OVER ZIN (OF ONZIN) VAN VOEDINGSSUPPLEMENTEN

03/2013
september 2013
I
I
P 206097 P
| Afgiftekantoor
206097 | DÉPOT BRUXELLES
Brussel XX
Exemplaar voorbehouden aan het MEDISCH CORPS
Tijdschrift van de BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA
Over zin (of onzin)
van voedingssupplementen
P ro f.
Em.
Pierre
Block
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦
Om te beginnen moet erop gewezen worden dat
voedingssupplementen niet tot de geneesmiddelen
worden gerekend maar tot de voedingsmiddelen. Het
klopt dat ze aan een reeks controles onderworpen zijn,
maar de meeste voldoen niet aan de strenge criteria
van onschadelijkheid en vooral doeltreffendheid die
momenteel gelden voor elk geneesmiddel (al heeft dat
een paar uiterst zeldzame maar ernstige problemen niet
kunnen voorkomen, laten we daar eerlijk over zijn). We
dienen te beseffen dat maar weinig klinisch onderzoek
aan voedingssupplementen is gewijd en dat geen enkel
onderzoek hun nut heeft kunnen aantonen. Sommige
kunnen zelfs toxisch zijn, vooral bij overdosering. Ook
zijn er de risico’s die men loopt met supplementen die
rechtstreeks op het internet worden gekocht en waarvoor,
net als voor geneesmiddelen die vrij op het web te koop
zijn, geen enkele waarborg inzake conformiteit bestaat,
laat staan inzake doelmatigheid of onschadelijkheid,
want ze worden niet door enige officiële instantie
gecontroleerd. Sommige worden trouwens slecht
opgenomen door het spijsverteringskanaal.
Deze opmerkingen gelden onder meer voor de talloze
vitaminecomplexen, vaak met te lage dosissen. De
doeltreffendheid ervan is maar zelden aangetoond bij
mensen die gezond en gevarieerd eten, met veel natuurlijke
vitamines, spoorelementen, essentiële aminozuren
en bepaalde mineralen die onmisbaar zijn voor onze
stofwisseling. Voorstanders van vitaminecomplexen
zullen daarop antwoorden dat onze voeding almaar meer
verontreinigd is door insecticiden, pesticiden, zware
metalen en andere toxische stoffen waardoor ze een
aantal van haar heilzame aspecten verliest, dat sommige
vette vissoorten zoals tonijn en zalm, rijk aan omega-3, in
de loop van hun relatief lange leven grote hoeveelheden
zware metalen kunnen opstapelen (wat minder het geval
is voor haring of sardien). Daarnaast kan de kunstmatige
voeding bij de teelt van die vissen hun vetzuursamenstelling
I
wijzigen, zodat er bijvoorbeeld meer omega-6 en minder
omega-3 in zit.
De geestdrift voor voedingssupplementen is
grotendeels het resultaat van het feit dat iedereen in
optimale lichamelijke en geestelijke conditie wil zijn
en dat men aanstoot neemt aan het geringste spoortje
van slechte conditie of vermoeidheid. Daarom is
iedereen, onder invloed van de media, van niet aflatende
reclame of van zijn omgeving (denk aan fitnesszalen en
vooral bodybuildingcentra), op zoek naar dé cocktail die
voortdurend nieuwe kracht geeft.
Deze kritische bemerkingen slaan uiteraard niet
op voorgeschreven vitamines en andere essentiële
voedingsstoffen voor mensen met bepaalde tekorten,
zoals die bijvoorbeeld blijken uit een bloedanalyse.
En ook moeten we erkennen dat een beperkt
aantal voedingssupplementen wel degelijk enig
nut heeft bewezen, met name bij mensen met
hypercholesterolemie. We hebben het dan bijvoorbeeld
over fytostanol en fytosterol, die een lichte tot
matige daling veroorzaken bij voedingsgebonden
hypercholesterolemie. Hetzelfde geldt voor rode rijst,
die cholesterol van endogene oorsprong significant
vermindert en waarvan het werkzame bestanddeel
monacoline is, dat alle eigenschappen van statines heeft
maar blijkbaar minder bijwerkingen voor de spieren en
daarom door sommigen wordt aanbevolen bij intolerantie
voor statines. Beide mogen echter niet gecombineerd
worden. En dan zijn er ook nog soja-eiwitten en
oplosbare havervezels, die de LDL-cholesterol lichtjes
doen dalen – en havervezels verlagen bovendien het
triglyceridengehalte.
Besluit: ook al zijn de meeste onschadelijk, er
zijn niet veel duidelijke redenen waarom men die
voedingssupplementen zou nemen, behalve die enkele
waarvan de doeltreffendheid is aangetoond.
Edito
Over zin (of onzin) van voedingssupplementen
inhoud
i V
Edito
interview
Olivier Descamps
I
Medisch artikel
Dislipidemie: lifestyle intervention,
nutraceuticals en farmaceuticals
V
ECHOCONGRES
Arteriële hypertensie 2013
TIJDSCHRIFT VAN DE BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA
II
Dislipidemie :
Medisch artikel
lifestyle intervention, nutraceuticals en
farmaceuticals
Dr Luc Missault I Cardioloog I Sint Jan Ziekenhuis, Brugge I Voorzitter wetenschappelijke raad Belgische Cardiologische Liga ¦¦¦
van 5 tot 10 %. Hier is de LDLcholesterol doelwaarde iets minder
streng en bedraagt deze 100 mg/dl.
