml/min: startdosering verlagen tot 2 dd 500 mg; bij < 30 ml/min:
contraïndicatie
Geldt niet voor tolbutamide. Bij < 50 ml/min startdosering halveren of
omzetten naar tolbutamide of insuline
Zet om naar metoprolol of halveer de normale dosering
Halveer de normale dosering en geef maximaal 10 mg/dag.
Start met 2.5 mg 1x per dag, zo nodig; dosering verhogen naar max 5
mg 1x per dag
Dosisaanpassing kan nodig zijn afhankelijk van de stof. Tot 10 ml/min
geen aanpassing nodig bij fosinopril en Angiotensine-II-Antagonisten
(met uitzondering van olmesartan)
Dosisverlagen en doseerinterval verdubbelen, bij 10-50 ml/min max 160
mg/dag, bij 10-30 ml/min max 80 mg/dag
Bij 30-50 ml/min pas dosering aan start met 12,5 mg hydrochloorthiazide
1 dd, zonodig verhogen op geleide van effect;
Controleer regelmatig de kaliumspiegel
Geef 50% van de normale dosering, controleer regelmatig de
kaliumspiegel
Start met normale dosering, verhoog zo nodig dosering op geleide van
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
bumetanide
Spironolacton
Digoxine
<50
<50
Tractus digestivus
H2<30
antagonisten
Metoclopramid <50
e
Antihistaminica
(Levo)cetirizin
<50
e/
fexofenadine/
terfenadine
Middelen bij jicht
Allopurinol
<80
Benzbromaron
<30
Colchicine
<50
Psychofarmaca
Risperidon
<50
Midazolam
<30
Lithiumzouten
<50
Blad 70 van 75
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
betere biologische
beschikbaarheid dan
furosemide
Hyperkaliemie
Toxiciteit (misselijkheid,
braken, visus verstoring,
delier) en
ritmestoornissen.
effect; max. 1000 mg furosemide en 10 mg bumetanide per dag;
Verhoogde kans op
psychische en
psychomotore
bijwerkingen
Verhoogde kans op
bijwerkingen
Vanwege het farmacodynamische effect heeft, indien mogelijk, verlagen
van de
doseringsfrequentie naar 1x per dag de voorkeur boven halveren van de
dosis, geef de helft van normale dagdosering..
Geef zo mogelijk domperidon of halveer de normale dosering
Verhoogde kans op
bijwerkingen
Halveer de normale dosering of wijzig in (des)loratadine
Verhoogde kans op
toxische bijwerkingen
Verhoogde kans op
uraatnefrolithiasis of
uraatnefropathie en
verminderde werking
Verhoogde kans op
toxische bijwerkingen
Pas de onderhoudsdagdosering aan: bij 50-80 ml/min: 300 mg/dag; bij
30-50 ml/min: 200 mg/dag; bij 10-30 ml/min: 100 mg/dag.
Geef geen benzbromaron bij <30 ml/min
Verhoogde kans op
bijwerkingen
Verhoogde kans op
bijwerkingen, wees alert
op cumulatie
Verhoogde kans op
toxische bijwerkingen
(kleine therapeutische
breedte)
Halveer de normale aanvangsdosering en doseer op geleide van effect
en bijwerkingen
Midazolam wordt net als anders gedoseerd op geleide van effect en
bijwerkingen. Controleer zo nodig spiegels bij langdurig gebruik
Controleer regelmatig de kaliumspiegel
Bij 10-50 ml/min halveer de oplaaddosering, Initiële onderhoudsdosering
na opladen: 0,125 mg/dag. Pas de dosering daarna aan op geleide van
het klinische beeld.
Verlaag de dagdosering tot maximaal 0.5 mg per dag
Halveer normale dosering bij 30-50 ml/min, pas vlgs vigerende richtlijnen
dosering aan op geleide van spiegelbepaling; vervang lithium bij 10-30
ml/min indien mogelijk door anti-epilepticum (lamotrigine,
carbamazepine, valproinezuur) en/of een atypisch antipsychoticum Als
