Klik hier voor het Regionaal Ketenplan 2015

Netwerk Dementie Oost-Veluwe
Vroegsignalering, scholing
en voorlichting
Deskundigheidsbevordering huisartsen
Transmurale Richtlijn Diagnostiek bij dementie
Geheugensteunpunt
Ondersteuningsgroepen
Waar kan ik terecht met
mijn vragen?
Wie kan mij ondersteunen
om dit traject zo goed
mogelijk te volbrengen.
Wegwijzer dementie
O
Casemanagement
dementie
DemenTalent
Mantelzorgondersteuning
Respijtzorg
Ontspoorde zorg
Ouderen in veilige handen
Mantelzorgondersteuning
Respijtzorg
Behaalde resultaten
Samenwerkingsovereenkomst
Regionaal Keten- en activiteitenplan
2015
Samengesteld door Lisenka van Gogh
Ketenregisseur Netwerk Dementie Oost-Veluwe
September 2014



















Alzheimer Nederland afd. Oost-Veluwe, patiëntenbelangenorganisatie
Atlant Zorggroep, zorginstelling
gemeente Apeldoorn
De Goede Zorg, zorginstelling
De Woonmensen/KZWA, zorginstelling
Gelre ziekenhuizen
GGNet, geestelijke gezondheidszorg
Hanzeheerd, zorginstelling
Huisartsen Vereniging Apeldoorn e.o.
RIWIS, zorg en welzijn
Stichting de Kap, samenwerkende steunpunten mantelzorg Regio Oost-Veluwe
Talma Borgh, woon- en zorgcentrum
Thuiszorg Beers, thuiszorginstelling
Viattence, zorginstelling
Vérian, thuiszorgorganisatie
Stimenz, maatschappelijke welzijnsorganisatie
Woonzorg Unie Veluwe, zorginstelling
Zorggarant, thuiszorginstelling
Zorggroep Apeldoorn e.o., zorginstelling
De Stichting Welzijn Ouderen te Epe (SWO/E) en de gemeente Epe participeren in de werkgroep
Geheugensteunpunt Epe. Zorgkantoor Achmea/Agis en de provincie Gelderland zijn geen
netwerk(kern)partners. Zij zijn echter wel betrokken en ondersteunen de initiatieven van het Netwerk
Dementie Oost-Veluwe, onder meer door middel van financiële bijdragen.
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
De netwerkpartners in de regio Oost-Veluwe zijn per juli 2014
2
Voorwoord
Met elkaar actief voor mensen met dementie!
Met trots presenteren we hier het ketenzorgplan van het netwerk dementie Oost Veluwe.
In dit plan leest u de tot nu toe behaalde resultaten, weergeven in feiten en cijfers maar ook weergegeven
vanuit de beleving van cliënten en hun mantelzorgers. Deze resultaten en de tevredenheid van gebruikers is in
zijn algemeenheid goed en bovengemiddeld.
Ondanks alle veranderingen in zorg en welzijn hebben alle aangesloten partners in het netwerk opnieuw hun
commitment gegeven om actief door te gaan met het netwerk en in gezamenlijke afspraken te maken over
wie welke zorg gaat bieden.
Zoals te lezen is, is dit netwerk breed opgezet. Fijn om te melden dat ook de gemeente Apeldoorn actief
participeert in dit netwerk. Ook de uitbreiding van de activiteiten naar de andere gemeentes toe vindt steeds
meer plaats. Met elkaar actief samenwerken voor mensen met dementie. Om dit te bekrachtigen is een
samenwerkingsovereenkomst bijgesloten, ondertekend door alle aangesloten partijen.
Het aantal dementerende ouderen blijft toenemen en de vraag om nieuwe vormen van dienstverlening en
verbetering van die zorg en dienstverlening blijft de nodige aandacht vragen. Voor 2015 zijn nieuwe doelen
gesteld om dit waar te maken. De geplande activiteiten voor 2015 zijn in dit ketenzorgplan terug te vinden.
Ik wens u veel leesplezier!
Namens het stakeholdersoverleg,
Nelleke Vogel, voorzitter
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
Een woord van dank is zeker op zijn plaats voor Lisenka van Gogh die afgelopen jaren met veel enthousiasme
en energie getrokken heeft, om dit netwerk te maken tot wat het nu is. Mede dank zij haar is de
samenwerking, maar vooral ook de zorg en dienstverlening, aan mensen met dementie en hun mantelzorger
in de regio verbeterd en een nieuw aanbod ontwikkeld.
Ook een woord van dank aan Minie Walma die vanuit de Alzheimer Nederland afdeling Oost-Veluwe als
vrijwilliger actief participeert en veel lobby werk verricht heeft wat de nodige positieve resultaten opgeleverd
heeft.
Als laatste dank aan alle participanten, vrijwilligers en medewerkers die vanuit hun gedrevenheid zich ingezet
hebben voor het netwerk.
3
4.
Inventarisatie van knelpunten van mensen met dementie en hun omgeving......................................... 10
4.1.
Cliënt- en mantelzorgmonitor .......................................................................................................................... 10
4.2.
Dementiemonitor mantelzorg Nivel / Alzheimer ............................................................................................. 10
4.3.
Klankbordgroep, gesignaleerde knelpunten, conclusies en aanbevelingen ..................................................... 10
4.4.
Landelijke evaluatie van casemanagement dementie ..................................................................................... 10
4.5.
Zorgstandaard dementie .................................................................................................................................. 10
4.6.
Netwerkindicatoren onderzoek van Vilans (deelname in 2010-2012-2013) .................................................... 10
4.7.
Zachte ketenindicatoren onderzoek van Vilans ................................................................................................ 11
4.8.
Uitkomstindicatoren / onderdeel van kwaliteit van leven van Achmea ........................................................... 11
5.
Samenwerkingsovereenkomst Ketenzorg Netwerk Dementie Oost-Veluwe .......................................... 11
5.1.
Uitgangspunten................................................................................................................................................. 11
5.2.
Resultaten van de samenwerking ..................................................................................................................... 12
5.3.
Criteria voor deelname ..................................................................................................................................... 12
5.4.
Bestuurlijke structuur ....................................................................................................................................... 13
5.5.
Financiering ....................................................................................................................................................... 13
5.6.
Duur van de overeenkomst .............................................................................................................................. 14
5.7.
Beëindiging ....................................................................................................................................................... 14
6.
De resultaten van het Netwerk Dementie Oost-Veluwe ......................................................................... 15
6.1.
Bestuurlijke borging, netwerkstructuur ................................................................................................................ 15
6.2.
Cliëntenbehartiging, luisteren naar ervaren problemen en wensen van mantelzorgers ..................................... 15
6.3.
Signalering, onderkenning en informatievoorziening ........................................................................................... 15
6.4.
Rondom Diagnose en toegang tot zorg ................................................................................................................. 16
6.5.
Manifeste fase, levering van zorg en diensten ...................................................................................................... 18
7.
8.
Analyse en beschrijving van aanwezige voorzieningen ........................................................................... 19
Kerncriteria / Indicatoren ....................................................................................................................... 22
8.1.
Informatievoorziening en vroegsignalering .......................................................................................................... 22
8.2.
Gediagnosticeerde cliënten met dementie ........................................................................................................... 22
8.3.
Informele zorg ....................................................................................................................................................... 22
8.4.
Monitoren mantelzorgers ..................................................................................................................................... 22
8.5.
Mantelzorgondersteuning/vervanging ................................................................................................................. 23
8.6.
Beschikbaarheid casemanager en aanwezigheid zorgplan ................................................................................... 23
8.7.
Centraal registratiepunt ........................................................................................................................................ 23
8.8.
Crisisopname ......................................................................................................................................................... 23
8.9.
Specifieke doelgroepen: jong-dementerenden, allochtonen ............................................................................... 23
8.10.
Bestuurlijke borging .......................................................................................................................................... 23
9.
10.
11.
12.
Actieplan 2015 ....................................................................................................................................... 23
Financiering, aanvraag en inkoop ........................................................................................................... 24
Ketenbegroting ...................................................................................................................................... 26
Handtekeningen netwerkpartners ......................................................................................................... 28
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
Inhoudsopgave
1. Inleiding ................................................................................................................................................... 5
2. Cijfers en feiten ........................................................................................................................................ 6
3. Wat is de impact van dementie, de praktijk? ........................................................................................... 7
3.1.
Quotes en reacties vanuit de Kopgroep ............................................................................................................. 7
3.2.
Reactie van bezoeker aan Het Geheugensteunpunt Apeldoorn ........................................................................ 7
3.3.
Casemanagement, uittreksel eind- evaluatieformulieren .................................................................................. 8
3.4.
Reactie van mantelzorger bij het gebruikmaken van respijtzorg ....................................................................... 9
4
1. Inleiding
Zo lang mogelijk thuis kunnen blijven wonen, is de grootste wens van mensen met dementie en hun
mantelzorgers. Participeren aan het maatschappelijk leven is belangrijk. Dat wordt naarmate het
dementieproces vordert steeds lastiger. Dementie is namelijk een ernstige progressieve ziekte.
De ketenzorg dementie omvat al die instellingen en individuele beroepsbeoefenaren die betrokken zijn bij
enige vorm van zorg en ondersteuning (van informele ambulante/thuiszorg tot aan intramurale zorg en
verpleging) voor de doelgroep cliënten met (een vermoeden van) dementie en hun mantelzorgers. Jaarlijks
wordt door de netwerkpartners de samenwerking opnieuw onderschreven door het accorderen van het
Regionaal Ketenplan Dementie.
Het Regionaal Ketenplan Dementie 2015 is een voortzetting van het Regionaal Ketenplan Dementie 2014.
Onze uitgangspunten:
 Het verbeteren van de dementiezorg in de regio Oost-Veluwe.
 De focus komt vanuit de wensen en behoeften van mensen met dementie en hun mantelzorgers.
 De leidraad hierbij is de zorgstandaard Dementie.
 Wij zijn ons bewust van en hebben respect voor de eigen kracht van de burger, maar bieden
ondersteuning waar deze te kort schiet.
 Onze kracht komt voort uit samenwerking, samenhang en innovatie.
 Wijkgericht en dicht bij de burger, maar breed in kennis en kunde op het gebied van dementie.
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
* Alle documenten waar naar wordt verwezen in dit plan, die gemerkt zijn met een * zijn terug te vinden op
