PIJN HOORT ERBIJ, TOCH?!
VERBETERPLAN
DOOR NIKKI VAN DER MEER EN LISA KROON
5 JUNI 2014
COLOFON
Opdrachtnemers
Nikki van der Meer 500631386
Lisa Kroon 500603425
Groep: LV13-4AGZ2
Opdrachtgever
Ingeborg Goes
Hoofdverpleegkundige H5-Zuid; Gynaecologie
[email protected]
Instelling
Academisch Medisch Centrum (AMC)
Meibergdreef 9
1105 AZ Amsterdam
Projectbegeleidster
Alice Scheffer
[email protected]
1e examinator
Paul Doedens
[email protected]
2e examinator
Sanne Nissink
[email protected]
Periode
Februari 2014 – Juni 2014
Inleverdatum: 5 juni 2014
Divers
Naam studieonderdeel: Project Zorgverbetering, verbeterplan
Studiedeelnummer/studiegidsnummer: VPKPZBv_13
Aantal woorden: 9876
2
VOORWOORD
Beste lezer,
Wij, Nikki van der Meer en Lisa Kroon, presenteren u graag een verbeterplan voor de afdeling
gynaecologie (H5-Zuid) in het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam. Beiden zijn wij
vierdejaars studenten Verpleegkunde van de Hogeschool van Amsterdam.
Dit verbeterplan heeft als onderwerp het postoperatieve pijnbeleid bij ouderen. In de periode februari 2014
- juni 2014 is er onderzoek gedaan, in zowel de literatuur als op de afdeling, om dit verbeterplan te
realiseren.
Dit verbeterplan is geschreven voor de verpleegkundigen van de afdeling H5-Zuid. Het is echter een
onderwerp dat een multidisciplinaire benadering nodig heeft, dus voor artsen en pijnverpleegkundigen zou
dit ook bruikbaar zijn. Dit verbeterplan omvat een brede doelgroep, hierdoor is het ook voor andere
chirurgische afdelingen geschikt.
Onze dank gaat uit naar de opdrachtgever die ons altijd hulp geboden heeft waar nodig en voorzien heeft
in praktische zaken. Hiernaast willen we onze projectbegeleidster bedanken die ons gesteund heeft in het
proces naar dit eindproduct toe. En natuurlijk alle verpleegkundigen en artsen die de tijd hebben genomen
om hun ervaringen en meningen met ons te delen.
We wensen u veel leesplezier.
Amsterdam, 5 juni 2014.
3
INHOUDSOPGAVE
1. Samenvatting ...................................................................................................................................... 6
1.1 Aanleiding en Doel ....................................................................................................................... 6
1.2 Vraagstelling ................................................................................................................................. 6
1.3 Resultaten ..................................................................................................................................... 6
1.4 Conclusie ...................................................................................................................................... 8
2. Inleiding .............................................................................................................................................. 9
2.1 Aanleiding ..................................................................................................................................... 9
2.2 Context ......................................................................................................................................... 9
2.3 Doelgroep ................................................................................................................................... 10
2.4 Doelstelling ................................................................................................................................. 11
2.5 Vraagstelling ............................................................................................................................... 11
3. Methoden .......................................................................................................................................... 12
3.1 Praktijkonderzoek ....................................................................................................................... 12
3.2 Literatuuronderzoek .................................................................................................................... 14
4. Analyse van de huidige praktijksituatie ............................................................................................ 17
4.1 AMC ............................................................................................................................................ 17
4.2 Verpleegkundigen ....................................................................................................................... 17
4.3 Arts.............................................................................................................................................. 18
4.4 Geriatrieverpleegkundige ........................................................................................................... 18
4.5 Pijnverpleegkundige ................................................................................................................... 18
4.6 Patiënten ..................................................................................................................................... 19
4.7 Ouderen en kwetsbare ouderen ................................................................................................. 21
5. Welke belemmerde factoren ondervinden verpleegkundigen/patiënten/artsen bij het postoperatief
pijnbeleid?............................................................................................................................................. 23
5.1 Resultaten ................................................................................................................................... 23
4
5.1.1 Literatuur .................................................................................................................................. 23
5.1.2 Praktijkonderzoek .................................................................................................................... 24
5.2 Aanbevelingen ............................................................................................................................ 26
6. Welke belemmerde factoren ondervinden zowel verpleegkundigen als patiënten bij het afnemen
ofwel geven van een NRS? .................................................................................................................. 27
6.1 Resultaten ................................................................................................................................... 27
6.1.1 Literatuur .................................................................................................................................. 27
6.1.2 Praktijkonderzoek .................................................................................................................... 29
6.2 Aanbevelingen ............................................................................................................................ 30
7. Welk postoperatief pijnbeleid wordt er momenteel uitgevoerd op de afdeling en is dit ook
toepasbaar bij ouderen? ....................................................................................................................... 31
7.1 Resultaten ................................................................................................................................... 31
7.1.1 Literatuur .................................................................................................................................. 31
7.1.2 Praktijkonderzoek .................................................................................................................... 32
7.2 Aanbevelingen ............................................................................................................................ 34
8. Welke verpleegkundige interventies kunnen het postoperatief pijnbeleid voor ouderen
optimaliseren? ...................................................................................................................................... 35
8.1 Resultaten ................................................................................................................................... 35
8.1.1 Literatuur .................................................................................................................................. 35
8.1.2 Praktijkonderzoek .................................................................................................................... 36
8.2 Aanbevelingen ............................................................................................................................ 37
9. Discussie .......................................................................................................................................... 38
10. Conclusie ........................................................................................................................................ 40
11. Aanbevelingen ................................................................................................................................ 41
12. Verklarende woordenlijst ................................................................................................................ 42
13. Literatuurlijst ................................................................................................................................... 44
14. Bijlagen ........................................................................................................................................... 47
5
1. SAMENVATTING
1.1 AANLEIDING EN DOEL
De aanleiding tot dit onderzoek is dat het postoperatieve pijnbeleid bij de oudere patiënten niet als
optimaal ervaren wordt door verpleegkundigen van de afdeling gynaecologie.
De opdracht die de projectgroep vanuit de afdeling heeft gekregen, is uit te zoeken waarom het pijnbeleid
bij ouderen (zie verklarende woordenlijst) niet als optimaal wordt ervaren. Welke factoren spelen hierbij
een belemmerende rol en wat voor interventies kunnen de verpleegkundigen uitvoeren om dit te
optimaliseren?
Het doel van dit verbeterplan is het vinden en benoemen van de belemmerende factoren, waardoor het
postoperatieve pijnbeleid bij ouderen wordt geoptimaliseerd. De projectgroep geeft door middel van dit
verbeterplan aanbevelingen aan de verpleegkundigen van de afdeling, waardoor zij een positieve invloed
kunnen uitoefenen op het pijnbeleid bij ouderen.
1.2 VRAAGSTELLING
De vraagstelling die geformuleerd is naar aanleiding van het probleem is:
Welke belemmerende factoren zijn aanwezig bij het postoperatieve pijnbeleid bij ouderen vanaf 65 jaar op
de afdeling gynaecologie in het AMC en welke verpleegkundige interventies kunnen dit optimaliseren?
Om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden zijn er verschillende deelvragen opgesteld.
1.3 RESULTATEN
Om de deelvragen te kunnen beantwoorden is er zowel praktijkonderzoek als literatuuronderzoek gedaan.
Uit de stellingen is het volgende gebleken:

De helft van de verpleegkundigen denkt dat de Visual Analogue Scale ((VAS) (zie verklarende
woordenlijst)) wordt gebruikt op de afdeling, terwijl in werkelijkheid de Numeratic Rating Scale
((NRS) (zie verklarende woordenlijst)) wordt gebruikt.
6

Verpleegkundigen ervaren geen knelpunten in het pijnbeleid specifiek bij ouderen en vinden niet
dat er verandering moet plaatsvinden in het pijnbeleid bij ouderen.

Verpleegkundigen vinden de NRS geen geschikt meetinstrument om de pijn bij ouderen te meten.

Verpleegkundigen staan open voor eventuele nieuwe interventies met betrekking tot het pijnbeleid
bij ouderen.
De belangrijkste bevindingen uit de interviews zijn als volgt:

De pijnbeleving (zie verklarende woordenlijst) is individueel, dit is niet anders bij ouderen.

Ouderen uiten pijn vaak op een andere manier dan volwassenen (zie verklarende woordenlijst) of
geven de pijn zelfs helemaal niet aan.

Als verpleegkundige is een gesprek aangaan met de patiënt, over de onderliggende redenen van
pijn, van belang.

Eén belangrijk aspect, van het werkzaam maken van de NRS, is het geven van goede uitleg door
verpleegkundigen.
Uit de literatuur is gekomen:

Verpleegkundigen vinden het lastig om volledig af te gaan op de pijnscore (zie verklarende
woordenlijst) van de patiënt en hun eigen observatie niet mee te nemen.

Een multidisciplinaire aanpak van pijn zorgt voor een effectiever pijnbeleid bij ouderen.

Verpleegkundigen zouden niet alleen naar de lichamelijke aspecten van pijn moeten kijken, maar
ook naar de psychische, sociale of spirituele factoren die een rol zouden kunnen spelen.

Patiënten moeten voorlichting krijgen over de pijnscore en hun pijnbehandeling. Dit zal het
volledige pijnbeleid bevorderen.

Verpleegkundigen die meewerken aan het pijnbeleid van patiënten moeten kennis hebben over
de pijnbehandeling, hiervoor hebben zij herhaaldelijk scholing nodig.

De richtlijn van het AMC geeft aan dat eerst de NRS gebruikt moet worden, hierna de VAS en als
derde optie de Rotterdam Elderly Pain Observation Scale ((REPOS) (zie verklarende
woordenlijst)).
7
1.4 CONCLUSIE
Vanuit de literatuur zijn er vele knelpunten te benoemen bij het postoperatieve pijnbeleid bij ouderen.
Toch kunnen de verpleegkundigen, van H5-Zuid, geen specifieke knelpunten benoemen. Wel vinden zij
dat de NRS ongeschikt is voor ouderen. De projectgroep trekt hierdoor de conclusie dat het pijnbeleid dus
wel verbeterd moet worden. Er zijn algemene knelpunten en knelpunten die specifiek voor ouderen
gelden.
Hoewel de verpleegkundigen de NRS ongeschikt vinden voor ouderen, vinden de andere disciplines hem
wel geschikt. In de literatuur is geen informatie te vinden over welk meetinstrument specifiek bij ouderen
beter werkzaam zou zijn.
De specifieke knelpunten bij ouderen zijn met name gericht op de medische voorgeschiedenis die
ouderen hebben. Zo moet er bij ouderen veel beter gelet worden op het vinden van evenwicht in de
vochtbalans en het medicatiebeleid. Ook zijn de ouderen van nu anders opgevoed dan hedendaags
gebeurt. Tevens associëren ouderen morfine met de laatste levensfase. Ouderen geven pijn minder snel
aan, denken dat het bij het ouder worden hoort. De vraag hierbij is of ouderen sneller tevreden zijn met de
pijnbehandeling of dat zij daadwerkelijk een betere pijnbehandeling krijgen.
De verpleegkundigen staan centraal in de pijnbehandeling (1). Daarom is kennis over de pijnbehandeling,
juist ook bij ouderen, zo belangrijk. De literatuur geeft aan dat alle betrokkenen bij de pijnbehandeling
kennis moeten hebben over dit onderwerp en ook met enige regelmaat bijgeschoold moeten worden. Uit
praktijkonderzoek is gebleken dat de verpleegkundigen op de afdeling deze kennis onvoldoende bezitten.
Hierdoor zijn de aanbevelingen met name gericht op het vergroten van de kennis bij de verpleegkundigen.
8
2. INLEIDING
In de onderstaande inleiding wordt uitleg gegeven over de aanleiding, de context van het onderzoek, de
doelgroep, de doelstelling en tot slot de vraagstelling.
2.1 AANLEIDING
Op de afdeling gynaecologie van het AMC wordt het standaard postoperatief pijnbeleid niet altijd passend
ervaren voor de oudere patiënten door verpleegkundigen. Hierdoor zijn er mogelijk specifieke
aanpassingen gewenst. Uit literatuur blijkt dat ouderen pijn anders ervaren dan volwassenen. De
pijndrempel blijkt bij ouderen hoger te liggen dan bij volwassenen (2). Ook zijn de gevolgen en
consequenties van pijn bij ouderen groter (3). Hieruit kan worden opgemaakt dat ouderen specifieke zorg
nodig hebben, ook ten aanzien van het postoperatieve pijnbeleid.
De opdracht die de projectgroep vanuit de afdeling krijgt, is uit te zoeken waarom het pijnbeleid bij
ouderen niet als optimaal wordt ervaren. Welke factoren spelen hierbij een belemmerende rol en welke
interventies kunnen de verpleegkundigen uitvoeren om dit te optimaliseren?
Op dit moment wordt er door de verpleegkundigen gehandeld naar de standaard protocollen die er zijn
voor het postoperatieve pijnbeleid. Deze zijn echter niet specifiek gericht op de oudere patiënt. De vraag
is dus of het huidige postoperatieve pijnbeleid ook geschikt is voor de oudere patiënt. Verpleegkundigen
bepalen in de huidige situatie door middel van klinisch redeneren de specifieke zorg; dit komt vaak neer
op ervaring en intuïtie. Wat inhoudt dat er niet evidence based wordt gehandeld. Bovendien hebben
ouderen daardoor meer kans op een ineffectief pijnbeleid. Er is op de afdeling nog niet eerder onderzoek
gedaan in de literatuur naar de meest effectieve handelswijze ten opzichte van het postoperatieve
pijnbeleid bij ouderen.
2.2 CONTEXT
Het project (het verbeterplan is onderdeel hiervan) wordt uitgevoerd op de afdeling gynaecologie, H5-Zuid
in het AMC. Het project heeft betrekking op de postoperatieve patiënten ouder dan 65 jaar. Deze
patiënten hebben in veel gevallen een oncologische aandoening en zullen een operatie ofwel behandeling
moeten ondergaan. Gemiddeld is de ligduur voor zo’n operatie ongeveer 5-7 dagen, uiteraard afhankelijk
9
van het herstel. De meest voorkomende oncologische aandoeningen bij oudere, vrouwelijke patiënten op
de afdeling H5-Zuid zijn een vulvacarcinoom of een ovariumcarcinoom.
De standaard voor pijn van het Joint Commission International ((JCI) (zie verklarende woordenlijst)) is dat
“patiënten worden ondersteund bij een effectieve pijnbehandeling”. Dit is meegenomen in de visie en het
beleid van het AMC (4).
Uit de visie van het AMC wordt duidelijk dat het doelmatig en doelgericht werken een belangrijk
uitgangspunt is voor het AMC, hieruit kan opgemaakt worden dat er zorg op maat gegeven moet worden.
Doelgericht werken betekent dat er per doelgroep wellicht andere doeltreffende interventies nodig zijn.
Een ander streven van het AMC is het continu verbeteren van de zorg, dit is waarom dit project goed
binnen de visie van het AMC past (5).
De projectgroep kan zich vinden in de visie van het AMC. Er wordt in dit verbeterplan gestreefd naar
daadwerkelijke verbetering van zorg en met name naar doelgericht werken.
2.3 DOELGROEP
De primaire doelgroepen zijn de verpleegkundigen en de oudere postoperatieve patiënten van de afdeling
H5-Zuid. De verpleegkundigen zijn degenen die op de afdeling het meest in contact komen met de oudere
patiënten en hun pijnervaring. Het is de taak van de verpleegkundigen om ervoor te waken dat de patiënt
niet onnodig pijn lijdt. De verpleegkundigen hebben hierbij een grote invloed op het postoperatieve
pijnbeleid. Zij en de oudere patiënt zijn degenen die het meeste baat zullen hebben bij de aanbevelingen.
Tot de secundaire doelgroep behoren de artsen en de pijnverpleegkundigen, omdat zij buiten de
verpleegkundigen om het meest betrokken zijn bij de zorg voor de oudere patiënt. De pijnverpleegkundige
is verantwoordelijk voor het pijnbeleid zolang de patiënt ofwel een epiduraal heeft ofwel continue
pijnmedicatie krijgt via het infuus (morfine, etc.). Hierna neemt de arts het pijnbeleid over van de
pijnverpleegkundige en verschuift de verantwoordelijkheid naar de arts.
Dit project heeft buiten de verpleegkundigen, pijnverpleegkundigen en artsen ook betrekking op een
tertiaire doelgroep. Dit zijn andere chirurgische afdelingen met postoperatieve oudere patiënten en
professionals die in aanraking komen met oudere patiënten. Omdat dit project een brede doelgroep
betreft, is dit verbeterplan ook voor hen goed bruikbaar.
10
2.4 DOELSTELLING
Het doel van dit verbeterplan is het vinden en benoemen van de belemmerende factoren, waardoor het
postoperatieve pijnbeleid bij ouderen wordt geoptimaliseerd. De projectgroep geeft door middel van dit
verbeterplan aanbevelingen aan de verpleegkundigen van de afdeling, waardoor zij een positieve invloed
kunnen uitoefenen op het pijnbeleid bij ouderen. Als de verpleegkundigen kennis hebben van de
belemmeringen die er zijn, kunnen hier verpleegkundige interventies op volgen.
2.5 VRAAGSTELLING
De hoofdvraag waar dit project een antwoord op gaat geven luidt als volgt:
Welke belemmerende factoren zijn aanwezig bij het postoperatieve pijnbeleid bij ouderen vanaf 65 jaar op
de afdeling gynaecologie in het AMC en welke verpleegkundige interventies kunnen dit optimaliseren?
Om deze hoofdvraag te kunnen beantwoorden zijn de volgende deelvragen opgesteld:
1. Welke belemmerende factoren ondervinden verpleegkundigen/patiënten/artsen bij het
postoperatief pijnbeleid?
2. Welke belemmerde factoren ondervinden zowel verpleegkundigen als patiënten bij het afnemen
ofwel geven van een NRS?
3. Welk postoperatief pijnbeleid wordt er momenteel uitgevoerd op de afdeling en is dit ook
toepasbaar bij ouderen?
4. Welke verpleegkundige interventies kunnen het postoperatief pijnbeleid bij ouderen
optimaliseren?
In de volgende hoofdstukken zal er verder worden ingegaan op de methodologie, het beantwoorden van
de bovenstaande deelvragen, het antwoord op de hoofdvraag en tot slot de ontwikkelde interventies.
11
3. METHODEN
In dit hoofdstuk worden de gebruikte onderzoeksmethoden (praktijkonderzoek en literatuuronderzoek)
beschreven waarmee een antwoord op de deelvragen is verkregen. Het beantwoorden van de deelvragen
draagt bij om uiteindelijk de hoofdvraag te kunnen beantwoorden. De resultaten van het onderzoek zijn
terug te vinden in de hierop volgende hoofdstukken.
3.1 PRAKTIJKONDERZOEK
Het praktijkonderzoek op de afdeling bestaat uit het houden van interviews en het voorleggen van
stellingen. De interviews worden gedaan met de arts, pijnverpleegkundige en een
geriatrieverpleegkundige. De stellingen worden voorgelegd aan de verpleegkundigen en artsen van de
afdeling waarna hierop reactie kan worden gegeven. Om aan informatie vanuit de patiënten te komen, is
er onderzoek gedaan in de Consumer Quality Index (CQI)-enquête die gehouden is op de afdeling(6).
INTERVIEWS
Een van de gebruikte methoden is het interviewen van verschillende disciplines. Met de informatie die
verkregen wordt uit de interviews zullen knelpunten rondom de zorg en het pijnbeleid bij ouderen naar
voren komen. Ook worden ideeën en meningen duidelijk ten aanzien van het postoperatief pijnbeleid bij
ouderen. In de interviews worden vragen gesteld die passen bij alle deelvragen. Zo wordt de mening van
de geïnterviewde gevraagd over verschillende onderwerpen. Daarom hebben deze interviews bijgedragen
aan het beantwoorden van alle deelvragen.
Voor dit project zijn er bij de volgende disciplines interviews afgenomen: arts, pijnverpleegkundige en
geriatrieverpleegkundige. De interviews zijn met elke discipline apart uitgevoerd, zodat antwoorden niet
beïnvloed konden worden door collega’s.