vervanging niet mogelijk is: zie advies bij 30-50 ml/min
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
Bijlage 20 Indicatoren: NHG mapping | Kenniscentrum Ketenzorg Zwolle - SEZ
Diabetes 17.09.2009
versie
NHG
code
368
1744
2055
192
446
1377
542
524
1918
1919
1.0
nhg afkorting
Datum 5-2-2009
betekenis
GLHBB
RRSYKA
RRSYKAMH
CHOLB MT
HDL B
TRIG B
LDL B
KREAO MK
KREAO FB
KREMO FB
38
ALB U
HBA1C
bloeddruk bovendruk
systolische bloeddruk (thuismeting)
Cholesterol
HDL
Tryglyceride
LDL
Kreatinineklaring
Kreatinineklaring vlgns. Cockcroft
Kreatinineklaring MDRD Formule
(GFR)
Albumine urine portie
40
1739
1272
1641
1642
1697
1698
1710
1711
ALBKUMI
ROOKAQ
QUETAO
DBLOLVLI
DBLOLRE
INSPLVLI
INSPLVRE
MOFVNSLI
MOFVNSRE
38/525
Rookt de patiënt
BMI
Doorbloeding linker voet
Doorbloeding rechter voet
inspectie linker voet
inspectie rechter voet
monofilament onderzoek links
monofilament onderzoek rechts
1750
SNSVNSLI
sensibiliteit linker voet
formulier vraag
Chol totaal
HDL
Tryglyceride
LDL
Mogelijk ALB Kreat ratio *
1
ALB Kreat ratio
Roken
BMI (kan worden berekend)
doorbloeding linker voet
doorbloeding rechter voet
voetonderzoek verricht
voetonderzoek verricht
? sensibiliteit gestoord links /1
? sensibiliteit gestoord rechts
2
/
1
sensibiliteit linker voet /
SNSVNSRE
sensibiliteit rechter voet
sensibiliteit rechter voet /
1638
1811
1740
1875
560
357
523
525
DAFUFZ
DMMDTQ
RRDIKA
POLSAO
LNGPAO
GEWAO
KREA B
KREA U
datum laatste fundoscopie
soort medicatie dm2
diastolische bloeddruk
polsfrequentie
lengte patiënt
gewicht patiënt
Kreatinine
ALB Kreat ratio
Datum consult oogarts
Blad 71 van 75
[0-100] %
[0-400]
[0-400]
[0-30]
[0-10]
[0-30]
[0-20]
[0-900]
[0-900]
[0-500]
bloeddruk bovendruk
1751
1591
ALCO PQ
Alcohol
2419
5SH2 PQ
hoeveelheid consumpties
1593
AMPU LV LI
voetamputatie linker voet
1594
AMPU LV RE
voetamputatie rechter voet
2129
FUFO FA
fundusfoto gemaakt
1653
DMRP FA RE
diabetische retinopathie rechts
1652
DMRP FA LI
diabetische retinopathie links
1721
PADP KV LI
ADP gevoeld links
1722
PADP KV RE
ADP gevoeld rechts
1735
PATP KV LI
ATP gevoeld links
1736
PATP KV RE
ATP gevoeld rechts
1757
ULCE LV LI
Ulcera linker voet
1758
ULCE LV RE
Ulcera rechter voet
1747
STAF LV LI
standafwijking linker voet
1748
STAF LV RE
standafwijking rechter voet
* combinatie moet voorkomen (voor berekening)
Validatie regel
2
bloeddruk onderdruk
polsfrequentie
lengte patiënt
gewicht patiënt
Kreatinine
1
Mogelijk ALB Kreat ratio *
[0-1000]
[0-100]
[1-3]
[0-100]
[1-3]
[1-3]
[1-3]
[1-3]
[1-3]
[1-3]
[1-3]
[1-3]
datum
[1-5]
[0-400]
[0-300]
[0-5]
vrij veld
[0-2000]
vrij veld
Alcohol
[0-100]
hoeveelheid consumpties
[1-5]
voetamputatie linker voet
[1-2]
voetamputatie rechter voet
[1-2]
fundusfoto gemaakt
vrij veld
diabetische retinop. rechts
[1-5]
diabetische retinop. links
[1-5]
ADP gevoeld links
[1-3]
ADP gevoeld rechts
[1-3]
ATP gevoeld links
[1-3]
ATP gevoeld rechts
[1-3]
3
wondjes /
[1-3]
3
wondjes /
[1-3]
voetafwijkingen /4
[1-3]
4
voetafwijkingen /
[1-3]
/ beide zijn mogelijk voor deze vraag
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
De longlist van het SEZ en de verschillende data-sets.
versie 7 juni 2010
Verschillende sets van informatie met wisselend doel.
