Irène De Rijcker - Arteveldehogeschool

10/10/2014
Parkinson’s Disease (PD)
Inleiding

De ziekte van Parkinson is een progressieve, degeneratieve neurologische
aandoening.

Eerst beschreven als “Shaking palsy” door James Parkinson (1817)




Tremor
Rigiditeit
Bradykinesie
Posturale instabiliteit

De oorzaak van de beschadiging is onbekend (wel enkele denkpistes). Daarom
wordt in de literatuur ook gesproken van de idiopathische vorm van de ziekte van
Parkinson.

Parkinsonsyndroom kan kaderen in heel veel verschillende aandoeningen
(Parkinson, Parkinsonisme, Parkinson+) (zie later)

Prevalentie is ongeveer 1,4 procent bij personen boven de 55 jaar en neemt toe met
de leeftijd (55-64 jaar: prevalentie 0,3%; > 95 jaar: prevalentie 4,3%).
Incidentie: 7900/jaar
Geen significant verschil in prevalentie tussen mannen en vrouwen (lichte voorkeur
voor mannen)
2
Parkinson
Beloop

Hoewel altijd progressief, is het beloop zeer variabel

Eerst unilaterale symptomen, later bilaterale aandoening

Alle patiënten ontwikkelen na 2 tot 3 jaar balansproblemen met gemiddeld na
10 jaar vallen tot gevolg (soms rolstoelgebonden)
Parkinsonpatiënten vallen gemiddeld 9x meer dan normale leeftijdsgenoten

In latere stadia kunnen niet-motorische symptomen ontstaan, zoals dementie

Cave leeftijdsgerelateerde comorbiditeit

Overlijden meestal te wijten aan complicaties en comorbiditeiten (pneumonie,
aspiratiepneumonie, hartfalen, fracturen na val, decubitus, …)
Aspiratiepneumonie kan het directe gevolg zijn van slikproblemen




3
15-35% zegt zelf slikproblemen te hebben
70% vertonen objectief abnormaliteiten bij het slikken (hypokinesie van tong of palatum)
40% verslikken zich daadwerkelijk (waarvan 40% silent aspiration)
(Volonté et al 02)
De ernst van de ziekte wordt vaak ingedeeld volgens de Hoehn en Yahrclassificatie
Parkinson
1
10/10/2014
Hoehn en Yahr-classificatie.
4
1
Beginstadium met lichte symptomen aan één lichaamszijde
1,5
Eenzijdig met beginnende axiale problemen
2
Tweezijdig, geen balansproblemen. Mogelijk reeds een licht kyfotische
houding, traagheid en spraakproblemen. Houdingsreflexen zijn nog intact
2,5
Matige ziekteverschijnselen met herstel op retropulsietest
3
Matige tot ernstige ziekteverschijnselen, enkele houdings- en balansproblemen, stappen is aangedaan, maar nog mogelijk zonder hulp, fysiek
onafhankelijk
4
Ernstige ziekteverschijnselen, gedeeltelijke hulpbehoevendheid, stappen en
staan is aangedaan, maar nog mogelijk zonder hulp
5
Eindstadium, volledige invaliditeit, stappen en staan zonder hulp onmogelijk,
continue verpleegkundige zorg noodzakelijk
Parkinson
Pathofysiologie

5
Degeneratie van dopamineproducerende cellen in de substantia nigra
(onderdeel van de basale ganglia) leidt tot een verminderde dopamineproductie
Parkinson
Oorzaak

Onduidelijk, verschillende denkpistes.