Deze disciplines zijn geïnterviewd, omdat er zo een multidisciplinair beeld verkregen wordt en alle
expertises naar voren komen.
De projectgroep heeft de pijnverpleegkundige geïnterviewd, omdat zij een belangrijke rol heeft binnen het
pijnbeleid. De projectgroep heeft de arts geïnterviewd, omdat zij het pijnbeleid overneemt dat gemaakt
wordt door de Acute Pijn Service ((APS) (zie verklarende woordenlijst)), de pijnverpleegkundige. De
12
projectgroep heeft de geriatrieverpleegkundige geïnterviewd, omdat zij expertise heeft op het gebied van
ouderen en hun specifieke zorgvraag omtrent het pijnbeleid.
Alle interviews zijn door twee personen afgenomen. Alle disciplines verleenden probleemloos hun
medewerking. Aan het begin van elk interview werd er kort uitleg gegeven over het doel van het project en
werd er toestemming gevraagd voor opname van gegevens in het verslag. Alle interviews zijn opgenomen
en staan uitgewerkt in bijlage 2.
De volgende onderwerpen zijn besproken tijdens de interviews naar aanleiding van de probleemstelling
en de deelvragen.
Ouderen en hun specifieke zorgbehoeften.
De geschiktheid van de NRS voor het meten van pijn bij ouderen.
Knelpunten rondom het pijnbeleid bij ouderen.
Interventies voor het verbeteren van het pijnbeleid.
STELLINGEN
De andere methode voor het praktijkonderzoek zijn de stellingen geweest. Dit naar aanleiding van het
verzoek van de opdrachtgever om op een creatieve wijze aan informatie te komen. De projectgroep heeft
zelf bedacht om stellingen voor te leggen. De stellingen zijn gemaakt door de projectgroep en zijn gebruikt
na goedkeuring van de opdrachtgever. Met de stellingen heeft de projectgroep onderzocht wat de kennis
en de mening is van de verpleegkundigen omtrent een aantal onderwerpen. Ook hebben we aan de hand
van de stellingen gekeken wat de aanwezige kennis is op de afdeling.
Gedurende acht ochtenden is er een stelling voorgelegd tijdens de LEAN-bijeenkomsten (zie verklarende
woordenlijst). Tijdens deze bijeenkomsten waren alle disciplines, werkzaam op de afdeling, aanwezig.
Alleen de verpleegkundigen, en een enkele keer een arts, hebben gereageerd op de stellingen. Op de
stelling kon gereageerd worden met eens of oneens. De motivatie voor de antwoorden zijn op post-its
geschreven die bij de bijbehorende stelling werden geplaatst op een poster. Zie bijlage 3.2 voor de
presentatie van de poster, zoals op de afdeling getoond. Hierdoor zijn de verpleegkundigen actief
betrokken bij het project. De uitkomsten en reacties op de stellingen zijn opgenomen in bijlage 1.3. De
stellingen hebben met name bijgedragen aan het beantwoorden van de deelvragen 1 en 2. Voor deze
13
deelvragen was de mening van de verpleegkundigen nodig. Verder hebben de stellingen ook bijgedragen
aan deelvraag 4. Hiernaast was één stelling ook van belang voor de implementatie.
ENQUÊTE
Door middel van de CQI-enquête is het patiëntenperspectief naar voren gekomen. Hieruit is informatie
gekomen vanuit de patiënt, over zijn ervaring met het onderwerp pijn op de afdeling. Het betreft een
enquête die volgens een standaard methodiek de klantenervaringen meet, analyseert en rapporteert. Het
gaat bij deze enquête altijd om klantenervaringen in de zorg. Door middel van deze enquête kan er
achterhaald worden wat patiënten belangrijk vinden in de zorg en wat hun concrete ervaringen zijn. De
enquête is op de afdeling gehouden in het jaar 2013 (7). De CQI-enquête is verwerkt in de analyse van de
huidige praktijksituatie. Deze methode heeft niet bijgedragen aan het beantwoorden van de deelvragen,
maar aan het onderzoeken van de huidige situatie op de afdeling. Met name hoe groot de tevredenheid is
van patiënten ten aanzien van hun pijnbehandeling (6).
3.2 LITERATUURONDERZOEK
Er is literatuuronderzoek gedaan naar de volgende onderwerpen:
Belemmeringen, voordelen en knelpunten met betrekking tot de NRS.
Belemmeringen omtrent de zorg voor ouderen.
Belemmeringen die artsen/patiënten/verpleegkundigen ervaren bij het maken van een pijnbeleid
bij ouderen.
Er is gezocht naar onderzoeken over het postoperatief pijnbeleid bij ouderen. Dit werd aangevuld met de
bovenstaande onderwerpen. Het literatuuronderzoek is gebruikt bij het beantwoorden van alle deelvragen.
Er is tijdens het literatuuronderzoek geen onderscheid gemaakt tussen ouderen en kwetsbare ouderen,
omdat de doelgroep door dit onderscheid te klein zou worden en er relevante artikelen gemist zouden
kunnen worden. In hoofdstuk 6, de huidige situatie, wordt een korte uitleg gegeven over het verschil
tussen ouderen en kwetsbare ouderen.
14
INCLUSIE- EN EXCLUSIECRITERIA
Tot de inclusiecriteria behoren:
-
Ouderen boven de 65 jaar.
-
Patiënten met acute pijn (zie verklarende woordenlijst).
Tot de exclusiecriteria behoren:
-
Pijnbeleid bij kinderen.
-
Literatuur gericht op een specifieke, niet-gynaecologische operatie.
-
Patiënten met chronische pijn (zie verklarende woordenlijst).
ZOEKSTRATEGIE
Er is gezocht in verschillende databases (PubMed, Cohrane library, HBOvoorsprong, V&VN), hiernaast is
er ook gezocht in de protocollen van het AMC. Er is voor het literatuuronderzoek geen gebruikgemaakt
van limits.
SEARCHSTRING
De searchstring is opgenomen in Tabel 1.
Onderwerp
Zoektermen (Engels)
Zoektermen (Nederlands)
Algemene searchstring
elderly patients OR aged OR
ouderen OF kwestbare ouderen OF
65+ patients
oudere patient OF pijn OF 65+ patiënten
NRS OR numeric rating scale
NRS OF numeric rating scale OF
OR pain measurement OR pain
pijnscore OF meetinstrument OF
scale
pijnmeting
pain management OR pain OR
pijnbeleid OF pijn management OF
postoperative painmanagement
postoperatief pijnbeleid
interventions OR nurse
interventies OF verpleegkundige
interventions
interventies
NRS
Pijnbeleid
Interventies
Tabel 1: Searchstring
15
BEWIJSLAST
Alle aanbevelingen zijn gegradeerd volgens de mate van bewijslast van het CBO (Tabel 2). Classificatie E
is toegevoegd, omdat sommige aanbevelingen zijn geformuleerd uit meningen van de projectgroep.
Classificatie
Toelichting
A1
Systematische reviews en meta-analyses.
A2
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend onderzoek van goede kwaliteit en
voldoende omvang.
B
Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of
ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend
cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek).
C
Niet-vergelijkend onderzoek.
D
Mening van deskundigen.
E
Mening van de projectgroep.
Tabel 2: Bewijslast
16
4. ANALYSE VAN DE HUIDIGE PRAKTIJKSITUATIE
In dit hoofdstuk zullen de rollen van de verschillende disciplines kort besproken worden. Hierbij zal er
onderscheid gemaakt worden tussen het micro-, meso-, en macroniveau.
De betrokken disciplines zijn afkomstig van verschillende niveaus binnen het ziekenhuis. De
verpleegkundigen vormen het microniveau. De andere betrokken disciplines van de afdeling vormen het
mesoniveau (de arts, geriatrieverpleegkundige en pijnverpleegkundige). Tot het macroniveau behoort het
gehele AMC als organisatie. Het AMC heeft zich te houden aan de Nederlandse wet,- en regelgeving.
4.1 AMC
Het AMC is ontstaan in 1983, doordat twee ziekenhuizen (Wilhelmina Gasthuis en het Binnengasthuis)
bijeenkwamen met de geneeskunde faculteit van de Universiteit van Amsterdam. Het AMC werd toen het
eerste universitaire medische centrum van Nederland. Inmiddels is het AMC een van de acht universitaire
medische centrums in Nederland. Op het gebied van de academische geneeskunde behoort het AMC tot
de internationale top.
Het AMC heeft drie hoofdtaken; behandeling van patiënten, medisch-wetenschappelijk onderzoek
verrichten en het verzorgen van geneeskundig onderwijs.
Inmiddels is bekend dat het AMC intensiever wil samenwerken met het VUmc en dat er gezocht wordt
naar mogelijkheden voor een Academisch Medische Alliantie Amsterdam (8).
4.2 VERPLEEGKUNDIGEN
Verpleegkundigen zijn de schakel binnen de gezondheidszorg. Zij zijn degenen die het meeste contact
hebben met de patiënt. Zijn zullen ook degenen zijn die veranderingen ten aanzien van pijn het eerste
zullen opmerken. Ook dienen zij contact met de arts op te nemen indien er veranderingen optreden ten
aanzien van pijn.
Op de afdeling H5-Zuid werken zowel MBO-verpleegkundigen als HBO-verpleegkundigen. Op de afdeling
werken ook gespecialiseerde oncologieverpleegkundigen. De verpleegkundigen werken op de afdeling
met de NRS-methode om de pijn te scoren, deze score wordt opgenomen in het elektronisch dossier. De
medicatie wordt voorgeschreven door de arts en door de verpleegkundige aangereikt aan de patiënten.
17
4.3 ARTS
De arts neemt de beslissingen en is eindverantwoordelijk voor de patiënt als deze op de afdeling ligt. De
arts heeft veel contact met alle disciplines. Over het algemeen zijn er elke dag een of twee zaalartsen
aanwezig op de afdeling. Hiernaast zijn er ook vaak een of twee coassistenten aanwezig ter
ondersteuning.
De arts krijgt van de pijnverpleegkundige of anesthesie een pijnbeleid. Dit wordt overgenomen en
gebruikt. Wanneer er aanpassingen nodig zijn in het pijnbeleid zal de arts hierin het pijnteam om advies
kunnen vragen of het pijnbeleid naar eigen inzicht kunnen aanpassen.
4.4 GERIATRIEVERPLEEGKUNDIGE
De geriatrieverpleegkundige kan in consult gevraagd worden wanneer er problematiek aanwezig is bij de
oudere patiënt. Het aantal ouderen neemt toe op vrijwel alle ziekenhuisafdelingen. De
geriatrieverpleegkundige heeft zich gespecialiseerd in de zorg omtrent de oudere patiënt.
4.5 PIJNVERPLEEGKUNDIGE
Er is in het AMC dagelijks één pijnverpleegkundige aanwezig die werkzaam is voor de APS. Deze
pijnverpleegkundige kan worden ingeschakeld wanneer er sprake is van acute pijn of wanneer een patiënt
een Patient Controlled Analgesia (PCA)-pomp of een epiduraal heeft.
Haar taak is het om elke dag langs de afdelingen te gaan om alle patiënten met specifieke zorg ten
aanzien van hun pijnbehandeling te zien en te voorzien van advies. De pijnverpleegkundige wordt
automatisch ingeschakeld wanneer een patiënt een grote operatie moet ondergaan, waarbij veel
pijnstilling nodig is. Het is de taak van de pijnverpleegkundige om advies te geven, wanneer nodig in
overleg met de anesthesie, omtrent het pijnbeleid aan de arts. Dit beleid wordt vaak opgevolgd, maar op
sommige afdelingen ook aangepast door de betreffende specialist. De pijnverpleegkundige is niet
verantwoordelijk voor het voorschrijven van de medicatie en heeft een adviserende rol naar de arts.
18
4.6 PATIËNTEN
Voor het patiëntenperspectief is er onderzoek gedaan door middel van de CQI-enquête (6). De resultaten
van deze enquête staan weergegeven in bijlage 7. Hiernaast zijn er ook cijfers toegevoegd met
betrekking op de afdeling.
CIJFERS VAN DE AFDELING:
Aantal opnames 2012 totaal: 1795 waarvan 1189 oncologisch en 606 benigne
(Hoofdverpleegkundige H5-Zuid, persoonlijke mededeling, 26 mei 2014)
Aantal opnames 2013 totaal: 1845 waarvan 1274 oncologisch en 571 benigne
(Hoofdverpleegkundige H5-Zuid, persoonlijke mededeling, 26 mei 2014)
Er zijn 300 patiënten met een epiduraal op jaarbasis (dit is een grove schatting
(Pijnverpleegkundige, persoonlijke mededeling, 23 mei 2014))
CQI-ENQUÊTE
De projectgroep heeft gekeken in de CQI-enquête naar de volgende vragen:
Heeft u aangegeven pijn te hebben?
67% van de patiënten ouder dan 65 jaar gaf aan wel pijn te hebben aangegeven, tegenover
respectievelijk 77% - 100% van de patiënten onder de 65 jaar, zoals te zien is in Figuur 1.
Heeft u aangegeven pijn te hebben?
150
100
100%
88,2%
76,5%
66,7%
Procent
50
0
35 t/m 44
45 t/m 54
55 t/m 64
65 t/m 74
Figuur 1: Uitkomst CQI-enquête
19
Reageerden medewerkers van het ziekenhuis snel wanneer u aangaf pijn te hebben?
In Figuur 2 is te zien hoe patiënten, per leeftijd, hebben gereageerd op deze vraag.
Deze vraag werd door de ouderen enkel beantwoord met altijd of meestal, terwijl de volwassen groep van
35 - 54 jaar ook geantwoord heeft dat er soms/nooit gereageerd werd als er pijn aan werd gegeven.
Reageerden medewerkers van het ziekenhuis
snel wanneer u aangaf pijn te hebben?
20
10
altijd
meestal
0
35 t/m 44
45 t/m 54
55 t/m 64
65 t/m 74
nooit /soms
Leeftijd
Figuur 2: Uitkomst CQI-enquête
Werd uw pijn goed onder controle gehouden?
Deze vraag is vrijwel hetzelfde beantwoord als de vorige. Ook bij deze vraag reageerden de ouderen
alleen met altijd of meestal, terwijl de volwassen groep van 35-54 jaar ook antwoordde met soms/nooit.
Toch geeft de groep patiënten van 55 t/m 64 jaar vaker aan dat de pijn goed onder controle is gehouden,
dan bij de ouderen van boven de 65 jaar. Zie Figuur 3.
Werd uw pijn goed onder controle gehouden?
15
10
altijd
5
meestal
0
nooit/soms
35 t/m 44
45 t/m 54
55 t/m 64
65 t/m 74
Leeftijd
Figuur 3: Uitkomst CQI-enquête
20
ANALYSE
Wat opmerkelijk is in de antwoorden van de vragen is dat de ouderen minder vaak hun pijn aangegeven
hebben dan patiënten onder de 65 jaar. Dit zou dus betekenen dat ouderen of daadwerkelijk minder pijn
hebben ervaren dan de volwassenen of dat zij dezelfde pijn hebben ervaren, maar dat zij dit niet
aangegeven hebben.
In de pijnbehandeling geven ouderen aan dat medewerkers altijd of meestal snel reageerden als zij pijn
aangaven, terwijl de volwassenen ook aangaven dat er soms of nooit gereageerd werd. Dit zou kunnen
betekenen dat verpleegkundigen in ouderen met pijn, meer urgentie zien dan in volwassenen met pijn.
Hierbij zouden de ouderen dus ofwel een betere pijnbehandeling krijgen dan volwassenen ofwel de pijn
minder snel aangeven, bijvoorbeeld omdat zij niet tot last willen zijn.
Voor het onder controle houden van de pijn geven de geënquêteerden hetzelfde aan als voor het snel
reageren op de pijn. Ook hierbij geldt dat ouderen meer tevreden zijn dan volwassenen en dat de pijn bij
ouderen beter onder controle wordt gehouden. Ook hierbij kan je je afvragen of ouderen wellicht sneller
tevreden zijn dan volwassenen of dat zij daadwerkelijk een betere pijnbehandeling hebben gekregen.
4.7 OUDEREN EN KWETSBARE OUDEREN
Een van de stellingen die werd voorgelegd op de afdeling was de volgende: ‘Na een operatie vallen alle
ouderen onder de groep ‘kwetsbare ouderen’.’ Hierop reageerden 6 verpleegkundigen met ‘eens’ en 1
verpleegkundige met ‘oneens’. De reacties die hierop werden gegeven waren de volgende: “het evenwicht
bij ouderen is eerder verstoord”, “hoog risico”, “alles werkt anders bij ouderen, medicatie, verdoving,
snelheid van herstel, etc.”, “balans ouderen eerder uit balans” en “bijna 70% van patiënten boven de 6570 jaar kunnen een delier krijgen na een operatie, dit betekent dat patiënten boven de 70 anders reageren
op medicatie.”
De projectgroep is het eens met de verpleegkundigen, en is ook van mening dat alle ouderen na een
operatie onder de groep kwetsbare ouderen vallen. Echter in dit verbeterplan gaat het niet alleen om de
postoperatieve patiënt, maar ook om de pre-operatieve patiënt. Omdat niet alle pre-operatieve patiënten
kwetsbaar hoeven te zijn, is dit de reden dat de projectgroep ervoor heeft gekozen om in dit hele
verbeterplan te spreken van ouderen.
21
Het zijn van een kwetsbare oudere betekent echter niet dat er problemen zullen optreden tijdens het
postoperatieve herstel. Er zijn ouderen die geen medische voorgeschiedenis hebben en die nog volop in
het leven staan. Ook in de literatuur is terug te vinden dat het geven van een definitie voor kwetsbaarheid
niet makkelijk is. Het zijn van een kwetsbare oudere heeft niet alleen te maken met het lichamelijke
aspect, maar ook met het sociale en geestelijke aspect en met het sociale netwerk van een patiënt (9).
22
5. WELKE BELEMMERDE FACTOREN ONDERVINDEN
VERPLEEGKUNDIGEN/PAT IËNTEN/ARTSEN BIJ HET POSTOPERATIEF PIJNBELEID?
In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de belemmerende factoren die de verschillende partijen ondervinden
in het huidige pijnbeleid. Dit wordt gedaan vanuit de literatuur en vanuit praktijkonderzoek: de interviews
en stellingen.
5.1 RESULTATEN
De projectgroep zal eerst ingaan op hetgeen in de literatuur gevonden is, hierna zullen de resultaten van
het praktijkonderzoek getoond worden. De belemmeringen met betrekking tot de pijnscore zullen in
hoofdstuk 8 besproken worden, in dit hoofdstuk zal het daarom gaan over de algemene problematiek.
5.1.1 LITERATUUR
Dat pijn effectief bestreden wordt, is niet alleen wenselijk vanuit het belang van de patiënt. Het zorgt er
ook voor dat het postoperatieve herstel sneller en soepeler verloopt, wat resulteert in kortere opnameduur.
Dit zorgt weer voor meer tevreden patiënten. Hiernaast kan effectieve pijnbestrijding het ontstaan van een
chronisch pijnsyndroom verminderen. Ook blijkt voorlichting aan de postoperatieve patiënt het
belangrijkste uitgangspunt te zijn voor een goede pijnbehandeling (10-12).
VERPLEEGKUNDIGEN
Vanuit de literatuur komt naar voren dat het voor verpleegkundigen vaak lastig is om goed te
communiceren met de oudere patiënt. Belemmeringen hiervoor zijn de werkdruk, gebrek aan tijd,
personeelstekort en dat de prioriteiten van verpleegkundigen ergens anders liggen. Ook is de houding van
patiënten en verpleegkundigen van belang voor de communicatie (13). Een algemeen knelpunt is dat
verpleegkundigen alleen observeren en vragen naar de lichamelijke pijn en er te weinig rekening mee
houden dat er ook andere factoren kunnen meespelen, zoals op psychisch, sociaal of spiritueel vlak die
de pijn kunnen beïnvloeden (14). Ook blijkt uit de literatuur dat ouderen hun pijn anders uiten dan jongere
mensen door een verminderende uitdrukkingsvaardigheid. Dit is voor verpleegkundigen een
bemoeilijkende factor bij het postoperatief pijnbeleid (15). De verpleegkundigen vinden het vaak lastig om
de eigen interpretatie aan de kant te leggen en alleen af te gaan op hetgeen de patiënt aangeeft. Zo
neigen verpleegkundigen, ouderen met chronische pijn te zien als een heterogene groep waarin sommige
23
patiënten hun pijn overdrijven en andere de pijn ‘dragen’. De observatie van de verpleegkundigen heeft
invloed op de aangeboden pijnstilling van de patiënt, wat kan leiden tot onderbehandeling (13, 16). Uit de
literatuur blijkt ook dat goede toegankelijke richtlijnen niet altijd aanwezig zijn (3).