Tijdens het zorgproces noteren we allerlei informatie van de patiënt. De verslaglegging hiervan dient
verschillende doelen. Sinds de zorg in het kader van de DBC van de SEZ wordt gedaan, zijn er redenen bij
gekomen.
In de eerste plaats noteren we altijd al gegevens in het kader van het primaire zorgproces. We moeten
weten hoe de gezondheidstoestand van patiënt nu is en hoe die ten opzichte van het verleden is. Ter
evaluatie van de maatregelen die genomen en geadviseerd worden, dus.
In de tweede plaats willen we graag weten hoe de kwaliteit van de zorgverlening door de praktijk zich
ontwikkelt. Wanneer er op onderdelen onvoldoende wordt gepresteerd, dan maken we verbeterplannen.
We willen monitoren of bepaalde veranderingen in het beleid ook de gewenste verbeteringen brengen. Dit
is management informatie op praktijkniveau.
De volgende stap is dat je je wilt spiegelen (benchmarken) aan andere praktijken. Daarin helpt de SEZ
door het contract met het Kenniscentrum. Dit verwerkt een gedeelte van je gegevens zodat je die kunt
vergelijken met de Hagro, de rest van de regio of zelfs landelijk.
De SEZ heeft een taak de kwaliteit van de zorgverlening van de zorggroep als geheel en de verschillende
onderaannemers –zoals de huisartspraktijken- te bewaken en te sturen waar nodig. Deze
managementinformatie ziet er anders uit dan die van het praktijkniveau. Dit is de managementinformatie
op zorggroepniveau.
En tenslotte wil Achmea informatie: krijgt Achmea waarvoor wordt betaald?. Deze
verantwoordingsinformatie biedt de SEZ geaggregeerd aan op zorggroepniveau.
De inhoud van deze sets verschilt onderling nogal. Het grootste volume blijft voor de individuele
zorgverlening. Bij de patiënt moet je noteren welke voet geamputeerd is, voor de spiegel- en
verantwoordingsinformatie is het alleen nodig te weten dat er een amputatie heeft plaatsgevonden.
De inhoud van de verschillende sets overlappen deels. Zie venn-diagram.
De samenstelling van de SEZ longlist
Het NHG onderhoudt de tabellen van metingen en uitslagen. Voor verschillende onderzoeken ( zoals de
jaarcontrole diabetes, of het vaatonderzoek aan de benen) hebben ze verschillende metingen
gecombineerd. Voor de diabetes hebben ze een aantal combinaties van metingen en bepalingen gemaakt.
Dit zijn de clusterbepalingen. De laatste versie is uit oktober 2009. Deze verzamelingen van metingen en
bepalingen zijn in de HISsen ingevoerd en heten protocollen in Medicom, onderzoeken in Promedico en
Formulieren in MicroHIS.
Door het volgen van deze vragenlijstjes tijdens het consult komen alle zaken aan bod.
De SEZ vindt deze lijsten ook lang en heeft daarom een selectie gemaakt, voornamelijk gebaseerd op de
richtlijnen van de diabetes federatie. Dit is een deel van de Longlist SEZ. In onze ogen het minimale wat je
Blad 72 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
moet doen/ noteren voor adequate diabeteszorg. De inzichten zijn in beweging en het SEZ zal een
werkgroepje instellen om deze lijst constant te evalueren en zo nodig bij te stellen.
Verder staan er in de longlist items die belangrijk zin voor de management informatie voor de zorggroep,
de spiegelinformatie en een paar items worden aangevuld voor de verantwoordingsinformatie naar de