Matig risico is aanwezig in geval
van familiaal voorkomen van
prematuur coronair lijden alsook
bij SCORE waarden van 1 tot 5%. In
deze groep mensen raadt men een
LDL cholesterolwaarde aan van 115
mg/dl.
De guidelines over
hypercholesterolemie zijn
duidelijk. Er wordt een onderscheid
gemaakt in risicogroepen en
vervolgens worden doelwaarden
vooropgesteld in functie van de
risicograad.
Zeer hoog risico is aanwezig bij
patiënten met een zogenaamd
SCORE risico (systematic coronary
risk evaluation) van meer dan 10%,
bij diabetici, bij nierinsufficiëntie
en tenslotte bij patiënten die reeds
een cardiovasculair event hebben
doorgemaakt (coronair, perifeer of
cerebrovasculair). Bij deze hoog
risico groep wordt een doelwaarde
van 70 mg/dl vooropgesteld voor
wat de LDL- cholesterolwaarden
betreft en/of tenminste een LDL
daling van 50%.
Hoog risicopatiënten zijn mensen
die minstens één geïsoleerde
risicofactor hebben die zeer
hoog is, bijvoorbeeld een zeer
hoge LDL-cholesterol of een zeer
hoge bloeddruk en verder ook de
patiënten met een SCORE risico
Hart & Slagaders
Tijdschrift van de Belgische
Cardiologische Liga
Erevoorzitter :
M. Jean-Pierre Willaert
Voorzitter-Algemeen directeur :
Dr Freddy Van de Casseye
Afgevaardigd Beheerder :
M. Thierry Pierard
De overblijvende mensen behoren
eerder tot de lage risicogroep
en dan zijn er geen bijzondere
maatregelen nodig met betrekking
tot cholesterol.
Wanneer men spreekt over
de aanpak van dislipidemie/
hypercholesterolemie, dan worden
in feite twee zaken voorgesteld: het
brede begrip lifestyle intervention
enerzijds en hypolipidemiërende
farmaca anderzijds.
De Europese Vereniging voor
Cardiologie en de Europese
Atherosclerose Vereniging hebben
via een task force uitspraken
gedaan in verband met het
gebruik van dieetsupplementen/
nutraceuticals en zogenaamde
gezonde functionele voeding
en hun invloed op plasma
lipidenwaarden. Deze zijn terug te
vinden in de vakliteratuur en op de
websites van de verenigingen en zij
dateren al van 2011. Ondertussen
zijn er in de loop van 2013 wel
al enkele nieuwe elementen uit
wetenschappelijke observaties
of onderzoeken bijgekomen met
betrekking tot het onderwerp
van voedingswaren en dan meer
Wetenschappelijke raad :
Dr Luc Missault (AZ Sint-Jan,
Brugge), voorzitter
Prof. Dr. G. De Backer (UGent)
Dr. J. De Smedt
Prof. Dr. L. Pierard (ULg)
Prof. Dr. D. Schoors (VUB)
Prof. Dr. J.L. Vandenbossche (ULB)
Prof. Dr. F. Van de Werf (KUL)
Prof. Dr. J.L. Vanoverschelde (UCL)
Prof. Dr. C. Vrints (UA)
Redactiecomité :
Dr Jean-Claude Lemaire
Dr Luc Missault
Prof. Dr. Christian Brohet
Prof. Em. Pierre Block
Prof. Em. D.L. Clement
Dr Freddy Van de Casseye
Cécile Gasparri
Verantwoordelijke uitgever :
Dr Freddy Van de Casseye
Elyzeese-Veldenstraat 43
1050 Brussel
specifiek over het gebruik van
olijfolie of toevoeging van noten aan
de voeding. Tenslotte is er een zeer
teleurstellende studie verschenen
in de New England Journal of
Medicine in verband met de
gezondheidseffecten van intensieve
vermageringsinspanningen (=
ook deel van de brede lifestyle
intervention) bij obese diabetici.
De richtlijnen wijden een volledige
paragraaf aan dieetsupplementen
en functionele voeding en hun
effecten op plasmalipiden.
De evidentieniveaus en de
aanbevelingsklassen zijn niet
altijd zeer hoog maar er wordt
toch melding van gemaakt.
Fytosterolen moduleren de
totale cholesterolspiegels door
in competitie te treden voor
intestinale cholesterolabsorptie.
Soja eiwitten hebben een LDL
verlagend effect in beperkte
mate. Verhoogd gebruik van
vezelrijke voeding leidt tot daling
van totaal cholesterol en LDL
cholesterol. Het gebruik van
voeding verrijkt met deze vezels
(bijvoorbeeld ook via commerciële
tarwevezels of betaglucaan of
psyllium) wordt meestal goed
verdragen, is efficiënt (voor
cholesterolverlaging) en wordt
aangeraden in een dosis van 5 tot
15 g oplosbare vezels per dag.
Poly-onverzadigde vetzuren (“n3PUFA”; “omega 3 vetzuren”) kunnen
de triglyceridenniveaus reduceren.
Een dosis van 2 tot 3 gram visolie
reduceert de triglyceriden met
25 tot 30%. Alfa-linoleenzuur
Jaarabonnement : 15 Eur
BE73 0012 0738 4460
Giften vanaf 40 Eur (fiscaal
aftrekbaar) : BE80 0010 6651 3077
Cette revue paraît également
en français («Coeur & Artères»)
De Belgische Cardiologische
Liga is niet verantwoordelijk
voor de inhoud van de publiciteiten.