PATIËNTEN
Voor patiënten is de mate van kennis en begrip van belang voor de effectiviteit van het gevoerde
pijnbeleid. Patiënten moeten voorgelicht worden, enerzijds over de consequenties van het postoperatieve
pijnbeleid, anderzijds over de gebruikte pijnbehandelingstechnieken en pijnscoringsmethoden (11,12,17).
Patiënten zijn soms bang om verslaafd te raken aan medicatie of last te krijgen van de bijwerkingen. Ook
ervaren zij dat verpleegkundigen vaak onder een hoge werkdruk staan en de prioriteit ergens anders
hebben liggen. Voor patiënten is het belangrijk dat professionals sympathie en begrip tonen ten aanzien
van de pijn en dat zij hierbij ook de patiënt geloven. Dit zal ervoor zorgen dat de pijn beter hanteerbaar is
(13). Ouderen hebben de neiging om weinig te klagen en ervaren ongemak als een normaal onderdeel
van het ouder worden (18). Ouderen hebben moeite om hun pijn te communiceren naar anderen (19).
ARTSEN
In de richtlijn postoperatieve pijnbehandeling komt naar voren dat er voor een succesvolle pijnbehandeling
een multidisciplinaire aanpak nodig blijkt te zijn. Voornamelijk de anesthesist, de verpleegkundige en de
snijdend specialist worden nadrukkelijk benoemd (20). Op de afdeling H5-Zuid heeft de arts de rol die
benoemd wordt als snijdend specialist. Goede communicatie, tussen de verschillende disciplines, is
echter een vereiste om tot een efficiënt pijnbeleid te komen (20).
5.1.2 PRAKTIJKONDERZOEK
Het pijnbeleid voor ouderen wordt tijdens de poli-bezoeken al besproken met de anesthesist. Besproken
worden de mogelijkheden voor de perioperatieve en de postoperatieve pijnbehandeling, en de voor- en
eventuele nadelen hiervan. Patiënten die na een operatie op de afdeling H5-Zuid liggen, krijgen vanuit de
anesthesie, een pijnbeleid mee. Het pijnteam komt dagelijks op de afdeling om de patiënten met een
epiduraal of PCA-pomp te evalueren. Het pijnteam overlegt met de patiënt en zal een advies geven aan
de arts over het ophogen of verminderen van de pijnstilling. Op het moment dat de patiënt niet meer
24
afhankelijk is van het pijnteam, zal deze taak bij de arts komen te liggen. De uitgewerkte interviews en
stellingen staan in bijlagen 1 en 2.
VERPLEEGKUNDIGEN
Verpleegkundigen hebben geen voorschrijvende rol in het maken van het pijnbeleid. Toch hebben zij een
belangrijke rol bij de uitvoering van het pijnbeleid (het geven van medicatie) en het informeren van de arts
over de huidige pijnsituatie van de patiënt (het meten van de pijn).
Om de meningen van de verpleegkundigen van de afdeling te onderzoeken, konden zij reageren op
stellingen die voornamelijk als onderwerp het pijnbeleid hadden. Op de stelling: ‘Ik ervaar specifiek bij
ouderen knelpunten in het pijnbeleid.’ werd door 7 verpleegkundigen met ‘oneens’ geantwoord en door 1
verpleegkundige met ‘eens’. Hieruit wordt opgemaakt dat er door de verpleegkundigen op de afdeling
vrijwel geen knelpunten worden ervaren met betrekking tot het pijnbeleid bij ouderen. Eén van de redenen
die gegeven is hiervoor, is dat de knelpunten niet alleen specifiek voor ouderen lijken te gelden.
Een andere stelling met betrekking tot het postoperatief pijnbeleid is de volgende: “Er moet verandering
komen ten aanzien van het postoperatieve pijnbeleid bij ouderen.”. Er werd hierop 6 maal gereageerd met
‘oneens’, en geen enkele keer met ‘eens’. Verpleegkundigen zien dus geen reden om het huidige beleid
te veranderen.
ARTS
De arts geeft aan dat het een knelpunt is om bij ouderen meerdere aspecten mee te nemen in het beleid,
zoals bijvoorbeeld de nierfunctie. Hiernaast geeft de arts aan dat zij het een knelpunt vindt dat als
patiënten terugkomen van een operatie er dan nog medicatiebonnen geschreven moeten worden. De arts
moet dus de bon voorschrijven, terwijl zij eigenlijk onwetend is over hoe bepaalde medicamenten
voorgeschreven dienen te worden. Zij geeft hierbij aan dat dit een knelpunt is dat niet op de afdeling ligt,
maar hogerop. De projectgroep zal hier verder niet op ingaan, omdat dit probleem buiten de afdeling ligt.
GERIATRIEVERPLEEGKUNDIGE
De geriatrieverpleegkundige geeft aan dat het grootste knelpunt bij ouderen, het vinden van evenwicht is.
Zowel als het gaat om ontwateren/uitdrogen als ook om pijn. Je wilt niet dat een patiënt pijn heeft, maar je
wilt ook niet dat een patiënt te veel pijnmedicatie krijgt. De belangrijkste reden hiervoor is het ontwikkelen
25
van een delier. Patiënten kunnen een delier krijgen doordat ze veel pijn hebben, of doordat ze te veel
medicatie krijgen. Het is dus lastig om hier een evenwicht in te vinden, zegt de geriatrieverpleegkundige.
Daarnaast is het lastig dat ouderen de pijn niet vaak uiten, zeker bij patiënten met cognitieve problemen is
het moeilijk om de pijn in kaart te brengen. Hiernaast geef de geriatrieverpleegkundige aan dat het geven
van verbale aandacht van belang is bij ouderen.
PIJNVERPLEEGKUNDIGE
De pijnverpleegkundige gaat vooral in op de specifieke aandachtspunten die belangrijk zijn bij het maken
van het pijnbeleid bij ouderen, zoals de lichamelijk voorgeschiedenis, gebruik van opiaten, etc. Ook geeft
ze aan dat haar ervaring is dat ouderen ‘bikkels’ zijn. Ze geven pijn minder snel aan en denken dat het er
nu eenmaal ‘bij hoort’. Het is volgens haar soms lastig om hier op in te spelen en uit te leggen dat pijn
hebben soms niet nodig is. Ook hebben ouderen meer kans op een delier, haar ervaring is dat ouderen dit
goed kunnen verbergen. Ze weten wel dat ze gekke dingen zien, maar geven dit zelf niet aan uit
schaamte. Verder hebben ouderen volgens haar meer moeite met het gebruiken van morfine in
vergelijking met volwassenen. Zo is haar ervaring dat het gebruik van morfine wordt geassocieerd met
euthanasie en dat ouderen denken dat morfine gepaard gaat met het einde van het leven. Dit zou de
ouderen afschrikken. Nog een knelpunt dat de pijnverpleegkundige ervaart, zijn de chronische
componenten die bij ouderen vaak een grotere rol spelen. Ouderen slikken vaak al medicatie vanuit huis
en hebben een uitgebreidere voorgeschiedenis dan volwassenen, waar rekening mee gehouden moet
worden.
5.2 AANBEVELINGEN
In Tabel 3 zijn de aanbevelingen, inclusief bewijslast, opgenomen.
Bewijslast
Aanbeveling
A1
Naast de lichamelijke pijn moet er ook gekeken worden naar andere factoren die de pijn kunnen
beïnvloeden, zoals psychische, sociale of spirituele factoren.
D
Geef ouderen verbale aandacht.
D
Ouderen moeten geïnformeerd worden over het gebruik en de doeleinden van morfine.
Tabel 3: Aanbevelingen
26
6. WELKE BELEMMERDE FACTOREN ONDERVINDEN ZO WEL VERPLEEGKUNDIGEN
ALS PATIËNTEN BIJ HET AFNEMEN OFWEL GEVEN VAN EEN NRS?
Op de afdeling H5-Zuid wordt er gebruikgemaakt van de NRS, dit is een meetinstrument om de pijn te
meten. Bij de NRS wordt gebruikgemaakt van een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 totaal geen pijn is en 10
de ergst denkbare pijn (3).
6.1 RESULTATEN
In dit hoofdstuk geeft de projectgroep de bevindingen over de belemmerende factoren weer met
betrekking tot de NRS. Dit is gedaan door middel van zowel literatuur-, als praktijkonderzoek. Als eerste
wordt de literatuur beschreven, hierna volgt hetgeen dat uit het praktijkonderzoek is gekomen.
6.1.1 LITERATUUR
In de literatuur is met name gezocht naar het meetinstrument NRS en de belemmeringen hiervan vanuit
zowel de patiënt als de verpleegkundigen. Toch werden er in verschillende onderzoeken ook
vergelijkingen gedaan met de VAS.
Het is van belang dat pijn systematisch wordt beoordeeld en geregistreerd. Uit de literatuur blijkt dat het
systematisch registreren leidt tot een vermindering van de pijn bij patiënten en een betere pijnbehandeling
(15). In een ander onderzoek werd beschreven dat, als er vaker de mogelijkheid aan de patiënt werd
gegeven om de pijn te scoren, dit niet lijdt tot een vermindering van de pijn (21).
VERPLEEGKUNDIGEN
In de literatuur staat beschreven dat verpleegkundigen het idee hebben dat patiënten soms een hogere
score geven om zo aan een hogere dosis pijnmedicatie te komen (13).
Ondanks de impact die de pijn heeft op stemming en dagelijkse activiteiten, kunnen ouderen de pijn
onzorgvuldig verwoorden richting zorgverleners (22). De NRS wordt soms verschillend geïnterpreteerd
door hulpverleners en patiënten. De meeste patiënten beschouwen een NRS-score van 4-6 als dragelijk,
terwijl de acute pijnverpleegkundige de pijnscore anders interpreteert. Zij ziet een score van 5 als een
ondraaglijke pijn. De andere professionals (anesthesiologen, verpleegkundigen en anesthesieverpleegkundigen) interpreteren de score hetzelfde als de patiënt (23). De score die door de oudere
27
patiënt wordt aangegeven, lijkt soms te verschillen met de inschatting van de verpleegkundigen, vooral bij
de kwetsbare ouderen (3).
Toch is er aangetoond dat er een discrepantie is tussen hetgeen de patiënt zegt en de interpretatie van de
verpleegkundigen. Wanneer er geen somatische uitingen worden geobserveerd dan wordt de pijn lager
ingeschat (24). Verpleegkundigen blijken vaak meer op hun eigen beoordeling van pijn te vertrouwen, dan
op wat de oudere patiënt zelf aangeeft (25). Bij de pijnbehandeling is er één probleem en dat is het
ontbreken van een objectief meetinstrument voor het meten van pijn. Het ontbreken hiervan zorgt ervoor
dat de waarde die de patiënt zelf aan de pijn geeft de meest betrouwbare bron is voor de pijn (26).
PATIËNTEN
Vanuit de literatuur komt naar voren dat patiënten een cijfer voor de pijn alleen niet voldoende vinden. Ze
willen hierbij ook vertellen over hun ervaring met de pijn. Bij het geven van een cijfer vinden patiënten het
ook belangrijk om de pijn te beschrijven en uit te drukken. Het is voor patiënten lastig te begrijpen waarom
een cijfer duidelijkheid kan geven over de aanwezige pijn en wat er wordt gedaan met de scores. Ook
vinden patiënten het lastig om een cijfer aan de pijn te geven. Wel geven patiënten aan dat een actieve
pijnmeting op gezette tijden zorgde voor een gevoel van veiligheid en vertrouwen. Door het gebruik van
de NRS werd de communicatie met de hulpverlener gemakkelijker en in de literatuur is ook beschreven
dat het scoren van de pijn een manier is om de communicatie tussen de patiënten en de professionals te
verbeteren (13,27-29).
Uit de literatuur blijkt ook dat sommige ouderen eerder pijn aangeven door middel van een
meetinstrument (NRS) dan dat ze zeggen dat ze pijn hebben (30). Meetinstrumenten kunnen het
vaststellen van pijn bij kwetsbare ouderen vergemakkelijken (31-33). Uit onderzoek blijkt ook dat de
numerieke en verbale beoordelingsschalen bij ouderen het meest valide en betrouwbaar zijn (34-36). Het
is wel zo dat de verbale beoordelingsschalen minder in staat zijn om verandering van pijn vast te kunnen
stellen dan de numerieke beoordeling (37).
De andere pijnschalen, met pictogrammen en gezichtjes, lijken in eerste instantie heel aantrekkelijk bij
ouderen. Echter blijkt uit onderzoek dat het voor ouderen moeilijk is om de gezichtjes van de schalen in
een juiste volgorde te rangschikken. Dit roept ernstige twijfel op over de validiteit van de gezichtenschaal
als een maat voor de pijnintensiteit bij ouderen (38).
28
6.1.2 PRAKTIJKONDERZOEK
Het praktijkonderzoek gericht op deze deelvraag is met name gedaan door middel van het voorleggen van
de stellingen. Ook hebben we de andere disciplines gevraagd hun mening te geven over het gebruik van
de NRS en hun ervaringen hiermee. Mede hierdoor heeft de projectgroep een breed beeld gekregen
betreffende dit onderwerp. De uitgewerkte interviews en stellingen staan in bijlage 1 en 2.
VERPLEEGKUNDIGEN
De reacties die de verpleegkundigen gaven op de stelling: ‘Op de afdeling gebruiken we de VAS om de
pijn te scoren.’ 7 waren het ‘eens’ en 6 ‘oneens’. Hieruit blijkt dat ongeveer de helft van de
verpleegkundigen denkt dat de VAS wordt gebruikt en de andere helft denkt dit niet. De opmerkingen die
hierbij geplaatst werden, waren voornamelijk van de verpleegkundigen die het oneens waren met de
stelling. De reacties waren als volgt; “de afdeling gebruikt de NRS”, “we gebruiken de NRS, maar ik heb
de VAS wel bij me voor als de patiënt het niet kan” en “Ja, we gebruiken de VAS, maar we bedoelen de
NRS”. Hieruit blijkt dat de helft van de verpleegkundigen niet weet welk meetinstrument zij gebruikt.
Op de stelling: ‘De NRS is een geschikt meetinstrument om de pijn bij ouderen te meten.’ werd
gereageerd met 1 ‘eens’ en 14 ‘oneens’ reacties. De verpleegkundigen ervaren de NRS in de praktijk als
een ongeschikt meetinstrument bij ouderen. De redenen hiervoor, volgens verpleegkundigen, zijn dat
ouderen de schaal lastig vinden te interpreteren. Hiernaast lijken ouderen het moeilijker te vinden om een
score te geven. De VAS lijkt meer duidelijkheid te geven aan ouderen, zegt één verpleegkundige. En één
verpleegkundige geeft aan dat de vraag of de pijn acceptabel ofwel dragelijk is, belangrijker is.
De reacties die de verpleegkundigen gaven op de stelling: ‘Tijdens de anamnese (bij ouderen) geef ik
uitleg over de NRS-methode die gebruikt wordt om de pijn te meten.’ 9 verpleegkundigen waren het ‘eens’
en geen enkele ‘oneens’. De reacties hierop waren eenduidig, alle verpleegkundigen geven tijdens de
anamnese uitleg over de pijnscore en hoe deze op de afdeling inzichtelijk wordt gemaakt.
ARTS
Uit het interview met de arts kwam ten aanzien van dit onderwerp een duidelijke reactie. De arts is van
mening dat de NRS geschikt is voor iedereen die kan tellen. Wel geeft zij aan dat een goede, duidelijke
uitleg hierbij essentieel is. Hiernaast kun je ook vragen aan patiënten of zij voldoende medicatie krijgen.
29
Je moet hierbij inspelen op de patiënt. Of je nou de pijnschaal met het gezichtje gebruikt of de NRS maakt
volgens haar niet veel uit, als je maar goed weet wat je vraagt, zegt de arts.
GERIATRIEVERPLEEGKUNDIGE
De geriatrieverpleegkundige geeft aan dat zij de NRS voor ouderen prima geschikt vindt. Bij patiënten met
cognitieve problemen is het lastiger om de pijn in kaart te brengen. Hierbij zal er meer geobserveerd
moeten worden. Het meetinstrument op zich vindt zij een prima instrument. Zij geeft aan dat er
waarschijnlijk geen enkel instrument is dat universeel geschikt is. Hiernaast zegt zij dat de vraag: ‘Heeft u
pijn?’ ook erg lastig kan zijn. Zij zegt dat je er ook vragen omheen kunt stellen, zoals hoe het gaat met
draaien en bewegen. Pijn is voor iedereen persoonlijk, en heeft ook te maken met de referentie die
iemand heeft met pijn. Zij adviseert om de NRS wel te proberen, maar als deze niet klopt bij de
observatie, deze dan niet te gebruiken.
PIJNVERPLEEGKUNDIGE
De pijnverpleegkundige, werkzaam bij de APS, geeft aan dat zij de NRS een geschikt meetinstrument
vindt bij ouderen. Soms moet je de vraag wel twee keer stellen en eventueel een controlevraag stellen,
bijvoorbeeld of de pijn acceptabel is of niet. De pijnverpleegkundige zegt ook: “Maar dat is inherent aan
elke leeftijd, hij is gewoon heel moeilijk.” Haar ervaring is dat ongeveer 80% van de mensen de NRS
gewoon oppakt. Hiernaast is het een persoonlijke beleving van patiënten. De pijnverpleegkundige gebruikt
op alle afdelingen de NRS. Wat opvallend is, volgens haar, is dat kinderen de schaal juist erg makkelijk
oppakken, zij zijn hier veel duidelijker in dan volwassenen en ouderen. Zij denkt dat dit te maken heeft met
de bagage die ouderen al meedragen en het feit dat kinderen vaak nog weinig pijnervaringen hebben.
6.2 AANBEVELINGEN
In Tabel 4 zijn de aanbevelingen, inclusief bewijslast, opgenomen.
Bewijslast
Aanbevelingen
A1
Maak gebruik van een vaste pijnschaal/ score.
A2 + D
Geef duidelijke uitleg aan de patiënt over de NRS.
D
Stel de aanvullende vraag: is de pijnstilling voldoende?
Tabel 4: Aanbevelingen
30
7. WELK POSTOPERATIEF PIJNBELEID WORDT ER MOMENTEEL UITGEVOERD OP DE
AFDELING EN IS DIT O OK TOEPASBAAR BIJ OUDEREN?
AMC-breed en dus ook op de afdeling H5-Zuid wordt gewerkt volgens een pijnbeleid. In dit hoofdstuk
wordt ingegaan op het pijnbeleid dat nu gevoerd wordt en wordt onderzocht of deze ook geschikt is voor
ouderen.
7.1 RESULTATEN
In dit hoofdstuk gaat de projectgroep in op het postoperatieve pijnbeleid dat nu wordt gevoerd. Met name
of deze ook geschikt is voor ouderen en in hoeverre er geanticipeerd wordt op de leeftijd van de
patiënten. Eerst wordt er ingegaan op de literatuur en vervolgens op de praktijk.
7.1.1 LITERATUUR
Een goed pijnbeleid is erg belangrijk bij ouderen, zeker aangezien naar schatting 45 - 80 procent van de
ouderen pijn heeft (41). In de literatuur is gezocht naar wat er verstaan wordt onder het pijnbeleid en
welke essentiële onderdelen nodig zijn voor een goede pijnbehandeling bij ouderen. Hiernaast is er
gezocht naar de richtlijnen en protocollen van het AMC, gericht op het postoperatieve pijnbeleid.
Voor het postoperatieve pijnbeleid hebben voornamelijk de verpleegkundigen, de snijdend specialist en
de anesthesioloog een belangrijke rol volgens de richtlijn postoperatieve pijn. Zij zijn met name van belang
voor het beleidsmatige deel, de implementatie en de uitvoering van de zorg (1). Hiernaast zegt deze
zelfde richtlijn dat de verpleegkundige centraal staat in de organisatie van de pijnbehandeling; bij de
opzet, het onderhoud en de uitvoering van het pijnbeleid. De rol die de verpleegkundige heeft, zou door
alle verpleegkundigen uitgevoerd moeten kunnen worden, dit betekent dat zij de basiskennis van de
pijnbehandeling moeten beheersen. De rol van supervisor bij het pijnbeleid ligt bij de anesthesioloog (40).