Genetisch




Omgevingsgebonden



Autosomaal dominant?
Meerdere genen?
Defect in mitochondriale genoom?
Trage virussen (niet bewezen)
Omgevingsgebonden neurotoxines (MPTP, pesticiden,…)
Gemengde denkpiste


Genetisch bepaalde gebrekkige afbraak van
omgevingsgebonden neurotoxines
Genetisch bepaalde verhoogde aanmaak of gebrekkige afvoer
van vrije radicalen
Multipele omgevingsgebonden factoren zorgen bij bepaalde
genetisch voorbeschikte individuen voor een groter verlies aan
dopaminerge neuronen met een grotere kans op het
ontwikkelen van Parkinson op latere leeftijd.
6
Parkinson
2
10/10/2014
Belangrijkste stoornissen en beperkingen
met link naar therapie (1)

Tremor








Lage frequentie (4-5 Hz)
Grote amplitude
Rusttremor
“Pillen draaien”, “geld tellen”
Aanwezig in 75 % van de gevallen
Verdwijnt tijdens slapen en neemt toe bij stress
Dikwijls onderdrukt en dus niet zichtbaar door medische
behandeling
Oorzaak onbekend, vermoedelijk door de-afferentiatie van
de “motore” thalamus
 ERGO?



7
ADL training
Mental training (motor imagery)
Cave stress (overbelasting, te veel willen, te weinig geduld,
zowel fysisch als psychisch)
Parkinson
Belangrijkste stoornissen en beperkingen
met link naar therapie (2)

Rigiditeit






Extrapiramidaal teken
“Algemeen verhoogde tonus in alle spiergroepen in alle
richtingen over de ganse bewegingsbaan”
Dikwijls gepaard gaande met pijn
Neemt toe bij stress
“Loden pijp” of “tandrad” fenomeen (tremor???)
Secundair mechanische verkortingen (spier en gewricht)
 Kine?





8
Passief mobiliseren en stretching van voornaamste
spiergroepen (thuisoefenprogramma) (vergeet (C)WK niet)
Beter “voorkomen” dan “genezen”
Relaxatie, mental practice
Cave stress
Cave “pijntherapie”
Parkinson
Ergo ?
1. ADL training met cueing
2. Mental practice
3. Oefenen in de thuissituatie
4. Aanpassen woning

9
Parkinson
3
10/10/2014
Belangrijkste stoornissen en beperkingen
met link naar kinesitherapie (3)

A-, hypo-, brady-kinesie
Niet kunnen initiëren (stoppen) van bewegingen
Traag bewegen en vertraagd initiëren van beweging
Weinig beweging genereren
Moeite met variatie in v, richting en amplitudo van bewegingen
Moeite met snelle repetitieve bewegingen (dysdiadochokinesie)





 Ergo?
Doen bewegen
Starten/stoppen
Veel variatie in beweging (v, richting, amplitude, hindernissen)
Repetitieve bewegingen
Cueing
…






10
Parkinson
Cueing

Ritmisch herhaalde cues

Auditief

Visueel

Tactiel

Cognitief








Strepen op de vloer
Omgekeerde wandelstok
Aantikken rug of heup
Bewust aandacht richten naar ritmisch li-re, hiel zetten, grote pas zetten,…
Eenmalige cues

Auditief

Visueel



Uitstappen op tel, “ja”, “start”
Over voet stappen bij initiatie stappen
Oprichten naar een object

Tactiel

Cognitief



11
Marsmuziek
Metronoom
Tellen, ritmes aangeven
Uitstappen op tik op rug
Initiatie door bewust aandacht te richten naar waarheen gegaan moet worden en
niet waarlangs gegaan moet worden
Bewust aandacht naar aantal stappen tot doel
Parkinson
Belangrijkste stoornissen en beperkingen
met link naar therapie (4)

Posturale instabiliteit






Parkinsonpatiënten vallen gemiddeld 9x meer dan normale
leeftijdsgenoten
Verstoorde, inadequate, vertraagde evenwichtsreacties
Verlies van balans (zwaartepunt heen en weer brengen van 1
lichaamszijde op de andere)
Angst om te vallen (cave freezing)
Dikwijls retropulsie
Overal aan vasthouden
 Ergo ?