Belgische Cardiologische Liga
Elyzeese-Veldenstraat 43
1050 Brussel
Tel.: 02/649 85 37
Fax: 02/649 28 28
[email protected]
www.cardiologischeliga.be
Alle reproductierechten
voorbehouden.
TIJDSCHRIFT VAN DE BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA
III
uit groenten, bepaalde noten en
bepaalde zaadoliën zijn echter
in mindere mate doeltreffend.
Te vermelden valt dat in een
gerandomiseerde studie met 4837
postmyocardinfarct patiënten een
supplement met een lage dosis van
400 mg poly-onverzadigde vetzuren
verwerkt in een margarine geen
daling van de triglyceriden tot
gevolg had en evenmin gepaard
ging met een verminderde
cardiovasculaire morbiditeit. Rode
gist rijst is de laatste jaren zeer
sterk gecommercialiseerd. Rode
gist rijst preparaten bevatten een
bepaalde hoeveelheid monacolines
afhankelijk van product tot product.
Deze monacolines vormen het
belangrijke bioactieve ingrediënt.
Monacoline K is een natuurlijke
versie van lovastatine. Rode gist
rijst verlaagt zeker zowel totaal
cholesterol als LDL cholesterol.
De producten zijn niet zo zuiver
en niet zo goed gedocumenteerd
als de farmaceutische
klassieke statinepreparaten
maar er is minstens één groot
gerandomiseerd onderzoek
in de Amerikaanse literatuur
gepubliceerd over het gunstige
effect op de cardiovasculaire
events bij patiënten met coronair
lijden. Volgens een Belgisch
onderzoek door Olivier Descamps
bekomt men met rode gist rijst
een cholesteroldaling van ca 20%.
Rode gist rijst wordt met wisselend
succes gebruikt als alternatief
voor klassieke statinepreparaten
bij patiënten met diverse vormen
van statine intolerantie. Rode
gist rijst bevindt zich werkelijk op
de grens van “nutraceutical” en
“farmaceutical” en men vindt dan
ook niet verwonderlijk aanhangers
en tegenstanders van deze
producten. De laatste jaren richten
veel bedrijven die actief zijn in de
verkoop van deze producten hun
aandacht ook naar de verdeling
van gemengde nutraceuticals
met bijvoorbeeld een combinatie
van rode gist rijst en fytosterolen
in overeenstemming met
het zogenaamde dubbele
inhibitieprincipe.
In dit korte overzicht kunnen we
tenslotte niet voorbijgaan aan
twee recent (2013) gepubliceerde
studies over lifestyle intervention
namelijk de PREDIMED studie en
de Intensive lifestyle intervention
studie in type 2 diabetes door de
LOOK AHEAD Research Group.
In de Spaanse PREDIMED
studie (PREvencion con DIeta
MEDiterranea) werden primaire
preventie deelnemers in drie
groepen verdeeld: normale
voeding, voeding verrijkt met
olijfolie (van eerste persing of
zogenaamde “extra virgin olive oil”)
en voeding verrijkt met noten. Er
werd zowaar vastgesteld dat beide
dieetsupplementen een significante
relatieve cardiovasculaire
risicoreductie van 30% vertoonden!
Er was geen verschil in mortaliteit
maar toch mogelijks een tendens
tot vermindering voor de groep met
olijfolie (CI 0.63-1.05).
In scherp contrast daarmee
staat echter het teleurstellende
nulresultaat van intensieve
lifestyle interventie gefocust op
gewichtsreductie bij obese type 2
diabetici. In deze studie uitgevoerd
door de LOOK AHEAD Research
Group werd vastgesteld dat deze
patiënten wel vermageren in de
initiële fase van de intensieve
interventie en wat betere fysieke
conditie ontwikkelen maar de
effecten verdwijnen weer heel
snel en gaan vooral niet gepaard
met een vermindering van de
cardiovasculaire events.
(Referenties beschikbaar op aanvraag)
TIJDSCHRIFT VAN DE BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA
IV
Olivier descamps
Interview
Rode rijstgist tegen hypercholesterolemie?
Alleszins toont
het Mona Lisa
(Artechol®)
onderzoek
aan dat deze
gist de LDLcholesterol
op een
significante
manier
vermindert bij patiënten die
voordien nooit statines namen of
die geen statines verdragen.
Een woordje uitleg van professor
Olivier Descamps (Hôpital de
Jolimont, Haine-Saint-Paul).
natuurlijk statine: monacoline
K, met een structuur zoals
lovastatine, een van de statines
die in de Verenigde Staten op de
markt zijn.
Uit vroegere gegevens was
al gebleken dat monacoline
K een heilzaam effect had
voor het lipidenprofiel. Een
Chinese gerandomiseerde
dubbelblindproef vergeleek
de stof met een placebo bij 79
mensen met een gemiddeld LDLcholesterolgehalte van 203,9
mg/dl (1). Na een behandeling
van acht weken stelden de
onderzoekers vast dat in de
Hart en Slagaders: Rode
groep die monacoline K kreeg de
rijstgist gebruiken tegen
LDL-cholesterol met 27,7% was
hypercholesterolemie, we hebben
afgenomen, de tryglyceriden met
al minder verbazende dingen
15,8% en apolipoproteïne B met
gehoord…
26%. Het onderzoek had maar
O. Descamps : Rode rijstgist,
acht weken
geduurd
maar in die
Coeur et artères_Pro_ARTECHOL_NL_2013-09-16[vectorisé].pdf
1
17/09/2013
16:33:36
wetenschappelijk bekend als
periode werd niettemin geen
ongewenste bijwerking van enig
Monascus purpureus, bevat een
belang vastgesteld, zoals een
toename van ALT of CPK.