onze website www.netwerkdementie.nl
5
2. Cijfers en feiten
Aantal mensen met dementie in de regio Oost-Veluwe
(Apeldoorn, Brummen, Epe, Heerde, Hattem*)
Aantal mantelzorgers in de regio,
uitgaande van 3 betrokken mantelzorgers
rondom 1 client
Jaar
2013
2014
2020
2030
2040
Apeldoorn
Brummen
Epe
Heerde
Hattem*
2.686
390
665
335
214
2.733
411
686
345
220
3.128
516
815
434
265
4.261
697
1050
655
368
5.346
840
1223
865
438
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
2013
2014
2020
2030
2040
Totaal
4.290
4.395
5.158
7.031
8.712
http://www.alzheimer-nederland.nl/gemeenten
* In de Gemeente Hattem zijn Viattence,de WoonzorgUnie, Hanzeheerd en Verian actief,
Aantal bezoeken Geheugensteunpunt Apeldoorn
Informatie, advies
Ontmoeting
Voorlichting
Actief/Doe
onderst.grp
2011
2012
2013
95
215
93
173
94
303
40
360
378
214
306
102
588
337
In 2014 tot en met juni
969
bezoeken in Het geheugensteunpunt
576
1175
1547
Aantal clienten die gebruik maakten van
casemanagement dementie regio Oost-Veluwe
2010
2011
2012
2013
134
356
563
624
Aantal clienten geregistreerd in 2013
incl, wachtlijst en doorverwezen
Gemeente
Aantal clienten geregistreerd in 2013
incl, wachtlijst en doorverwezen
2013
Mannen
Vrouwen
Echtparen met beiden dementie
jonger dan 65
66 - 70
71- 80
81-90
boven de 90
294
433
11
21
34
246
358
68
inwoners aantal
2013
Apeldoorn
Brummen
Epe
Heerde
Hattem
Voorst
156.000
21.000
32.000
18.000
12.000
500
65
112
28
8
14
Totaal
239.000
727
Vanaf 2010 tot en met juni 2014, kregen
1005
mensen trajectbegeleiding casemanagement dementie
Gemiddelde caseload in de afgelopen jaren is
50 is de norm
Al 2 jaar lang staan er gemiddeld 60 mensen op de wachtlijst
10 casemanagers goed voor
70
7 FTE
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
totaal
6
3.
Wat is de impact van dementie, de praktijk?
3.1.
Quotes en reacties vanuit de Kopgroep
De Kopgroep is een behandel/ondersteuningsgroep voor cliënten met beginnende dementie.
Over het hebben van dementie, openheid erover en de gevolgen in het dagelijks leven:
 "Dementie kan langzaam gaan maar ook heel vlug en je kunt het niet meer wegstoppen. Ik ben er naar
mijn directe omgeving heel open over geweest na het horen van de diagnose en dat heeft me wel
geholpen."
 "De diepgang is weg in de gesprekken", waarop een ander groepslid aanvult met de opmerking: "Je zit
wel diep maar je kunt niet meer breed denken en meepraten."
 "Door de ziekte ben ik wel eens agressief en dat vind ik erg en dan wil ik het liefste in m’n schulp kruipen.
Ik ben mezelf niet meer en voel me onvoldaan en dan ga je afleiding zoeken en ben je altijd druk met
anderen."
 "Het is niet alleen het niet meer autorijden maar er wordt je een stuk zelfstandigheid afgenomen."
 Een groepslid lijdt aan Lewy Body dementie en heeft veel last van wanen en merkt op "het moet
uitwoeden en ik moet oppassen om niet met de wanen mee te gaan . Maar ik heb er absoluut hulp bij
nodig. De rede zegt dat dingen niet kunnen, maar bij wanen helpt de rede niet."
 "Ik vind het ook verschrikkelijk dat ik die ziekte heb en huil er vaak om maar dan onder de dekens."
Over deelname aan de KOPgroep:
 "Hier hoef ik me niet waar te maken en soms denk ik: was het ziekteproces al maar wat verder."
 "We zijn KOP- en lotgenoten en de groep is als een warme douche als we bij elkaar zijn, maar soms sta ik
toch onder het koude gedeelte."
 "Hier kan ik dingen zeggen en wordt er over doorgepraat, door vragen aan elkaar te stellen worden
dingen verhelderd. Dit wil ik zo graag meenemen naar de buitenwereld, want daardoor neemt mijn
zelfvertrouwen toe."
 "Van binnen ziet het er anders uit, als je je rot voelt, dan aan de buitenkant. En ik zit er alleen mee omdat
ik geen partner heb maar gelukkig is de KOPgroep een uitlaatklep voor even en anders probeer ik me er
zelf uit te tillen."
 "Hier zit mijn kern, in deze groep, en hier komen onderwerpen aan de orde die me bezighouden."
3.2.
Reactie van bezoeker aan Het Geheugensteunpunt Apeldoorn
In de wirwar van informatie over Alzheimer konden wij de weg niet vinden.
Het internet biedt zoveel, dat wij als familie door de bomen het bos niet
meer zagen. Uiteindelijk kregen wij via Alzheimer Nederland het
telefoonnummer van Het Geheugensteunpunt te Apeldoorn. We konden in
dezelfde week terecht voor een gesprek met een betrokken vrijwilligster die
alles van ons verhaal herkende en goed kon luisteren. Op al onze vragen had
zij een antwoord en zeer plezierig was dat ze ons de volgorde van handelen
kon wijzen. Na anderhalf uur, veel informatie en de juiste folders in de hand
gingen we voldaan terug naar onze schoonzus om haar bij te praten.
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
Over veranderingen in de relatie met de partner en wat de partner hiervan ervaart:
 "Want mijn vrouw heeft een dubbele taak nu ik deze ziekte heb. Ik lijk aan de buitenkant heel wat, maar
in de werkelijkheid valt dit tegen."
 "Dat men zuinig moet zijn op het gezonde deel, de partner, want iedere partner overschrijdt altijd zijn
grens". Dit wordt door een groepslid van harte beaamd: "Een partner moet de hele dag opletten,
aanvullen en je behoeden voor moeilijke situaties."
 Een groepslid maakt zich veel zorgen over zijn vrouw die door zijn ziekte veel op haar bordje krijgt. "Je
kan niet zeggen de ziekte die ik heb is over 2 jaar over want dat is niet het geval. Veel taken in de
huishouding die ik deed komen ook steeds meer op haar neer omdat ik het niet meer kan."
7
Onze zwager heeft geluk: binnen enkele weken was er een casemanager in het gezin, 3 dagen in de week een
vaste plek op een zorgboerderij, vervoer geregeld en de juiste medicijnen kwamen na het bezoek aan de
geriater. Dank aan Het Geheugensteunpunt Apeldoorn: de geweldige snelle deskundige hulp, de
betrokkenheid, de juiste info en folders, een geweldige positieve ervaring op het moment dat onze wereld
instortte.
3.3.
Casemanagement, uittreksel eind- evaluatieformulieren
Het formulier wordt afgeven bij het laatste afsluitende bezoek van de casemanager. Inzenden is vrijblijvend,
maar er is sprake van een goede respons. Er is een rapportage van 2013* te vinden op de website. Hieronder
vindt u de resultaten van 2014 tot en met juni. Respons: 54 formulieren.
Door gesprekken met de casemanager:
voel ik me gesteund
heb ik de informatie gekregen die ik nodig had
heb ik advies ontvangen waardoor ik mijn partner anders bejegen
weet ik waar ik informatie kan vinden
heb ik een vraagbaak waardoor ik rust (minder druk) ervaar
ben ik goed doorverwezen
gemiddelde vd antwoorden
4.8
4.8
4.8
4.7
4.7
2.9
4.8
4.9
Ja bij alle cliënten
47
44
18
29
35
32
Vraag: Waar bent u het meest tevreden over?
Antwoorden:
 Dat alles zo vlot ging, boven verwachting eigenlijk. Goede adviezen, wegwijs maken, altijd bereikbaar
voor vragen, inleving van haar kant.
 Het luisterend oor, de kennis, samenwerking met mij, begrip, doortastend op de goede momenten,
iemand (cliënt) in zijn waarde laten.
 Ik ben over alles tevreden.
 Als tussenpersoon naar instellingen (bijv. thuiszorg) om de samenwerking tussen instellingen te
bewerkstelligen of van zorgaanbieder te wisselen. Er zijn mij zaken uit handen genomen bijv. de
indicatie-aanvraag.
 Het gekregen advies en hulp bij problemen. Het goed opletten of de mantelzorger het nog wel
volhoudt.
 Dat een professional meekeek naar de situatie rond mijn moeder. Ik voelde mij hierdoor enorm
gesteund!
 Begrip en zorg voor mantelzorger, grote kennis van zaken (hersenen), erg goed kunnen luisteren.
cliënt voelt zich veilig en gesteund, dat straalt uit naar de mantelzorger.
 Aandacht, je wordt beschouwd als gelijkwaardige gesprekspartner, snelheid van reageren
 De regelmaat in de ondersteuning en de bereidheid om iets extra te doen wanneer dit nodig was
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
De gebruikte schaal is een 5-puntsschaal
Helemaal niet mee eens
1 2 3 4 5
Helemaal mee eens
Ik ben/wij zijn tevreden over het werk van de casemanager.
De casemanager luistert goed naar onze vragen en wensen.
De casemanager is deskundig en heeft voldoende kennis (van dementie,
sociale kaart en hulpverlenende instanties).
De casemanager geeft bruikbare adviezen.
De casemanager is goed bereikbaar.
Ik/wij had(den) de casemanager eerder willen inschakelen.
De casemanager voldoet aan mijn/onze verwachtingen.
Het casemanagement heeft meerwaarde
Zou u anderen adviseren contact op te nemen met een casemanager?
8
Vraag: Waar bent u niet / minder tevreden over?
Antwoorden:
 Vond het niet prettig over de problemen te praten die mijn partner betroffen, terwijl hij aanwezig was
 Dat bij indicatie ZZP 4 er opeens van alles verandert, minder dagbehandeling, thuiszorg etc, terwijl het
juist harder nodig is, totdat er werkelijk verhuisd kan worden
 Misschien bij een verandering in afspraken nagaan of de veranderingen na verloop van tijd inderdaad
volgens afspraak uitgevoerd worden.
 Een keer een afspraak vergeten!
 Heb al eerder om een casemanager gevraagd maar deze had toen geen tijd. Zou terugbellen na 2
maanden, niet gebeurd.
Vraag: Wat zou u willen veranderen?
Antwoorden:
 Niets. De casemanager was super ten opzichte van onze moeder en naar ons toe.
 Meer informatie van thuiszorg aan casemanager
 Ik ben zelf bekend met het werkveld en ik heb een MD-gesprek aangevraagd. Ik denk dat het goed is
dat dat in een eerder stadium gebeurt.
 Pro-actieve communicatie
3.4.
Reactie van mantelzorger bij het gebruikmaken van respijtzorg
Wat het gisteren met mij deed om Willem, mijn man achter te laten viel me mee. Natuurlijk maak ik mij zorgen
omdat hij de laatste dagen zo (verbaal) agressief is. Maar de reactie van het personeel was goed: wij zorgen
goed voor uw man. In de huiskamer waar Willem was ingedeeld zat een man die regelmatig schreeuwt. Ik heb
aangegeven dat Willem daar allergisch voor is. Ze hebben Willem maar even in een andere huiskamer gezet en
zouden een oplossing zoeken. Lieve mensen die er alles aan doen om aan te sluiten bij wat Willem gewend is.
Toen ik naar buiten stapte, voelde het toch als een opluchting: nu mogen zij een paar dagen voor hem zorgen
en is het even mijn verantwoording niet. Ik ben gelijk maar even uitgebreid boodschappen wezen
doen. Heerlijk om je niet te hoeven haasten of iemand mee te moeten nemen die constant commentaar heeft
en alleen maar naar buiten wil.
Gisteravond bijtijds naar bed. Met een glaasje wijn, omdat ik niet bang hoef te zijn dat ik Willem 's nachts niet
hoor. De tv aan; mét geluid dit keer. Toch lig je gespitst op geluiden. Dat zal er voorlopig ook wel in blijven
zitten.
Tot 8 uur geslapen. Zoals gewoonlijk wel een aantal keren wakker geworden, maar niet uit een diepe slaap
gerukt omdat Willem naar het toilet moet. Rustig opgestaan en uitgebreid gedoucht en de hond uitgelaten.
Het zijn de kleine dingen die het zo fijn maken: gewoon over een krakende vloer te mogen lopen; gewoon
borden weg mogen zetten zonder bang te zijn voor harde geluiden; zonder haast de hond uit te laten of te
douchen zonder bang te hoeven zijn dat Willem het bed uit komt en ergens gaat staan plassen; niet tien keer
op een dag het toilet schoon te hoeven maken; niet te hoeven opletten dat deuren op slot zijn; ....
Het weekend is nog maar net begonnen, maar ik geniet er nu al van.
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
Onze casemanagers van links naar rechts: Christa, Boukelien, Gerrie, Joanne, Alie, Carola, Simone, Gerda, Diana en Ron
9
4.
Inventarisatie van knelpunten van mensen met dementie en hun
omgeving
Op verschillende manieren worden de wensen en behoeften van de cliënten en mantelzorgers
geïnventariseerd. Instrumenten die hiervoor zijn gebruikt zijn: cliëntenpanels en de dementiemonitor
mantelzorg (eerder LDP-monitor), de inbreng van de klankbordgroep en de signalen met betrekking tot de
ketenzorg vanuit de projecten casemanagement en Het Geheugensteunpunt.
De beschikbare informatie wordt besproken en meegenomen in de verschillende projecten en processen,
waardoor er een constant verbeteringsproces plaatsvindt dat vooral geïnitieerd wordt vanuit cliënt en
mantelzorger.
4.1.
Cliënt- en mantelzorgmonitor
De persoon met dementie krijgt in eerste instantie vooral zorg van de mantelzorger (veelal partner of kind).
Deze mantelzorger heeft het vaak zwaar: de helft (46%) van de mantelzorgers is tamelijk belast tot zelfs
overbelast. 77% heeft moeite met veranderingen in het gedrag van de naaste (bron: Dementiemonitor
Mantelzorg 2012).
Ruim driekwart (77%) van de mantelzorgers heeft vanaf het begin behoefte aan informatie en heeft begrip en
ondersteuning nodig.
4.2.