12
Dynamische evenwichtstraining
Balanstraining
Trainen evenwichtsreacties
Gebruik van hulpmiddel
(Valtraining)
Parkinson
4
10/10/2014
Belangrijkste stoornissen en beperkingen
met link naar therapie (5)

Houdingsafwijkingen





Rigide WK
Verstijving thorax
Flexum knn en heupen
Toename kyfose
…
 Therapie ?




13
Houdingscorrectie
Versoepelende mob (C)WK en Tx
(AH kine)
ADL training, woningadvies, info aan omgeving…
Parkinson
Belangrijkste stoornissen en beperkingen
met link naar therapie (6)

Verlies van routinematige, automatische
bewegingen


Verlies van armzwaai, romprotatie enz… bij stappen
Alles wat we doen zonder daarbij na te denken verloopt
moeizaam (vb. gesticuleren, gewoon stappen op zich,
armzwaai bij stappen, romprotatie bij stappen, …)
 Therapie ?



14
“Denken om te bewegen” promoten (corticaal handelen)
Uitleg geven, aandacht van patiënt vragen, feedback geven
(goed, slecht, hoe, wanneer, enz..), mee luidop de handeling
(laten) beschrijven bij uitvoeren
Cueing
Parkinson
Belangrijkste stoornissen en beperkingen
met link naar therapie (7)

Fasering globaal motorisch plan


Meeste ADL functies bestaan uit een reeks van meerdere handelingen
(motorische programma’s), opeenvolgend in verschillende fasen
(sequenties) (gefaseerd motorisch plan)
Deze fasering (globaal motorisch plan) is sterk verstoord bij Parkinson
 therapie?
15

ADL functies herleiden tot basale vaardigheid

Basale vaardigheid opsplitsen in verschillende onderdelen (motorisch
plan opsplitsen in verschillende subprogramma’s)

Correcte volgorde van subprogramma’s (fasering) laten uitvoeren

Geen 2 dingen tegelijk of dubbeltaken

Aandacht, concentratie en meedenken van de patiënt (“denken om te
bewegen”) (corticaal, bewust bewegen)

Cueing

Geen stress
Parkinson
5
10/10/2014
Belangrijkste stoornissen en beperkingen
met link naar therapie (8)

Autonome stoornissen

Dysfunctie van de blaas
Polyurie
Sialorrhoe
Vettige, zweterige huid (peau gras)
Orthostatische hypotensie

…




 Ergo niet van toepassing

???





Freezing (symptoom kaderend in verschillende primaire
stoornissen) (hoog valrisico)
Micrografie (kadert in hypokinesie) (ergotherapie)
Hypomimie, “poker face” (logopedie, mimiek trainen)
Hypofonie (logopedie)
Bedacht zijn op slikproblematiek (40% verslikt zich daadwerkelijk)
en de daaruit voortvloeiende mogelijke aspiratiepneumonie
 Ergo?
16
Parkinson
Kanttekening naar motorisch leren
17

Beperkt leerproces vanaf Hoehn/Yahr 3-4 (geen mogelijkheid
meer tot automatiseren en generaliseren): corticaal handelen,
bewust handelen, “denken om te bewegen”

Zo snel mogelijk patiënt in behandeling nemen
(thuisoefenprogramma).

Fitheidstraining (Nordic walking) (Beperken van fysieke
inactiviteit) (van Eijkeren et al., NTVF 2010;120(4):132-7)

Taak-specifiek en context-specifiek, geen contextual
interference: specifieke vaardigheden in eigen omgeving, dus
liefst thuisbehandeling (desnoods aanpassingen aan
omgeving)

Geen dubbel-taken (?). Opgelet met verdeelde aandacht

Extrinsieke of augmented feedback, cueing, aandacht richten,
correcte fasering

Partner betrekken absoluut noodzakelijk (cueing, correcte
fasering globaal motorisch plan, …)
Parkinson
Diagnose

Kliniek (meestal unilateraal beginnend)

Challenge-test

DaTScan
18
Parkinson
6
10/10/2014
Challenge- test: UPDRS
19
Parkinson
Challenge-test: UPDRS
20
Parkinson
Medische behandeling