inkoper van de zorg, Achmea. Nota bene: het is niet zo dat de hele lijst naar Achmea gaat. De lijst is een
optelling van de verschillende sets van informatie en sommige items komen in meerdere van de eerder
genoemde sets terug.
In de lijsten van de HISsen wordt wel meer informatie gevraagd dan de SEZ wil dat je bijhoudt. In
sommige HISsen (zoals bijvoorbeeld Promedico) kun je de lijstjes aanpassen. Op verzoek kan het SEZ
daarvoor een handleiding maken. Bij andere HISsen, zoals Medicom worden deze lijsten centraal
bijgehouden en kan er in de individuele praktijken geen aanpassing gemaakt worden.
Onderstaand de lijst zoals die nu gedefinieerd is. Gelukkig kunnen de meeste bepalingen uit de
“vragenlijstjes” ( onderzoeken, protocollen, formulieren) van de HISsen gehaald worden. Een ander deel
kan het kenniscentrum in Zwolle “berekenen” ( door uitspoel van de medicatie kan ingevuld worden of de
diabetes met dieet alleen, orale medicatie, insuline of een combinatie behandeld wordt) en een deel zal het
SEZ moeten aanleveren uit andere bronnen.
Longlist SEZ: Uit het HIS:
NHG Omschrijving binnen de NHG
code clusterbepalingen
Uitslag/ waarde(n)
2206
1765
1766
1633
1637
1752
1760
1595
1632
1644
hoofdbehandelaar DM2
verschijnselen hypoglycaemie
verschijnselen hyperglycaemie
therapietrouw medicatie (DM2)
opvolgen voedingsadvies (DM2)
seksuele stoornissen (DM2)
visusklachten
angineuze klachten
claudicatio klachten
tekenen v. decompensatio cordis (anamn)
huisarts / specialist / overig/onbekend
nee / ja / onduidelijk
nee / ja / onduidelijk
voldoende / onvoldoende / onduidelijk
voldoende / onvoldoende / onduidelijk
niet van toepassing / nee / ja / onduidelijk
nee / ja / onduidelijk
nee / ja / onduidelijk
nee / ja / onduidelijk
nee / ja / onduidelijk
1749
2131
1739
2405
sensibiliteitsstoornis benen (anamnese)
hart-/vaatziekte in naaste familie <60jr
roken
motivatie stoppen met roken
1591
1705
560
357
1272
1744
1740
1753
1656
380
379
alcoholgebruik
lichaamsbeweging volgens norm gezond
bewegen
lengte patiënt
gewicht patiënt
Quetelet-index (BMI) patiënt
systolische bloeddruk
diastolische bloeddruk
spuitplekken (diabetes)
zelfcontrole diabetes
glucose (dagcurve) 2u na ontbijt
glucose (dagcurve) 2u na lunch
nee / ja / onduidelijk
nee / ja / onduidelijk
ja / voorheen / nooit
gemotiveerd / overweegt te stoppen / ongemotiveerd /
onduidelijk
.. EH/dag
meer dan ADL / ADL / minder dan ADL / onduidelijk
.. m
.. kg
.. kg/m2
.. mmHg
.. mmHg
normaal / afwijkend / onduidelijk
nee / ja
.. mmol/l
.. mmol/l
378
glucose (dagcurve) 2u na diner
.. mmol/l
371
372
368
192
446
181
542
1377
523
1919
38
glucose niet nuchter
glucose nuchter
glycohemoglobine (HbA1c)
cholesterol totaal
HDL-cholesterol
cholesterol/HDL-cholesterol ratio
LDL-cholesterol
triglyceriden
kreatinine
kreatinineklaring MDRD formule (GFR)
albumine (micro-) urine portie
.. mmol/l
.. mmol/l
.. %
.. mmol/l
.. mmol/l
..
.. mmol/l
.. mmol/l
.. micromol/l
.. ml/min/1,73m2
.. mg/l
Blad 73 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
40
1638
1653
1652
1630
1629
1698
1697
1751
1750
1862
1711
1710
1736
1735
1722
1721
1758
1757
1748
1747
1594
1593
1696
1695
albumine (micro-) /kreatinine urine
datum laatste fundoscopie
diabetische retinopathie rechteroog