Hart en Slagaders: Dat
tolerantieprofiel is enigszins
verrassend, want u zei toch dat de
structuur van monacoline K gelijkt
op die van een statine?
O. Descamps : Dat klopt en heel
wat auteurs waren er dan ook
van overtuigd dat het gevaar voor
bijwerkingen in de spieren gelijk
zou zijn aan wat bij statines is
vastgesteld. En toch rapporteren
nogal wat onderzoeken op
mensen een goede tolerantie voor
monacoline K, zelfs bij mensen
met een voorgeschiedenis van
intolerantie voor statines (2).
Hart en Slagaders: En dat is
dus de achtergrond waartegen
het Mona Lisa onderzoek zich
afspeelde…
O. Descamps : Bedoeling
van dat onderzoek was na te
TIJDSCHRIFT VAN DE BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA
V
gaan hoe doeltreffend rode
rijstgist is en hoe goed hij wordt
verdragen door mensen met
hypercholesterolemie, met of
zonder een voorgeschiedenis
van spierpijn tijdens eerdere
behandelingen met statines. Het
onderzoek werd door huisartsen
gevoerd in de omgeving van hun
dagelijkse praktijk.
Hart en Slagaders: Beschrijft u
ons even de methodologie?
O. Descamps : De patiënten
kregen iedere avond twee
capsules rode rijstgist (Artechol®),
wat overeenkomt met 12 mg
monacoline K. De behandeling
duurde zes weken.
De deelnemers waren ouder
dan 18 en hadden een totaal
cholesterolgehalte van meer
dan 200 mg/dl. Mensen met een
cardiovasculaire voorgeschiedenis
mochten niet deelnemen.
De onderzochte groep bestond
aanvankelijk uit 142 patiënten
van in totaal 18 huisartsen.
Negentien patiënten werden
nog uit het onderzoek gehaald
vanwege ontbrekende gegevens,
een triglyceridengehalte van meer
dan 400 mg/dl of gebrekkige
therapietrouw…
Van de 123 patiënten die
overbleven waren er 86 voordien
nooit met een statine behandeld;
de 37 andere waren dat wel,
maar niet regelmatig omdat
ze intolerantie vertoonden.
De resultaten werden voor
beide subgroepen afzonderlijk
geanalyseerd.
Hart en Slagaders: Wat was
het profiel van de mensen die
mochten blijven meedoen?
O. Descamps : De patiënten die
nooit statines hadden gebruikt
waren gemiddeld 54 jaar,
de andere gemiddeld 63. De
eerste subgroep bestond voor
44% uit mannen, de tweede
voor 35%. De gemiddelde LDLcholesterolgehaltes bedroegen
respectievelijk 161 mg/dl en 156
mg/dl, de triglyceridengehaltes
142 mg/dl en 156 mg/dl. In
de tweede subgroep was de
intolerantie voor statines gebleken
uit spierpijnen (60%), spierzwakte
(41%) en maag- en darmklachten
(35%). Deze subgroep bestond
uit patiënten met een groter
cardiovasculair risico dan in de
groep met mensen die voordien
nooit met statines behandeld
waren: ze waren ouder, hadden
een lager HDL-cholesterolgehalte
en waren vaker behandeld met
acetylsalicylzuur, middelen tegen
diabetes of bloeddrukverlagers.
Hart en Slagaders: Over naar
de kern van de zaak. Wat was de
impact van rode rijstgist op het
LDL-cholesterolgehalte?
O. Descamps : Bij de patiënten
zonder statinevoorgeschiedenis
daalde het LDL-cholesterolgehalte
van 161 mg/dl tot 126 mg/dl, wat
neerkomt op een significante
vermindering met 21%. Het
HDL-cholesterolgehalte en het
triglyceridengehalte veranderden
niet significant.
Het percentage van patiënten
met een LDL-cholesterolgehalte
van meer dan 115 mg/dl – de
richtwaarde voor mensen met
een laag risico (7) – nam sterk
af aangezien het daalde van 97%
naar 60%.
Bij de patiënten die intolerant
waren gebleken voor statines,
nam het LDL-cholesterolgehalte
af met 19%. Sommige patiënten
namen nog steeds statines
toen ze bij het onderzoek
betrokken werden en desondanks
daalde het gemiddelde LDLcholesterolgehalte van 156 mg/
dl naar 122 mg/dl, een significant
verschil. Net als in de subgroep
zonder statinevoorgeschiedenis
trad geen verschil op voor de
hoeveelheden HDL-cholesterol
en triglyceriden. Het percentage
van patiënten met een LDLcholesterolgehalte van meer dan
100 mg/dl – de richtwaarde voor
mensen met een hoog risico (5) –
daalde van 92% naar 76%.
Hart en Slagaders: En dan was er
ook nog het aspect tolerantie…
O. Descamps : De deelnemers die
nooit eerder waren behandeld,
vertoonden geen significante
toename van CPK, spierpijnen of
maag- en darmklachten.
De tolerantie was eveneens heel
bevredigend bij de patiënten met
intolerantie voor statines, want
slechts vier van de 37 patiënten
uit deze subgroep (met andere
woorden 11%) klaagden over
lendepijn. Er werd een lichte CPKtoename opgetekend, maar die
was niet significant.
Hart en Slagaders: Wat vindt u
zelf van deze resultaten?