Probleem van dopamine tekort
Dus:
 werking systeem beïnvloeden
 dopamine aan systeem toevoegen
 anticholinergica
21
Parkinson
7
10/10/2014
Bedenkingen naar therapie


Therapie: zowel kine als ergo en logo zijn secundaire
behandelingen
Bedacht zijn op motorische fluctuaties (patiënt wordt dikwijls
verkeerd begrepen)
 P-patiënt is geen “steady state” patiënt







22
Bedacht zijn op “on/off” fenomeen
Rekening houden met innametijd van medicatie
(farmacokinetiek) bij geven van afspraak
Rekening houden met mogelijke resorptie- en transportproblematiek (farmacokinetiek)
Nevenwerkingen (dyskinesie en dystonie) kunnen ernstige
functionele beperkingen (ook verhoogd valrisico) met zich
mee brengen
Bedacht zijn op psychotisch gedrag
Patiënt doorverwijzen naar neuroloog indien functionele
status achteruit gaat, indien langere periodes van akinesie
zich voordoen of indien psychotische tekens aanwezig zijn
Niet zelf willen medicatie aanpassen, wel registratie van
dagelijks beloop
Parkinson
Medicatie-nood en -limiet




1ste fase: honeymoon-fase (soms van korte duur)
Steeds meer degeneratie en dus steeds meer medicatie nodig
Regelmatige hospitalisatie voor aanpassen medische behandeling
Farmacokinetiek:
 Ontstaan van wearing off
 Ontstaan van “on-off” fenomeen met ernstige motorische fluctuaties
 Resorptie problematiek (vertraagde maagtransit, …), transport
problematiek
 Steeds meer bijwerkingen:
Onset-of-dose, peak-dose, end-of-dose, bifasische dystoniën en
dyskinesiën met ernstige functionele gevolgen
Psychotisch gedrag met paranoia, hallucinaties, …
Compulsief gevaarlijk gedrag
 …
Soms drug-holiday nodig
Verhogen dosissen niet meer mogelijk omwille van te ernstige
nevenwerkingen
Niet meer mogelijk patiënt medisch functioneel te houden
Kine is secundaire behandeling en zal zonder optimale medische
behandeling geen “wonderen” kunnen verrichten







23
Parkinson
Wat bij ernstige nevenwerkingen?

Duodopapomp
 Voorbij de maag (duodenum) via PEG (Percutane
Endoscopische Gastrotomie) sonde continu dosis sinemet
toedienen
 Opvangen resorptiepoblematiek
 Lagere medicatienood met minder nevenwerkingen
 Opvangen motorische fluctuaties en “on/off” fenomeen

DBS = deep brain stimulation
 Nucleus subthalamicus
 Continue electrische prikkel
 Stimulatie doet medicatienood dalen
 Minder motorische fluctuaties en “on/off”
 Minder nevenwerkingen
24
Parkinson
8
10/10/2014
Duodopa pomp

Patiënt dient goed ingelicht te worden en moet realistisch
verwachtingspatroon hebben.

Firma (Medtronic) zorgt voor voorbereiding aanvraag, later opstart

Eerst uitgebreide aanvraag en procedure voor goedkeuring (hoge kost voor
ziekteverzekering)

Strenge inclusiecriteria

Bij goedkeuring plaatsen PEG sonde en opstart

Minder motorische fluctuaties, minder nevenwerkingen, opvangen
resorptieproblematiek en in totaal lagere dosis nodig

‘s Nachts geen sinemet, dus “off” (mogelijks CR preparaat)

Regelmatige aanpassingen nodig

Mogelijks problemen met PEG sonde (verplaatsen van binnensonde,
opgekruld en afgeknikt zitten, verstoppen, infectie rond stoma)

Grote en weinig esthetische pomp
25
Parkinson
Duodopa pomp
26
Parkinson
DBS (deep brain stimulation)

















