Ziekenhuismanagement

19/02/2014
KU Leuven Permanente Vorming
Vervolmakingscyclus Verzekeringsgeneeskunde
19 oktober 2014
Inhoud
• Management van ziekenhuizen
o
Kenmerken en probleemstelling
• UItdagingen
Inleiding in het
ziekenhuismanagement
Prof. Walter Sermeus
Centrum Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap
KU Leuven
Management van ziekenhuizen
Definitie van een ziekenhuis
• Art.2 Wet op de ziekenhuizen (2/8/86)
• Ziekenhuizen zijn grote bedrijven:
o
o
Niet vaak opgenomen in Trends Top 20000
Maar vaak wel bij de grootste werkgevers in de streek
• Complexe organisaties - nood aan goed management
o
o
Ziekenhuis is een opdracht
“ medisch-specialistische zorg in een samenhangend
en multidisciplinair verband met de bedoeling bij de
patiënt op een zo kort mogelijke tijd de ziekte te
bestrijden of te verlichten, de gezondheidstoestand te
herstellen of te verbeteren of de letsels te stabiliseren”
• “Running even the most complicated corporation must
almost be child’s play compared to managing any hospital”
(Mintzberg, 1997)
1
19/02/2014
Organigram Belgisch ziekenhuis
CEO
(ziekenhuiswetgeving: 2/8/86)
Algemeen directeur
Medische
raad
Hoofdgeneesheer
Administratief Directeur
Medisch diensthoofd
Boekhouding/Administratie
Personeelsdienst
Sociaal werk
...........
Medical
Staff
DIRECTIE
Medical
Board
Verpleegkundig Directeur
Chief
Dept. Chairman
•Medicine
Verpleegkundig Middenkader
•Surgery
Director
Finance
Associate
Director
Assiotiate
Director
Associate
Director
Blood Bank
Cardiac Cath
Lab
EKG
Laboratories
•Coagulation
•Clinical
•Micro
•Immunology
•Pathology
•Virology
Pulmonary
Radiology
Resp. Therapy
Transfusion
•Dietary
•Anesthesia
•Pharmacy
•Clinical
•Linen Service
Liaison
•Mail Service
•Dialysis
•Housekeeping
•Emergency
Director
Financial
•Anesthesiolog
•Cost
y
•Cardiology
Reporting
Hoofdverpleegkundige
•Payroll
Artsen
•Financial
Verpleegkundige
logistiek medewerker
verzorgende
Planning
•System
Services
ZIEKENHUIS
•Transport
Service
Dept.
•Nursing
Services
•Operating
Room
•Affirmative
Action
•Benefits &
Pension
•Labor
Relations
•Recruitment
•Personnel
Health
•Wage &
Salary
Source: R.B. Fetter and .L. Freeman, “Product Line Management Within Hospitals”, Academy of Management Review 11, No. 1 (1986): 41 41-4
© CZV-KULeuven, 2013
De ziekenhuisorganisatie
Historisch
Managercontrolled
Process
Clinician controlled
Process
INTERMEDIATE
OUTPUT:
Techn. .acten
Interventies
verpleegdagen
....
INPUT:
Mensen
Materiaal
Infrastructuur
Duale ziekenhuisorganisatie
Zorg / care
PATIËNT
Resultaten t.a.v.
AMI
CABG
....