Hiernaast wordt gezegd dat er een verplichte scholing zou moeten zijn voor alle medewerkers die
betrokken zijn bij het pijnbeleid (41).
Uit de richtlijn ‘Pijn bij kwetsbare ouderen’ blijkt dat een belangrijk onderdeel van het pijnbeleid goede
kennis is van het pijnmanagement. Als medewerkers meer kennis hebben over pijn kunnen zij sneller de
behandeling starten, indien nodig, doordat de signalen vroeg herkend worden. Hiernaast moet de pijn en
de efficiëntie van de pijnbehandeling regelmatig geëvalueerd worden. Ook moeten de verpleegkundigen
31
en andere disciplines af van het idee dat pijn een normaal verschijnsel is van de hoge leeftijd bij ouderen
(3).
Uit de richtlijn ‘Pijnbestrijding in het AMC’ (42) komt het volgende:
“Bestrijden van onnodige fysiek lijden als gevolg van pijn door vroege herkenning en adequate
behandeling van pijn.” is het doel van deze richtlijn. De richtlijn geeft aan dat een patiënt het recht heeft
om een effectieve en veilige pijnbehandeling te ontvangen. Slecht behandelde pijn kan immers overgaan
in chronische pijn. Ook zegt de richtlijn: “Effectieve preventie en behandeling van pijn heeft een positief
effect op het genezings- en herstelproces en een verminderd effect op complicaties.”
Deze richtlijn wordt AMC-breed gebruikt en geeft aan dat de volgende meetinstrumenten gebruikt moeten
worden ten aanzien van het meten van pijn: zie Figuur 4.
Figuur 4: Richtlijn AMC
Er wordt in het AMC gewerkt volgens protocollen en hierin wordt vaak verwezen naar de richtlijn
Postoperatieve pijn (20). In deze richtlijn staat uitgebreid beschreven: wie verantwoordelijk is voor de
pijnbehandeling, het effect van de toedieningsvorm van pijnmedicatie en de postoperatieve
pijnbehandeling bij kinderen.
7.1.2 PRAKTIJKONDERZOEK
Het praktijkonderzoek gedaan door middel van stellingen en interviews met verschillende disciplines is
hieronder te vinden. De uitgewerkte interviews en de stellingen staan in bijlage 1 en 2.
32
VERPLEEGKUNDIGEN
De stellingen die zijn genoemd bij deelvraag 2 zijn ook van toepassing op dit hoofdstuk. Het gaat hierbij
om de stellingen: ‘Op de afdeling gebruiken we de VAS om de pijn te scoren.’, ‘De NRS is een geschikt
meetinstrument om de pijn bij ouderen te meten.’ en ‘Tijdens de anamnese (bij ouderen) geef ik uitleg
over de NRS-methode die gebruikt wordt om de pijn te meten.’
Met de stelling: ‘Ouderen ervaren pijn anders dan volwassenen’ zijn 5 verpleegkundigen het ‘oneens’ en 0
verpleegkundige ‘eens’. Hieruit blijkt dat alle verpleegkundigen denken dat ouderen pijn hetzelfde ervaren
als volwassenen.
De redenen die gegeven worden, spreken dit echter tegen. De verpleegkundigen stellen met hun reacties
dat zij wel degelijk een verschil bevinden tussen de pijnervaring bij ouderen in vergelijking met volwassen.
Zij zeggen namelijk dat ouderen over het algemeen ‘bikkels’ zijn. Ze zeuren minder snel dan
volwassenen. Ook geven de verpleegkundigen aan dat de pijnervaringen een rol spelen in het ervaren
van de huidige pijn. Hiernaast wordt gesuggereerd: “Ouderen zijn volwassenen.”
Op de stelling: “Na een operatie vallen alle ouderen onder de groep ‘kwetsbare ouderen’.” reageerden er
6 verpleegkundigen met ‘eens’ en 1 verpleegkundige met ‘oneens’. Vrijwel alle verpleegkundigen geven
aan dat ouderen na een operatie altijd kwetsbaar zijn.
Een aantal motivaties hiervoor waren; ‘er is een verstoord evenwicht bij ouderen’, ‘hoog risico’, ‘ouderen
zijn eerder uit balans’ en ‘alles werkt anders bij volwassenen’.
PIJNVERPLEEGKUNDIGE
De pijnverpleegkundige is uiteindelijk niet verantwoordelijk voor het pijnbeleid; als pijnverpleegkundige
geef je advies en dit advies kan worden overgenomen, maar kan ook genegeerd worden. De
pijnverpleegkundige is ook niet verantwoordelijk voor de medicatie, dit is de arts want die schrijft het ook
voor. Bij ouderen waar niet goed gescoord (pijnscore) kan worden, wordt er continue pijnstilling gegeven
in de hoop dat de patiënt comfortabel is. Het pijnteam speelt een rol in het pijnbeleid wanneer er bij de
patiënt een PCA-pomp of epiduraal in gebruik is.
Een gouden regel in het medicatiebeleid is: “Bij patiënten die 70 jaar en ouder zijn, bij een epidurale
pijnstilling, wordt er geen opiaat toegevoegd. Die opiaten worden pas toegevoegd bij het stoppen van de
33
epidurale pijnstilling. Puur omdat oudere mensen opiaten toch moeilijker kunnen uitscheiden en deze
zouden kunnen gaan stapelen waardoor mensen eerder suf worden.”.
ARTS
De rol van de arts is in eerste instantie het aanpassen/checken van het pijnschema dat postoperatief is
opgesteld door het pijnteam. Vaak is het pijnteam al betrokken en dan is er als arts niet veel meer te
doen. Een grote rol heeft de arts niet naar eigen zeggen: “Een hele grote rol hebben wij niet eens qua
pijn. Het pijnteam komt in consult, dat voeren wij uit. Indien dat niet goed gaat, dan weet de verpleging
ook een hele hoop. Die komen ook al heel vaak met suggesties. En als er echt iets aan de hand is
waardoor ze heel veel pijn ontwikkelen moet je toch kijken of er toch postoperatief iets niet goed is
gegaan.”
GERIATRIEVERPLEEGKUNDIGE
De geriatrieverpleegkundige heeft geen rol binnen het postoperatief pijnbeleid. De
geriatrieverpleegkundige geeft aan dat het van belang is dat er goed wordt gecommuniceerd en dat dit bij
ouderen vaak lastig is. Oudere patiënten in een verwarde toestand kunnen niet zeggen “Ik heb pijn” en
uiten pijn dus vaak niet of op een andere manier. De geriatrieverpleegkundige vindt dat er vaak te veel
pijnstilling wordt ingezet. Ze zegt: “Oudere patiënten hebben minder medicatie nodig dan mensen van
onze leeftijd”. Ouderen worden gemakkelijker overgedoseerd en gaan hierdoor hallucineren of raken
verward. Het is lastig om een evenwicht te vinden in de pijnstilling bij ouderen. Het grootste knelpunt is
volgens haar: “Wordt iemand verward door de pijnmedicatie of wordt iemand verward door de pijn.”
7.2 AANBEVELINGEN
In Tabel 5 zijn de aanbevelingen, inclusief bewijslast, opgenomen.
Bewijslast
Aanbevelingen
E
Krijg duidelijk wat er wordt verstaan onder het pijnbeleid zodat hier eenduidig naar kan worden
gehandeld.
E
Geef uitleg over het protocol en het gebruik van eventueel andere scores.
Tabel 5: Aanbevelingen
34
8. WELKE VERPLEEGKUNDIGE INTERVENTIES KUNNEN HET POSTOPERATIEF
PIJNBELEID VOOR OUDEREN OPTIMALISEREN?
Om dit verbeterplan te concretiseren heeft de projectgroep getracht interventies op te stellen, naar
aanleiding van zowel literatuuronderzoek als praktijkonderzoek.
8.1 RESULTATEN
In dit hoofdstuk worden eerst de interventies vanuit de literatuur beschreven en vervolgens de interventies
die vanuit het praktijkonderzoek naar boven kwamen.
8.1.1 LITERATUUR
In de literatuur is gezocht naar interventies die specifiek voor ouderen zijn bedoeld en die gericht zijn op
het verbeteren van het postoperatieve pijnbeleid.
In de richtlijn pijn zijn aanbevelingen beschreven over de pijnbeleving en gedrag bij kwetsbare ouderen
(43). In tabel 6 zijn een aantal van deze aanbevelingen opgenomen.
Aanbevelingen uit richtlijn pijn (43)
Stimuleer kwetsbare ouderen hun pijnervaring, eventuele vragen of twijfels over pijnbestrijding te
uiten.
Omdat kwetsbare ouderen niet snel hun pijn uiten, is het zinvol dat in de contacten met kwetsbare
ouderen naar pijn wordt gevraagd.
Houd rekening met de mogelijkheid van een afwijkende pijnbeleving en afwijkend gedrag van
kwetsbare ouderen.
Bij beoordeling van de pijn dient men te beseffen dat kwetsbare ouderen een breed scala van
woorden gebruiken om de pijn te beschrijven en minder geneigd zijn om pijn te erkennen en pijn te
melden.
Bij kwetsbare ouderen zonder of met milde cognitieve/communicatieve beperkingen:
- Gebruik als routine een eenvoudige verbale of numerieke beoordelingsschaal om de intensiteit van pijn
en de respons op de behandeling te meten.
- Voor pijnintensiteitsschalen dienen grote, heldere, letters/cijfers te worden gebruikt, eerder zwart/wit dan
grijstinten. Presenteer de schalen bij een goede belichting.
Bij kwetsbare ouderen met ernstige cognitieve/communicatieve beperkingen:
- Aan de waarde van het gebruik van een instrument om de pijnintensiteit vast te stellen, dient te
worden getwijfeld; observationele pijnschalen lijken hier het meest betrouwbaar.
Tabel 6: Aanbevelingen uit richtlijn pijn
35
Uit een onderzoek waarbij er onderzocht werd wat het effect was van het voorlichten van patiënten voor
een ingreep, is gebleken dat de patiënten die deze voorlichting wel kregen vaker tevreden waren dan
patiënten die dit niet kregen (44).
Uit de literatuur blijkt ook dat ouderen de voorkeur hebben om zelf met hun pijnklachten om te gaan door
bijvoorbeeld: extra rust, oefeningen, warmte, massage en zelfzorgmedicatie (45).
8.1.2 PRAKTIJKONDERZOEK
In het praktijkonderzoek is er onderzocht welke verpleegkundige interventies de verpleegkundigen en de
verschillende disciplines konden bedenken om het postoperatieve pijnbeleid bij ouderen te verbeteren. De
uitgewerkte interviews en stellingen staan in bijlage 1 en 2.
VERPLEEGKUNDIGEN
Door middel een stelling is er onderzocht of verpleegkundigen openstaan voor verbetering en
implementatie van eventuele nieuwe interventies.
Op de volgende stelling: ‘Wanneer er nieuwe interventies komen ten aanzien van het postoperatieve
pijnbeleid bij ouderen sta ik ervoor open om deze toe te passen op de afdeling.’ is er als volgt gereageerd
door de verpleegkundigen. 6 verpleegkundigen waren het ‘eens’ met deze stelling en 0 verpleegkundigen
‘oneens’. Alle verpleegkundigen staan dus open voor nieuwe interventies. Er is op deze stelling maar één
reactie gekomen. En deze zegt: “Mits gevalideerd of duidelijk om te valideren.”
VERPLEEGKUNDIGE INTERVENTIES VANUIT DE ARTS:
Het geven van uitleg is essentieel. Uitleg geven over hoe de pijnscore werkt, maar ook de
achterliggende gedachte waarom je de pijnscore doet.
Bij het afnemen van de pijnscore moet er niet alleen afgegaan worden op de pijnscore, zegt de
arts. Hierbij moet ook de vraag gesteld worden of de pijnstilling voldoende is.
Zelf heeft de arts aangegeven meer tijd voor oudere patiënten te nemen, omdat ze het dan toch
beter lijken te begrijpen. Hiernaast geeft de arts aan dat het op de afdeling wel goed geregeld is.
Het loopt gestroomlijnd. Het pijnteam komt altijd redelijk vroeg ’s morgens langs, dus daar hoeft
meestal niet op gewacht te worden.
36
VERPLEEGKUNDIGE INTERVENTIES VANUIT DE GERIATRIEVERPLEEGKUNDIGE:
Er moet meer geobserveerd worden dan bij volwassenen.
Er moet goede uitleg zijn over de pijnscore.
Het sociale aspect moet meegenomen worden. “Bij ze gaan zitten en vragen: ‘hoe is het nou?’ en
‘hoe is de operatie gegaan?’” hierdoor kan de angst vaak worden weggenomen.
“Niet aan de bezoektijden vastzitten.” Het komt vaak voor dat de oudere patiënt in de war is door
de onbekende omgeving. Als een echtgenoot dan de mogelijkheid heeft om bij de patiënt langs te
gaan en een bekende factor te zijn, kan dit meehelpen in het pijnbeleid. Dit kan zorgen voor rust
bij de patiënt.
Het inschakelen van meerdere disciplines, vaak ook de geestelijke verzorging, omdat deze vaak
tijd en rust hebben voor een goed gesprek, waarvoor je als verpleegkundige toch vaak minder tijd
hebt.
VERPLEEGKUNDIGE INTERVENTIES VANUIT DE PIJNVERPLEEGKUNDIGE:
Nagaan waarom mensen zichzelf te kort doen qua pijnstilling. “Ik denk dat als er een overtuiging
is dan is die gewoon niet goed te doorbreken met argumenten. Wanneer iemand geen morfine wil
hebben, kan je een prachtige PCA-pomp ernaast hangen, maar dan kan je het beter met andere
middelen oplossen en daar creatief in zijn.”
Navragen wat patiënten zelf willen qua pijnbeleid.
Samen met de patiënt een plan maken. Dit moet ook door de patiënt gedragen worden, anders
zal het geen effect hebben.
8.2 AANBEVELINGEN
In Tabel 7 zijn de aanbevelingen, inclusief bewijslast, opgenomen.
Bewijslast
Aanbevelingen
D
Maak samen met de patiënt een plan in plaats van over de patiënt heen.
C+D
Maak gebruik van andere disciplines (geestelijke verzorging) indien nodig.
Tabel 7: Aanbevelingen
37
9. DISCUSSIE
In deze discussie worden de volgende onderwerpen besproken: knelpunten binnen het pijnbeleid,
bruikbaarheid van de NRS, uiting van pijn bij ouderen en de kennis van de verpleegkundigen.
Vanuit de literatuur zijn vele knelpunten te benoemen als het gaat om het postoperatieve pijnbeleid bij
ouderen. Dit vraagt om een specifieke benadering wat betreft het pijnbeleid bij ouderen. Echter de
verpleegkundigen van de afdeling H5-Zuid geven aan dat zij geen knelpunten ondervinden en het
postoperatieve pijnbeleid niet veranderd hoeft te worden. Wel geven zij aan dat de NRS niet geschikt is
voor ouderen. De projectgroep is van mening dat het meten van de pijn binnen het pijnbeleid hoort. Het
meten van de pijn is een essentieel onderdeel voor het postoperatieve pijnbeleid. Zonder het meten van
de pijn kan er niet goed worden ingespeeld op de behoefte van de patiënt als het gaat om de
pijnmedicatie. Daarom stelt de projectgroep vast dat de verpleegkundigen wel degelijk een knelpunt
ervaren binnen het pijnbeleid, alleen dat de stellingen, gebruikt om de mening van de verpleegkundigen te
peilen, op een andere manier geïnterpreteerd zijn.
Er is in de literatuur geen informatie te vinden over welk meetinstrument specifiek bij ouderen het meest
efficiënt is. Elke pijnscore heeft zijn eigen voor- en nadelen, wel is het duidelijk dat er consequent
gebruikgemaakt moet worden van één meetinstrument, om zo een overzicht te krijgen van de intensiteit
van de pijn en hier naar te kunnen handelen. Hoewel de verpleegkundigen het erover eens zijn dat de
NRS geen geschikt meetinstrument is, zijn specialisten op het gebied van pijn en van ouderenzorg een
andere mening toebedeeld. Zowel de arts, als de geriatrieverpleegkundige, als de pijnverpleegkundige
vinden de NRS wel een geschikt meetinstrument. Ook voor ouderen. Wel geven zij allen aan dat er altijd
een controlevraag gesteld moet worden als: ‘Is de pijn dragelijk?’ of ‘Krijgt u voldoende pijnmedicatie?’
Hiernaast staat in de richtlijn ‘Pijnbestrijding in het AMC’ dat er een verplichte aanvullende vraag gesteld
moet worden: “Wordt u gehinderd door pijn bij hoesten, bewegen, doorademen?”. Al deze aanvullende
vragen hebben hetzelfde doel. Het uitvragen van de pijn en het controleren van de betrouwbaarheid van
de gegeven NRS-score.
In zowel het literatuuronderzoek als het praktijkonderzoek is naar voren gekomen dat ouderen pijn anders
uiten. Ze geven pijn minder snel aan en denken dat het bij het ouder worden hoort. ‘Pijn hoort erbij, tóch?’
zoals ook de titel luidt van dit verbeterplan. Niet zeuren, maar doorgaan. Doordat de generatie ouderen
van nu gaat verdwijnen binnen 20 jaar, komt er een nieuwe generatie ouderen. Deze generatie zal wellicht
meer lijken op de volwassenen van nu, als het gaat om het uiten en aangeven van pijn, omdat deze in
38
een andere tijd is opgegroeid. Uiteraard zullen uitzonderingen blijven bestaan en staat voorop dat pijn een
individuele en subjectieve beleving is.
Vanuit de literatuur, en de specialisten, is naar voren gekomen dat verpleegkundigen de belangrijkste rol
uitvoert binnen de pijnbehandeling en dat iedereen die te maken heeft met pijnbehandeling kennis moet
hebben over de pijnbehandeling. De helft van de verpleegkundigen gebruikt een pijnscore, maar weet niet
dat dit de NRS is die wordt gehanteerd. Ook lijkt het erop dat de verpleegkundigen geen kennis hebben
over de richtlijn (‘Pijnbestrijding in het AMC’) die in het AMC gebruikt wordt over de, te gebruiken,
meetinstrumenten.
Uit de CQI-enquête is gebleken dat de oudere patiënten van de afdeling tevreden zijn over hun
pijnbehandeling. Zij zijn zelfs tevredener dan de volwassenen. De verpleegkundigen op de afdeling zijn
ook tevreden over hoe het gaat, zij ervaren immers geen knelpunten in het postoperatieve pijnbeleid, is
gebleken uit de stellingen. Behalve het gebruik van de NRS. De arts is ook tevreden, terwijl de pijn,- en
geriatrieverpleegkundige beide wel knelpunten kunnen benoemen in het postoperatieve pijnbeleid. Vanuit
de literatuur zijn er vele knelpunten te benoemen.
39
10. CONCLUSIE
In deze conclusie geeft de projectgroep een antwoord op de hoofdvraag. De projectgroep zal de
belemmerende factoren en de verpleegkundige interventies noemen.
In de conclusie geeft de projectgroep antwoord op de hoofdvraag:
Welke belemmerende factoren zijn aanwezig bij het postoperatieve pijnbeleid bij ouderen vanaf 65 jaar op
de afdeling gynaecologie in het AMC en welke verpleegkundige interventies kunnen dit optimaliseren?
Hoewel de verpleegkundigen geen specifieke knelpunten kunnen benoemen in het pijnbeleid bij ouderen,
zijn deze vanuit de literatuur en vanuit de interviews met de andere disciplines wel te benoemen. Hierbij
kan er onderscheid gemaakt worden tussen algemene knelpunten die voor alle postoperatieve patiënten
gelden en de knelpunten die specifiek bij ouderen naar voren komen.
Omdat dit verbeterplan gericht is op de oudere patiënt, benoemen we enkel de belemmerende factoren
die op hen van toepassing zijn, verdeeld in literatuur en praktijk:
Literatuur:
Ouderen zien pijn als onderdeel van het ouder worden (18).