O. Descamps : Dat ze
veelbelovend zijn, aangezien
een vermindering van het LDLcholesterolgehalte met 34 mg/
dl in theorie zou kunnen leiden
tot 20% minder gevaar voor een
cardiovasculaire aandoening (5)
Hart en Slagaders: Zijn er in de
literatuur gegevens te vinden over
hart- en vaatproblemen achteraf?
O. Descamps : De China Coronary
Secondary Prevention Study,
die vier en een half jaar duurde,
vergeleek een product op basis
van rijstgist met een placebo bij
mensen met een cardiovasculaire
voorgeschiedenis (6). Uit de
resultaten blijkt dat de rijstgist
in verband te brengen is met
45% minder aanzienlijke
kransslagaderproblemen, wat
het hoofdcriterium voor de
beoordeling was. Er is ook sprake
van een significante daling van
de globale mortaliteit en de
cardiovasculaire mortaliteit.
Het onderzoek werd gevoerd
binnen een Aziatische populatie
en dus kan de invloed van raciale
factoren niet volledig worden
uitgesloten. Mona Lisa (Artechol®)
laat alleszins verstaan dat rode
rijstgist ook tot een significant
gunstig klinisch resultaat kan
leiden bij Europese patiënten.
Referenties:
1. Lin CC et al. Eur J Endocrinol. 2005 ;
153 : 679-86.
2. Becker DJ et al. Ann Intern Med. 2009 ;
150 : 830-9.
3. Halbert SC et al. Am J Cardiol. 2010 ;
105 : 198-204.
4. Venero CV et al. Am J Cardiol. 2010 ;
105 : 664-6.
5. Descamps O et al. , Louvain Med. 2012 ;
131 : 166-176.
6. Lu Z et al. Am J Cardiol. 2008 ; 101 :
1689-93.
Descamps O. Louvain med. 2013; 132 (4):
149-154.
Le GRAPA (Groupe de Réflexion consacré A la Prévention de l'Athérothrombose)
a le plaisir de vous inviter à la réunion
PREVENTION CARDIOVASCULAIRE CHEZ
L'ADOLESCENT ET LE JEUNE ADULTE:
UN DEFI DE SANTE PUBLIQUE
programme
Samedi 16 novembre 2013, 8h30-13h00
Cliniques Universitaires Saint Luc, Auditoire Central G
VII
150 mg bid
BIBE 12 12 567
Simply superior stroke prevention*
TIJDSCHRIFT VAN DE BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA
VIII
Arteriële hypertensie
Echocongres
2013 - Nieuwe richtlijnen
P ro f. E m . D e n i s L . C l é m e n t ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
De Europese Verenigingen voor
Cardiologie en Hypertensie
hebben terug de handen bij elkaar
gestoken om de nieuwe richtlijnen
2013 te publiceren (1-2), aangepast
aan de recente inzichten en
gerapporteerde ervaringen.
Steeds werd hierbij aangeduid
wat de wetenschappelijke sterkte
is van de gegeven raadgevingen
zodat de clinicus gemakkelijk kan
realiseren in welke mate hij zijn
alledaags gedrag in de aanpak van
verhoogde bloeddruk dient aan te
passen.
Diagnose
Herhaaldelijk werd duidelijk
gemaakt dat de diagnose nog
steeds berust op de klassieke
klinische bloeddrukmeting met het
arbitrair gekozen limietcijfer van
140/90 mm Hg. In de discussies
hoort men soms de suggestie
dat veeleer de meer moderne
technieken van bloeddrukmeting
of aanverwante technieken zouden
moeten verkozen worden boven
de klassieke methode; dit werd
duidelijk ontkend in de huidige
richtlijnen die zich houden aan
de sinds vele jaren vaststaande
methode en scheidingslijn.
Wel wordt de waarde van de
gegevens op deze bekomen
manier gerelativeerd in specifieke
gevallen, zeker wanneer het
gaat over de therapeutische
consequenties.
Belangrijk is dat alle voorzorgen
genomen worden om de klassieke
methode te verbeteren. Zo is
het heel nuttig de bloeddruk
herhaaldelijk te meten (bv.
driemaal met een minuut interval
liefst in zittende houding), bij
nieuwe patiënten de bloeddruk
minstens eens aan de twee armen
te meten en vooral bij oudere
patiënten, de bloeddruk ook in
staande houding te bepalen.
De ambulante bloeddrukmeting
en de thuismeting hebben ons
heel veel geleerd. Er bestaat geen
twijfel meer dat de ambulante
bloeddruk een sterke correlatie
met cardiovasculaire accidenten
vertoont zowel bij de niet
behandelde als de behandelde
patiënt (3). De prognostische
waarde van de nachtbloeddruk
blijkt minstens even groot
en zelfs groter te zijn dan
deze van de dagbloeddruk.
Wittejashypertensie is vaak meer
spectaculair dan zwaarwegend in
de prognose hoewel het fenomeen
toch niet te laag mag ingeschat
worden; verborgen (“masked”)
hypertensie wordt door alle
onderzoekers als doorwegend
aanzien bij het inschatten van de
prognose.
Ambulante metingen worden vaak
uitgebreid of zelfs vervangen door
thuismetingen. Deze laatsten
hebben het groot voordeel in het
“normale” milieu van de patiënt
te worden uitgevoerd en over een
langere periode (meestal een
week). Zij hebben het nadeel dat
nachtmetingen ontbreken en soms
paniekverschijnselen bij patiënten
worden opgewekt.
Prevalentie van
hypertensie in
de bevolking.