Genezing/cure
aanvragen
voorschriften
Input
Ziekenhuismanagement
Output
Arts
Patiënt
procedures
Organisatie
financiering
Ziekenhuisprocessen
Klinische processen
kwaliteit
2
19/02/2014
Duale ziekenhuisorganisatie
4 werelden in het ziekenhuis
DISCONNECTIE (Glouberman & H. Mintzberg, 1996)
• Historisch gescheiden – organisatorisch / financieel
• Duaal functioneel organisatiemodel:
Artsen: professionele organisatie; bottom-up; op basis
van standardisatie van bekwaamheid; vlakke
organisatie
o Niet-artsen: machine organisatie: top-down; op basis
van procedures; hierarchisch
• Van duaal naar 4 werelden: Mintzberg & Glouberman
(1996)
o
4 werelden in de gezondheidszorg
DISCONNECTIE (Glouberman & H. Mintzberg, 1996)
Kritische rapporten (1)
• IOM-rapport, Crossing the Quality Chasm, 2001
o
o
“Many patients, doctors, nurses, and health care leaders
are concerned that the care delivered is not, essentially,
the care we should receive”
6 doelstellingen:
•
•
•
•
•
•
Safe/veilig
Effectief
Patient-centered / patiënt centraal
Timely / tijdig
Efficient
Equitable / billijk
© CZV-KULeuven, 2013
3
19/02/2014
Resultaten van de « gefragmenteerde »
ziekenhuisorganisatie
Grote verliestijden: 1:4
• Problemen met kwaliteit en patiëntveiligheid:
10-1 performantie
Moeten opschuiven naar 10-2 / 10-3
• Problemen met efficiëntie:
o Jobshop organisatie
o Verhouding productieve versus niet-productieve tijd 1:4
• Problemen met patiëntgerichtheid:
o 5/10 van patiënten is tevreden, 6/10 zal ziekenhuis
aanbevelen
o Problemen van continuiteit, coordinatie, informatie,
wachttijden,...
o
o
management
Bron: Lathrop, 1993
Service <--> productiviteit
verlies-wachttijden
© CZV-KULeuven, 2013
Inhoud
• Management van ziekenhuizen
• Uitdagingen – clinical process organization
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1. Van een functionele naar een
procesorganisaties
Van een functionele naar een procesorganisatie
Differentiatie van patiëntenstromen
Organisatie-ontwerp (voor een professioneel hoogrisico bedrijf)
Interdisciplinaire teamwerking
Gepast HR-management
Patiëntgestuurd
Geïntegreerde naadloze zorg
Savitz & Kaluzny, 2000
Mc Cormack & Johnson , 2001
4
19/02/2014
X
medical
department
MODEL ZIEKENHUISORGANISATIE
X
hospital wards
hospital
wards
X
Pa1
X
Pa2
X
X
one day
one day
hospital
hospital
outpatient clinic
outpatient
clinic
X
operating
operating
theatres
theatres
X
ancillary
ancillary
department
department
X-ray LAB ETC
X
pharmacy
icu
X
• Netwerk (-tensor-) focus: professional, operationeel,
service/klant
• Decentralisatie en divisionering vs nood aan samenhang
PRA
X
Belangrijkste uitdagingen van
procesorganisaties
en afstemming
• Integratie van artsen in de organisatie
• Professionalisering verpleegkundig departement
• Netwerk structuur vraagt netwerk-systemen, -cultuur,
Pa3
PRB
X
-gedrag
TENSOR
nursing
department
supporting
departments
paramedical
departments
X
X
X
Vissers & Devries, 2006
Participatie van
artsen
Procesorganisatie en divisie organisatie
directie
Stafdienst
(functioneel)
Balanced scorecards
Boordtabellen
Profitcenter
Primaire Divisie A
Bv. hartziekten
Primaire Divisie B
Bv. geriatrie
costcenter
Secund. Divisie C
Bv. Med.
beeldvorming
Secund. Divisie D
Bv. hoteldienst
Soms meervoudige leiding
-
Artsen
Verpleegkundigen
Adminstratie
….