Ouderen hebben meer kans op een delier bij ofwel te veel pijn ofwel te veel pijnmedicatie. Het
evenwicht hiertussen vinden, blijkt lastig (3,14).
Het communiceren met ouderen blijkt lastig. Zij hebben bijvoorbeeld angst voor bijwerkingen en
zullen daarom minder snel pijn aangeven (13).
Praktijk:
Verpleegkundigen vinden de NRS ongeschikt voor ouderen.
Onduidelijk is of ouderen sneller tevreden zijn met hun pijnbehandeling of dat zij daadwerkelijk
een betere pijnbehandeling krijgen.
Ouderen associëren morfine met de laatste levensfase.
Ouderen hebben vaak te maken met een medische voorgeschiedenis waarmee rekening
gehouden moet worden en er moet beter op de nierfunctie gelet worden.
De verpleegkundigen bezitten onvoldoende kennis over pijn bij ouderen en moeten geschoold
worden over dit onderwerp.
Algemene belemmering:
In de literatuur is geen informatie te vinden over welk meetinstrument specifiek bij ouderen het
meest efficiënt is.
De projectgroep heeft interventies samengesteld om het postoperatieve pijnbeleid bij ouderen te
optimaliseren. Deze zijn door middel van aanbevelingen verwerkt en staan beschreven in hoofdstuk 13.
40
11. AANBEVELINGEN
In dit hoofdstuk zijn de aanbevelingen vanuit het verbeterplan inzichtelijk onderverdeeld, om ze bruikbaar
te maken voor in de praktijk.
De aanbevelingen zijn als volgt onderverdeeld in Tabel 8. In het eerste deel zijn alle aanbevelingen
benoemd die betrekking hebben op het vergroten van de kennis van de verpleegkundigen. Daarna staan
alle aanbevelingen die gericht zijn op het vergroten van het inzicht van de ouderen. Als laatste worden
onderwerpen benoemd die volgens de projectgroep nog verder onderzocht moeten worden.
De aanbevelingen die vet gedrukt zijn, gelden specifiek voor ouderen. Deze aanbevelingen zijn het meest
van belang gedurende de implementatie, omdat zij de doelgroep zijn van dit project. De andere
aanbevelingen zijn algemeen bruikbaar, wel zijn deze juist bij ouderen ook belangrijk.
1.
A1
A1
A2 + D
C+D
D
D
D
E
E
2.
A2 + D
D
3.
Het vergroten van de kennis van verpleegkundigen
Naast de lichamelijke pijn moet er ook gekeken worden naar andere factoren die de pijn
kunnen beïnvloeden, zoals psychische, sociale of spirituele factoren.
Maak gebruik van een vaste pijnschaal/-score.
Geef duidelijke uitleg aan de patiënt over de NRS.
Maak gebruik van andere disciplines (geestelijke verzorging) indien nodig.
Stel de aanvullende vraag: Is de pijnstilling voldoende?
Maak samen met de patiënt een plan in plaats van over de patiënt heen.
Geef ouderen verbale aandacht.
Krijg duidelijk wat er wordt verstaan onder het pijnbeleid zodat hier eenduidig naar kan worden
gehandeld.
Geef uitleg over het protocol en het gebruik van eventueel andere scores.
Het vergroten van het inzicht van de ouderen
Geeft duidelijke uitleg aan de patiënt over de NRS.
Ouderen moeten geïnformeerd worden over het gebruik en de doeleinden van morfine.
Er dient aanvullend onderzoek gedaan te worden
Welke specifieke kennis is nog afwezig op de afdeling?
Hoe reageren oudere patiënten op medicatie en waar liggen nog verdere
aandachtspunten?
Is er na het invoeren van de bovenstaande interventies ook daadwerkelijk een verbetering in
het pijnbeleid bij ouderen opgetreden? En eventueel hier verder onderzoek naar doen.
Tabel 8: Aanbevelingen
41
12. VERKLARENDE WOORDENLIJST
Begrip
Uitleg
Acute pijn
Ontstaat plotseling (en is daardoor waarschuwend); duurt korter dan een halfjaar; is goed
te behandelen; er is een duidelijke relatie tussen de schadelijke prikkel en pijn (46).
Acute Pijn Service (APS)
Het APS-team van het AMC bestaat uit anesthesiologen en pijnverpleegkundigen. De
pijnverpleegkundigen gaan dagelijks langs bij postoperatieve patiënten met specifieke
medicatie, bijvoorbeeld een epiduraal of een morfinepomp.
Chronische pijn
Bestaat langer dan 3 - 6 maanden (en heeft daardoor zijn waarschuwende functie
verloren); en de weefselbeschadiging kan variëren van duidelijk tot onduidelijk (46).
Joint Commission
Joint Commission International (JCI) identifies, measures, and shares best practices in
International (JCI)
quality and patient safety with the world (47).
Kwetsbare ouderen
Ouderen met een verhoogde kwetsbaarheid.
Kwetsbaarheid
Kwetsbaarheid bij ouderen is een proces van het opeenstapelen van lichamelijke,
psychische en/of sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve
gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname, overlijden) (9).
LEAN-bijeenkomst
Bijeenkomst op de afdeling om 9.00 uur waarbij alle disciplines, werkend op de afdeling
H5-Zuid, bij elkaar komen. Tijdens deze bijeenkomst wordt er gewerkt aan het verbeteren
van de processen op de afdeling door middel van verbeterideeën en acties die hierop
volgen.
Numeric Rating Scale
Een verbale pijnscore die wordt gegeven aan de hand van een schaal van 0 (geen pijn)
(NRS)
tot 10 (ergst denkbare pijn). Een NRS van 1-4 wordt getypeerd als milde pijn, van 5-6 als
matige pijn en 7-10 als ernstige pijn (48).
Ouderen
Mensen met een leeftijd van boven de 65.
Pijn
‘De definitie van pijn van de International Association for the Study of Pain is de volgende:
'pijn is een onaangename sensorische of emotionele ervaring samenhangend met actuele
of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van een dergelijke
beschadiging'. Een veel pragmatischere definitie is die van McCaffery: 'pijn is datgene wat
een persoon die het ervaart zegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/zij zegt dat het
aanwezig is. Dit benadrukt de subjectieve ervaring van de patiënt als een belangrijk
uitgangspunt’ (49).
42
Pijnbeleving
Dit is het emotionele aspect van de pijn. Het ontstaat als gevolg van een pijnervaring,
maar ook als een reactie op andere bedreigende gebeurtenissen zoals: eenzaamheid,
angst en onzekerheid (46).
Pijnscore
Een methode om pijn inzichtelijk te krijgen bij patiënten. Door middel van een cijfer, lijst of
formulier.
Visual Analogue Scale
Deze schaal bestaat uit een horizontale lijn van 10 cm. De lijn is genummerd van 0 tot 10.
(VAS)
Patiënten kunnen op een liniaal zelf aangeven wat voor cijfer zij, de pijn die ze op dat
moment ervaren, geven. De waarde 0 geeft een situatie zonder pijn aan. De waarde 10
geeft een situatie met de meest denkbare pijn (50).
Volwassenen
Mensen tussen de 18 en 64 jaar.
Tabel 9: Verklarende woordenlijst
43
13. LITERATUURLIJST
1.
Jüngen IJD, Sesink EM. Consensusbijeenkomst verpleegkunde bij pijn: resultaat van de tweede
verpleegkundige consensusbijeenkomst. Utrecht: CBO;1994.
2.
Lariviere M, Goffaux P, Marchand S, Julien N. Changes in pain perception and descending inhibitory controls
start at middle age in healthy adults. Clin J Pain 2007 Jul-Aug;23(6):506-510.
3.
Achterberg WP, Boshuisen ML, Geels P, Haaksema R, Hillenga L, Horikx A et al. Multidisciplinaire richtlijn;
Pijn bij kwetsbare ouderen deel 2. Verenso: 2011
4.
Academisch Medisch Centrum. pijnbehandeling - AMC beleid (COP6) (versie 2)
URL:http://kwadraet.amc.nl/iPortal/Skin/Default.aspx (geraadpleegd 2 april 2014)
5.
Academisch Medisch Centrum. ‘Beweging in Verpleging’ Visiedocument voor een toekomstbestendig
verpleegkundig profiel in het AMC. URL:
file:///W:/Profile/My%20Documents/Downloads/Het_verpleegkundig_profiel_voor_de_toekomst_versie_10030
2.pdf (geraadpleegd op 7 april 2014)
6.
Academisch Medisch Centrum. CQI rapportage ziekenhuisopname. Pijnbeleid uitgesplitst naar leeftijd.2013
7.
Centrum klantervaring zorg. CQ index. URL: http://www.centrumklantervaringzorg.nl/wat-is-de-cqindex.html, (geraadpleegd op 17 april 2014)
8.
Academisch Medisch Centrum. URL: https://www.amc.nl/web/Het-AMC/Organisatie/Academisch-MedischCentrum.htm (geraadpleegd op 15 april 2014)
9.
Campen C. Kwetsbare ouderen. Sociaal en cultureel planbureau: Den Haag; februari 2011.
10. Gould TH, Crosby DL, Harmer M, Lloyd SM, Lunn JN, Rees GAD, et al. Policy for controlling pain after
surgery effect of sequential changes in management. BMJ 1992;305:1187-93.
11. Rawal N.10 Years of Acute Pain Services - Achievements and Challanges. Reg Anesth Pain
Med 1999;24(1):68-73.
12. Wilder-Smith CH, Shuler L. Postoperative analgesia: pain by choice? The influence of patients attitudes and
patient education. Pain 1992;50:257-62.
13. Eriksson K, Wikström L, Årestedt K, Fridlund B, Broström A. Numeric rating scale: patients' perceptions of its
use in postoperative pain assessments. Applied Nursing Research 2014 2;27(1):41-46.
14. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). Richtlijn postoperatieve pijnbehandeling.Utrecht; 2003
15. Veering BT, Nieuwenhuyzen MCO. De behandeling van pijn bij de oudere patiënt. Nieuw Geriatrie
Informatorium, december 2000.
16. Blomqvist K. Older People in persistent pain: nursing and paramedical staff perceptions and pain
management. Journal of Advanced Nursing:2003;41(6):575-584.
17. Gould TH, Crosby DL, Harmer M, Lloyd SM, Lunn JN, Rees GAD. Policy for controlling pain after surgery:
effect of sequential changes in management. BMJ 1992;305:1187-93.
18. Brandt HE, Ooms ME, Ribbe MW, van der Wal G, Deliens L. Predicted survival vs. actual survival in
terminally ill noncancer patiënts in Dutch nursing homes. J Pain Symptom Manage. 2006 Dec;32(6):560-6.
19. Brown D. A literature review exploring how healthcare professionals contribute to the assessment and control
of postoperative pain in older people. J Clin Nurs.2004 Sep;13(6B):74-90.
20. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). Richtlijn Postoperatieve pijn. Utrecht; 2012.
44
21. Hansson E, Fridlund B, Hallström I, et al. Effects of a Quality Improvement Program in Acute Care Evaluated
by Patients, Nurses, and Physicians. Pain Management Nursing 2006 9;7(3):93-108.
22. Boerlage AA, Van Dijk M, Stronks DL, De Wit R, Van der Rijt CCD. Pain prevalence and characteristics in
three Dutch residential homes. Eur J Pain 2008;12:910-6.
23. Dijk JFM, Wijck AJM, Kappen TH, et al. Postoperative pain assessment based on numeric ratings is not the
same for patients and professionals: A cross-sectional study. Int J Nurs Stud 2012 1;49(1):65-71.
24. Idvall E, Hamrin E, Sjöström B, Unosson M.Patient and nurse assessment of quality of care in postoperative
pain management. Qual Saf Health Care, 2002: 11 (4), 327-34.
25. Swafford KL,Miller LL, Tsai PF, Herr KA, Ersek M. Improving the process of pain care in nursing homes: a
literature synthesis. J Am Geriatr Soc. 2009 Jun;57(6):1080-7.
26. Jain S, Datta S. Postoperative pain management. Chest Surg Clin N Am,2007; 7 (4), 773-99.
27. Hanks S. The law of unintended consequenses: When pain management leads to medications errors.
Pharmacy and Therapeutics 2008: 33(7), 420-425.
28. Hansson K. S, Fridlund B, Brunt D, Hansson B, Rask M. The meaning of the experiences of persons with
chronic pain in their encouters with the health service. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2011: 25(3)
444-450.
29. Manias E, Botti M, Bucknall T. Patients’ decision-making strategies for managing postoperative pain. The
journal of Pain 2006:7(6) 428-437.
30. Bergh I, Sjostrom B, Oden A, Steen B. An application of pain rating scales in geriatric patiënts. Aging Clin
Exp Res 2000; 12: 380-7.
31. Kamel HK, Phlavan M, Malekgoudarzi B, Gogal P, Morley JE. Utilizing pain assessment scales increases the
frequency of diagnosing pain among elderly nursing home residents. J Pain Symptom Management 2001;
21: 450-55.
32. Baier RR,Gifford DR, Patry G, Banks SM, Rochon T, De Silva D, Teno JM. Ameliorating pain in nursing
homes: a collaborative quality improvement project. JAGS 2004; 52: 1988-95.
33. Closs SJ,Barr B, Briggs M, Cash K, Seers KA. comparison of five pain assessment scales for nursing home
residents with varying degrees of cognitive impairment. Journal of Pain & Symptom Management 2004; 27(3)
196-205.
34. Chibnall JT, Tait RC. Pain assessment in cognitively impaired and unimpaired older adults: a comparison of
four scales. Pain: 2001;92:173-86.
35. Herr KA, Spratt K, Mobily PR, Richardson G. Pain intensity assessment in older adults.Clinical Journal of
Pain: 2004;20(4):207-19.
36. Kaasalainen S & Crook J. An exploration of seniors ability to report pain. Clinical Nursing Research
2004;13(3): 199-215.
37. Williamson A, Hoggart B. Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs. 2005
Aug;14(7):798-804.
38. Benesh LR, Szigeti E, Ferraro FR, Gullicks JN. Tools for assessing chronic pain in rural elderly women.
Home Healthc Nurse. 1997 Mar;15(3):207-11.
39. Won A, et al. Correlates and management of nonmalignant pain in the nursing home. J Am Geriatr Soc 1999;
47:936-942.
40. Rawal N. Postoperative pain and its management.Ann Acad Med Singapore;1994
45
41. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ). VMS Veiligheidsprogramma. Orde van Medisch
Specialisten, Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging, Verpleegkundigen & Verzorgenden
Nederland 2008. URL: www.vmszorg.nl (geraadpleegd 1 april 2014)
42. Academisch Medisch Centrum. Pijnbestrijding in het AMC (versie 2) URL: https://c84kzebwcv58o6dkh.sec.amc.nl/iPortal/Skin/Default.aspx? (geraadpleegd 9 april 2014)
43. Achterberg WP, Boshuisen ML, Geels P, Haaksema R, Hillenga L, Horikx A et al. Multidisciplinaire Richtlijn
Pijn, Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen deel 1. Verenso; 2011
44. Sjöling M, Nordahl G, Olofsson N, Asplund K. The impact of preoperative information on state anxiety,
postoperative pain and satisfaction with pain management. Patient Educ Couns 2003 10;51(2):169-176.
45. Turck DC, Okifuji A: Assessment of patiënt’s reporting of pain: an integrated perspective. Lancet 1999:
353:1784-1788.
46. Acute pijn service. Wat is pijn. Maxima medisch centrum. URL:
file:///W:/Profile/My%20Documents/Downloads/04.01%20Wat%20is%20Pijn.pdf (geraadpleegd 2 april 2014)
47. Joint Commission International. Who is JCI. USA. URL: http://www.jointcommissioninternational.org/aboutjci/who-is-jci/ (geraadpleegd op 15 mei 2014)
48. VAS, NRS en VRS. Behandelaar pijn bij kanker.nl. URL:
http://behandelaar.pijnbijkanker.nl/chronische-pijn/onderzoek/meet-methodes/vas (geraadpleegd 15 april
2014)
49. Intergraal kankercentrum Nederland. Landelijke richtlijn pijn. URL:
http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=30681&richtlijn_id=619 (geraadpleegd
15 april 2014)
50. Acute pijn service. Pijnmeting. Maxima Medisch Centrum. URL:
file:///W:/Profile/My%20Documents/Downloads/05.01%20Pijnmeting.pdf
(geraadpleegd 15 april 2014)
46
14. BIJLAGEN
1. Stellingen
48
1.1 Stellingen + argumentatie
48
1.2 Wijziging stellingen + motivatie
49
1.3 Uitgewerkte stellingen
49
2. Interviews
51
2.1 Interviews + argumentatie
51
Interviewvragen Arts
52
Interviewvragen Pijnverpleegkundige (APS)
53
Interviewvragen Geriatrieverpleegkundige
54
2.2 Uitgewerkte interviews
55
Interview zaalarts, 01/04/2014
55
Interview pijnverpleegkundige, 02/04/2014
59
Interview geriatrieverpleegkundige, 03/04/2014
65
3. Informatie op de afdeling
70
3.1 Mededeling
70
3.2 Presentatie stellingen op de afdeling
71
4. Pijnscore lijsten
72
4.1 REPOS
72
4.2 REPOS beslisboom
73
4.3 Visual analogue scale
74
5. Stroomschema diagnostiek pijn bij kwetsbare ouderen
75
6. Richtlijn: Pijnbestrijding in het AMC
76
7. CQI - enquête
78
47
1. STELLINGEN
1.1 STELLINGEN + ARGUMENTATIE
1. Op de afdeling gebruiken we de VAS om de pijn te scoren.
Met deze stelling komen we erachter of de afdeling zich ervan bewust is dat er gebruik wordt gemaakt van
de NRS en niet van de VAS (de afdeling gebruikt namelijk altijd het woord VAS terwijl de NRS gebruikt
wordt!).
2. De NRS is een geschikt meetinstrument om de pijn bij ouderen te meten.
Door middel van deze stelling komen we erachter of de verpleegkundigen denken dat de NRS een
geschikt meetinstrument is en of zij hier dus ook goede ervaringen mee hebben bij ouderen.
3. Tijdens de anamnese (bij ouderen) geef ik uitleg over de NRS-methode die gebruikt wordt om de pijn te
meten.
Met deze stelling hopen we inzicht te krijgen hoe de informatieverstrekking is over de gebruikte methode
om pijn te meten.
4. Ik ervaar specifiek bij ouderen knelpunten in het pijnbeleid.
Met deze stelling hopen we in beeld te krijgen of verpleegkundigen knelpunten ervaren en welke dit zijn.
5. Ouderen ervaren meer pijn dan volwassenen, omdat er meer knelpunten zijn bij het maken van een
pijnbeleid.
Met deze stelling hopen we erachter te komen of verpleegkundigen het idee hebben dat er knelpunten zijn
omtrent het pijnbeleid en welke dit dan zijn.
6. Na een operatie vallen alle ouderen onder de groep ‘kwetsbare ouderen’.
Met deze stelling hopen we inzicht te krijgen in hoeverre de verpleegkundigen de ouderen zien als
kwetsbare ouderen en hierdoor anders zullen gaan handelen.
7. Er moet verandering komen ten aanzien van het postoperatieve pijnbeleid bij ouderen.
48
Hiermee willen we inzicht krijgen in hoeverre de verpleegkundigen de noodzaak inzien van verandering
ten aanzien van het postoperatieve pijnbeleid. Dit ook alvast vooruitdenkend aan het implementatieplan.
8. Wanneer er nieuwe interventies komen ten aanzien van het postoperatieve pijnbeleid bij ouderen sta ik
ervoor open om deze toe te passen op de afdeling.
Hiermee willen we polsen of de verpleegkundigen openstaan voor verandering/verbetering, hierbij
denkend aan het implementatieplan.
1.2 WIJZIGING STELLINGEN + MOTIVATIE
De projectgroep heeft besloten om stelling 5 te wijzigen, omdat deze een gedeeltelijk overlap heeft met
stelling 4. Op stelling 4 werd eenduidig met ‘oneens’ gereageerd. De verpleegkundigen ervaren dus geen
knelpunten in het pijnbeleid bij ouderen. Hierdoor leek het laatste deel van stelling 5 niet relevant.
Hierdoor is de stelling veranderd van: ‘Ouderen ervaren meer pijn dan volwassenen, omdat er meer
knelpunten zijn bij het maken van een pijnbeleid.’ naar ‘Ouderen ervaren pijn anders dan volwassenen.’