diabetische retinopathie linkeroog
cataract rechteroog
cataract linkeroog
inspectie rechtervoet (diabetes)
inspectie linkervoet (diabetes)
sensibiliteit rechtervoet
sensibiliteit linkervoet
opmerkingen voetonderzoek
monofilamentenonderzoek rechtervoet
monofilamentenonderzoek linkervoet
pulsaties a. tibialis post. rechtervoet
pulsaties a. tibialis post. linkervoet
pulsaties a. dorsalis pedis rechtervoet
pulsaties a. dorsalis pedis linkervoet
ulcera rechtervoet
ulcera linkervoet
standsafwijking rechtervoet
standsafwijking linkervoet
amputatie rechtervoet
amputatie linkervoet
inspectie rechtervoet (diabetes)
inspectie linkervoet (diabetes)
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
.. mg/mmol
nee/ licht tot matig/ ernstig/ onduidelijk/ kan niet bepalen
nee / licht tot matig/ ernstig/ onduidelijk/ kan niet bepalen
geopereerd /nee / ja
geopereerd / nee / ja
normaal / afwijkend / onduidelijk
normaal / afwijkend / onduidelijk
normaal / afwijkend / onduidelijk
normaal / afwijkend / onduidelijk
[vrije tekst]
normaal / afwijkend / onduidelijk
normaal / afwijkend / onduidelijk
aanwezig / afwezig / onduidelijk
aanwezig / afwezig / onduidelijk
aanwezig / afwezig / onduidelijk
aanwezig / afwezig / onduidelijk
nee / ja / onduidelijk
nee / ja / onduidelijk
nee / ja / onduidelijk
nee / ja / onduidelijk
nee / ja
nee / ja
normaal / afwijkend / onduidelijk
normaal / afwijkend / onduidelijk
BUITEN de NHG Clusterbepalingen
1793
1771
1789
Startdatum controles
Aard van het consult
Reden geen geregelde zorg
1811
1799
1800
1801
1802
1872
1812
1813
1816
1815
1814
2141
1810
2003
2129
1694
1693
1596
1643
1756
1631
1759
1875
Soort medicatie
a.EH insuline ochtend
a.EH insuline middag
a.EH insuline avond
a.EH insuline nacht
Buikomvang
Advies gewichtsreductie gegeven
Advies voeding gegeven
Advies lichaamsbeweging gegeven
Advies griepvaccinatie gegeven
Advies stoppen met roken gegeven
Verwijzing
Termijn vervolgconsult
Gestopt met roken sinds
Fundusfoto gemaakt
Hypertensie
Doorgemaakt infarct
Decompensatio cordis
CVA
TIA
Claudicatio intermittens
Vetstowisselingsstoornis
Pols
Jaar/kwartaal
Wil niet/ specialist/ gestoorde glucosetolerantie/ initiatief
huisarts/ overig- onbekend
Geen/ oraal/ ins./ 1x ins. En oraal/ >1x ins. En oraal
Niet via HIS maar via benchmarkformulier of door SEZ uit andere bronnen.
Etniciteit
Jaar waarin diagnose gesteld is
% alleen lijfstijl en dieet
% orale medicatie
% met insuline
% zelfstandige voetzorg
% pedicure voetzorg
% podotherapeut voetzorg
% met anti-hypertensieve med.
% anti-hyperlipaemische med.
% patienten met blindheid
% nierfunctievervanging
Blad 74 van 75
2 mei 2014
Stichting Eerstelijns Zorggroep Zaanstreek Waterland
Ketenzorg Diabetes Mellitus 2
% overleden
% uitval
% consultatie internist
% opgenomen in ziekenhuis
Blad 75 van 75
2 mei 2014

Hoofdnieuws - Medicijnbalans

Affiche Diabetesbeurs 2014 def.indd

Verklaring Meerverbruik Diabetes

Uitnodiging Patientendag 10-14 website

Rood vlees en diabetes type 2 Recidiefkans na hartinfarct

03 Belgian Diabetes Registry

KVLV doet vrouwen jaarlijks meer dan 30.000 uren bewegen

screeningsmethodiek - Huis voor Chronische Zorg

1.500 Belgen klaar voor de beklimming van de Stelvio

12 november 2014 pagina 10