Associatie met
risicofactoren
Nog steeds wordt de prevalentie
van verhoogde bloeddruk
onderschat. In de westerse
bevolking vermeldt men nog
steeds een cijfer van 35% in de
volwassen bevolking. Dit cijfer
komt vooral van steekproeven in
kleine maar zelden uit grotere
groepen. Merkwaardig is dat zulke
prevalentie een licht dalende
trend vertoont in West-Europa met
echter een manifeste stijgende
trend in Oost-Europa. De bekende
hoge systolische bloeddruk bij
senioren stelt een groot probleem
in het licht van de vergrijzing van
de populatie.
Het gevaar van hoge bloeddruk
is niet alleen aan de hoogte
van de druk verbonden maar
evenzeer door de associatie met
andere risicofactoren. Dit werd
reeds in de vroegere richtlijnen
aangegeven. Hierbij speelt de
groeiende trend van obesitas en
diabetes een heel belangrijke rol.
Milde hypertensie kan aldus een
majeur probleem worden wanneer
deze geassocieerd wordt met
diabetes of overgewicht; dergelijk
aspect wordt vaak onderschat; de
richtlijnen dringen daarom aan
steeds een globaal risicopatroon
voor elke hypertensiepatiënt op
te stellen.
Routine bilan
bij de nieuwe
hypertensiepatiënt
Hieruit kan ook de lijst van
parameters voorstellen die best
routinegewijs bij elke nieuwe
hypertensiepatiënt kunnen
bepaald worden. Het betreft
vooreerst de gewone maar
herhaalde bloeddrukmeting die
centraal in de diagnose blijft
staan. De lijst van klassieke
risicofactoren moet opgemaakt
worden (cholesterol, glycemie,
rookgewoonten, gewicht) samen
met informatie over de nierfunctie
(microalbuminurie) en elektrolyten
(natrium, kalium). Voor de
weerslag van hoge bloeddruk op
het hart is een elektrocardiogram
heel nuttig; een echocardiogram
is slechts aangewezen wanneer
informatie over visualisatie en
functie van het hart noodzakelijk
is. Ambulante bloeddrukmetingen
worden vooral aangeraden bij
sterk variërende bloeddrukcijfers
en verder wanneer de indruk
van niet reageren op klassieke
TIJDSCHRIFT VAN DE BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA
IX
hypertensietherapie voorkomt,
bij contradictie tussen de gewone
bloeddrukmeting en de klinische
waarnemingen (zoals hoge
bloeddruk op de raadpleging
en geen hypertrofie op het
ECG of omgekeerd met milde
bloeddrukstijging en toch linker
kamer hypertrofie).
Behandeling van
hoge bloeddruk
Aanpassing levenswijze en
voedingsgewoonten.
De auteurs van de nieuwe
richtlijnen hechten groot belang
aan niet-medicamenteuze
middelen o.m. ter controle
van het risicopatroon. Hierin
speelt de voeding een grote rol,
inclusief een vermindering van
het zoutgehalte. Er zijn trends
in vermindering van zout in het
brood (zie ook evolutie in België)
maar deze zijn nog vaak veel te
beperkt en zelfs afwezig in talrijke
Europese landen. Controle
van het lichaamsgewicht moet
alle aandacht krijgen zeker
in de huidige tijden die wijzen
op een wereldwijd verspreide
“epidemie” van obesitas. Dalen
van suikerhoudende dranken en
vermindering van verzadigd vet
en transvetzuren moeten alle
aandacht krijgen. Voldoende
lichaamsbeweging wordt
sterk aangeprezen: het werd
aangetoond dat zelfs beperkte
inspanningen (30 minuten stappen
of fietsen per dag) de bloeddruk
doet dalen. De resultaten van
een aangepaste levenswijze en
voedingsgewoonten zijn niet ver
verwijderd van monotherapie met
farmaca.
Medicamenteuze behandeling.
Het grootste stuk van de nieuwe
richtlijnen wordt gewijd aan de
actuele inzichten betreffende de
medicamenteuze therapie. Het
algemeen principe is snel en
gelijktijdig over te gaan naar
aanpassing van levenswijze en
starten van medicamenteuze
behandeling. Dit is zeker het geval
bij verhoogd totaal risico, zelfs
zoals hoger vermeld, wanneer de
bloeddrukcijfers niet bijzonder
hoog zijn.
Wat te doen bij milde of matige
bloeddrukstijging en globaal
laag risico? Deze situatie wordt
aanzien als een indicatie voor
ambulante bloeddrukmeting: valt
deze normaal uit, dan dient het
accent te liggen op aanpassing
van levenswijze en zoutbeperking
met een aandachtig oog op
controle van het gewicht. Dezelfde
aanpak geldt bij bejaarden:
antihypertensiva worden nodig
geacht indien de systolische
bloeddruk repetitief 160 mm Hg of
meer bedraagt; farmaca komen
in aanmerking (“considered”)
indien zoutbeperking en controle
van risicofactoren niet het
nodige resultaat opleveren; bij
cijfers lager dan 140 mm Hg is
de regel niet-medicamenteuze
behandeling.
Streefcijfer van de behandelde
bloeddruk.
Het cijfer van 140/90 mm Hg
wordt terug met nadruk vermeld
als gouden standaard. De laatste
jaren, naar aanleiding van de tekst
gepubliceerd in 2009 (4), werd
gesuggereerd dat bij diabetes
het streefcijfer 130/80 mm Hg
zou moeten zijn; gegevens die
dat waar maken ontbreken
echter grotendeels of zijn slechts
heel onvolledig. De lagere
cijfers passen in de toenmalige
denkwijze van “the lower, the
better” maar bewijsmateriaal
in dit verband ontbreekt
grotendeels; hetzelfde geldt voor
de heel besproken “J-curve”
waarvan het bestaan destijds
met klem tegengesproken werd
maar actueel toch terug op de
voorgrond komt: reden waarom
men bang is de bloeddruk te laag
te laten zakken.