27
Patiënt goed inlichten en moet realistisch verwachtingspatroon hebben.
Uitgebreide aanvraagprocedure (challenge test, neuropsychologisch
onderzoek, video, medische beeldvorming, enz.)
Strenge inclusiecriteria, o.a. geen PM
Stereotactisch kader en langdurig OK, plaatsing in n. subthalamicus, patiënt
wakker, zonder medicatie, moet allerlei opdrachten uitvoeren
Niet zonder risico (hersenbloeding, infectie)
4 contactpunten per elektrode
Plaatsen stimulator onderhuids zoals PM of ter hoogte van abdomen
Na OK opstart stimulatie (keuze contactpunten, instellen intensiteit,
frequentie, enz.) zonder medicatie
Continue stimulatie 24uur/dag
Kine belangrijk in deze fase om veranderingen van functionele status in
functie van de verschillende stimulatieparameters te helpen bepalen
Pas dan wordt zo nodig PD-medicatie toegevoegd
Regelmatige hospitalisatie (opvolgen dossier, regelmatig aanpassen
stimulatieparameters noodzakelijk)
Functionele “steady state” afhankelijk van medicatienood
Soms bijwerkingen (dyskinesie, dystonie, syndroom van Meige, enz.)
Stimulator kan ontregelen of uitvallen door sterk electromagnetisch veld
Batterijen met beperkte levensduur
Anekdote: patiënt “op” en “af” zetten door stimulator aan of uit te schakelen
Parkinson
9
10/10/2014
DBS
28
Parkinson
Parkinson, Parkinsonisme, Parkinson+ (1)

Idiopathische Parkinson (PD): degeneratief (tot nu

Parkinsonisme (zoals Parkinson, maar andere
toe beschreven)
oorzaak)
 Oorzaak

Farmacologisch:
- Medicatie interfererend met aanmaak, opslag of release van
dopamine (alpha-methylparatyrosine, reserpine,…)
- Medicatie die de dopaminereceptoren blokkeren
(antipsychotica, antiëmetica, Ca ++-kanaal blockers)

Toxines:
- MPTB, CO, koolstofdisulfide, cyanide, mangaan,…
29
Parkinson
Parkinson, Parkinsonisme, Parkinson+ (2)
 Oorzaak

Genetisch degeneratief:
- Wilson, Huntington, spinocerebellaire degeneratie (SCA),
Hallervorden-Spatz, familiaal parkinsonisme, doparesponsieve dystonie met parkinsonisme, …

Metabool:
- Hypoparathyroidie, chronische hepatocerebrale
degeneratie, calcificatie van de basale genglia, Leigh,
centrale pontiene myelinolyse

Infectieus:
- Encefalitis (encefalitis lethargica, AIDS, …),
Creutzfeldt-Jakob prionziekte, syphilis, enz.

Structurele lesies:
- Vasculair (multi-infarct), NTH, tumoraal, traumatisch
30
Parkinson
10
10/10/2014
Parkinson, Parkinsonisme, Parkinson+ (3)

Parkinson+ (Parkinson plus) syndromen
 Oorzaak:
Heterogene degeneratie van meerdere
systemen van onbekende etiologie







31
PSP (progressive supranuclear palsy of ziekte van
Steele-Richardson- Olzewsky)
MSA (multiple system atrophy) (vb. Shy-Dräger)
Corticobasale degeneratie
ALS/PD/dementie complex van Guam
Diffuse Lewy body disease
Alzheimer, Pick
…
Parkinson
Parkinson, Parkinsonisme, Parkinson+ (4)

Besluit
 Kinesitherapeutische mogelijkheden voor allen
vergelijkbaar en aan te passen per pathologisch
beeld
 Medisch niet alle aandoeningen behandelbaar
met klassieke PD-medicatie
 Dus: kine, ergo, logo dikwijls 1ste behandeling
om functionele status te behouden/verbeteren
bij parkinsonisme en parkinson plus?
32
Parkinson
Concreet bij ADL?
33

Opschuiven in bed

Omrollen naar zijlig

Van zijlig naar zit op de rand van het bed

Van zit naar stand (bed, zetel)