Dementiemonitor mantelzorg Nivel / Alzheimer
Rapport LDP-monitor 2012*
Spiegelrapportage Oost-Veluwe 2012*
Rapport-dementiemonitor-mantelzorg 2014*
Spiegelrapportage Oost-Veluwe - Apeldoorn 2014*
Spiegelrapportage Oost-Veluwe - Brummen Epe Hattem Heerde 2014*
4.4.
Landelijke evaluatie van casemanagement dementie
Het Netwerk Dementie heeft deelgenomen aan het onderzoek van het Trimbos en Nivel.
Evaluatie casemanagement rapport 2012.*
4.5.
Zorgstandaard dementie
Het netwerk heeft geparticipeerd in de ontwikkeling van de zorgstandaard dementie* en heeft deze
gelijktijdig grotendeels geïmplementeerd in het proces casemanagement. Verder zijn wij als regio gevraagd om
als proef de publieksversies uit te delen cliënten en mantelzorgers. Voor de toekomst is het wenselijk dat ook
overige delen van de keten afstemmen op de zorgstandaard, een specifiek zorgprogramma voor onze keten is
hiervoor het aangewezen middel.
4.6.
Netwerkindicatoren onderzoek van Vilans (deelname in 2010-2012-2013)
Doelstelling van het onderzoek is: Inzicht in hoeverre ketens werken volgens de norm van Zorgstandaard
Dementie. Bij de laatste evaluatie hiervan (Landelijke Netwerk bijeenkomst dd. 1juli 2014) bleek dat de vragen
niet altijd eenduidig te interpreteren zijn. Zo werd er de vraag gesteld of er binnen het netwerk een
crisisprotocol is ontwikkeld. Binnen het Netwerk Dementie is er geen protocol ontwikkeld, aangezien er in de
regio Oost-Veluwe al een goed werkend protocol is. Dit "nee" als antwoord maakt dat de score laag uitvalt,
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
4.3.
Klankbordgroep, gesignaleerde knelpunten, conclusies en aanbevelingen
In het voorjaar van 2010 is er door Alzheimer Nederland afdeling Oost-Veluwe een klankbordgroep van
mantelzorgers samengesteld. De groep komt periodiek bij elkaar en wordt op de hoogte gehouden van de
ontwikkelingen en activiteiten van het Netwerk Dementie. Nieuwe plannen worden aan hen voorgelegd en
ook signaleren zij knelpunten in het huidige zorgaanbod.
De leden van de klankbordgroep gaan als ervaringsdeskundigen op "bezoek" bij afdelingen van
zorginstellingen/respijtkamers ten behoeve van mensen met dementie en geven dan advies over hoe het
anders/beter kan/moet.
1
0
terwijl dit in de regio wel is geregeld. Wanneer dit instrument als benchmark wordt ingezet, dan zullen naar
verwachting deze knelpunten zijn opgelost. Ketenindicatoren Rapport Oost Veluwe 2013*
4.7.
Zachte ketenindicatoren onderzoek van Vilans
Het Netwerk heeft onlangs deelgenomen aan dit onderzoek; de resultaten worden in het najaar van 2014
gepubliceerd.
4.8.
Uitkomstindicatoren / onderdeel van kwaliteit van leven van Achmea
In januari 2014 zijn wij als eerste regio gestart met een scholing van de casemanagers en de afname van de
vragenlijsten bij cliënten en mantelzorgers. Wat de casemanagers betreft is het gesprek dat ontstaat, omdat
zowel de cliënt als de mantelzorger gevraagd wordt om een “cijfer” te geven voor de kwaliteit van leven, een
waardevolle aanvulling bij bijv. intakegesprekken. 1e evaluatie uitkomstindicatoren.*
5.
Samenwerkingsovereenkomst Ketenzorg Netwerk Dementie OostVeluwe
Partijen:
Ondergetekenden (zie laatste pagina’s van dit document) verklaren te willen samenwerken om optimale zorg en
ondersteuning voor mensen met (een vermoeden van) dementie en hun mantelzorgers in de Regio Oost-Veluwe
(gemeenten Brummen/Eerbeek, Apeldoorn, Epe/Vaassen, Hattem/Heerde) te realiseren.
Overwegende dat
-
De ondersteuning/zorg voor mensen met dementie gezien de vergrijzing een steeds grotere rol zal gaan spelen,
hetgeen verdere ontwikkeling van de ketenzorg dementie noodzakelijk maakt.
Het speelveld voor zowel informele ondersteuning, welzijn, wonen, intramurale en extramurale zorg aan
ouderen momenteel grote veranderingen doormaakt met marktwerking als specifieke overheidsdoelstelling.
Er in de regio behoefte is aan een samenhangend aanbod van voorzieningen op het gebied van wonen, zorg en
welzijn voor mensen met dementie en hun mantelzorgers.
Vermaatschappelijking van de zorg wordt nagestreefd en de cliënt steeds langer thuis wil (en moet) blijven
wonen.
-
-
5.1.
-
Gezamenlijk mogelijkheden te onderzoeken en aan te grijpen om kwalitatief hoogstaande dementiezorg te
leveren.
Samen te werken op basis van een gedeelde visie op wat goede dementiezorg is.
Voorwaarden te scheppen voor het leveren van deze dementiezorg en ook de verdere ontwikkeling van de
zorgverlening aan mensen met dementie te bevorderen conform de meest recente inzichten over kwaliteit van
zorg.
De identiteit van iedere deelnemende partij binnen de keten Dementie Oost-Veluwe te respecteren.
Daarbij te zoeken naar de meest optimale vorm van samenwerking, waarbij de individuele organisaties hun eigen
autonomie behouden.
De samenwerking te baseren op gelijkwaardigheid, vertrouwen, gezamenlijke verantwoordelijkheid en daarnaast
de eigen verantwoordelijkheid van de betrokken partijen te kunnen behouden.
Een actieve bijdrage te leveren aan de ketenzorg dementie die bij de realisatie van de zorg, educatie, informatie,
etc. verwacht wordt.
De gemaakte afspraken inzake de ketenzorg dementie vast te leggen in een ketenprotocol en nakoming te
waarborgen.
Het ketenprotocol (Regionaal Ketenplan Dementie) dient te voldoen aan wet- en regelgeving en is gebaseerd op
landelijk geaccepteerde professionele standaarden. Leidend hierin is onder andere de Zorgstandaard Dementie.
Het ketenprotocol (Regionaal Ketenplan Dementie) wordt jaarlijks geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.
Uitgangspunten
Uitgangspunt in de ketenzorg dementie Oost-Veluwe is het verlenen van de juiste ondersteuning/zorg, op het
juiste moment, op de juiste plaats, door de juiste hulpverlener, met waar nodig een bevoegd
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
Hebben wij de intentie om
1
1
-
-
5.2.
-
5.3.
-
-
-
-
-
-
Resultaten van de samenwerking
De resultaten worden jaarlijks vastgelegd en geëvalueerd in het Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe.
Criteria voor deelname
De samenwerkingsovereenkomst wordt op inhoud onderschreven en ondertekend door een statutair directeur
of iemand die het mandaat heeft namens de organisatie te tekenen.
Participanten hebben een aantoonbare regionale maatschappelijke betrokkenheid, langdurige worteling en
streven naar structurele verbetering van wonen, welzijn en zorg.
Participanten verlenen medewerkers de gelegenheid om deel te nemen aan overlegstructuren die noodzakelijk
zijn om de voortgang van de activiteiten te kunnen laten plaatsvinden.
Organisaties zijn in minimaal 75% van de geplande overlegstructuren vertegenwoordigd en leveren hierin een
actieve bijdrage. Uitzondering op deze 75%-regel zijn de vrijwilligers die de cliëntengroep en hun mantelzorgers
representeren.
Indien een organisatie minder dan in 75% van de geplande overlegstructuren aanwezig is, kan dit een reden zijn
om de samenwerkingsovereenkomst met deze organisatie te beëindigen. De desbetreffende organisatie zal hier
na het eerste jaar op worden aangesproken. Blijkt in het tweede jaar dat er geen verbetering zichtbaar is, dan
wordt de samenwerkingsovereenkomst met de desbetreffende organisatie beëindigd.
Op basis van het jaarplan stellen organisaties medewerkers beschikbaar die een bijdrage leveren aan het tot
stand komen van de activiteiten.
Alle deelnemende organisaties zijn door afgevaardigden met mandaat vertegenwoordigd in de stuurgroep en de
projectgroep, waarbij vervanging voor afwezigheid is geregeld.
De afgevaardigden in de projectgroep hebben voldoende kennis op het gebied van de zorg aan mensen met
dementie en de mantelzorg. Zij zijn verantwoordelijk voor een goede communicatie binnen hun organisatie over
de activiteiten van en de samenwerking binnen de keten.
De leden van de projectgroep stellen zich verantwoordelijk voor de uitvoering van het jaarplan, waarbij
ondersteuning wordt geboden door de coördinator/ketenregisseur.
Organisaties die geen onderdeel van deze samenwerkingsovereenkomst uitmaken maar wel betrokken willen
zijn of worden, kunnen later te allen tijde aansluiten bij deze keten als zij de inhoud hiervan onderschrijven
middels een ondertekening.
Indien het aantal deelnemers aan de projectgroep meer dan 15 bedraagt, dan zal worden gewerkt met een
vertegenwoordiging per zorgsector.
De deelnemende organisaties mogen gebruikmaken van documenten die voortkomen uit de ketenzorg
dementie indien zij een actieve bijdrage hebben geleverd in de totstandkoming hiervan. Is dit niet het geval dan
zal door de stuurgroep/stakeholders een reële vergoeding aan de deelnemende organisatie in rekening worden
gebracht.
De deelnemende partijen leveren gegevens aan voor de opgestelde criteria in de 'Leidraad Ketenzorg Dementie',
om kwaliteitstoetsing en capaciteitsplanning mogelijk te maken.
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
-
deskundigheidsniveau en met een belangrijke rol voor de informele zorg. Een samenhangend zorgtraject voor de
cliënt met dementie is hiervoor noodzakelijk, gericht op het voldoen aan de welzijns- en zorgbehoefte van de
mens met dementie en zijn/haar mantelzorgers.
Hierbij wordt zo veel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande structuren, samenwerking en samenhang.
De wensen en behoeften van mensen met dementie en hun mantelzorgers zijn het uitgangspunt van de
ontwikkelingen in de dementiezorg. Hierbij wordt Alzheimer Nederland afdeling Oost-Veluwe als een belangrijke
spreekbuis van de mensen met dementie gezien.
De uitgesproken wens is om gezamenlijk de zorg aan mensen met dementie op een zo goed mogelijke en
aansluitende manier te organiseren en daarbij, waar nodig, over de grenzen van de organisaties heen te kijken
en te opereren.
De wens en behoeften van de cliënt staat voorop, waardoor keuzevrijheid en onafhankelijkheid worden
gewaarborgd.
Andere organisaties dan de ondertekenaars van deze verklaring worden niet uitgesloten van participatie in de
ketenzorg dementie.
Partijen die willen toetreden tot de ketenzorg dementie Oost-Veluwe dienen te voldoen aan de kwaliteitscriteria
zoals opgesteld binnen de ketenzorg dementie Oost-Veluwe.
Een verzoek tot toetreding tot de keten kan worden gericht aan de stuurgroep. Toetreding kan geschieden na
besluitvorming in de stuurgroep en na ondertekening van de samenwerkingsovereenkomst. Van een organisatie
die wil toetreden wordt een regionale maatschappelijke betrokkenheid en worteling verwacht die zich richt op
structurele verbetering op het gebied van wonen, welzijn en zorg.
1
2
De organisaties binnen de ketenzorg dementie Oost-Veluwe werken mee aan een tweejaarlijkse onderlinge
visitatie volgens een vast stramien.
Jaarlijks worden de criteria voor deelname geëvalueerd, waarbij de uitkomsten aanleiding kunnen zijn tot
opzegging van deelname aan de keten.
-
5.4.
Bestuurlijke structuur
De ketenzorg dementie Oost-Veluwe bestaat uit:
Een stuurgroep/stakeholders waarin per deelnemende organisatie een vertegenwoordiger van het bestuur
deelneemt. De stuurgroep komt minimaal viermaal per jaar bij elkaar en stelt het regionaal ketenplan dementie, het
jaarverslag en de begroting vast. De stuurgroep/stakeholders heeft een dagelijks bestuur van een aantal (min. 4)
bestuurders samengesteld. Het dagelijks bestuur heeft mandaat van de bestuurders, zodat beslissingen sneller
genomen kunnen worden en een goede voortgang van de projecten wordt gewaarborgd.
Het regioteam bestaat uit vertegenwoordigers die namens hun instelling zitting hebben. De projectgroep is belast met
de dagelijkse gang van zaken en doet de voorbereidende werkzaamheden voor de stuurgroep/stakeholders. De leden
van het regioteam hebben mandaat om procesafspraken te maken, beslissingen te nemen over activiteiten in de
dementiezorg en producten en processen beter aan te laten sluiten op die van andere organisaties. Het regioteam
komt eenmaal per 6 weken bij elkaar.
De werkgroepen worden per thema samengesteld uit een afvaardiging vanuit de deelnemende (zorg)organisaties. De
werkgroepen dragen zorg voor de uitvoering van themagerichte onderwerpen en koppelen hun activiteiten terug aan
de projectgroep. De werkgroepen werken aan de hand van een opdracht geformuleerd en vastgesteld door de
projectgroep.
Taken ketenregisseur/coördinator:
- Opzetten van een ketenzorg dementie en deze continueren en borgen, zowel op bestuurlijk/directie als op
uitvoerend niveau; het aandragen van bouwstenen en het regelmatig rapporteren over de voortgang en
knelpunten.
- Belangenbehartiging bewaken.
- Betrekken van nieuwe partijen en financiers bij de keten.
- Signaleren en oplossen van de hiaten in de ketenzorg dementie.
- Aansturen van de verschillende werkgroepen, verbindingen leggen en het begeleiden en stimuleren van het te
ontwikkelen aanbod.
- Coördinatie casemanagement.
5.5.
Financiering
In de ketenzorg dementie participeren organisaties die vier typen financieringsvormen kennen, te weten:
-
Inkomsten uit ZVW
Inkomsten uit AWBZ (WTLZ)
Inkomsten uit WMO
Geen of nauwelijks inkomsten (uit donaties)
Voor de twee laatstgenoemde typen geldt dat ketenzorg alleen of nagenoeg alleen kosten met zich meebrengt waar
geen inkomsten tegenover staan. Voor de twee eerstgenoemde partijen staan naast kosten ook baten tegenover de
inspanning, al dan niet in de tarieven verwerkt.
De ketenorganisaties huldigen het standpunt dat bijdragen uit arbeid (in natura) en geld kunnen bestaan. Voor die
organisaties die niet (kunnen) verdienen aan deze keten volstaat een bijdrage in arbeid. Voor organisaties waarbij het
werken in de keten profijtelijk kan zijn of al is, wordt naast een bijdrage in arbeid ook een bijdrage in geld gevraagd.
Deze bijdrage is bestemd om met name de kosten voor de ketenregisseur en de bureaukosten te dragen.
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
Een ketenregisseur/coördinator die een onafhankelijke positie inneemt en niet in dienst is van één van de
zorgorganisaties. De ketenregisseur legt verantwoording af aan de leden van de stuurgroep/stakeholders. De
deelnemende organisaties zullen in gezamenlijkheid de kosten van de ketenregisseur dragen (zie ook paragraaf 5).
1
3
Huidige aanwezige financieringsstromen binnen het Netwerk Dementie sept 2014
Kassier
Netwerk structuur
(ketenregisseur en
bureaukosten
Casemanagement
Geheugensteunpunt
Uitrol
Geheugensteunpunten
Financiële bijdrage
netwerkpartners
Atlant / penningmeester netwerk
AWBZ
WMO Gemeente Apeldoorn
Subsidie Provincie Gelderland
Vérian
De Kap
Verzoek ligt bij Vérian
WZU Veluwe,Viattence en Riwis
willen dit ook op zich nemen.
5.6.
Duur van de overeenkomst
Deze overeenkomst (vernieuwd) treedt in werking op 26 september 2014. De samenwerking binnen de
ketenzorg wordt jaarlijks geëvalueerd (in juni/juli) en de samenwerkingsovereenkomst wordt steeds met
een jaar verlengd.
5.7.
Beëindiging
1. Ieder van de partijen kan de overeenkomst schriftelijk opzeggen met inachtneming van een opzegtermijn
van een jaar.
2. Onverminderd het bepaalde in lid 1 van dit artikel kan deze overeenkomst slechts tussentijds en met
directe ingang worden ontbonden indien er sprake is van één van de volgende situaties:
3. Opzegging geschiedt schriftelijk en bij aangetekende brief aan de voorzitter van de
stuurgroep/stakeholders en aan de raad van bestuur en/of directie van de andere partijen. De financiële
verplichtingen gedurende het lopende jaar blijven onverkort bestaan.
Indien een of meer van de bepalingen in deze overeenkomst strijdig zijn met de wet- en regelgeving zullen partijen in overleg treden, teneinde
nieuwe verplichtingen aan te gaan ter vervanging van de met de wetgeving strijdige verplichtingen, waarbij zo veel mogelijk het doel en de
strekking met de wet strijdige verplichtingen in acht zal worden genomen, alsmede het doel en de strekking van de overeenkomst.
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
a. een van de partijen in staat van faillissement wordt verklaard of surseance van betaling aanvraagt.
b. een door de stuurgroep/stakeholders vastgestelde toerekenbare tekortkoming van een der partijen die
ook na een ingebrekestelling niet meer wordt hersteld.
c. onvoorziene omstandigheden waardoor het nakomen van deze overeenkomt redelijkerwijs niet meer
(van een der) partijen kan worden gevergd.
d. indien bestaande of nieuwe wet- of regelgeving daartoe aanleiding geeft.
e. indien de rechtspersoon van een der partijen opgeheven wordt, omgezet wordt in een andere
rechtspersoon of de rechtspersoon overgenomen/opgevolgd wordt door een andere rechtspersoon.
f. indien de subsidierelatie met de gemeente en/of overige financieringsstromen ophouden te bestaan.
1
4
6. De resultaten van het Netwerk Dementie Oost-Veluwe
6.1.