Deze redenering zou echter
kunnen suggereren dat
bloeddrukdaling op zich zelf niet
zo belangrijk is: wel integendeel!!
De bloeddruk moet ten koste van
alle inspanning onder controle
komen met als streefcijfer
140/90 mm Hg; ervaring in de
praktijk leert echter dat dit bij
heel veel patiënten op verre na
niet bereikt wordt (zie einde van
deze tekst).
Welke antihypertensiva?
Meer en meer wordt het duidelijk
dat het verschil tussen het
bloeddrukdalend effect van
antihypertensiva beperkt is;
men kiest overigens veel sneller
voor combinatietherapie, liefst
startend aan lage dosis. De keuze
tussen de farmaca berust veeleer
op het type patiënt en misschien
nog meer op het bekomen
antwoord van de bloeddruk bij de
individuele patiënt. Het grootste
deel van dergelijke discussie
vervalt overigens als men
combinatietherapie toepast.
Er werd de laatste jaren over de
dosis en vooral het type diuretica
gediscussieerd: de auteurs van
deze richtlijnen vinden hiervoor
weinig harde argumenten maar
ook hier geldt de zopas vermelde
regel dat het individueel antwoord
van de bloeddruk en het erbij
horend subjectief gevoelen bij
patiënten individueel onder elkaar
heel sterk kunnen verschillen.
Enkele andere begrippen
worden sterk beklemtoond: er
bestaat geen enkel argument
dat één van de antihypertensiva
kankerverwekkend zou zijn, wat
af en toe nog beweerd wordt…
Bèta blokkeerders hebben nog
steeds hun plaats, vooral dan bij
hypertensiepatiënten met coronair
lijden. Bij hoog risicopatiënten
is combinatietherapie een
aangewezen eerste keuze.
Een aangepast schema voor
het gebruik van individuele
antihypertensiva en hun
onderlinge combinaties kan men
in de publicaties vinden (1,2)
De meeste combinaties zijn
welkom. Een kleine reserve wordt
gemaakt over de combinatie
van een bèta-blokkeerder met
een diureticum omwille van een
mogelijk diabetogeen effect.
TIJDSCHRIFT VAN DE BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA
X
De rationele keuze in combinatie met een aangepaste levensstijl
Innoverende formule
Wetenschappelijk bewezen aan
de hand van studies uitgevoerd
met ArmoLIPID
Snelle, signiﬁcante en meetbare
werking
Goede tolerantie en goed
veiligheidsproﬁel
Gestandaardiseerde samenstelling
Geproduceerd volgens de «Good
Manufacturing Practices» (GMP)
1 tablet
per dag
Armolipid is een natuurlijk voedingssupplement dat hoogkwalitatieve, natuurlijke ingrediënten bevat.
De ingrediënten van Armolipid zijn polycosanolen, rode gist rijst, foliumzuur, co-enzym Q10 en astaxanthine.
Polycosanolen: Polycosanolen zijn een mengsel van natuurlijke vetalcoholen die aanwezig zijn in de wasachtige matrix van suikerriet (Saccharum officinarum),
rijstzemelen (Oryza sativa) en in bijenwas (Apis mellifera). De polycosanolen in Armolipid worden verkregen uit suikerriet. Rode gist rijst: Rode gist rijst in
Armolipid wordt verkregen onder gestandaardiseerde omstandigheden en wordt geproduceerd door de fermentatie van rijst (Oryza sativa) met een bepaalde stam van
Monascus purpureus, geselecteerd voor een optimale opbrengst van monacoline K. Foliumzuur: Armolipid bevat de fysiologische dagelijks aanbevolen hoeveelheid
van foliumzuur (dit is 0.2 mg) voor het compenseren van mogelijke tekorten aan foliumzuur, te wijten aan een ongebalanceerd dieet veroorzaakt door een moderne
levensstijl. Foliumzuur draagt bij tot de normale aminozuursynthese, een normale bloedvorming en een normaal metabolisme van homocysteïne. Co-enzym Q10
(CoQ10): CoQ10 is een fysiologisch bestanddeel van alle cellen in ons lichaam. Astaxanthine: Astaxanthine is een roze-rood pigment dat men onder meer
terugvindt in zalm, forel, kreeft, krill en microalgen. De astaxanthine in Armolipid is aangemaakt door de microalg Haematococcus pluvialis.
Samenstelling Armolipid: 1 tablet Armolipid bevat polycosanolen 10 mg, rijst gefermenteerd met Monascus purpureus (rode gist rijst) 200 mg (equivalent aan
monacoline 3 mg), foliumzuur 0.2 mg, co-enzym Q10 2.0 mg en astaxanthine 0.5 mg. Indicaties: Armolipid biedt een natuurlijke hulp als voedingssupplement
met polycosanolen, rode gist rijst, foliumzuur, co-enzym Q10 en astaxanthine. De ingrediënten van Armolipid zijn nuttige aanvullingen bij een typisch westers
dieet. Gebruiksaanwijzing: De aanbevolen dosis is 1 tablet per dag of volgens doktersadvies. Voorzorgen: Niet te gebruiken gedurende de zwangerschap,
borstvoeding of in combinatie met hypolipidemische geneesmiddelen. Buiten het bereik van kinderen onder de 3 jaar bewaren. De aanbevolen dagelijkse dosis niet
overschrijden. Het product moet gebruikt worden samen met een gevarieerde en evenwichtige voeding en het aannemen van een gezonde levensstijl. Studies naar
het veiligheidsprofiel hebben aangetoond dat bij gebruik van Armolipid dyspepsie en spierpijn kunnen voorkomen, dit laatste vooral bij patiënten die intolerant zijn
aan statines. Deze ongemakken leiden zelden tot stopzetting van het gebruik van dit product.