SLA: Service Level Agreement
5
19/02/2014
2. Differentiatie van patiëntenstromen
• Drie stromen:
o
Acute stroom – solution shop (= jobshop)
o
Electieve stroom - value added processes (= focused factory)
o
Poliklinische stroom - facilitated network voor chronische pathologie
• Gebaseerd op inzichten van R. Bohmer (Harvard University)
o
Ontwikkeling van de geneeskunde: van iteratief proces (gericht op
ontdekken) naar een sequentieel proces (EBM) gericht op
produktie
o
Vertaling naar zorgorganisatie
o
Toepassing naar disruptive innovations (C. Christensen)
o
Waarde creatie (Porter & Teisberg, 2004)
Bohmer, 2009; Christensen, 2009; Porter & Teisberg, 2004
Kenmerken van de drie stromen
Acute stroom
Electieve stroom
Poliklinische stroom
Solution shop –
Jobshop
Focused factory –
value added processes
Facilitated network
Iteratief proces
Sequentieel proces
gedragsverandering
Ongestructureerd,
impliciete kennis,
exploratief, experts
Patronen en regels,
expliciete kennis,
verificatie, novices
Gemengd
Flexiebel, weinig
planbaar, innovatief, snel
Efficiënt, planbaar,
gekend proces en
outcome, servicegericht,
doorlooptijden
Persoonlijk, ketenzorg,
totale aanpak,
klantgericht
Product leadership
Operational excellence
Customer intimacy
Fee for Service
All-in (P4Q)
Mix van capitation en
fee4service
Bohmer, 2009; Christensen, 2009
Stacey diagram
Coördinatiemechanismen - Mintzberg
Laag
LOW
Chaos
Mate van
Overeenstemming
LEVEL
OF
AGREEMENT
Zone van complexiteit
Gedeelde waarden
Interactive coordination
- overleg
20%
WEB-modellen
- coördinatie
20%
HUB-modellen
Programmed coordination
Planning en
Hoog controle
Hoog
Mate van zekerheid over oorzaak en gevolg in het
primaire proces (evidence-based)
Weggeman M., 2007
60%
Laag
HIGH
CHAIN-modellen
HIGH --- PREDICTABILITY --- LOW
Glouberman & Mintzberg, 2001
6
19/02/2014
Coordinatie van zorg
3. Organisatie-ontwerp als professioneel
hoog risico bedrijf
• Kwaliteitsbeleid = organisatiebeleid
• “Every process is perfectly designed to achieve exactly
the results it gets…” (P. Batalden)
• Werken met richtlijnen, zorgpaden, EBM, …
• Integratie van checklists, cultuur van documenteren,
rapporteren, verifiëren, verantwoording
• Standaardisatie waar mogelijk (in communicatie en
rapportering, gebruik materialen, technieken, ….)
• Opvolgen van resultaten, indicatoren, feedback,
benchmarking
• Design for reliability: van 10-1 naar 10-2 of 10-3 bedrijven
McDonald, K. et.al. AHRQ, 2007)
4. Interdisciplinaire teams
• Klassiek: functionele organisatie
• Organisatie wordt gebouwd rondom processen en teams
Interdisciplinaire teams
o Management (back-office) ter ondersteuning van frontoffice (JB Quinn)
• Modellen:
o Clinical microsystems (Nelson & Batalden, 2007)
o GRPI model van team effectiviteit (Rubin, Plovnik & Fry,
1977)
o Relational coordination (J. Gittell, 2009)
o
JB Quinn, Intelligent Enterprise, 1992;Weggeman, 2007
Nolan T. IHI, 2004
Clinical Microsystems
• Definition – A Clinical Microsystem
is:
o
a small group of people
o
who work together on a regular
basis
o
to provide care to discrete
subpopulations of patients.
o
It has clinical and business aims,
o
linked processes,
o
and a shared information
environment.
Staff
Leadership
• Staff focus
• Education &
Training
• Interdependence
of care team
• Leadership
• Organizational
support
Information
&
Information
Technology
Performance
• Performance
results
• Process
improvement
Patients
• Patient Focus
• Community &
Market Focus
• The Microsystem consists of the
people, the patients and the
information system.