Binnen het Netwerk Dementie zijn de participerende organisaties behouden en nieuwe organisaties
hebben zich aangesloten. Er is een dagelijks bestuur met mandaat, om zo de processnelheid hoog te
houden. Het dagelijks bestuur is uitgebreid met de directeur van De Kap (mantelzorgondersteuning en
vrijwilligers) om zo de samenwerking tussen de formele en informele zorg te intensiveren.
Het bestuur van het Netwerk Dementie houdt zich bezig met de ontwikkeling van een breder
bestuurlijk platform om de samenwerking tussen 3 netwerken, Dementie, Geriatrie en Palliatief,
gestalte te geven
Er is een intensievere samenwerking met de gemeente Apeldoorn, om op beleidsniveau dichterbij
elkaar te komen zodat knelpunten op het gebied van dementie gezamenlijk worden aangepakt. Dit
ook in kader van de kanteling en transitie. De wethouder heeft een plek in het dagelijks bestuur.
De omliggende gemeenten (Brummen, Epe, Voorst en Heerde) zijn/worden benaderd en
geïnformeerd, om zo de gemeenten verder te betrekken bij het Netwerk Dementie en de verbetering
van de dementiezorg te bevorderen. De gemeente Epe participeert inmiddels in de werkgroep
Geheugensteunpunt Epe
De landelijke ontwikkelingen worden gevolgd en bijeenkomsten zijn/worden bezocht.
Er is met regelmaat contact met omliggende netwerken, zodat we goede zaken met elkaar kunnen
delen en van elkaar kunnen leren.
De website www.netwerkdementie.nl geeft informatie over de ontwikkelingen binnen het Netwerk
Dementie en de lopende projecten.
6.2.




