Diabetes Voet

Diabetes Voet
Dr. S. Nauwelaers
Inleiding
 Diabetes mellitus is een van de meest frequent
voorkomende chronische aandoeningen wereldwijd
 In 2000: 171 miljoen mensen
 Tegen 2030: verdubbeling (333 miljoen)
 Voetproblemen komen zeer vaak voor
Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes; estimates for the year 2000 and projections for 2030.
Diabetes Care 2004; 27: 1047–1053.
Harde feiten
 Elke 30 seconden verliest iemand in de wereld zijn been
door diabetes
 70% van alle beenamputaties zijn te wijten aan diabetes
 De meeste amputaties worden veroorzaakt door een
voetulcus
 1 op 6 diabetici ontwikkelen een voetulcus
 85 procent van de amputaties kunnen vermeden worden
met preventie en/of goede behandeling
 Gezondheidskosten enorm duur
Kosten diabetische voet behandeling
in België
Type zorg
Kosten
gezondheidszor
g
(Euro)
Kosten pt
(Euro)
Totaal
(Euro)
Preventie
576,25
97,92
674,17
(880$)
behandeling
3588,7
416,83
4005,53
(5227$)
Amputatie
21981,18
2321,53
24302,71
(31716$)
Van Acker K, Oleen-Burkey M, De Decker L et al. Cost and resource utilization for prevention and treatment of foot lesions in a
diabetic foot clinic in Belgium. Diabetes Res Clin Pract. 2000 Oct;50(2):87-95.
Diabetes voet
 Ulcera (Malum perforans)
 Charcot voet
Ontstaan malum perforans
Ontstaan malum perforans
Pathofysiologie
 Neuropathie
 Sensorisch
 Motorisch
 Autonoom
 Perifeer arterieel lijden
 Limited joint mobility
 Vormafwijkingen
 trauma
Sensorische neuropathie
 Verminderde gevoeligheid voor druk, pijn en
warmte/koude
Wonde door knellend
schoeisel
Brandwonde
Motorische neuropathie
Atrofie en zwakte van de intrinsieke spieren
Misvorming van de voet
Verhoogde lokale druk
Eeltvorming
Motorische neuropathie
Autonome neuropathie
Verminderde zweetafscheiding
Autosympatectomie
Droge huid, barsten en kloven
Arterioveneuze shunts
Infectie
Eerder bleke, warme en
oedemateuze voet met uitgezette
voetrug venen
Autonome neuropathie
Kloven  surinfectie  wonden
Perifeer vaatlijden bij DM
 Komt 4x frequenter en vroeger voor
 Typisch plurisegmentaire en distale aantasting
 Mediasclerose (Mönckebergsclerose)
Perifeer vaatlijden
Macro-angiopathie
Ischemie
Gangreen
Verminderde
gewrichtsbeweeglijkheid
 “limited joint mobility” (Prayer’s sign, verminderde
dorsieflexie tenen)
 Glycosylatie capsuloligamentaire structuren, de pezen
en de huid  verstijving
 Belemmerd het afrollen van de voet
 Overdruk op metatarsaalkop en grote teen
 Ulcus gevaar!
Prayer’s sign
Trauma
 Micro trauma’s bij het stappen tgv misvormingen, LJM
of slecht schoeisel
 Slechte voetverzorging (pedicure!)
Wagner classificatie
NEUROPATHISCHE ULCERA
GANGRENEUZE
LETSELS
Wagner 1
Wagner 2
Wagner 3
Wagner 5
Wagner 4
P
E
D
I
S
PEDIS
PEDIS
Infectie
 Infectie in diabetes voet is een urgentie omwille van de
snelle evolutie met mogelijk amputatie tot gevolg 
agressief behandelen
 Infectie gaat vaker dieper dan men denkt en
systemische tekenen van infectie zijn vaak afwezig
 Infecties van diepe wonden meestal polymicrobieel
Microbiologie
Bij infectie van huid of subcutis (I2)  meestal monomicrobiële Gram +
infectie
Bij infectie van de diepere structuren (I3 en I4)  vaak polymicrobieel
Osteomyelitis
• Zo geen tekens van infectie (I1) of oppervlakkige infectie (I2):
- niet noodzakelijk beeldvorming te doen
- geen verbetering van het ulcus na twee weken  beeldvorming
• Zo tekens van diepe infectie (I3) of systemische symptomen (I4)
verdere beeldvorming afhankelijk van de plaats en het aangetaste
weefsel
Charcot voet
 Neuropathische arthropathie met goede vascularisatie
 0.8 tot 7.5 % van alle diabeten
 > 15 jaar diabetes bij Charcot voet
 mannen = vrouwen
 beide voeten in 6 - 40 %
 Amputatie na 3,5 jaar : 23%
 Mortaliteit na 3,5 jaar : 45%
Charcot voet
Pathogenese Charcot voet
Charcot lokalisatie
Classificatie Charcot voet
Evolutie charcot
Stadium 1: Ontwikkeling
Acuut
Stadium 2: Coalescentie
Chronisch
Stadium 3: Reconstructie
Acute Charcot
 Warm (temp verschil > 2°C), rood, gezwollen
 Ontstaat vrij plots
 Meestal pijnloos
 Nog geen botafwijkingen
 Perifere pulsaties
 DD jicht, infectie, DVT
URGENTIE!
Charcot voet
 Geen koorts
 Normale bloedanalyse
 Geen abces vorming, geen wonde
 Secundaire wonde is wel mogelijk door de voet misvorming.
Chronische Charcot
Kenmerkende misvormingen aan de voet en op beeldvorming
Risico op ulcus en infectie!
Rocker-Bottom
Deformity
Behandeling - Multidisciplinair
 Verpleging (wondverpleegkundige/diabetesverpleegundige)
 Podoloog
 Gipsverbandmeester
 Orthopedisch schoenmaker
 Endocrinoloog
 Infectioloog
 Orthopedisch chirurg
 Vasculair chirurg
Behandeling wonden
 Locale wond verzorging
 Antibiotica
 Schoenaanpassing
 Total contact gips
 Chirurgisch debridement
 Vasculaire ingreep (PTA vs. Open chir.)
Behandeling wonde
 Inspectie: 