Nelson & Batalden, 2007 (www.clinicalmicrosystem.com)
7
19/02/2014
GRPI-model of team effectiveness
Relational coordination (J. Hoffer-Gittell)
• RC is « the coordination of work through relationships of
shared goals, shared knowledge and mutual respect »
% team conflicten
Rubin, Plovnik & Fry, 1977
• High performance work system
o
Select for teamwork
o
Develop shared information systems
o
Measure team performance
o
Partner with suppliers
o
Reward team performance
o
Resolve conflicts proactively
o
Invest in frontline leadership
o
Design jobs for focus
o
Make job boundaries flexible
o
Create boundary spanners
o
Connect through pathways
o
Broaden participation in patient rounds
Hoffer-Gittell J. High performance healthcare, 2009
5. Gepast HR management
• cRCT in 30 Belgische ziekenhuizen, 581 teamleden
• Gerandomizeerd in experimentele groep & controlegroep
Experimentele groep: implementatie van zorgpad
o Controlegroep: routinezorg
• 2 zorgpaden: COPD en proximale femurfractuur
• Resultaten
o Significant betere teamwerking in de experimentele
groep
o Lagere burn-out
o
• Estimated shortage of healthcare workers
• By 2020: approximately 1,000,000* health workers
missing
• Almost 15% of the necessary care will not be covered
Health professionals or
other health workers
Physicians
Dentists, pharmacists and
physiotherapists
Nurse
Total
Estimated shortage by
2020
230.000
Estimated percentage of
care not covered
13,5%
150.000
590.000
970.000
13,5%
14,0%
13,8%
* DG-SANCO estimations
32
(Source: K. Neubauer & E. Kidd, Policy Dialogues, Leuven, April 28,2010)
8
19/02/2014
Wat zegt de beschikbare evidentie?
RN4CAST Studie
• In opdracht van Europese Commissie
• Survey bij 33000 verpleegkundigen, 11000 patiënten in 500 ziekenhuizen
in 12 Europese landen + 9 miljoen ontslaggegevns
• Publicaties (www.rn4cast.eu)
Kane 2007; Tourangeau 2010; Shekelle 2013
 Impact on patient outcomes (clinical – patient satisfaction)
Nurse staffing:
o
•

Sermeus et al. (2011). Nurse forecasting in Europe (RN4CAST):
rationale, design and methodology. BMC Nursing, 10 (1):6

Aiken et al. (2012). Patient safety, satisfaction and quality of hospital
care: cross sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in
Europe and the united States. British medical Journal, Mar 20; 344:

 Major Reviews: Seago, 2001; Hickam 2003; Lang 2004;
An increase of 1 RN FTE/pat day = 9% reduction in the odds of death in the ICU, 16%
reduction in the surgical setting, 6% reduction in the medical setting.
Qualification level
Dose-response relationship
 Mediating effect of the working environment
 Impact on recruitment and retention
 Nurse staffing
 Working environment
 Major critique: cross-sectional correlational studies


IJNS special issue: RN4CAST - Nursing workforce a global priority
area for health policy and health services research
(http://www.journalofnursingstudies.com/content/collection_RN4Cast)
33
Kane et al., 2007; Clarke & Donaldson, 2008; Aiken, Sermeus et al., 2012; Shekelle et al. 2013;
Impact van werkomgeving van
verpleegkundigen op kwaliteit van zorg
Nurse to Patient Ratios (3 shifts)
Country
Belgium
Mean 25th Pctl 50th Pctl 75th Pctl
10.7
9.1
10.1
12.2
England
8.6
7.2
8.8
9.6
Finland
8.3
6.8
7.8
9.5
Germany
13.0
11.5
13.1
14.3
Greece
10.2
7.6
9.8
11.8
Ireland
6.9
6.2
6.8
7.7
Netherlands
7.0
6.4
7.2
7.7
Norway
5.4
4.8
5.2
6.0
Poland
10.5
9.1
10.6
11.5
Spain
12.5
11.5
12.6
13.5
Sweden
7.7
6.9
7.5
8.5
Switzerland
7.9
6.8
7.8
8.7
• Vijf factoren
o
o
o
o
o
Adequaatheid van de verpleegkundige bestaffing