6.3.






Cliëntenbehartiging, luisteren naar ervaren problemen en wensen van
mantelzorgers
Klankbordgroep van (ex)mantelzorgers is gevormd vanuit Alzheimer Nederland. De klankbordgroep
wordt op de hoogte gehouden van de ontwikkeling op het gebied van dementie in de regio en geeft
waar nodig adviezen.
Met regelmaat wordt de Dementiemonitor mantelzorg van Alzheimer Nederland uitgevoerd. De
resultaten worden gepubliceerd op de website en besproken in het regioteam en stakeholdersoverleg.
Alzheimer Nederland afd. Oost-Veluwe is goed vertegenwoordigd in het Netwerk Dementie en
maakt deel uit van het regioteam en de werkgroepen.
Vanuit het project casemanagement en het Geheugensteunpunt worden signalen vanuit cliënten en
mantelzorgers opgepakt en waar nodig doorgespeeld aan betreffende organisaties om zo de geboden
zorg te optimaliseren en samenwerking en samenhang tussen de organisaties te bevorderen.
Signalering, onderkenning en informatievoorziening
Deskundigheidsbevordering huisartsen: de scholing heeft er voor gezorgd dat
huisartsen alerter zijn en dementie serieuzer nemen.
Er is een Transmurale richtlijn Diagnostiek bij dementie* ontwikkeld. Deze is
aangepast n.a.v. de zorgstandaard en de NHG-standaard, na een laatste
screening wordt deze via de website verspreid.
Het aantal diagnoses dat door huisartsen gesteld wordt neemt toe, maar hier
zit nog ruimte voor verbetering.
Vroegsignalering en scholing*: In 2012 is gestart met een uitgebreide campagne waarin
huishoudelijke medewerkers, helpenden, verzorgenden en
verpleegkundigen, vrijwilligers en overige belangstellenden zijn geschoold op
het gebied van vroegsignalering.
De minisymposia zijn door 500 deelnemers bezocht.
19 deelnemers uit 11 verschillende organisaties namen deel aan de Train de
trainer cursus.
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015

Bestuurlijke borging, netwerkstructuur
1
5




Verschillende organisaties hebben in hun organisaties scholing gegeven aan o.a. huishoudelijke
medewerkers, vrijwilligers en verzorgenden.
De cursus Niet Pluisgesprekken werd gevolgd door 10 deelnemers uit 6 verschilende organisaties.
Buiten het project om zijn er ook tot nu toe ook nog 2 groepen geschoold in Niet Pluisgesprekken.
Er is materiaal* ontwikkeld o.a. een routekaart, spel, kaartjes met tips.
Er is een plan ontwikkeld dat organisaties ondersteund bij de implementatie van de vroegsignalering.
Er is via het project ontspoorde zorg, dat ook gerelateerd is aan de projectgroep Respijtzorg, een
directe lijn met de landelijke campagne “Ouderen in veilige handen”; ouderenmishandeling. Wij
richten ons met name op de preventie van overbelasting en de koppeling met de door ons
ontwikkelde route van vroegsignalering, zodat ook hier effectief en efficiënt wordt samengewerkt.
Het project ontspoorde zorg heeft de Dementiewijzer Oost-Veluwe* ontwikkeld, een website voor
mantelzorgers met een breed overzicht van alle informatie en activiteiten die voor hen van belang zijn.
Verder heeft één van onze netwerkpartners, mantelzorgondersteuningsorganisatie De Kap, de
Mantelzorggids* ontwikkeld en uitgegeven.
Printscreen van website Wegwijzer Dementie




6.4.

Printscreen van website Mantelzorggids
Het Geheugensteunpunt biedt laagdrempelige informatie en voorlichting, ondersteuning en
begeleiding en activiteiten voor mensen met (een vermoeden van) dementie en hun mantelzorgers.
Zie voor uitgebreide informatie het Jaarverslag Geheugensteunpunt 2013.*
De Dementiemarkt is een informatiemarkt gericht op cliënten en mantelzorgers, maar ook zeer zinvol
voor professionals en wordt (twee)jaarlijks in de regio gehouden.
Het Alzheimer Café in Apeldoorn wordt uitermate goed bezocht (gemiddeld 60 bezoekers per maand)
Er is een directe lijn met Het Geheugensteunpunt en er is altijd een van de casemanagers aanwezig.
Ook heeft Alzheimer Nederland afdeling Oost-Veluwe een rol bij de informatievoorziening en de inzet
van deskundige vrijwilligers.
Voorlichting en scholing; in samenwerking met het
Geheugensteunpunt, casemanagers en netwerkpartners worden
regelmatig voorlichting en informatiebijeenkomsten georganiseerd,
voor zowel mensen met dementie, mantelzorgers, vrijwilligers en
zorgorganisaties. De voorlichtingen worden gegeven door vrijwilligers
van Alzheimer. De onderwerpen kunnen divers zijn: Vroegsignalering.
Vergeetachtigheid of dementie.
Wat is dementie?
Psycho-educatie; omgang met mensen met dementie en bejegening.
Deze bijeenkomsten vinden groepsgewijs en wijkgericht plaats. De afgelopen periode zijn er
bijeenkomsten geweest in Apeldoorn, Brummen, Eerbeek, Epe, Vaassen, Oene en Emst.
Rondom Diagnose en toegang tot zorg
De Transmurale Werkafspraken Dementie zijn verspreid onder huisartsen, geriaters en specialisten
ouderengeneeskunde in de gehele regio Oost-Veluwe. De casemanagers hebben de taak om in
gesprekken met huisartsen te controleren of de huisartsen de werkafspraken hebben ontvangen en
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015

1
6

2012
eind








jan'13
febr
maart
april
mei
juni
juli
aug
sept okt
nov dec
Tot 2013
2013
23
3
1
14
66
30
Aantal aanmeldingen
Aant clt voor intake afgesl
Aant clt voor intake naar Ggnet
Aant clt door naar casem.
Aant clt op wachtlijst
Aantal afgesloten
Overleden
Opname WZC
Opname VPH regulier
Opname crisis VPH
Opname crisis ZH
Doorverwezen naar ggnet
Doorverwezen naar Spreng
Doorverwezen naar andere org
Overig
Aant clt in begeleiding
313
12
11
283
61
154
411
395
397
387
390
386
388
403
398
408
426
432
432
Aantal clt begeleid totaal
619
633
650
657
672
697
714
744
754
775
804
819
832
5
5
9
3
2
1
19
0
0
17
68
15
16
1
0
7
76
17
1
4
8
2
8
2
39
2
2
15
96
12
1
3
4
16
1
1
6
5
1
2
1
15
2
0
25
84
29
27
4
2
17
88
15
3
4
5
1
12
3
2
30
65
15
2
19
1
0
10
73
15
2
1
10
2
9
1
26
2
1
21
75
11
3
0
3
3
1
25
2
0
29
69
11
2
3
5
18
1
0
15
71
9
4
15
3
0
13
70
13
3
2
1
4
3
2
1
1
1
5
2
1
4
1
192
29
25
83
24
6
6
1
3
15
1
1
254
24
8
213
2
2
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015

deze op de juiste manier gebruiken. In 2013 zijn de werkafspraken geëvalueerd a.d.h.v. de
Zorgstandaard Dementie en de NHG Standaard Dementie. De verspreiding zal digitaal plaatsvinden.
Tevens vindt publicatie via de website plaats.
Samenwerking ziekenhuis en 1e lijn
Binnen het Netwerk Geriatrie dat bestuurlijk is verbonden met het Netwerk Dementie vind overleg
plaats over betere samenwerking tussen partijen. Zo zijn de gebruikte screeningslijsten doorgenomen
en is er een standaard afgesproken.
Casemanagement, doelstelling:
Het optimaliseren van het welbevinden en de kwaliteit van leven van mensen met dementie en hun
naasten, het signaleren en adequaat handelen bij stemmings- en gedragsproblemen, minimaliseren
van emotionele problemen en overbelasting van naasten (spanning, angst, depressie) en uitstel van
opnames of verplaatsingen naar andere woonvormen.
De uitgangspunten zijn:
o Vragen, problemen, wensen, behoeften en gewoontes van mensen met dementie en hun naasten
vormen het vertrekpunt. Casemanagement is cliënt- en systeemgericht en vraagvolgend.
o Het kunnen opbouwen van een vertrouwensrelatie tussen de persoon die de rol van
casemanagement vervult en de cliënt en zijn familie is belangrijk voor goed casemanagement.
Daarom is het nodig dat er een ’klik’ is tussen beiden.
o Mensen met dementie en hun naasten worden gestimuleerd zoveel mogelijk zelf de regie en
verantwoordelijkheid te houden en actief te blijven (empowerment tot zelfmanagement).
Casemanagement is aanvullend.
o Casemanagement wordt uitgevoerd, waarin teruggekoppeld wordt naar de medisch behandelaar,
veelal de huisarts. Tenminste twee keer per jaar is er contact en indien nodig worden na overleg
met de medisch behandelaar andere specialismen geconsulteerd.
o Wanneer meerdere chronische ziekten aanleiding geven voor diseasemanagement, maar
dementie het bovenliggende ziektebeeld is, ligt de coördinatie van zorg bij casemanagement
dementie, zodat geen stapeling optreedt. De medisch hoofd-behandelaar, vaak de huisarts, is
verantwoordelijk voor inzet van de juiste medische zorg en werkt intensief samen met de
casemanager en consulteert indien nodig de geriatrisch en of psychiatrisch deskundige arts. Als er
meerdere disciplines bij betrokken zijn, trekt de casemanager zich terug. Uiteraard na overleg met
alle partijen.
o In het geval dat de diagnose dementie wordt gesteld, wordt een individueel zorgbegeleidingsplan
opgesteld en casemanagement gestart.
o Het casemanagement is gewenst, indien dit wordt afgehouden wordt dit gedeeld met de medisch
behandelaar en wordt er verwezen naar de GGZ.
o In sommige gevallen trekken de casemanager en GGZ samen op (bijv. bij
gedragsproblematiek).Dan is het van belang dat de samenwerking goed op elkaar wordt
afgestemd en efficiënt wordt ingezet. De casemanager kan bijv. de mantelzorger blijven
ondersteunen.
o Casemanagement heeft een onafhankelijke rol ten opzichte van de verschillende zorgaanbieders in
de regio. Overzicht aantal cliënten 2013, zie onderstaande tabel.
1
7

o



6.5.