Stappen

Van stand naar zit
Parkinson
11
10/10/2014
Belangrijke principes
34

Aandacht van patiënt

Respect voor “normal movement” en basale vaardigheden

Fasering, sequentiëring van globaal motorisch plan (opsplitsen
van de vaardigheid in de verschillende subprogramma’s en
deze logisch na elkaar laten uitvoeren)

Uitleg, logica, extrinsieke feedback, cueing zo nodig

“Denken om te bewegen” promoten (corticaal, bewust
handelen gezien routine en automatismen gestoord zijn), zo
mogelijk geen 2 dingen tegelijk (cave dubbeltaken)

Cave angst, stress, te snel, te veel

Last but not least: partner betrekken
Parkinson
Opzij schuiven in bed (voorbereiding
tot omrollen tot zijlig)
1
2
3
1
2
3
Opschuiven in
3 fasen
Liefst actief (niet meer hulp dan nodig) door de patiënt in 3 fasen
(fasering) met de nodige uitleg, feedback en/of cueing
35
Parkinson
Omrollen tot zijlig
1
2
2
1
1
2
Hoofd
draaien
3
1 Knie buigen
2 Arm reiken
4
1 Upper trunk
2 Lower trunk en been
Eventueel kan gevraagd worden om beide knieën te
plooien (vb van cueing: kijk, reik naar mijn hand)
36
Parkinson
12
10/10/2014
Van zijlig naar zit op rand van bed
2
Romp
voldoende
naar voor
1
Benen
uit bed
1
2
3
Bed
voldoende
laag
Rechtduwen
op hand en
elleboog
Voeten gespreid,
plat op grond en
voldoende naar
achter
Eventueel met hulp
Eventueel met hulp
37
Parkinson
Voorbereiding tot rechtstaan
2 Hoofd en
romp naar
voor brengen
Romp
voldoende
naar voor
3 Bekken naar voor
brengen door:
- bekkenwandelen
- achterste heffen en
naar voor brengen
1 Voeten meer
naar achter
plaatsen
Voeten
gespreid, plat
op grond en
voldoende
naar achter
Eventueel met hulp
Eventueel met hulp
Cue: kom met
voorhoofd aan mijn
hand
38
Parkinson
Tot stand komen
3 Hoofd, romp
naar voor
Romp
voldoende
naar voor
(neus voorbij
knn.)
1 Armen op
bed
(leuningen)
Zwaartepunt
blijft binnen
steunvlak
Zwaartepunt
valt binnen
steunvlak
Voeten
gespreid, plat
op grond en
voldoende
naar achter
2 Voeten meer
naar achter
brengen
Eventueel met hulp
Cue: kom met voorhoofd
aan mijn hand
Rechtstaan
(gebruik
van armen)
Eventueel met hulp
Cue: blijf met voorhoofd
aan mijn hand
39
Parkinson
13
10/10/2014
Stappen
1 Gewicht van 1 been op het
andere balanceren (eventueel
met hulp)
2 In de balans het stappen
starten (eventueel met
hulpmiddel of hulp of
startcue: grote pas, stap over
mijn voet, hef de voet,…)
3 Eventueel cueing (li-re, hielhiel, grote pas-grote pas,…)
4 Cave hindernissen en
richtingsveranderingen
(freezing en mogelijks vallen)
40
Parkinson
Gaan zitten
2 Hoofd/romp naar voor
buigen en handen op
bed/leuningen plaatsen
Zwaartepunt binnen
steunvlak
1 Achteruit gaan tot
beide benen bed
(zetel) raken
3 Achterste zachtjes
neer (geen plof)
Knn naar voor laten
gaan
Zwaartepunt binnen
steunvlak
Eventueel met hulp
Cue: kom met voorhoofd
aan mijn hand
Eventueel met hulp
Cue: blijf met voorhoofd
aan mijn hand
41
Parkinson
Dank u voor uw aandacht
42
Parkinson
14

Download Report