Samenwerking arts – verpleegkundige
Ondersteuning door het management
Betrokkenheid en inspraak in het beleid
Betrokkenheid bij kwaliteit
9
19/02/2014
Nurses Reporting on Hospital Work Environment
Total
Hospital Safety Grade is Higher in Hospitals with
Better Work Environments Every Country
by Nurse Work Environment
Belgium
England
England
Finland
Germany
Norway
Poland
Excellent
Good
Poland
Norway
Netherlands
Poor
Mixed
Better
Ireland
Greece
Finland
Spain
Germany
Patient Safety Grade
Sweden
Acceptable
Fair
Ireland
Netherlands
Excellent
Good
Acceptable
Fair
Spain
Sweden
Switzerland
United States
Excellent
Good
Switzerland
Acceptable
Belgium
Fair
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
2
100%
2.5
3
3.5
2
2.5
3
3.5
2
2.5
3
3.5
2
2.5
3
3.5
Nurse Work Environment
Hospitals with Better Work Environments:
Lower Nurse Burnout Every Country
Patient Satisfaction: Room for Improvement
In percent
Worse
Best
Rate hospital 9 or 10
Recommend
Hospital
Belgium
47
60
Switzerland
60
78
Germany
48
66
Spain
35
56
Finland
61
67
Greece
42
53
Ireland
61
74
Poland
55
57
United
States
59
64
10
Likelihood of Poor Patient Outcome
19/02/2014
Enkele modellen voor verpleegkundige
organisatie
The Effects of Nurse
Burnout on Patient
Outcomes
• Magneetziekenhuizen
o
-- 24%
• Transforming care at the bedside (TCAB)
o
Recommend Hospital
- 27%
ANCC Magnet Recognition programme (N=395)
www.nursecredentialing.org/
IHI - Reliable Care, Vitality and Teamwork, Patient-Centered Care,
and Value-Added Care Processes www.ihi.org
• Productive wards (NHS)
Rate Hospital 9 or 10
5
25
o
Lean management & procesoptimalisatie op verpleegafdelingen
o
Meer tijd voor patiënten
o
Institute for Innovation and Improvement - www.institute.nhs.uk
45
Percent of Nurses with High Burnout
6. Patiëntgestuurd
KLANTKLANT- KLANTVRIENDE- GERICHT GESTUURD
LIJK
INVLOED
AANBIEDER
INVLOED
KLANT
(AANBODGESTUURD)
(VRAAGGESTUURD)
HOE
HOE
+
WAT
HOE
+
WAT
+
WANNEER/
WAAR
Tien kwaliteitsdimensies van
dienstverlening
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Betrouwbaarheid
Tastbaarheden
Snelheid
Bekwaamheid
Hoffelijkheid
Geloofwaardigheid
Veiligheid
Toegankelijkheid
Communicatie
Begrip
(doen wat je belooft)
(uiterlijkheden)
(bereidheid om te helpen)
(kennis en vaardigheden)
(beleefdheid, respect)
(eerlijk)
(gevrijwaard van risico’s)
(Bereikbaarheid)
(luisteren en informeren)
(verdiepen in andermans’ behoefte)
(Parasuraman & Berry, 1990)
11
19/02/2014
Service driehoek
7. Geïntegreerde naadloze zorg
• Ouderen, chroniciteit, multi-pathologie
• Sterk gericht op preventie, gezonde levenstijl, preventie,
Bedrijf
Ziekenhuis
gedragsverandering, leren leven met
Medewerker
Professional
Jobtevredenheid
Turn-over
Klant
Patiënt
(mond-aan-mond)
Klantentevredenheid
Loyauteit
(Heskett et.al, 1997)
Nieuwe rol van ziekenhuizen
Busse et al., Tackling chronic disease in Europe, WHO European Observatory, 2010
Uitdagingen
• Rol van het ziekenhuis in Disease Management Programs
• Programma’s van geïntegreerde zorg
o
WHO-Europe, Modern health care delivery systems, care coordination and the role of hospitals, 2012
Ketenzorg, zorgnetwerken, transmurale zorg, chronic
care model, Kaiser Permanente model,…
Busse et al., Tackling chronic disease in Europe, WHO European Observatory, 2010
12
19/02/2014
Besluit
• Ziekenhuizen zijn complexe organisaties,....
• .... maar met een organisatiestructuur “from fragmentation
to collaboration”, wordt een ziekenhuis, “more manageable
than anyone thought”
Glouberman & Mintzberg, 2001
13

Download Report