Manifeste fase, levering van zorg en diensten
Het verbeteren van samenwerking en samenhang blijft een voortdurend aandachtspunt. Signalen
vanuit het project casemanagement en/of Het Geheugensteunpunt worden direct of via het netwerk
teruggekoppeld.
De geplande uitbreidingen op het gebied van kleinschalige woonvormen zijn uitgevoerd. Cliënten
hebben nu een grotere keuze bij permanente opname.
Binnen een groot aantal organisaties vindt scholing op het gebied van dementie plaats, met name op
het gebied van vroegsignalering, informatie rondom
de ziekte en bejegening.
Een van onze netwerkpartners, De Zorggroep
Apeldoorn e.o., is in 2013 een speciale
behandelingsgroep gestart voor jong-mensen met
dementie, met de uitdagende naam DemenTalent .
Een geweldig initiatief dat als zeer zinvol wordt
ervaren door de mensen die hier gebruik van maken.
DemenTalent heeft in 2014 een Europese prijs
ontvangen.
Er is een divers aanbod van ondersteuningsgroepen
in de regio; de groepen worden door verschillende
DemenTalent actief bij Radio Kootwijk
netwerkpartners georganiseerd, maar de coördinatie
vindt plaats via Het Geheugensteunpunt. Er zijn onder
andere ondersteuningsgroepen voor partners, kinderen en voor mantelzorgers waarvan de partners
zijn opgenomen.
Vanuit de nota "Mantelzorgvervanging", opgesteld door de klankbordgroep, is er een werkgroep
Respijtzorg ontstaan. Als resultaat zijn er op verschillende plekken in de regio “respijtkamers” ingericht
voor planbare zorg. De plekken worden in een gezamenlijke brochure aangeboden en gepromoot via
het Netwerk.
Ondanks de door de mantelzorgers aangegeven wens voor deze kamers blijkt in de praktijk de
drempel om gebruik te maken van deze kamers groot te zijn. Dit om diverse redenen ( verzorgde wil
niet uit huis/ gevoel van falen, angst voor opname). Als eenmaal de stap genomen is blijkt dat mensen
zeer tevreden zijn en dacht men vaak had ik dit maar eerder gedaan. Om deze reden en gezien de
huidige ontwikkelingen ( langer thuis wonen en dus meer druk op mantelzorgers, gewijzigde
wetgeving, vergrijzing,) verwachten wij dat de vraag naar respijtzorg voor mensen met dementie zal
toenemen.
In de praktijk is gebleken dat voor sommige mensen de stap kleiner wordt als de mantelzorger ook
samen met degene met dementie wordt opgevangen in een respijtkamer.
Ook zijn er vragen van mantelzorgers om flexibele dagopvang ( verlengde openingstijden).
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015

De casemanagers hebben deelgenomen aan de pilot en het vervolg van de keukentafelgesprekken
voor de gemeente Apeldoorn
o De gemiddelde caseload van de casemanagers is 70 cliënten per FTE, dat is meer dan de norm die
is gesteld op 50. Desondanks is er sprake van een constante wachtlijst van 50-70 clienten.
Rapportages met betrekking tot resultaten worden per kwartaal transparant aangeleverd bij de
werkgroepen, het regioteam, het bestuur, Zorgkantoor Agis en de gemeente Apeldoorn.
Waar nodig worden er multidisciplinaire overleggen (MDO's) gepland om de zorg rondom cliënt en
mantelzorger goed op elkaar af te stemmen.
Er zijn een goed functionerend dagonderzoekscentrum en geheugenpoli.
Er vindt indien nodig overleg plaats tussen huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en geriaters
om de procedures en lijnen rondom diagnose helder en eenduidig te krijgen. In deze groep wordt ook
gesproken over de rol en plaats van het casemanagement.
1
8
Het zou goed zijn als er verschillende arrangementen geboden kunnen worden. Bijvoorbeeld ook
opvang vanaf 17.00 uur tot de volgende ochtend, zodat de mantelzorger een goede nachtrust kan
genieten en daardoor de zorg langer volhoudt.
7. Analyse en beschrijving van aanwezige voorzieningen
2
3
4
Voorziening/beschrijving
Vroegsignalering en scholing
- Materiaal ontwikkeld
- Via voorlichtingen aan
zowel burgers als
vrijwilligers eerdere
diagnoses bevorderen
- Via voorlichtingen en
scholing burgers en
vrijwilligers handvatten
geven hoe om te gaan met
mensen met dementie
Publiekcampagnes
-Dementiemarkt
Informatie via websites
www.netwerkdementie.nl
sociale kaart regio
=dementiewijzer
Alzheimer Cafés
- Heerde
- Apeldoorn
5
Diagnostiek, behandeling,
geheugenpoli
TWA
6
Geheugensteunpunten
- Activiteiten, advies, info en
ondersteuning specifiek voor
mensen met dementie
Aanbieder
- Alzheimer OV
-met medewerking van alle
partners van het NWD
Functie
Informatie en advies
Clientondersteuning
Vrijwlligersonderst.
Financiering
Aanvraag
WMO/Algemeen
- Alzheimer OV
- met medewerking van alle
partners van het NWD
- NWD
- Geheugensteunpunten
Informatie en advies
Clientondersteuning
Aanvraag
WMO/Algemeen
Informatie en advies
Clientondersteuning
Aanvraag
WMO/Algemeen
- Alzheimer
- GGNet
-Verian
- Stimenz
-Huisartsen
-poli Zwolle
-poli Apeldoorn
-poli Zutphen
- GGNet
- Viattence Vitaal (in 1e lijn)
Apeldoorn 2009-heden
Epe start 2014
Brummen start 2015
Informatie en advies
Clientondersteuning
Aanvraag
WMO/Algemeen
ZVW
Informatie en advies
Clientondersteuning
Ontmoeting
Mantelzorgonderst.
Het is een project van
netwerkpartners, die voor
opzet en uitvoer op gemeente
niveau nauwer met elkaar en
evt. aanvullende partners
samenwerken
7
Cliëntondersteuning
Niet Pluis Fase
- AIV/wijkVP
Alle netwerkpartners zijn op
de hoogte via project
vroegsignalering
Clientondersteuning
Aanvraag
WMO/Algemeen
Voor ondersteuning
bij opstart
(Epe/Brummen) is er
de subsidie van de
provincie Geld, maar
voor het vervolg en
handhaven wordt
subsidie
aangevraagd bij de
gemeenten
Aanvraag
WMO/Algemeen
Aanspraak WijkVP
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
nr
1
1
9
8
9
Casemanagement
Individuele Ondersteuning
en begeleiding voor mensen
met dementie en hun
mantelzorgers
DemenTalent
- Dagbesteding en
Behandelingsgroep voor
jonge (jonger dan 70)
mensen met dementie
Een aantal organisaties
kunnen product AIV leveren
nl:
De Goede Zorg
De Woonmensen/KZWA
Verian
NWD / Casemanagement
Onafhankelijke casemanagers
die uit de verschillende
organisaties komen, maar
met1 kassier
ZGA
10 Kopgroep
- Behandelingsgroep voor
mensen met beginnende
dementie
ZGA
Atlant
Ggnet
11 Ondersteuningsgroepen
mantelzorg
- partners jonge (jonger dan
70) mensen met dementie
- Startgroep
- Familiegroep
- intramuraal
NWD / Geheugensteunpunt
Apeldoorn van 2010
2014-2015 volgen Epe en
Brummen
GGNet verzorgt een
ondersteuningsgroep voor
mantelzorgers van jong
dementerenden
Mantelzorgtrefpunt
12 Individuele ondersteunende
begeleiding
13 Huishoudelijke hulp
14 Woningaanpassingen (o.a.
domotica)
15 Dagbesteding/activiteiten
Atlant
De Kap
GGNet
Stimenz
De Goede Zorg
De Woonmensen/KWZA
Vérian
De Goede Zorg
Atlant ( 300m rond de
woonzorglocaties)
De Goede Zorg
Viattence
Verian
Riwis
WZU Veluwe (ZOA)
Viattence Vitaal/ ergotherapie
De Goede Zorg
WZU Veluwe (De Eijk)
De Woonmensen/KWZA
Atlant zorggroep
Regeling
casemanagement
dementie
Mantelzorgonderst.
Clientondersteuning
Begeleiding
Aanspraak WijkVP
Regeling
casemanagement
dementie
Dagbehandeling
Nu nog in WTLZ
Afhankelijk van wet
en regelgeving
mogelijk in de
toekomst in de
WMO
Nu nog in WTLZ
Afhankelijk van wet
en regelgeving
mogelijk in de
toekomst in de
WMO
Aanvraag
WMO/Algemeen
Dagbehandeling
De groep van GGNet
vanuit de ZVW
WMO/algemeen
Aanvraag algemene
voorzieningen, WMO
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
- Ouderenadviseurs en
casemanagers
2
0
17 Wijkverpleegkundige
18 Thuiszorg
- met specifieke
zorg/aandacht voor mensen
met dementie
19 Respijtzorg, Bezoekservice
20 Respijtzorg logeerplekken
21 Crisisopname
22 Wonen
- Beschermd WZC
- Kleinschalig VPH
- Afdeling VPH
- Gedragsproblematiek
- jonge (jonger dan 70)
mensen met dementie
RIWIS
Viattence
ZGA
Atlant
De Goede Zorg
WZU Veluwe
De Woonmensen/KWZA
Talma Borgh
ZGA
Atlant
GGNet
De Goede Zorg i.s.m. ZGA
(WZC; Avondzon: beschermd
wonen)
De Woonmensen/KWZA
Viattence
Atlant Zorggroep
Zorggroep Apeldoorn
Talma Borgh
Riwis
Ggnet
Zorggroep Apeldoorn
Atlant Zorggroep
Aanvraag Maatwerk
voorzieningen, WMO
(WTLZ)
Mantelzorgonderst.
Mantelzorgonderst.
WMO/Algemene
voorzieningen
WMO ??
WTLZ
Diagnostiek en
behandeling
ZVW
WTLZ
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
16 Dagbesteding/activiteiten
met behandeling
Viattence
Talma Borgh
Riwis
Opsomming
De Goede Zorg (De bonte
Specht/De Vogelaar)
De Woonmensen/KWZA
Atlant Zorggroep
Viattence
Verian
De Goede Zorg
De Woonmensen/KWZA
Riwis
De Goede Zorg
De Woonmensen/KWZA
Verian
WoonZorgUnieVeluwe
Viattence
Zorggroep Apeldoorn
AtlantZorggroep
ThuisZorg Beers
Zorggarant
Talma Borgh
Riwis
De Kap
2
1
34 Overig
De goede Zorg (project Talent
in de Matenhof)
WMO Algemeen
8. Kerncriteria / Indicatoren
De vastgestelde indicatoren zijn gebaseerd op landelijke vastgestelde criteria van onder andere het
Zorgkantoor Achmea/Agis, de zorgstandaard dementie (definitieve versie juli 2013), factsheets geschreven
door Alzheimer Nederland en de wensen en behoeften van de cliënten en mantelzorgers in de regio.










