Certificeringsinstituut Plaagdierbeheersing, Milieu en Volksgezondheid (CPMV) AANMELDING THEORIE- EXAMEN STARTERLICENTIE VOOR HET BEHEERSEN VAN PLAAGDIEREN EN HOUTAANTASTENDE ORGANISMEN Gegevens bedrijf of werkgever: Naam : ______________________________________________ Adres: ______________________________________________ Postcode en plaats: ______________________________________________ Telefoonnummer ______________ Emailadres: ______________________________________________ Faxnummer _________________ Meldt hierbij aan voor de deelname aan het theorie- examen starterlicentie op ……………. ter verkrijging van het certificaat “Starterlicentie voor het beheersen van plaagdieren en houtaantastende organismen” Gegevens werknemer Naam en voornamen: ______________________________________________ Adres: ______________________________________________ Postcode en plaats: ______________________________________________ Emailadres: ______________________________________________ Geboortedatum: ___________________ Geboorteplaats _____________ Nationaliteit: ______ Geslacht ______ Datum in dienst ___________ Verklaring werkgever Hierbij verklaart ___________________ (naam) ___________________ (functie) dat bovenstaande werknemer tijdens de geldigheidsperiode van zijn/haar starterlicentie begeleidt zal worden door een coach/begeleider, conform de voorwaarden gesteld in bijlage VI onderdeel D van de regeling gewasbeschermingsmiddelen en biociden. Een kopie van een geldig bewijs van vakbekwaamheid (pasje) van de coach/begeleider is bijgevoegd. Datum: ________________________ Handtekening: __________________________ ZIE OMMEZIJDE TOELICHTING (theorie- examen starterlicentie) Inzending van deze aanmelding dient per omgaande plaats te vinden aan: CPMV, Postbus 403, 6700 AK Wageningen of [email protected]. Tevens dienen van de werknemer de volgende bescheiden ingeleverd te worden. 1. 2. uittreksel van het persoonsregister van de gemeente een kopie van een geldig legitimatiebewijs (paspoort, identiteitskaart of ander reisdocument, waarop de nationaliteit is aangegeven) De kosten van het theorie- examen starterlicentie bedragen € 120,00 per persoon per examen. Leden NVRD/NVPB ontvangen 10% korting op dit tarief. Na ontvangst van de aanmelding wordt een factuur en een bevestiging voor deelname toegezonden. Restitutie zal alleen plaatsvinden wanneer bijzondere, niet door de aanmelder te beïnvloeden omstandigheden, daartoe aanleiding geven. Voor nadere informatie kan contact worden opgenomen met de administratie van het CPMV, tel. (026) 339 11 14 of (06) – 132 144 94 of per mail [email protected]. NB: GEEF WIJZIGING IN DE VERSTREKTE GEGEVENS TIJDIG SCHRIFTELIJK DOOR AAN HET CPMV.