Hoe diep is de wonde ?
Welke kleur heeft de wonde ?
Botcontact?
Hoe is de vascularisatie?
Zo nodig decaperen callus
 Diabetesregeling?
Behandeling wonde
 Hoe diep is wonde ?
 Oppervlakkig :  locale behandeling : wegnemen eelt, necrose
 Spoelen, vochtig houden
 Blootliggende pees of been : chirurgisch debridement
Behandeling wonde
Welke kleur?
 ROOD : goede vascularisatie
 WIT / GEEL : mogelijke infectie
 ZWART : necrose  vasculaire oppuntstelling!
Behandeling wonde
 Hoe is de vascularisatie van de voet ?





Pulsaties? Cave diabetes & mediasclerose!
Angiosoom?
Capillaire refill
Trofische stoornissen
Slecht/Twijfel : Vasculair nazicht (Duplex)
Angiosoom-concept
 Doelgerichte tibiale Revascularisatie
 Mogelijkheid om de behandeling af te stemmen op het klinische syndroom (cfr. PCI)
 „Why not achieve the best possible perfusion to the tissue in need?“
 Enkel voor diabetici met wonde!
Courtesy to LINC 2012
Courtesy to LINC 2012
Behandeling wonde
I.
Debrideer necrose/fibrine/beslag
• Chirurgisch: 


•
beste, goedkoopste (economics wondzorgmateriaal)
vaak goed verdragen owv neuropathie
Tot bloedens toe, zolang verdragen!
Enzymatisch: bv. Purilon
 veel trager & duurder
Behandeling wonde
II.
Wonde vochtig genoeg houden
! JUST ENOUGH TO DO THE JOB!
• Spoelen: NaCl, Flamirinse, Iso‐Betadine
• Flaminal Hydro/Forte
• Seasorb/Aquacell
• Vochtige compressen, vetverband, Mepitel
• Polyuretaan verband vb. Mepilex/Alevyn
Behandeling wonde
III. Wondprotectie : Wegnemen van overdruk (Ontlasten) : •
•
•
•
Vilt
Steunzolen
TCC: total contact cast
Orthopedische schoenen
IV. Maximaliseer vascularisatie primair cfr. angiosoom
Vilt
Total contact cast
Total contact cast
Total contact cast
Total contact cast
Total contact cast
Behandeling infectie gangreen
 Chirurgisch debridement na vasculaire oppuntstelling
 Infectie breidt uit indien te lang gewacht wordt
 AB beleid:  eenvoudige infecties: amoxicilline 875 + clavulaanzuur 2x/d
 Zwaardere infecties: Clindamycine 300mg 3x1/d + quinolone
 Sepsis: Tazocin 3g 4/d intraveneus
VAC systeem
Behandeling acute Charcot
 Strikte immobilisatie (rust, krukken)
 Gipsgoot tot verdwijnen van oedeem
 Dan total contact cast of walker
 Langdurige immobilisatie (maanden)
 Meerdere maanden tot temp. verschil tussen twee voeten
<2°C
Voorkomen van destructie en vormveranderingen
Behandeling chronische
Charcot
 (Hoge) schoen op maat
 Orthese
 Resectie exostose
 Artrodese
Charcot operatief
 Recidiverende ulcera
 Diepe infectie
 Instabiliteit
 Niet schoeibaar
Charcot operatief
 Partiële cuboïdectomie voor recidiverende ulcera ten
gevolge van diep gelegen cuboïd
Voet verkrijgen die functioneel is, makkelijk te beschoeien en vooral
zonder het optreden van (re-) ulceraties
Charcot operatief
 Oprichting 1ste straal = creëren mediaal voetgewelf
 Stabilisatie Lisfranc gewricht
Artrodese
Beter voorkomen dan genezen !
Preventieve maatregelen
 Risicopatienten opsporen
 Patienten inlichten
 Schoenaanpassingen
 Regelmatige pedicure verzorging
 Agressieve behandeling van wonden
Risicopatienten opsporen
Risicopatienten opsporen
Risicopatienten opsporen
Semmes-Weinstein monofilament test
6 drukpunten  zo < 4 ernstige neuropathie
Risicopatienten opsporen
Risicopatienten opsporen
Risicopatienten opsporen
Risicopatienten opsporen
Patienten inlichten
Patienten inlichten
Schoenadvies
 Zacht lederen schoen
 Voldoende plaats voor de tenen
 Sluiting met veters of velcro
 Geen harde naad in de schoen
 Oppassen bij het dragen van nieuwe schoenen
Schoenaanpassing
Wegwerken van drukpunten
 Steunzolen
 Semi‐orthopedische schoenen
 Orthopedische schoenen
Pedicure verzorging
Agressieve wondbehandeling
 Wegnemen eelt
 Draineren van ettercollecties
 Wonde vochtig genoeg houden
 Wonde ontlasten

Download Report