8.2.




8.3.



8.4.





Informatievoorziening en vroegsignalering
Betrokken organisaties, verwijzers, vrijwilligers en huisartsen zijn op de hoogte van het bestaan en
doel van het Geheugensteunpunt en weten hoe door te verwijzen
Verwijzers en medewerkers in het werkveld kunnen de juiste signalen herkennen en zijn op de hoogte
van de mogelijkheden van toeleiden en doorverwijzen.
De gelabelde AIV-uren worden door de verschillende netwerkpartners volgens vastgelegd format
ingezet voor de vroegsignalering, met name Niet Pluisgesprekken.
Het Geheugensteunpunt verder uitbreiden en het concept uitrollen in de regio.
Een goed onderhouden toegankelijk website, die informatie en voorlichting biedt over de
ontwikkelingen en activiteiten van het Netwerk Dementie en de ziekte dementie.
Er is een goede sociale kaart die up-to-date is en via de website goed benaderbaar is.
Met regelmaat wordt er via nieuwsbrieven en regionale media aandacht gevraagd voor dementie.
Er worden maandelijks Alzheimer Cafés georganiseerd.
(Twee-)jaarlijks wordt er een toegankelijke regionale Dementiemarkt georganiseerd.
Het Netwerk Dementie organiseert voorlichtingen en scholing op het gebied van dementie voor
burgers en vrijwilligers.
Gediagnosticeerde cliënten met dementie
100% van de huisartsen is op de hoogte van de nieuwe richtlijnen rondom diagnostiek.
90% van de huisartsen past de richtlijnen toe.
90% van de huisartsen in de regio is op de hoogte van de aanwezigheid van de casemanagers en
verwijst door, waarmee registratie wordt gewaarborgd.
Registratie via het meld- en registratiepunt van het aantal gediagnosticeerde cliënten met dementie.
Informele zorg
Vanaf het ontstaan van het Netwerk Dementie is de informele zorg van groot belang geweest. De Kap
is vanaf het begin partner geweest binnen het Netwerk; samenwerken is dus vanzelfsprekend.
De vrijwilligers van Alzheimer zijn onmisbaar en van grote waarde, zij worden ingezet bij Alzheimer
Cafés, Geheugensteunpunt en bij voorlichtingen.
De casemanagers hebben korte lijnen met en zijn goed op de hoogte van de mogelijkheden van de
informele zorg.
Monitoren mantelzorgers
Het oppakken en meenemen van signalen van cliënten en mantelzorgers vanuit de lopende projecten.
Zorgdragen voor de juiste cliënten evaluaties binnen de lopende projecten.
Het behouden van en inzetten van de klankbordgroep van (ex)mantelzorgers.
Afname tweejaarlijkse Dementiemonitor. De resultaten worden geëvalueerd binnen het Netwerk
Dementie (regioteam).
Uitkomstindicatoren worden afgenomen en maken deel uit van het proces casemanagement. De
uitkomstindicatoren zijn een onderdeel van het Achmea project “Kwaliteit van leven”.
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
8.1.
2
2
8.5.


8.6.







8.7.

8.8.


8.9.




Mantelzorgondersteuning/vervanging
Aanwezigheid van goede mogelijkheden voor logeeradressen ter ontlasting van de mantelzorgers.
Toeleiding naar de mogelijkheden voor logeeradressen door middel van PR en communicatie.
Beschikbaarheid casemanager en aanwezigheid zorgplan
Cliënten kunnen indien gewenst een casemanager toegewezen krijgen
In 2015 maken 700 of meer mensen gebruik van een casemanager
Voor de afstemming tussen hulpverleners kan op verzoek van de casemanager (of op verzoek van een
ander) een multidisciplinair overleg (MDO) in gezet worden.
De casemanagers leveren ondersteuning en begeleiding conform de gestelde eisen van Zorgkantoor.
De zorgstandaard dementie is ons uitgangspunt.
Er is een duidelijke beschrijving van het proces casemanagement dementie.
Streven naar één zorgplan, dat in het gehele traject door alle organisaties wordt gebruikt.
Centraal registratiepunt
Informatie met betrekking tot cliënten met dementie wordt bij het meld- en registratiepunt
geregistreerd volgens een duidelijk format.
Crisisopname
Overzicht hebben in het aantal crisisopnames en de reden hiervan.
Er is een regionaal crisisprotocol (regulier geregeld, niet specifiek).
Specifieke doelgroepen: jong-dementerenden, allochtonen
Specifieke aandacht en zorg voor mensen die op jonge (jonger dan 70) leeftijd-dementerenden
(cliënten en mantelzorgers) in de vorm van gespreksgroepen, dagbesteding en permanente
woonvormen.
Aandacht voor migrante ouderen met dementie (cliënten en mantelzorgers) in de vorm van
gespreksgroepen, dagbesteding en permanente woonvormen.
Aandacht voor echtparen, beiden met dementie.
Knelpunten ten gevolge van alle ontwikkelingen en veranderingen.

Blijvende betrokkenheid, verder verankeren van het Netwerk Dementie en zoeken een breder
regionaal bestuurlijk perspectief. Duurzame samenwerking tussen de netwerken Dementie, Geriatrie
en Palliatief.
9. Actieplan 2015
De vele effecten van de huidige ontwikkelingen zijn moeilijk te overzien. Voor mensen met dementie en hun
mantelzorgers is het van belang dat het netwerk gaat verdergaat met het verbeteren van de dementiezorg.
Voor 2015 zijn consolideren, observeren en opnieuw koers bepalen al intensieve opdrachten.




Samenwerken aan betere dementiezorg
Realisatie van betere bestuurlijke samenwerking van de 3 netwerken dementie, geriatrie en palliatief.
Organisaties betrokken houden bij het Netwerk Dementie.
Vroegsignalering, voorlichting en scholing; door middel van een subsidieaanvraag WMO/Algemene
voorzieningen , deze functies neerleggen bij en laten uitvoeren door onze zeer betrokken afdeling
Oost-Veluwe van Alzheimer Nederland. Hierdoor kunnen burgers, vrijwilligers en netwerkpartners
groepsgewijze informatie, voorlichting en scholing ontvangen. Specifieke aandacht voor voorlichting
en informatie verstrekking aan migranten ouderen.
 De Geheugensteunpunten;
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
8.10. Bestuurlijke borging
2
3







10.
Financiering, aanvraag en inkoop
De partners binnen het Netwerk Dementie bieden individueel, vaak wijkgericht en in samenwerking met
verschillende partners brede voorzieningen aan die ook open staan voor mensen met dementie en hun
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015