1.3 UITGEWERKTE STEL LINGEN
Stelling
Eens
Oneens
1. Op de afdeling gebruiken we de VAS om de pijn te scoren. (31/03)
7
8
2. De NRS is een geschikt meetinstrument om de pijn bij ouderen te
1
14
10
0
4. Ik ervaar specifiek bij ouderen knelpunten in het pijnbeleid. (03/04)
1
7
5. Ouderen ervaren pijn anders dan volwassenen. (07/04)
0
5
6. Na een operatie vallen alle ouderen onder de groep ‘kwetsbare ouderen’.
6
1
0
9
6
0
meten.(01/04)
3. Tijdens de anamnese (bij ouderen) geef ik uitleg over de NRS-methode die
gebruikt wordt om de pijn te meten. (02/04)
(08/04)
7. Er moet verandering komen ten aanzien van het postoperatief pijnbeleid bij
ouderen. (09/04)
8. Wanneer er nieuwe interventies komen ten aanzien van het postoperatieve
pijnbeleid bij ouderen sta ik ervoor open om deze toe te passen op de afdeling.
49
(10/04)
Tabel 10: Uitgewerkte stellingen
MOTIVATIES
Stelling 1. Op de afdeling gebruiken we de VAS om de pijn te scoren.
oneens → We gebruiken NRS ik heb de VAS wel bij me voor als pt. het niet kan.
oneens → We gebruiken op de afdeling de NRS om de pijn te scoren
oneens → Alleen indien de patiënt dit niet gebruikt.
eens → Ja, we gebruiken de VAS maar we bedoelen de NRS, dus oneens.
oneens → We gebruiken de NRS.
Stelling 2. De NRS is een geschikt meetinstrument om de pijn bij ouderen te meten.
eens → het is gemakkelijker met gezichtje, maar op de poli heb ik hier geen moeite mee bij de
oudere patient.
oneens → voor oudere patiënten lastiger te interpreteren waarschijnlijk??
oneens → is voor patiënten best moeilijk om een cijfer te gaven. Sommige snappen het toch niet
helemaal. 2x
oneens → Oudere ptn. vinden het concept vaak moeilijker, dan soms VAS werkzamer.
oneens → Soms is het moeilijk voor ouderen om een score te geven en dan is de vraag of de pijn
acceptabel/dragelijk is of niet, mijn inziens belangrijker.
oneens → VAS lijkt mij meer duidelijkheid te geven aan de ouderen.
oneens → Ouderen vinden het vaak erg moeilijk om een cijfer te geven, maar de VAS lijkt over het
algemeen makkelijk te begrijpen.
oneens → patiënten vinden het moeilijk om een cijfer te geven.
oneens → ouderen denken vaak dat 10 een goede score is.
Stelling 3. Tijdens de anamnese (bij ouderen) geef ik uitleg over de NRS-methode die gebruikt wordt om
de pijn te meten.
eens → Ja, altijd, of ze al uitleg hebben gehad op de poli, en hoe belangrijk het is na ok.
eens → Uitleg over hoe op de afdeling de pijn inzichtelijk wordt gemaakt.
eens → Geef altijd uitleg tijdens anamnese(2x)
eens → Ouderen denken vaak dat 10 een goede score is.
Stelling 4. Ik ervaar specifiek bij ouderen knelpunten in het pijnbeleid.
oneens → de knelpunten zijn volgens mij niet specifiek voor ouderen.
oneens → Bemerk dat ouderen vaak meer mobiliseren + pijn onder controle. Goede uitleg is wel
nodig.
oneens → ouderen leggen zich eerder neer bij het pijnbeleid en met goede uitleg laten zij zich juist
goed motiveren.
50
oneens → ouderen zijn volwassen.
Stelling 5. Ouderen ervaren pijn anders dan volwassenen.
oneens → ouderen mensen gaan door vooral niet zeuren. ervaring met pijn + pijnstilling speelt ook
een rol. Ouderen zijn over het algemeen ‘bikkels’ bij pijn
oneens → het ervaren van pijn hangt ook af van je ervaringen met pijn. De kans dat je al eerder
pijn hebt gehad is dan bij ouderen groter maar hoe erg die pijn is weet je niet.
oneens → ouderen zijn volwassenen.
Stelling 6. Na een operatie vallen alle ouderen onder de groep ‘kwetsbare ouderen’.
eens → het evenwicht bij ouderen is eerder verstoord.
eens → hoog risico.
eens → alles werkt anders bij ouderen, medicatie, verdoving, snelheid van herstel etc.
eens → balans ouderen eerder uit balans.
eens → bijna 70 % van pt boven de 65-70 kunnen een delier krijgen na OK., betekend dat pt
boven de 70 anders reageren op medicatie.
Stelling 7. Er moet verandering komen ten aanzien van het postoperatief pijnbeleid bij ouderen.
oneens → Wat is het alternatief. Protocollair reeds aangepast.
oneens → Ik zou niet weten waarom. Geef iedere patiënt evenveel aandacht over haar
pijnbeleving. Pijn is niet fijn.
oneens → De vraag is wat er nu echt zo anders is wat betreft pijnbeleid. Op het eerste oog denk ik
niet.
Stelling 8. Wanneer er nieuwe interventies komen ten aanzien van het postoperatieve pijnbeleid bij
ouderen sta ik ervoor open om deze toe te passen op de afdeling.
eens → Mits gevalideerd of duidelijk om te valideren. Ps. vraag: wat is ‘oudere’?
51
2. INTERVIEWS
2.1 INTERVIEWS + ARGUMENTATIE
INTERVIEWVRAGEN ARTS
Introductie
Wij, Nikki en Lisa, doen samen onderzoek voor ons afstudeerproject ‘zorgverbetering’ over welke
belemmeringen er zijn bij het postoperatieve pijnbeleid bij ouderen. Om een breed beeld te krijgen van de
problematiek die hierbij een rol speelt, willen we u graag interviewen. U kunt ons misschien meer vertellen
over welke belemmeringen er vanuit het oogpunt van de arts zijn m.b.t. het postoperatieve pijnbeleid bij
ouderen. We zouden het interview graag opnemen, zodat we het geheel kunnen verwerken in ons
verbeterplan.
Naam:
Afdeling:
Functie:
Aantal jaren werkervaring:
1. Zijn er problemen die u ervaart met betrekking tot de zorg rondom ouderen?
Met deze vraag willen we een breed beeld krijgen rondom de problematiek bij de zorg voor ouderen.
Knelpunten naar boven halen.
2. Wat is uw rol binnen het postoperatief pijnbeleid?
(knelpunten)
(Arts antwoordt wellicht: ik neem over van APS)
Zijn er problemen waar u tegenaan loopt als u het pijnbeleid overneemt?
Zijn er hierbij vaker problemen als het gaat om het pijnbeleid bij ouderen?
Achterhalen wat de rol van de arts binnen de afdeling is bij het maken van een postoperatief pijnbeleid.
Achterhalen welke problemen de arts ervaart als hij het pijnbeleid overneemt en welke problemen hij
specifiek bij het pijnbeleid bij ouderen ervaart.
3. Is uw ervaring dat oudere patiënten anders reageren op pijn dan volwassenen?
(pijnbeleving)
Achterhalen of op de werkvloer door artsen wordt ervaren dat ouderen anders reageren op pijn. Als ze
anders reageren moet er immers ook een passend beleid bij worden gemaakt.
4. Op de afdeling H5-Zuid wordt de NRS-methode gebruikt om de pijn te meten, dus ook bij ouderen. Is
dit volgens u een goede methode, ook bij ouderen?
(voldoende info, andere methode, in kaart brengen van pijn, wanneer bij u komen?)
52
Hiermee willen we inzicht krijgen hoe de NRS-methode wordt ervaren bij ouderen. En waarom deze
methode juist wel of niet geschikt is voor ouderen.
5. Welke verpleegkundige interventies zouden kunnen meewerken aan het verbeteren van het pijnbeleid
van ouderen?
Welke tips kan de arts ons geven als het gaat om verpleegkundige interventies voor het verbeteren van
het postoperatief pijnbeleid.
INTERVIEWVRAGEN PIJNVERPLEEGKUNDIGE (APS)
Introductie
Wij, Nikki en Lisa, doen samen onderzoek voor ons afstudeerproject ‘zorgverbetering’ over welke
belemmeringen er zijn bij het postoperatieve pijnbeleid bij ouderen. Om een breed beeld te krijgen van de
problematiek die hierbij een rol speelt, willen we u graag interviewen. U kunt ons misschien meer vertellen
over welke belemmeringen er kunnen zijn wat betreft het beleven van pijn, etc. We zouden het interview
graag opnemen, zodat we het geheel kunnen verwerken in ons verbeterplan.
Naam:
Afdeling:
Functie:
Aantal jaren werkervaring:
1. Wat is uw rol als pijnverpleegkundige omtrent het pijnbeleid?
(specifieke interventies, handelingen, pijnbeleid gebruikt)
Hiermee hopen we te ontdekken wat de rol van de pijnverpleegkundige is bij het maken van een
pijnbeleid. Hebben zij hier een rol in?
2. Is uw ervaring dat oudere patiënten anders reageren op pijn dan volwassenen?
Zo ja, heeft dit ook invloed op het pijnbeleid bij ouderen?
(pijnbeleving, is dit anders zo ja waarom werkt dit?)
Achterhalen of op de werkvloer wordt ervaren dat ouderen anders reageren op pijn. Als ze anders
reageren moet er immers ook een passend beleid bij worden gemaakt.
3. Op de afdeling H5-Zuid wordt de NRS-methode gebruikt voor het meten van de pijn, gebruikt u deze
ook en vind u dit een effectieve methode?
Hiermee willen we inzicht krijgen hoe de NRS-methode wordt ervaren bij ouderen. En waarom deze
methode juist wel of niet geschikt is voor ouderen.
4. Welke belemmeringen ervaren jullie als pijnverpleegkundigen bij het maken van een pijnbeleid(bij
ouderen)?
53
(ook buiten medicatie om, communicatie met verpleegkundige/u vanuit patiënt, attitude tegenover
u/verpleegkundige)
Het naar boven halen van de belemmeringen die door de pijnverpleegkundige worden ervaren bij het
maken van het pijnbeleid bij volwassenen/ouderen.
5. Welke verpleegkundige interventies zouden kunnen meewerken aan het verbeteren van het pijnbeleid
van ouderen?
Welke tips ons kunnen worden gegeven als het gaat om verpleegkundige interventies voor het verbeteren
van het postoperatief pijnbeleid. Misschien zijn er op andere afdelingen al interventies toegepast?
INTERVIEWVRAGEN GERIATRIEVERPLEEGKUNDIGE
Introductie.
Wij, Nikki en Lisa, doen samen onderzoek voor ons afstudeerproject ‘Zorgverbetering’ over welke
belemmeringen er zijn bij het postoperatieve pijnbeleid bij ouderen. Om een breed beeld te krijgen van de
problematiek die hierbij een rol speelt, willen we u graag interviewen. U kunt ons misschien meer vertellen
over het specifieke stukje ouderen waar de verpleegkundigen op de afdeling wellicht weer wat minder van
af weten. We zouden het interview graag opnemen, zodat we het geheel kunnen verwerken in ons
verbeterplan.
Naam:
Afdeling:
Functie:
Aantal jaren werkervaring:
1. U bent geriatrie-verpleegkundige, wat maakt het dat deze groep, ouderen dus, veel specifieke zorg
vraagt?
Met deze vraag willen wij inzicht krijgen in de redenen waarom ouderen meer/andere zorg nodig zouden
kunnen hebben dan volwassenen.
2. Ons onderzoek is gericht op pijn bij ouderen. Kunt u hier iets over vertellen?
(pijnbeleving, pijncontrole, pijnbehandeling)
Een algemene en brede vraag waarbij we hopen dat we een duidelijk beeld kunnen krijgen over alles met
betrekking tot pijn en ouderen. Hierbij willen we doorvragen op de pijnbeleving, pijncontrole en de
pijnbehandeling. We willen erachter komen of ouderen hierin wellicht anders zijn dan volwassenen.
3. Op de afdeling H5-Zuid wordt de NRS-methode gebruikt om de pijn te meten, dus ook bij ouderen. Is
dit volgens u een goede methode, ook bij ouderen?
(voldoende info, andere methode, in kaart brengen van pijn?)
54
Hiermee willen we inzicht krijgen hoe de NRS-methode wordt ervaren bij ouderen. En waarom deze
methode juist wel of niet geschikt is voor ouderen.
4. Wat zijn veel voorkomende knelpunten als we het hebben over pijn bij ouderen en de behandeling
hiervan?
(verpleegkundig, medisch, communicatie, overleg, notitie)
Met deze vraag willen we knelpunten in kaart brengen en kijken of deze knelpunten overeenkomen met
hetgeen wat eventueel in de literatuur gevonden is.
5. Welke verpleegkundige interventies zouden kunnen meewerken aan het verbeteren van het pijnbeleid
van ouderen?
Hiermee willen we erachter komen of de geriatrische afdeling in het AMC misschien wel verder is op dit
gebied dan H5-Zuid. En welke tips zij ons kan geven als het gaat om verpleegkundige interventies voor
het verbeteren van het postoperatief pijnbeleid.
2.2 UITGEWERKTE INTERVIEWS
INTERVIEW ZAALARTS, 01/04/2014
Naam: Evelien van Asberg
Afdeling: Gynaecologie
Functie: Gynaecoloog in opleiding
Werkervaring: Nu 4 jaar in opleiding als gynaecoloog, ik ben in 1999 begonnen met studeren, toen in
2006 afgestudeerd.
Zijn er problemen die u ervaart met betrekking tot de zorg rondom ouderen?
“Nou geen problemen. Ja nou, ik vind ouderen altijd heel leuk. Ik neem altijd redelijk veel de tijd voor
patiënten, maar voor ouderen misschien nog net een beetje meer. Dan heb ik altijd het idee dat ze je net
iets beter snappen.
Maar dat komt omdat, zoals een mevrouw die hier laatst was opgenomen: 81 jaar relaptomie, ernstige
infectie en werd ook delirant. Bij dat soort problemen wordt de communicatie minder goed. En dan moet je
altijd een beetje meespelen wat bedoelt die mevrouw nou. Soms heb je dan ook heel veel aan de partner,
de dochters of wie er al lang werkt. Of ja, lastig ik weet niet zo goed wat je echt problemen noemt. Je
moet iets langer de tijd nemen voor de patiënt.”
En met betrekking tot de communicatie?
“Ja, op het gebied van communicatie. Je moet goed checken of ze het begrepen hebben.
55
Dat moet met iedere patiënt wel, maar als je het echt over ouderen hebt, dan denk ik dat het belangrijk is
dat je niet te snel praat. Aangezien het allemaal heel snel gaat voor die mensen. Maar ja even een stapje
terug voor die mensen, even rustig gaan zitten aan bed. Ze zijn die hele snelle dokters niet zo gewend.
Het is ook helemaal niet prettig.”
En als je kijkt naar het pijnbeleid heeft de communicatie daar ook een andere rol in dan bij volwassenen?
“Nee dat gaat wel redelijk hetzelfde. Dat idee heb ik. Het is heel verschillend want de ene oudere patiënt
die vindt het allemaal wel goed en die piept niet zo, die vindt het allemaal wel best.
Ik vind dat allemaal heel lastig, want je kan een dertigjarige hebben die alles heel pijnlijk vindt waarvan de
pijnbeleving heel anders is. Maar ik vind dat niet anders dan ouderen of zo, dat is puur het karakter van de
patiënt en wat de pijnbeleving is van de patiënt op dat moment en het hangt helemaal van de operatie af.“
Maar is het dan zo dat de pijngrens bij ouderen hoger is of meer?
“Het kan, maar het hoeft niet het is erg individueel, soms zijn er van die taaie oudjes die heel wat mee
hebben gemaakt en zoiets hebben van niet zeuren en doorgaan. Het hangt helemaal af van hoe je bent
opgegroeid en je ziet natuurlijk wel eens oudere mensen die komen uit een groot gezin; niet piepen
gewoon doorgaan. En nu zijn het toch gewoon wat beschermde mensen. En ik vind: je merkt het altijd
wel, niet alleen op de afdeling maar ook in de communicatie tijdens zo een poli, die mensen die hebben
dus echt, je hebt dus echt een generatieverschil. Maar ook gewoon het karakter je moet gewoon inspelen
op hoe is die patiënte. Het hangt van heel veel dingen af, niet alleen van het karakter maar ook van de
operatie die heeft plaatsgevonden. De insteek van de patiënt zelf, vindt ze het heel angstig?”
Wat is uw rol binnen het postoperatief pijnbeleid?
“Eigenlijk in eerste instantie het aanpassen. Als je kijkt postoperatief dan hebben ze in eerste instantie een
pijnschema en dat pas je dan aan. Maar heel vaak is een pijnteam al betrokken. Dan hoeven wij op dat
moment eigenlijk niet veel te doen, dus op het moment dat die mensen pijnvrij zijn, dan voeren wij
eigenlijk uit wat het pijnteam heeft opgegeven. Als er dan toch weer opnieuw pijn komt dan moet je weer
opnieuw de pijnherbeoordeling nagaan. Wat is er aan de hand? Als het zo ernstig is zoals bij een
oncologische patiënt dan heb je heel vaak al dat het pijnteam ingeschakeld is.
Een hele grote rol hebben wij niet eens qua pijn. Het pijnteam komt in consult, dat voeren wij uit indien dat
niet goed gaat dan weet de verpleging ook een hele hoop. Die komen ook al heel veel met suggesties. En
als er echt iets aan de hand is waardoor ze heel veel pijn ontwikkelen, moet je toch kijken of er toch
postoperatief iets niet goed is gegaan.“
Gaat de communicatie van de verpleegkundige dan via de artsen of direct via het pijnteam?
“Standaard komt het pijnteam langs als de patiënt bijvoorbeeld een PCA-pomp of epiduraal heeft. Heel
veel mensen komen hier natuurlijk met een PCA-pomp of een epiduraal en als het bijvoorbeeld
56
postoperatieve patiënten zijn die een urologische OK hebben gehad, die krijgen gewoon eigenlijk de
standaard pijnmedicatie. Dat is zo nodig morfine, paracetamol dat zijn niet de grote OK’s zeg maar, ze
mogen af en toe een diclofenac. Dat zijn niet de OK’s waar je veel voor hoeft te geven, En aan de andere
kant heb je dan wel die grote OK’s en dan is het pijnteam al standaard in beeld.”
Het pijnteam is op dat moment verantwoordelijk voor de medicatie kan ik dat zeggen?
“Kan ik dat zeggen. Ja eigenlijk wel.”
En draagt die het dan op een gegeven moment over als de epiduraal eruit is naar de artsen?
“Wij zijn volgens mij wel verantwoordelijk, want het is de verpleegkundige die langskomt. Maar zij
(pijnteam) bepaalt wanneer die mevrouw moet overschakelen op andere medicatie.“
Ja dus zij overlegt met?
“En zij overlegt met de anesthesist. Wij (arts) schrijven het inderdaad voor, wij zijn er verantwoordelijk
voor. Maar zij (pijnteam) bepaalt samen met de anesthesist wat de volgende stappen zijn.”
En als we het hebben het hebben over knelpunten met betrekking tot het pijnbeleid zou u dan iets kunnen
benoemen?
“Nou wat ik altijd een knelpunt vind is: dat ze komen van de OK terug en dan moet de bon nog worden
geschreven, wat ik geen probleem vind, maar dat is natuurlijk eigenlijk wel dubbel werk, want wij schrijven
de bon voor. Want ik weet niet hoe bijvoorbeeld de bupisufenta in elkaar zit. Terwijl ik wel de bon moet
voorschrijven. Dus dat vind ik een knelpunt maar dat ligt hier niet op de afdeling dat ligt meer hogerop.”
En ook niet specifiek bij ouderen?
“Nee nee helemaal niet nee, daar komen deze knelpunten niet voor. Ik denk dat je altijd goed moet blijven
nadenken bij de oudere patiënt, hoe is de nierfunctie, niet te veel geven van het één of het ander. Let op
de nierfunctie dat er geen stapeling van morfine of diclofenac ontstaat.
Heeft het vaker te maken met een voorgeschiedenis?