Glutenvrij.
TIJDSCHRIFT VAN DE BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA
XI
Een veel belangrijker beperking
bestaat voor de associatie van een
ACE inhibitor met een sartaan;
bij dergelijke combinatie blijken
meer bijwerkingen voor te komen
dan bij de behandeling met de
individuele farmaca alleen (zie
Ontarget studie).
Bij doorgemaakt cerebrovasculair
accident is een voorzichtige
bloeddrukcontrole
aangewezen ; mogelijk hebben
calciumantagonisten hier een iets
beter effect doch heel zwaar kan
hieraan niet getild worden.
Resistente hypertensie.
Er is veel aandacht gerezen de
laatste jaren voor het probleem
van hoge bloeddruk die niet
reageert op klassieke therapie.
De definitie van resistente
hypertensie blijft ongewijzigd:
cijfers repetitief bevestigd van
140/90 mm Hg en dit onder
triple therapie inclusief een
diureticum. De regel zegt dat
men bij dergelijke patiënten in de
eerste plaats de therapietrouw
moet controleren en de hoogte
van de bloeddruk met ambulante
metingen. Strikte controle van
de risicofactoren is absoluut
noodzakelijk. Bij een grote
meerderheid van patiënten stelt
men met deze maatregelen vast
dat de patiënten in feite niet
resistent zijn en/of alleen hoge
cijfers tijdens de raadpleging
vertonen! Slechts 10-15% van
de gevallen kunnen als echt
resistent aanzien worden.
Zou de bloeddruk dan toch
resistent blijken te zijn, dan is
het raadzaam een aldosteron
antagonist te beproeven, in lage
dosis, gezien sommige patiënten
hierop vrij sterk reageren. Lukt
dat niet, dan kan men denken
aan de onderbreking van de
sympathische zenuwactiviteit
doorheen de nierzenuwen
die rondom de arteria renalis
verlopen.
De techniek levert bij veel
patiënten, maar niet bij allemaal,
gunstige resultaten op met
slechts beperkte bijwerkingen.
Grote wel gecontroleerde studies
hebben dat bevestigd. De lange
termijnresultaten moeten
echter nog afgewacht worden.
De richtlijnen bevestigen de
hoopvolle gegevens met deze
techniek maar stellen wel voor
de lange termijnresultaten
af te wachten wetend dat de
orthosympathische activiteit soms
kan recupereren na enige tijd. In
elk geval moet het uitvoeren van
de techniek beperkt blijven tot
centra die de nodige omringing
en technische expertise hebben
om de hele procedure veilig uit
te voeren en voorbereid te zijn op
onverwachte gevolgen.
Het niet opgelost
probleem!
Herhaaldelijk wordt uit
wetenschappelijk standpunt
bevestigd dat de aanpak van
verhoogde bloeddruk geen groot
probleem meer zou mogen
zijn. De realiteit in Europa en
wereldwijd, wijst er nochtans heel
duidelijk op dat hoge bloeddruk
in de bevolking nog helemaal
niet voldoende gecontroleerd is.
Therapietrouw schiet vaak te kort,
gebrek aan inzicht in het probleem
van hoge bloeddruk en de
noodzaak tot levenslange followup zijn hierbij heel belangrijke
punten. Zeker is er ook niet
voldoende inzet van de medische
wereld voor het probleem o.m.
de noodzaak aan blijvend nazicht
van de bloeddrukcijfers tijdens
behandeling met objectieve
technieken. Hopelijk kunnen ook
de politieke verantwoordelijken
warm gemaakt worden voor dit
probleem dat tot verregaande
medische, sociale en financiële
repercussies kan leiden.
Besluit
De 2013 richtlijnen stellen
terug het probleem van hoge
bloeddruk in de kijker. Objectieve
en repetitieve controle van de
bloeddrukcijfers zijn hierbij
essentieel. Nazicht van de
risicofactoren is essentieel.
Aanpassing van de levenswijze en
voeding moet dringend verbeterd
worden. Voor de medicamenteuze
behandeling wordt meer en
meer aangeraden om een
combinatie van antihypertensiva
te gebruiken. Onderbreking van de
sympathische nieractiviteit geeft
hoopvolle resultaten. Bovenal
echter moeten middelen gevonden
worden om de verdere opvolging
significant te verbeteren.
Literatuur:
1. 2 013 ESH-ESC Guidelines for the
management of Hypertension
J.Hypertension: 2013: 31:7: 1281-1357
2. 2 013 ESH-ESC Guidelines for the
management of Hypertension European
Heart J: 2013: 34: 28: 2159-2219
3. C
lement DL, De Buyzere ML et al.
Prognostic value of ambulatory
blood pressure recordings in treated
hypertensive patients. New England
J.Medicine: 2003: 348: 2407-2415
4. R
eappraisal of European Guidelines
on hypertension management.
J.Hypertension: 2009: 27: 2121-2158

Download Report