- Apeldoorn; de locatie en zijn functie behouden, de kennis en kunde uitrollen via de netwerkpartners
naar de ontmoetingsplekken.
- Epe; de voorzieningen start in oktober 2014 met subsidie van de provincie, de gemeente Epe
participeert in de werkgroep. Het is van belang dat de gemeente betrokken blijft en dit ook laat zien
door middel van subsidies in 2014 in 2015.
- Brummen; met als voorbeeld Apeldoorn en Epe zal in 2015 Brummen volgen als derde locatie.
Het casemanagement; de inzet van casemanagers is van groot belang wanneer wij mensen met
dementie en hun mantelzorgers zolang mogelijk zelfstandig thuis willen laten wonen. Ook uit de
verschillende onderzoeken blijken nut, noodzaak en meerwaarde. De cliëntevaluaties zijn hier ook
zeer duidelijk in. Onafhankelijk casemanagement dient behouden te worden. De zorgverzekeraar,
gemeenten en netwerkpartners zullen met elkaar oplossingen moeten vinden om deze functie voor
mensen met dementie en hun mantelzorgers te waarborgen. De casemanager is als een spin in het
web en zal daarom ook in een veranderende omgeving zoeken naar mogelijkheden en oplossingen.
Een mogelijke rol bij “keukentafelgesprekken of sociale wijkteams” behoort zeker tot de
mogelijkheden.
Uitkomstindicatoren; deze worden binnen het casemanagement al afgenomen. Een aantal
netwerkpartners zal hier ook mee starten. De casemanagers kunnen opgedane kennis en kunde
delen.
Speciale aandacht blijft behouden voor jong-dementerenden en allochtonen. Waar mogelijk worden
krachten gebundeld. Echtparen met beiden dementie behoeven mogelijk ook speciale aandacht, voor
het moment is observeren en volgen voldoende.
Observeren en signaleren; het netwerk is een goed platform om de effecten van alle huidige
ontwikkelingen te observeren. Het signaleren gebeurt door het verzamelen van casus-materiaal zowel
binnen het netwerk als uit de 1e lijn (samenwerking met Netwerk Geriatrie).
Kwaliteitsbewaking; het netwerk legt kerncriteria vast. Doel is om deze vast te leggen in een
zorgprogramma. De nieuwe samenwerkingsovereenkomst biedt handvatten om elkaar als
netwerkpartners hierop aan te spreken.
Innovatie; door samenwerken en het bundelen van krachten blijvend zoeken naar nieuwe
mogelijkheden op het gebied van dementiezorg.
Informele zorg en mantelzorgondersteuning; de informele zorg heeft altijd al een grote rol gespeeld
binnen het netwerk. Vanaf het begin hebben welzijn- en mantelzorgorganisaties geparticipeerd in ons
netwerk. Eigen kracht van de burgers, gebruik maken van enthousiaste vrijwilligers en
mantelzorgondersteuning zijn voor het netwerk terugkerende aandachtspunten, waardoor deze meer
en meer vanzelfsprekend worden.
Vervangende mantelzorg; wij willen ons inzetten voor continuering van de bestaande kamers. De
praktijk wijst uit dat respijtkamers de mantelzorg verlichten en door tijdige respijtzorg is overbelasting
van de mantelzorger te voorkomen
Doorontwikkeling van een breed aanbod aan vraaggerichte respijtzorg, waaronder de respijtkamers
met diverse arrangementen.
Belangrijk hierbij is dat ingezet wordt op
- He ( tijdig) geven van informatie over de mogelijkheden
- het verlagen van de drempel om gebruik te maken van de mogelijkheden die er zijn
- het wijkgericht aanbieden van respijtmogelijkheden
Het is van belang dat zowel de financiering van de respijtkamers wordt gedekt, als ook financiering
voor de doorontwikkeling van dit concept Respijtkamers, o.a. voor de PR voor respijtzorg, maar ook
voor de voorlichting aan werkers in Zorg en Welzijn over het belang van tijdige respijtopvang. Het
Netwerk Dementie kan daar een goede rol in spelen.
2
4
mantelzorgers. Wanneer zij voorzieningen aanbieden voor mensen met dementie en hun mantelzorgers
doen zij dit vanuit de uitgangspunten die worden benoemd in het Regionaal Ketenplan Dementie 2015. De
netwerkpartners maken gebruik van de kennis en kunde die beschikbaar is binnen het Netwerk.
Voorbeelden van voorzieningen geboden door netwerkpartners voor mensen met dementie en hun
mantelzorgers zijn: dagbesteding, ontmoetingsplekken, cliënt ondersteuning, respijtzorg,
mantelzorgondersteuning, vrijwilligersondersteuning.
De netwerkpartners vragen een aantal voorzieningen gezamenlijk aan, dit doen zij via “kassiers” aangezien
het Netwerk zelf geen juridische entiteit is.
De voorzieningen die wij gezamenlijk aanvragen zijn:
Informatie en Advies Vroegsignalering, voorlichting en scholing op het gebied van dementie
Groepsgewijs verstrekken van informatie, voorlichting en scholing voor burgers en vrijwilligers door
middel van Alzheimer Cafés, Dementiemarkt, voorlichtingen over vroegsignalering, dementie en psychoeducatie (omgaan met de ziekte en bijv. partner). Hierbij specifieke aandacht voor migranten ouderen.
Het geheugensteunpunt Apeldoorn en Epe
- Het Geheugensteunpunt Apeldoorn heeft een vaste locatie van waaruit zij breed ondersteuning biedt
aan mensen met dementie en hun mantelzorgers. De kennis en kunde wordt vanuit de vaste locatie
overgebracht naar de ontmoetingsplekken en locaties waar mensen met dementie en hun mantelzorgers
aanwezig zijn.
- Het Geheugensteunpunt Epe heeft een vaste locatie (start 1 oktober 2014) van waaruit zij breed in de
regio ondersteuning biedt aan mensen met dementie en hun mantelzorgers. De startsubsidie komt van de
provincie Gelderland, deze vergoedt echter een deel van de activiteiten niet. Hiervoor doen wij een
beroep op de subsidie vanuit de WMO.
Vanuit de beleidsregel Dementie “Het in stand houden van de ketenstructuur”
Casemanagement
De grote van de regio, de prevalentie in dit gebied en de reële vraag naar casemanagement dementie
laten zien dat het huidige aantal casemanagers te kort schiet. Er is al 2 jaar lang sprake van een wachtlijst
van 50 – 70 cliënten, dit is zeer ongewenst. Uitbreiding van het aantal casemanagers is van groot belang.
Wij vragen daarom ook uitbreiding aan van het aantal FTE aan casemanagers. Wij willen voor nu en in de
toekomst graag samenwerken met zorgkantoor en gemeenten en zullen ons inspannen om deze
voorziening voor mensen met dementie en hun mantelzorgers te behouden.
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
Wij maken graag gebruik van de mogelijkheden die de beleidsregel ons bied. Op dit moment is het nog
niet geheel duidelijk hoe deze aanvraag praktisch is in te dienen. Wij zouden deze gelden graag willen
inzetten om gezamenlijk een innovatief project rondom thuistechnologie op te starten, dit alles om de
kwaliteit van leven in de thuissituatie te bevorderen.
2
5
Ketenbegroting
Financiering door netwerkpartners
Netwerkpartners betalen een jaarlijkse financiële bijdrage, die wordt vastgesteld tijdens het
bestuursoverleg en waarvan de volgende posten gefinancierd worden.
Project/activiteit
FTE
Ketenregisseur, incl. onkosten
0,4
Secretariaat
PR en communicatie, incl website
Dementiemarkt/werkconferentie
Overig en onvoorzien
Totaal
Investering in uren door netwerkpartners
Project/activiteit
Uren
Bestuurdersoverleg 4 keer p jr/15 pers/incl vb
>180
Dagelijks bestuur 1 keer per 4 wk/5 pers/incl vb
> 80
Regioteam 1 keer per 6 wk /9 pers/incl vb
300
Werkgroep CM 1 keer per 12 wk/4 pers/incl vb
48
WG Ghstpt Ap 1 keer per 12 wk/4 pers/incl vb
48
WG Ghstpt Epe 1 keer per 12 weken /6 prs incl VB
72
WG Allochtonen 1 keer 12 wk/6 pers incl. vb
Informatie en advies
Voorlichting en Scholing
- Burgers en vrijwilligers
Dementie markt
Alzheimer Cafés Apeldoorn / Heerde
Aanvragen hoe in gemeente Heerde?
Geheugensteunpunt Apeldoorn / via De Kap
Benoemen en uitrol naar wijken uitleggen en
ook regionale uitrol
Ondersteuningsgroepen
Geheugensteunpunt Epe
Voor activiteiten die provincie het eerste jaar niet
vergoed
Bedrag
72
WG Respijtzorg 1 keer per 12 wk/4 pers incl vb
48
Extra uren door admin, ondersteuning en overleg
Veel
Totaal
>1000
Bij gemiddeld uurtarief van 40 euro is dat 1000*40 = ongeveer 40.000 euro
Aanvraag Wmo-subsidie algemene voorziening
Voorziening
Via Alzheimer afd. OV
Bedrag
€ 35.000
€ 20.000
€ 2.500
€ 4.000
€ 2.000
€ 63.500
€ 40.000
2014
Aantal cliënten
Bedrag
Tussen de 750 en
1000
burgers/vrijwilligers
34.000
2000 bezoeken op
eigen locatie
(Mandala)
Maar bereik is veel
groter vanwege
uitrol naar
ontmoetingsplekken
58.000
15.000
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
11.
2
6
Uitgaand v/e caseload van 50 per FTE = 14 FTE
Onze casemanagers hebben gemiddeld een
caseload van 70 = 10 FTE
Totaal
Aantal cliënten
700
Uren
FTE
Bedrag
€ 100.000
10
€ 550.000
€ 650.000
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
Aanvraag financiering van Zorgkantoor
experiment-overeenkomst op basis van
de beleidsregel ketenzorg dementie
Project/activiteit
Gelden voor innovatief experiment op het
gebied van thuistechnologie
Casemanagement 2015
2
7
12.
Handtekeningen netwerkpartners
Deelnemers ketenzorg Netwerk Dementie Oost-Veluwe
Ondertekenen hierbij het Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe, inclusief de
samenwerkingsovereenkomst die hierin is opgenomen.
Alzheimer Nederland Afd. Oost-Veluwe
Mevr. M. Walma-Schreur, voorzitter bestuur
Handtekening:
Datum:
…………………………………………………………………..
Apeldoorn,………………………………..
Stichting Atlant Zorggroep
Mevr. N. Vogel, voorzitter directie
Handtekening:
Datum:
…………………………………………………………………..
Apeldoorn,…………………………..
Zorggroep Apeldoorn e.o.
Dhr. B. Vunderink, raad van bestuur
Handtekening:
Datum:
…………………………………………………………………..
Apeldoorn,…………………………..
Handtekening:
Datum:
…………………………………………………………………..
Apeldoorn,…………………………..
Vérian
Dhr. K.L. Stoter, voorzitter raad van bestuur
Handtekening:
Datum:
…………………………………………………………………..
Apeldoorn,…………………………..
Stimenz
Mw. G. Bouman, bestuurder
Handtekening:
Datum:
…………………………………………………………………..
Apeldoorn,…………………………..
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
GGNet
Dhr. W.J.A.M. Mossink, manager centrum
ouderenpsychiatrie regio Apeldoorn
2
8
Deelnemers ketenzorg Netwerk Dementie Oost-Veluwe
Ondertekenen hierbij het Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe, inclusief de
samenwerkingsovereenkomst die hierin is opgenomen.
De Woonmensen
Dhr. T. Lijten, directeur/bestuurder
Handtekening:
Datum:
…………………………………………………………………..
Apeldoorn,…………………………..
Riwis
Mevr. E. ten Have–Weustenenk, MSM
Handtekening:
Datum:
…………………………………………………………………..
Apeldoorn,…………………………..
De Goede Zorg
Dhr. B.A. Blaauw, directeur/bestuurder
Handtekening:
Datum:
…………………………………………………………………..
Apeldoorn,…………………………..
Handtekening:
Datum:
…………………………………………………………………..
Apeldoorn,……………………………………..
Gelre Ziekenhuizen
Dhr. A.J. Kleinlugtenbeld, ziekenhuisdirecteur
Handtekening:
Datum:
…………………………………………………………………..
Apeldoorn,……………………………
Thuiszorg Beers
Mevr. T. Beers, directeur
Handtekening:
Datum:
…………………………………………………………………..
Apeldoorn,……………………………
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
Viattence
Dhr. L. de Vries, bestuurder
2
9
Deelnemers ketenzorg Netwerk Dementie Oost-Veluwe
Ondertekenen hierbij het Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe, inclusief de
samenwerkingsovereenkomst die hierin is opgenomen.
Talma Borgh
Dhr. R. Brummel, directeur
Handtekening:
Datum:
…………………………………………………………………..
Apeldoorn,……………………………
Woonzorg Unie Veluwe
Dhr. W. Martens, bestuurder
Handtekening:
Datum:
…………………………………………………………………..
Apeldoorn,……………………………..
Hanzeheerd
Mevr. B. Schuttel, raad van bestuur
Handtekening:
Datum:
…………………………………………………………………..
Apeldoorn,………………………………..
Handtekening:
Datum:
…………………………………………………………………..
Apeldoorn,………………………………..
Stichting De Kap
Mevr. E. van Bussel, directeur
Handtekening:
Datum:
…………………………………………………………………..
Apeldoorn,………………………………..
Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2015
Huisartsenvereniging Apeldoorn en omstreken
Mevr. M. Versteeg,
3
0

Download Report