“Jazeker, ze hebben natuurlijk veel meer meegemaakt vaak, maar niet altijd dat hoeft helemaal niet.”
Is de NRS een geschikt meetinstrument om de pijn bij ouderen te meten?
“Nou ja ik denk van wel, ik ben benieuwd naar de motivatie van de anderen waarom oneens want waarom
eigenlijk? Ik heb geen idee waarom ze voor oneens gekozen hebben.
Ik denk iedereen kan tellen behalve als je dat niet kan, dan kan het met zo een gezichtje, maar als je goed
uitlegt ik denk dat dat heel belangrijk is. Maar of je dan een VAS met een gezicht ligt of dat je een nul tot
tien scoort, het is natuurlijk wel bij een plaatje het is goed of fout mensen hebben niet zoveel keuze, bij nul
57
tot tien is het wel 1 wat is het dan 5 is middelmatig het is natuurlijk makkelijk maar aan de ander kant ja 10
is veel pijn.”
Maar wat is er dan zo belangrijk in die uitleg dat je aan de patiënt geeft?
“Nou gewoon heel makkelijk zeggen: “Mevrouw als u ... we willen graag een score uitrekenen van u heeft
pijn als u nou zegt als u nou zegt 10 is heel veel pijn in uw beleving.” Het is natuurlijk ook een beleving.
Van de patiënt, en nul u heeft geen pijn wat heeft u op dit moment dan?”
Maar je hoeft er niet bij te zeggen van bij een score van 5 dan gaan we daar wat mee doen?
“Nee, want het is een beleving van de patiënt. Dus het hangt er van af of ze, je kunt ook vragen dan heeft
u het idee dat het voldoende is zo, want de één geeft een acht aan en die heeft voldoende medicatie. Ja
je moet er wel een beetje op inspelen. Maar hoe zou je het anders willen doen? Sowieso vragen van is dit
voldoende voor u op dit moment, weet je, dat kan je natuurlijk best vragen. Of het dan een zonnetje of
smiley is, ik denk niet dat, het maakt niet veel uit wat je gebruikt. Nee ik denk dat voorlichting, je moet
goed weten wat je vraagt.”
Wat zouden wij als verpleegkundigen kunnen doen om het pijnbeleid te optimaliseren?
“Ja die uitleg is belangrijk, dat je niet alleen scoort. Heel vaak wordt de score ook vergeten tijdens de
visite nu veel minder doordat er zo op wordt gehamerd. Komt het toch nog wel voor ik denk dat, dat wel
belangrijk is, anders dan weten we ook niet of we er iets mee moeten doen. Doe het tijdens je controles,
het hoort gewoon bij je standaard dingetjes. En ook vragen heeft u meer pijnmedicatie nodig. of komt u
hiermee uit, want ja hè een beetje pijn na een operatie natuurlijk mag best, het moet wel dragelijk zijn het
moet wel gaan. Ze moet wel kunnen mobiliseren en niet zwetend in haar bed liggen. Dus niet alleen die
score vragen maar ook de achterliggende gedachte waarom je het doet. Ouderen echt best wel belangrijk
zijn we doen dit, omdat we graag willen weten of u wel voldoende pijnstilling heeft. Weet jij veel wat je
komt doen als je komt met zo een lijstje komt.”
Of een patiënt denkt dat acht goed is?
“Ja maar dat moet je dus gewoon goed uitleggen, maar dat geldt ook voor een dertigjarige hoor.”
Komt het wel eens voor dat de patiënt bij de verpleegkundige aangeeft een zeven en als de arts dan
langs komt de score anders is. De patiënt geeft andere informatie aan de verpleegkundige dan aan de
arts?
“Ja dat kan, maar dat komt niet heel vaak voor, het kan aan het moment van de pijn liggen dan komen we
iets later dan valt het allemaal wel mee en dan heeft ze net medicatie gehad. Maar nee het komt niet heel
veel voor. Nee dat ligt dan echt aan het moment van de pijnbeleving van de patiënt, maar nee.”
58
Nou dat was het volgens mij.
Hartelijk dank.
Het is de bedoeling dat we vragen naar de knelpunten die aanwezig zijn als deze er niet zijn dan hebben
we alles besproken.
“Ik denk dat het hier op de afdeling goed geregeld is. Ik heb altijd het idee dat redelijk vlot komt ‘s
ochtends het pijnteam langs. Het is niet dat je daar nou op moet wachten. In het weekend iets langer
maar dat is niet raar. Maar ja het loopt redelijk gestroomlijnd. Zo lang sta ik nog niet op deze afdeling.
Toen werd er niet zo gehamerd op die pijnscore. Ik denk dat dat wel redelijk belangrijk is.”
Dus dat is belangrijk, heeft effect?
“Ja, want ik denk dat wat je ziet bij sommige mensen die liggen als een plank in bed. Pijn. Iedereen gaat
ervan uit dat na een operatie er pijn is. Maar dat hoeft natuurlijk helemaal niet, je mag best wel een beetje
pijn hebben, maar je moet goed uitleggen dat na een OK het niet raar is om pijn te hebben maar niet
exceptioneel. Maar het is toch als je iemand ontslaat naar huis en vertelt je als de pijn erger wordt, dan
moet je terugbellen. Maar wat bedoelt u dan. Dat staat er dan zo. Nou bijvoorbeeld er staat dat er dan zo
ik denk dan toch als het dan veranderingen. Hij is naar huis gegaan, een gescheurde pees hebben dat
moet je dus wel uitleggen want sommige mensen snappen dat niet of snappen het wel, maar worden dan
onzeker laat ik dan toch maar bellen. of juist niet. Goede uitleg bij zoiets is van belang, maar dat geldt
voor alles.”
INTERVIEW PIJNVERPLEEGKUNDIGE, 02/04/2014
Naam: Nicole de Boter
Afdeling: Pijnteam
Functie: Pijnverpleegkundige bij de acute pijnservice
Aantal jaren werkervaring: Nu 2 jaar in het pijnteam, 20 jaar ervaring als verpleegkundige. Op de
afdelingen als chirurgisch verpleegkundige en ik heb alle specialismes een beetje doorlopen. Ik ben wel
echt chirurgisch georiënteerd, plastisch, orthopedie, kno, oncologie, chirurgie erbij en de laatste acht jaar
thorax chirurgie. Van alles gedaan van seniorverpleegkundige, mc-verpleegkundige tot
telemetriediensten.
Dat maakt wel dat je een bagage hebt waar je uit kan vertrekken als APS-verpleegkundige, want de
klinische blik is toch uiteindelijk wel heel erg belangrijk om snel een inschatting te maken van wat je
tegenkomt, en wat voor persoon er voor je staat/ligt, want dat is ook het spel. Ik noem het altijd een spel,
een interactie die je met arts, verpleegkundige en de patiënt zelf als hoofdpersoon.
Wat is uw rol bij het maken van het postoperatief pijnbeleid?
59
“Ik werk natuurlijk voor de afdeling anesthesie, de anesthesist geeft na de operatie al een richting qua
pijnstilling. De patiënt wordt vooraf op de poli al besproken of hij een epiduraal zal krijgen of een perifeer
zenuwblok of een morfine PCA-pomp. Maar dat wordt eigenlijk vaak als laatst besloten hier op de
verkoeverkamer wat de behoefte is qua pijnstilling. En dat scoren ze en als er dan iemand bijgespoten
moet worden met morfine, dan is er een bepaald level als je boven de 12 mg per uur komt op de
verkoeverkamer, dan wordt er een PCA-morfinepomp aangesloten. Dus dat is eigenlijk de harde regel die
er is. En als je denkt dat de ingreep heel erg pijnlijk is, sommige zijn gewoon pijnlijker dan andere
bijvoorbeeld een hartoperatie minimase dan wordt het ook aangesloten.
Dus de anesthesist ziet natuurlijk ook andere mensen op de poli en dan kijken ze zeker naar de leeftijd
naar wat kan je gebruiken qua pijnstilling. En wat is een absolute contra-indicatie bij de leeftijd die iemand
heeft, je ziet dat wij een gouden regel hebben bij patiënten die 70 jaar en ouder zijn. Bij een epidurale
pijnstilling wordt er geen opiaat toegevoegd en die opiaten worden pas toegevoegd bij de proefstop. Puur
omdat oudere mensen het toch moeilijker kunnen uitscheiden qua opiaten en dat gaat stapelen waardoor
mensen eerder suf worden. Dat hebben we in het verleden wel gezien dat veel mensen suf werden, niet
goed wekbaar en daarom hebben we ook besloten dat we deze regel invoeren voor mensen boven de 70
jaar.
Als de anesthesist zegt gezien de leeftijd kan er ook niet geopereerd worden dan negentig plus en met
een heupfractuur. Dan zal dat onder spinale verdoving gedaan worden. Dan wordt er al gekeken naar
leeftijd en naar wat kunnen we aanbieden, en welke weg wordt ingeslagen. Als hun (anesthesie) dat
karretje al voor mij hebben neergezet, kom ik in beeld als de patiënt van de uitslaapkamer verdwijnt. Dan
komen ze in een consultmap en kijk ik gewoon naar wat op dat moment belangrijk is. En dan is het
inderdaad de interactie met de patiënt. Wat wil die, hoeveel pijn heeft die je ziet toch bij ouderen vaak dat
ze bang zijn met morfine. Morfine wordt vaak echt gerelateerd met de eindfase in het leven, bij euthanasie
hebben we ook uiteindelijk een morfinepompje. En daardoor zien we een bepaalde terughoudendheid bij
oudere mensen om de morfinepomp te gebruiken. Plus dat ik vind dat ze een bepaald gen, noem ik het
altijd maar (het is absoluut een grapje) hebben, dat ze gewoon veel harder zijn voor zichzelf qua
pijnbeleving. ‘Pijn hoort er bij’ en je hoort ze ook niet zo snel mopperen of klagen, helemaal niet. En is het
dan dat iemand geen pijn heeft of een hoge pijngraad of gewoon zo in het leven staat dat pijn niet
belangrijk is en zich er zo overheen kunnen zetten. Daar kom ik zelf niet echt uit.
Ik ervaar wel dat de oudere generatie zeker 80-plussers gewoon veel minder pijn genereren, dan jonge
adolescenten daar zie je gewoon de pijn veel meer aanwezig. Ja en pijn is natuurlijk individueel, wat voor
mij pijn is kan natuurlijk voor jou geen pijn zijn.
Je moet altijd het op maat maken, alleen wel met ouderen als je afspraken maakt, rekening houden met is
de nierfunctie goed? Dat zijn dingen die je bij volwassenen niet vaak als contravraag zal stellen. Met
opiaten ben je ook wat scheutiger zeker als mensen wat ouder zijn. Dan denk je al gauw van ja niet te
veel geven want, bang dat mensen in een delier komen. Dat je daar gewoon voorzichtig mee bent.”
60
Hoe ga je om met als iemand pijn heeft en een delier dan is het natuurlijk heel moeilijk meten.
“Dat is haast niet te meten en zeker als iemand een PCA-morfinepomp heeft dan is eigenlijk een delier
een reden om te gaan stoppen. Ze weten niet waar dat pompje nou van is en dan geven we eigenlijk
continu medicatie om dat voor elkaar te krijgen en haldol om de delier weer aan te pakken. Maar ja dat
stukje wat dan verder komt, dat zie ik dan eigenlijk niet in beeld want zodra de pomp bij de patiënt eraf
gaat, gaat de APS weg. Dus dan neemt de zaalarts het over dan geef je wel meer continue pijnstilling in
de hoop dat de patiënt comfortabel is met die pijnstilling. Of je na verloop van tijd een beter resultaat hebt
dat is eigenlijk de zaalarts en de verpleegkundige die dan mijn taak gaat overnemen.”
Schuift op dat moment de verantwoordelijkheid naar de zaalarts, bent u verantwoordelijk als
verpleegkundige voor de medicatie en de veranderingen die u daar in maakt.?
“Wij geven adviezen als pijnteam. Ik ben natuurlijk geen arts ik zit enorm in het grijze gebied te rommelen.
En dat grijze gebied wordt voor mij afgekaderd door protocollen die ik gewoon strikt mag volgen. Wij zijn
geschoold dat je bepaalde pijnmedicatie mag adviseren maar als het daarbuiten valt, moet je echt gaan
overleggen met de anesthesist, want dan ben je eigenlijk weer buiten je gebied bezig. Stel dat er fouten
zijn, dan zet je jezelf echt in een kwaad daglicht en dan kan je voor de tuchtrechter komen. Dus weet
vooral je grenzen bij de APS als verpleegkundige. Bij vragen kan je heel laagdrempelig de anesthesist zelf
bellen. Die protocollen zijn wel heel belangrijk als lijdende draad in het geheel. Wij hebben een
adviserende rol naar de zaalarts, uiteindelijk is de zaalarts eindverantwoordelijk voor de hele zorg. Dus
het advies wat wij geven, het gebeurt soms ook dat het overruled wordt, vaak bij de kinderafdeling. Omdat
zij toch een andere invulling hebben over het pijnbeleid wat wel en niet gegeven mag worden als we
overruled worden dan is het ook vaak zo van, o oké, als jullie het niet doen dan kunnen we in feite niets
betekenen dan gaan we gewoon eerder uit elkaar, prima. En dat is ook prima, je mag ook eigenwijs zijn
als zaalarts in dat beleid dat is niet erg, maar dan wordt het wel moeilijker van het geven van adviezen.
Als het niet opgevolgd wordt dan kunnen we ook niet zo veel.”
Want jullie komen echt op alle afdelingen ?
“Ja van baby tot ..., maar alle chirurgische afdelingen dat is de acute pijnservice, is puur voor
postoperatieve patiënten en bij acute trauma’s. En alles wat daarbuiten valt is voor de chronische pijn.
Acute pijn kan bijvoorbeeld bij pancreatitis dat geeft acuut veel pijn maar dit valt dan toch onder chronisch
pijnteam. Ja dus dat maakt het wel boeiend dat je natuurlijk alle leeftijdscategorieën bij elkaar hebt en dat
je met ouderenzorg. Je maakt ze eigenlijk maar heel kort, misschien drie vier dagen, mee. In een paar
gevallen je ziet het wel eens bij amputaties vaatpatiënten wat gewoon moeilijk pijnstillend te krijgen is. We
hebben laatst een casuïstiek daarin gehad dat iemand hier drie weken lag op 88-jarige leeftijd dat iemand
gewoon ontzettend kien maar ontzettend lastig pijn te stillen, dan hebben wij op een gegeven moment ook
alles ingezet en wat kan je dan betekenen voor iemand?
61
Je hebt als anesthesie op een gegeven moment toch wel dat je een scala hebt van mogelijkheden van
pijnmedicatie, maar op een geven moment als alles ingezet is, dan houdt het ook op een gegeven
moment op. Het is wel heel lastig als je dat stadium op een gegeven moment bereikt hebt. Dat zijn
componenten van het leven van de nier het onderliggend lijden een delier. Er spelen
nierfunctiestoornissen op, dat zijn je daar de blokkades in de paden die je gaat lopen.”
Is uw ervaring ook dat ouderen pijn anders beleven/ervaren?
“Wat ik al zei: Ik vind het wel bikkels van patiënten vaak, ze geven het niet zo snel aan en ook niet snel
toe. Dat is mijn ervaring.”
Zit er ook een groot verschil tussen ouderen van 65 en 80 ?
“Ja, er zit wel degelijk een verschil tussen 65 en 80. Ik zou willen zeggen dat de generatie 80-plus
omschrijven als wat ik net zei. De mensen die we net aangaven dat hoort een beetje bij hun opvoeding,
opereren doet pijn daar moet je gewoon niet over zeuren, punt. En dat hoor je heel vaak terug als je over
pijn vragen gaat stellen dat mensen als een soort dooddoener terugkoppelen niet zeuren het is logisch dat
ik pijn heb, punt. En als je dan uitlegt dat uit onderzoeken blijkt dat iemand met goede pijnstilling veel
beter geneest en dat het sneller gaat, ja dat breekt niet de overtuiging af. Dat is gewoon hun eigen
normen en waarden waar je dan tegenaan bokst en dan is het oké iemand is hier 80 of 90 mee geworden
ja wil je nog iemand leven, je wilt het aandragen als het niet opgepakt wordt prima. ja
Maar iemand moet niets, onze regels zijn bij goede pijnstilling uit bed kunnen, goed ophoesten goed
kunnen ademen als ze dat allemaal niet kunnen, is het wel als APS de taak om iemand te overtuigen. Om
die pijnstilling toch in te nemen. Daar zijn we voor om te waken dat de complicatie van de operatie of de
ontsteking decubitus voorkomen kunnen worden door goede pijnstilling.”
Op de afdeling gebruiken wij de NRS om de pijn te meten. Vindt u dit een goede methode voor ouderen?
“Dat is de nul tot tien meting becijfering, die gebruik ik altijd ieder dag. Soms moet je de vraag wel twee
keer stellen, omdat je dan opeens een pijnscore van negen hebt. Even een controlevraag of het echt zo
is. Maar dat is inherent aan elke leeftijd, hij is gewoon heel moeilijk. Sommige mensen pakken hem
gewoon op. Ik denk dat 80% van de mensen hem oppakt. Ik denk dat pijn een cijfer geven, blijft lastige
schakel voor mensen. Voor mij is vier al heel veel, voor anderen niet. Het is inderdaad een persoonlijke
beleving. Ik maak de vraag vaak simpel is de pijn acceptabel of niet, door het zo een klein beetje zwart wit
neer te leggen kom je er samen uit bij een score.”
Dus op alle afdelingen gebruikt u de NRS of zijn er ook afdelingen die een andere schaal gebruiken?
“Nee, in mijn werk gebruik ik zelf op de kinderafdeling een NRS, en vreemd genoeg die kinderen pakken
het heel erg gemakkelijk op. Je zou verwachten dat het een hele moeilijke vraag zou zijn maar juist
integendeel. Kinderen zijn daar gewoon veel duidelijker in dan volwassenen. Dat is denk ik door de
62
bagage die je op leeftijden meekrijgt. De opvoeding met pijn, hoe je ermee om moet gaan, dat het
moeilijker te definiëren is dan kinderen die er net instappen en nog geen pijnervaring hebben. Maar dat is
een persoonlijke mening.”
Welke belemmeringen ervaart u als het gaat om het maken van een pijnbeleid bij ouderen?
“De chronische componenten, stel dat iemand een nierziekte of leverfalen heeft dat zorgt dat iemand toch
een onderliggend lijden heeft met medicatie die al gebruikt wordt toch een interactie zou geven. Daar
moet je wel voorzichtiger mee zijn en zeker ook de uitscheiding van medicatie daar hou je ook wel een
beetje rekening mee.”
Heeft u verpleegkundige interventies die het pijnbeleid kunnen optimaliseren bij ouderen?
“Ja, dat is lastig daar moet ik even goed over nadenken. Ik denk voor jezelf goed destilleren waarom
mensen zichzelf te kort doen qua pijnstilling. Ik denk dat als er een overtuiging is dan is die gewoon niet
goed te doorbreken met argumenten. Je kunt mooi dingen zeggen dat het beter voor je is en al dat soort
dingen, maar wanneer iemand geen morfine wil hebben, kan je een prachtige PCA-pomp ernaast hangen,
maar dan kan je het beter met andere middelen oplossen en daar creatief in zijn. En toch uitvragen wat
iemand zelf wil. Dan wel in ogenschouw nemen: is dit verantwoord qua doorademen, bewegen uit bed kan
als dat allemaal goed kan worden beantwoord dan kan iemand zijn eigen bevoegdheid. Anders zal je toch
op een andere manier met de patiënt een plan moeten maken. En niet over de patiënt heen, want dan
wordt het nooit gedragen en dan blijven die bakjes met medicijnen gewoon staan. Of worden
weggefrommeld, dat gaat hem niet worden.”
De patiënt is uiteindelijk zelf de baas?
“Absoluut, en daarom is die ook erg belangrijk om die persoon er ook in te betrekken dat is eigenlijk ook
de grootste energie die ik er eigenlijk insteek. Ja wat jij prettig vindt, kan ik helemaal niet prettig vinden en
andersom ook. Het is gewoon continu afstemmen waar de behoefte ligt en wat ik zie.”
Dit geldt denk ik in het algemeen ook wel voor alle patiënten, maar zijn er speerpunten specifiek voor
ouderen of zit het gewoon in die ouderen dat ze die pijn accepteren?
