Voeding en de ziekte van Parkinson. Wat (w)eten we en wat niet? 1 Prof. Renger Witkamp Voeding en Farmacologie 2 Waar gaan we het over hebben? • Algemene voedingsadviezen: Richtlijn diëtetiek* / Richtlijn voeding bij de ziekte van Parkinson • Voeding – geneesmiddelen interacties • Wat kunnen we nog meer verwachten (en hoe gaan we om met te hoge verwachtingen)? * Van Asseldonk MJMD, Dicke HC, Van den Beemt BJW, Van den Berg DJ, Ter Borg S, Duin GM, Govers SLHM, Van Teeffelen JJ, Hoff JI, Van Harten B, Bloem BR, Keus SHJ, Munneke M. Richtlijn diëtetiek bij de ziekte van Parkinson. Den Haag: Boom Lemma uitgevers; 2012. 3 Richtlijn Voeding & Richtlijn Diëtetiek bij de ziekte van Parkinson • • • Diagnostiek en behandeling van voedingsgerelateerde problemen, zoals: • Onbedoeld gewichtsverlies en/of ondervoeding • Obstipatie • Medicatie-inname en responsfluctuaties in relatie tot voeding • Ongewenste gewichtstoename en/of overgewicht • Kauw- en slikstoornissen • Vertraagde maaglediging • Orthostatische hypotensie Gebaseerd op consensus t.a.v evidence-base, met uitgebreide toelichting en verantwoording Terughoudend ten aanzien van soms gesuggereerde extra behoefte (ADH = leidend, bewijs vaak onvoldoende geachte voor andere aanbev.). Enkele maal pragmatisch (probiotica bij obstipatie) 4 Recent voorbeeld: ondervoeding • • • • 102 poliklinische patiënten met ziekte van Parkinson; > 65 jaar Observationeel cross sectioneel Screening: oa MNA (voedingsstatus) en CNAQ (eetlust) Resultaat : 2 % Ondervoed (MNA <17) ; 21 % risico op ondervoeding (17 ≤ MNA ≤ 23.5). 5 Mogelijke voeding-geneesmiddel interacties • Eiwitten (neutrale aminozuren) • IJzerpreparaten • Antacida? • Pyridoxine [vitamine B6] (met levodopa-carbidopa combinatie minder relevant) • Andere supplementen (“botanicals”) ? • Cave oudere patienten: vaak complexe polyfarmacie (cave : effecten op B12, D, Mg...) 6 Levodopa – aminozuur interacties • Levodopa opgenomen vanuit proximale dunne darm via LNAA transporter ; dezelfde transporter zorgt voor passage van bloed-hersenbarrière • LNAA transporter zorgt primair voor transport van neutrale aminozuren als tryptofaan, tyrosine en BCAAs • Vanwege competitie : levodopa half uur voor of 1 uur na de maaltijd. Bij onvoldoende respons op levodopa eventueel de eiwitinname anders verdelen over de dag (zie aanbeveling in Richtlijn) 7 Voeding en ziekte van Parkinson: Trends (en hypes..) • Vaak gebaseerd op recente inzichten in ontstaan en verloop van de ziekte • Meestal op basis van in vitro en/of diermodellen; soms ook verondersteld vanuit algemene mechanismen • Weinig data uit humane trials (maar er wordt ook nog niet veel onderzoek gedaan op dit gebied) • Nogal eens opgepakt in blogs of via andere social media, al dan niet met oprechte bedoelingen 8 Blijf kritisch t.a.v. suggestieve conclusies dierstudie Acute blootstelling aan een pesticide 9 Mogelijk positieve effecten van voeding en andere leefstijl elementen • Veel gebaseerd op concept van oxidatieve schade en (secundaire) inflammatie • Centrale rol voor microglia en astrocyten Collins et al. Neuropharmacology, 2012 10 Het immuun systeem speelt een rol in de pathogenese Mosley R L et al. Cold Spring Harb Perspect Med 2012;2:a009381 ©2012 by Cold Spring Harbor Laboratory Press 11 BSc scriptie Josien Roozendaal, WU, 2011 12 Nuclear receptors and neuroinflammation-induced dopaminergic neuronal damage From Nolan et al. Trend Mol Medicine, 2013 13 Verband met andere ‘metaflammatoire’ processen ? Santiago et al, Trends Mol Medicine, 2013 14 Biedt dit aanknopingspunten voor voeding en leefstijl ? Misschien en soms Maar lang niet altijd, effecten zijn subtiel en langzaam Johnson, Brain, Behavior, and Immunity, 2014 15 Waarom valt dit dan toch tegen ? • Inflammatie is niet het enige proces dat een rol speelt • Stoffen komen niet op de juiste plaats • Effecten zijn subtiel • Wellicht werkt dit vooral in de beginstadia.Als de vicieuze cirkel eenmaal draait is het te laat. 16 Enkele recente data uit humane studies • • • Co-enzym Q : The Parkinson Study Group QE3 Investigators (2014). randomized clinical trial of highdosage Coenzyme Q10 in early Parkinson disease: No evidence of benefit. JAMA Neurol 71(5), 543–552. Vitamine D : bij veel patienten verlaagd. Studie Suziki et al. Am J. Clin Nutri : Vitamin D3 supplementation may stabilize PD for a short period in certain patients Thiamine (B1) : Luong (2013) …data suggest that thiamine plays a role in PD, although further investigation into the effects of thiamine in PD is needed 17 Cochrane reviews  Creatine : We included two randomized controlled trials with a total of 194 patients that compared creatine with placebo for people with Parkinson's disease. The effect of creatine on improvement of motor function, activities of daily living or quality of life after one or two years treatment for Parkinson's disease was uncertain due to the low quality of the trials ….  Co-enzym Q : gepubliceerd maar teruggetrokken vanwege methodologische problemen 18 Voorzichtige (!) Conclusies: • Op basis van experimentele studies en het metaflammatie concept zouden een aantal maatregelen zinvol kunnen zijn • Dieetmaatregelen gericht op vermindering inflammatoire belasting (plantaardig, glucose-pieken vermijden, n-3 vetzuren..) • (Beweging / matige inspanning werkt ook deels via deze processen) • (Indien relevant) %-age lichaamsvet reduceren • Vitamine D en B12 in de gaten houden en evt suppleren • • Veel hard bewijs uit humane trials lijkt er helaas (nog) niet te zijn T.a.v hypes and hopes : neem de patient die zelf op zoek gaat serieus maar probeer er wel achter te komen wat hij/zij gebruikt (bijv supplementen). 19