“Ja, dat vind ik moeilijk, dat kan ik niet één, twee, drie zo opnoemen. Ik weet dat ze bezig zijn met een
soort pijnscore bij mensen die dementerend zijn en dat soort dingen. Maar dat in de acute zorg kom je dat
niet zoveel tegen dat is veel meer chronisch gebied. Ik weet dat daar een veranderslag in wordt gemaakt
en misschien komen jullie dat op de interne afdeling veel meer tegen. Maar dus helaas geen tips, ik heb
niet het gouden ei voor jullie.”
Volgens mij weten we alles wat we willen.
“Ik ben nieuwsgierig wie jullie nog meer interviewen?”
63
De zaalarts en geriatrieverpleegkundige. Misschien de anesthesie, heeft u nog tips?
“Nee, ik denk dat ik de taak van de anesthesie in het begin al heb verteld. Dat zij eigenlijk het beleid al
uitzetten patiënt gerelateerd op de poli.”
We maken gebruik van stellingen op de afdeling om zo informatie van de afdeling uit te krijgen.
“Weet je een stelling uit je hoofd?”
Of zij de NRS een geschikte methode vinden voor ouderen, leggen jullie tijdens de anamnese al uit hoe
de pijnscore op de afdeling werkt ?
Wordt de VAS of de NRS gebruikt op de afdeling?
“Dat zijn inderdaad stellingen om duidelijkheid te geven, wat is jullie mening er eigenlijk over?”
Ja, vanuit de afdeling dat ouderen het soms niet snappen dat die soms wel echt voorlichting en meer tijd
nodig hebben.
Het komt ook voor dat ze de score omgooien dus zeggen het is een 8 maar geen pijn hebben.
“Ja, ik denk dat voor ouderen het ook belangrijk is om te letten op de hoeveelheid informatie die gewoon
voorbijkomt ik zie niet dat mensen veel meer reageren op morfine.
Naarmate je ouder wordt de kans veel groter is en ik denk dat ook veel mensen het delirante beeld
verzwijgen naar mij. Ik vraag het wel eens, het wordt snel zo van: o ja ik zag de klok een beetje vreemd
voor me en als je dan doorvraagt dan krijg je het er wel uit, dat er beestjes lopen om de klok. Ze schamen
zich er ook voor dat is ook wel begrijpelijk want er gebeuren dingen die niet kloppen en ik denk dat dat
soms ook een onderliggend probleem is. Bij ouderen. De ziekenhuisstress die het levert plus dan de
hoeveelheid medicatie waar je dan nogal heftig op reageert. En niet weet, de controle verliest.
Is het ook dat ouderen anders reageren op verpleegkundigen dan op het pijnteam?
Anders aangeven bij de arts?
“Dat is absoluut zo, dan spreek ik de verpleegkundige van tevoren of nadien en dan gaat het allemaal als
een zonnetje en het lijkt wel dat wanneer het pijnteam langskomt dat patiënten dan opengooien wat er
dan aan de hand is. En dan kom ik vaak met hele andere verhalen terug bij de VPK dat die me aan staat
te kijken van: hebben we het over dezelfde patiënt? Dus het is wel apart om te merken dat je als
pijnverpleegkundige met vijf minuten interactie wat je met de patiënt hebt, toch diepgang en vertrouwen
kan creëren. Had ik nooit gedacht dat ik dat in mijn baan terug zou vinden, maar het is wel ontwapenend
dat mensen veel dingen durven neer te legen en ook veel problemen bij de pijnverpleegkundige
neerleggen. Dat hoeft niet alleen pijn te zijn dat kunnen ook sociale problemen zijn. Maar pijn wordt ook
wel getriggerd door sociale componenten als dat niet in orde is als iemand zich zorgen maakt over of die
64
nog wel naar huis komt of naar een verpleeghuis gaat, dat zie je toch in de pijn terugkeren. Dus dat stukje
sociale component daar moet je ook zeker oog voor hebben.”
En is dat dan doordat jullie als APS in een andere functie staan?
“Klopt ja, de distantie die wij hebben, en puur alleen maar over pijn komen praten maakt dat het voor ons
makkelijker is om dat punt te benaderen. En waarschijnlijk omdat wij werken met een formulier. Eigenlijk is
de achterkant van dit velletje, wat wij continu vragen bij de patiënt. Wat is de pijnscore? Waar zit het? Is
het continu, enz.
Door die vragen maak je wel diepgang in je pijnvraag i.p.v. te vragen wat is je pijnscore 3 5? De intentie
van die vragen is dat je meer de diepgang ingaat.
Het is apart om te horen dat door een andere functie er toch door patiënten heel anders wordt
gereageerd.
Bedankt voor het afnemen van dit interview.
INTERVIEW GERIATRIEVERPLEEGKUNDIGE, 03/04/2014
Naam: Liesbeth van Gemert
Afdeling: Geriatrie
Functie: Verpleegkundig consulent geriatrie
Werkervaring: 15 jaar
Wat maakt de groep ouderen een groep die specifiek benaderd moet worden?
“Hierbij is het wel belangrijk een goed onderscheid te maken tussen de ouderen en de kwetsbare
ouderen. Want met de ouderen in het AMC hebben we niet zo heel veel te maken. Want als je 80 of 90
bent en je woont zelfstandig en je hebt weinig problemen en je doet nog zelf je boodschappen, en je kookt
nog zelf en je valt van je fiets en je breekt je heup. Dan zie je ons niet zo snel. Maar als je 65, 70, of 89
bent en je hebt heel veel comorbiditeit naast de reden dat je opgenomen wordt, dan ben je kwetsbaar en
dan ben je een groep waar wij wel bij komen. En ja wat maakt dat je kwetsbaar bent? Is dat dat je vaak
meerdere ziektes hebt, dit zijn vaak patiënten waarbij de huisarts denkt: waar moet ik ze heen sturen?
Want ze verliezen af en toe wat urine, ze vallen af en toe, ze hebben wat klachten van hun buik, hoesten
een beetje, hebben moeite met lopen en slaan af en toe de plank mis. Ja, waar moet ik die heen sturen?
Dus ja, in dat opzicht is het zeker een aparte groep die een apart benadering moet hebben en dan heb ik
het puur over die kwetsbare ouderen die hele andere voorlichting moet krijgen, andere uitleg moet krijgen,
65
die postoperatief wat anders verloopt. In de war kunnen raken, mensen zijn uit hun doen als ze in het
ziekenhuis zijn.”
Kun je zeggen dat je per definitie een kwetsbare oudere bent na een operatie?
“Als kwetsbare oudere wel.”
Maar als je 70 bent en verder gezond?
“Dan kun je in de problemen komen, maar dat hangt er ook een beetje van af hoe die buik verder verloopt.
Als dat verder ongecompliceerd verloopt, dan kun je als 90-jarige ons helemaal niet zien, ook al heb je
een grote buikoperatie ondergaan. Als dat gewoon goed verloopt, dan kan die gewoon weer naar huis
daarna. Als er complicaties optreden, of dan wel lichamelijk waardoor mensen delirant gaan worden, dan
zijn dat mensen die wij in de gaten gaan houden. En we weten van bepaalde groepen dat zij kwetsbaar
zijn. Dat zijn de 65+’ers die een heup breken, daarvan weten we dat het een kwetsbare groep is. Dat zijn
mensen die vaker vallen. Dat is een groep waarbij we voor de operatie al komen en ons al mee gaan
bemoeien. Om te zorgen dat die opname zo goed mogelijk verloopt. Dus je hebt wel speciale groepen die
heel erg kwetsbaar zijn.”
En als het gaat over pijn bij ouderen, kunt u daar iets over vertellen?
“Ik denk dat de pijnbeleving hetzelfde is als bij volwassenen en bij kinderen. Iedereen ervaart het anders.
Dus de een ervaart heel veel pijn terwijl het wel meevalt volgens ons en de ander die heeft een enorm
hoge pijngrens. Dus dat is denk ik toch meer afhankelijk van de patiënt dan van of het een oudere is of
niet. Maar het lastige is bij die kwetsbare ouderen dat ze pijn vaak niet uiten. Als ik pijn heb dan zeg ik
tegen jullie: ‘Ik heb pijn en als je me die schaal laat zien dan zeg ik het is een 8’, en dan weet je dat is
behoorlijk erg. En bij ouderen met cognitieve problemen/geheugen problemen daarbij is het lastig om die
pijn in kaart te brengen. Maar ook die kwetsbare ouderen die niet tegen jou zeggen: ‘Ik heb pijn of mijn
darmen zitten vol met poep’, dat zeggen ze niet maar dat uiten ze op een andere manier. Ze worden dan
postoperatief heel verward en dan blijkt dat ze niet genoeg pijnstilling krijgen. Dus pijn is een reden om
delirant te worden. Maar als mensen postoperatief heel veel tramal krijgen of andere morfinemiddelen,
oxycontin, je kunt ze allemaal wel noemen wat ze allemaal krijgen, daar kunnen mensen heel erg van in
de war raken. Pijn is wel heel erg lastig om het evenwicht in te vinden, je wilt vanuit de geriatrie niet teveel
pijnmedicatie, want daar word je verward van en daar ga je van hallucineren van morfine. Maar ja, als
mensen pijn hebben, kun je daar ook van in de war raken. Het is een heel lastig onderwerp; pijn bij
ouderen. Goed gekozen.”
En u noemde net eigenlijk al de pijnscore, en dat is eigenlijk ook een beetje een speerpunt van ons
onderzoek. We gebruiken hier op de afdeling de NRS, wat vindt u hiervan, denkt u dat dit geschikt is voor
ouderen?
66
“Ik denk dat het voor gewone ouderen prima geschikt is. Maar als je te maken hebt met mensen met
geheugenproblemen, die mensen die heel erg verward zijn na een operatie ja, dan kun je het vragen
maar dan moet je denk ik toch veel meer observeren. Ze hebben daar ook wel onderzoeken naar gedaan
bijvoorbeeld, in de psychogeriatrie, bijvoorbeeld in verpleegtehuizen waar mensen, waar ze met pijnscore
werken met van die gezichtjes, ja dat werkt ook niet altijd. Dus volgens mij is er niet echt één
meetinstrument die ook echt heel geschikt is voor ouderen. Die echt universeel geschikt is. Dus ik denk
dat je deze moet proberen, maar als je het idee hebt dat het niet klopt bij wat je observeert, ja dan hoef je
hem niet te gebruiken. Dan moet je meer kijken van ja hoe ligt iemand in bed. Maakt die trekkingen met
z’n gezicht.”
Is daar ook een bepaalde lijst van waar je dan op moet letten?
“Nee, dat is gewoon voor ieder persoonlijk. Heeft u pijn is voor mensen ook best een lastige vraag. Dat is
ook maar net wat voor referentie iemand heeft met pijn, hoeveel pijn je kan hebben? Ik probeer altijd
meer, ook eromheen. Van kunt u het bewegen, hoe gaat het met draaien, ja dat is wel een vervelend
gevoel. Het is soms een heel lastig gevoel, pijn. Ja, het is niet echt pijn maar wel tintelingen. Maar ja, die
zijn wel heel vervelend, dan noem ik het pijn. Ik ben vooral van het observeren bij ouderen. Ik denk dat je
het wel moet proberen om die meetschaal af te nemen.”
Wat zijn veel voorkomende knelpunten als we het hebben over pijn bij ouderen en de behandeling
hievan?
“Ik denk dat het grootste knelpunt dat evenwicht is. Dat is bij ouderen altijd wel een hele leuke uitdaging,
het evenwicht te vinden tussen ontwateren en ook weer niet iemand laten uitdrogen. Dat is eigenlijk bij
pijn hetzelfde, je moet de pijn goed behandelen, maar geef niet te veel morfine want daar worden ze
verward door. Dat is een beetje het knelpunt. Wordt iemand verward door de pijnmedicatie of wordt
iemand verward door de pijn. Dat is een groot knelpunt.”
En de communicatie is dat dan ook een lastiger punt bij ouderen?
“Ja, omdat mensen in hun verwarde toestand niet kunnen zeggen: ‘Zuster, ik heb pijn’, dus dat is heel erg
lastig. Is iemand delirant omdat hij pijn heeft? Dat staat dan altijd in het dd postoperatief, als iemand
postoperatief verward is op deze afdeling kijken we altijd van heeft iemand pijn of kan het dat zijn. Je
zoekt, en dat is het leuke van de geriatrie vind ik. Het uitdagende dat je altijd aan het speuren bent, wat
zou nou de oorzaak zijn van dat mensen in de war zijn?. Als ik of jij een hartinfarct krijgen, dan gaan we
naar de eerste hulp en dan zeg ik van: ‘Ik heb pijn op de borst’, dat zul je bij ouderen weinig treffen, die
komen verward op de eerste hulp en dan blijkt dat ze een hartinfarct hebben of er blijkt dat ze vol zitten
met poep en dat ze geobstipeerd zijn en blaasontsteking daarbij hebben. Dat zullen ze niet gewoon
zeggen en dat vind ik het leuke dat het altijd pluizen is na zo´n operatie van waarom is iemand nou
verward. Vaak is het door morfine, dus dat is vaak een hekel punt dat er vanuit chirurgen en het pijnteam
67
mensen altijd flink in de pijnstilling worden gezet, o.a. ook tramal en andere morfinemetica en wij weten
dat mensen veel minder nodig hebben dan mensen van onze leeftijd en dat je er ontzettend van gaat
hallucineren, dat je er erg van in de war kunt raken. We proberen het altijd met paracetamol op schema of
butranspleisters, dus we zoeken. Dat is het heikele punt, maar ook de uitdaging, iets waardoor de patiënt
geen pijn heeft en niet meer verward is.
En als oudere mensen pijn hebben, is dat wel een signaal dat er echt wat aan de hand is. Laatst was er
een meneer die was aan het huilen van de pijn, niet dat hij de dagen ervoor geen pijn had, maar dit
duidde toch wel op een grote verandering. Het was nu wel echt erg en blijkbaar was er een vat in zijn
been gescheurd wat nu lag te spuiten dus dat is, dus het kan een heel goed signaal zijn maar ook al was
hij negentig, was het toch geen kwetsbare patiënt volgens het boekje.
Dat maakt het lastig, want hij was wel kwetsbaar, maar hij werd niet verward bij zijn pijn. Het is toch altijd
nog wonderlijk dat de ene negentigjarige totaal niet verward wordt na een operatie en de andere wel. Het
zal wel genetisch vastliggen. Dat zal wel een rol spelen.”
Welke verpleegkundige interventies zouden kunnen meewerken aan het verpleegkundig pijnbeleid?
“Ik denk dat je dat als verpleegkundige wel merkt als iemand tegen jou zegt: ‘Ik heb niet zoveel pijn’, maar
tijdens het mobiliseren of draaien toch grimassen maakt. Ik denk dat je toch heel erg goed moet
observeren en het uitleggen. En ik vind ook dat de oudere patiënt vaak te veel medicatie krijgt tegen de
pijn.
Ik zou vragen: ‘Heeft u pijn?’ en als iemand dan aangeeft pijn te hebben, maar heel ontspannen in bed
ligt, zou ik denken: kan er dan toch niet iets van die pijnstilling af?’ Het is standaard om na de operatie
pijnstilling te geven maar toch moet je heel erg naar het individu kijken. In de geriatrie ben ik een wat
softere verpleegkundige dan de chirurgische verpleegkundige, maar ik ben ervoor om meer te kijken naar
het sociale aspect. Mensen kunnen wel pijn hebben en dan kan je een pil voor ze halen. Maar je kunt ook
even bij ze gaan zitten en vragen: ‘Hoe is het nou, hoe is de operatie gegaan?’. Ik vind dat er weinig tijd
genomen wordt om eens echt met de patiënt te praten. Ik heb regelmatig dat patiënten zeggen: ‘U bent nu
de eerste die eens een krukje pakt en naast me komt zitten, wat fijn dat ik u even gesproken hebt’. Ik vind
dat wel jammer, want dat is het toch. Je hebt het zo geleerd als verpleegkundige, ik heb dan een andere
functie als verpleegkundige, dus ik heb daar dan iets meer tijd voor. Maar ik denk dat je, ga vooral niet
alleen op die medicatie zitten het is natuurlijk niet alleen maar die medicatie. Een massage of muziek of
angst dat vind ik ook hele belangrijke dingen om iets mee te doen. Waarom zitten we altijd zo aan die
bezoektijden vast. Is het niet heel prettig wanneer iemand aangeeft dat zijn partner er is waarom kan dat
dan niet als dat iemand heel veel rust geeft. Pillen is veel te makkelijk, dat vind ik hoor. Mijn persoonlijke
mening, er wordt in een ziekenhuis heel snel op pillen. Er moet een pil in: angst/depressief: er moet een
pil in. Als je gewoon even bij iemand gaat zitten en een verhaal aanhoort, of als mensen niet konden
slapen even zitten, beker warme melk gaf en mensen sliepen alweer. Ja, het is maar hoe je je vak invult
als verpleegkundige. Ik vind bij pijn dat er veel meer is dan alleen medicatie. Dat staat wel ergens in de
68
top drie, goede medicatie, want ik weet dat het heel vervelend is als je pijn hebt of als je verward bent.
Maar het moet niet alleen maar pijnmedicatie zijn. Er zijn veel meer verpleegkundige interventies bij pijn.
Waaronder dan die aandacht en kijken naar de oorzaak, wat speelt er mee? Angst wat wordt geuit in pijn
als je zegt dat je pijn hebt, krijg je heel veel aandacht. Maar vaak is het angst voor toekomst, mobiliseren,
witten jassen die in en uit lopen. Dan is het heel fijn als er even iemand even bij komt zitten die vraagt hoe
het gaat en wat kan er worden gedaan om het nog prettiger te maken voor u ‘Heeft u afleiding nodig?’ Of
een tijdschrift als er even bezoek komt. Ik denk dat je veel meer dan die pijnstilling kunt doen, maar daar
is vaak geen tijd voor. Ik hoop dat de nieuwe verpleegkundige ook wat meer tijd heeft voor het sociale
aspect buiten de medicatie om. En ook het inschakelen van een geestelijke verzorging bijvoorbeeld, die
hebben vaak de tijd om iemands verhaal aan te horen. Want dat is hetgeen patiënten vaak willen en nodig
hebben. Het inschakelen van meerdere disciplines is dus van belang en het helpt ook de samenwerking
en het verdere verloop.”
69
3. INFORMATIE OP DE AFDELING
3.1 MEDEDELING
Beste collega’s van H5-Zuid,
Wij, Lisa Kroon en Nikki van der Meer, doen de komende weken onderzoek naar het postoperatief
pijnbeleid bij ouderen en hoe dit eventueel geoptimaliseerd zou kunnen worden.
Om input vanuit de afdeling te ontvangen, gaan wij de komende 2 weken (vanaf 31 maart, 8 keer) jullie
tijdens de LEAN-bijeenkomst een stelling voorleggen. Jullie kunnen hierop antwoorden met eens of
oneens. In de loop van de dag willen we jullie vragen om op een post-it je motivatie voor je antwoord op te
schrijven en deze op te hangen op de poster.
Ook de weekend-, avond-, en nachtdienst mogen hier uiteraard aan meedoen. Zet een vinkje bij eens of
oneens en deel je ervaring/mening. Ook als je niet werkt op een dag met een stelling mag je gewoon
meedoen. Hoe meer reacties, hoe beter!
Aan de hand van onder andere deze gegevens hopen we een goed verbeterplan op te kunnen stellen,
waar jullie wat aan gaan hebben.
Alvast bedankt voor jullie medewerking!
70
3.2 PRESENTATIE STELLINGEN OP DE AFDELING
Figuur 5: Presentatie stellingen op de afdeling.
71
4. PIJNSCORE LIJSTEN
4.1 REPOS
Figuur 6: De REPOS
72
4.2 REPOS BESLISBOOM
Figuur 7: De REPOS beslisboom
73
4.3 VISUAL ANALOGUE SCALE
Hieronder zijn drie VAS-schalen afgebeeld.
Figuur: 8 VAS-schalen
74
5. STROOMSCHEMA DIAGNOSTIEK PIJN BIJ KWETSBARE OUDEREN
Figuur 9: Stroomschema
75
6. RICHTLIJN: PIJNBESTRIJDING IN HET AMC
76
Figuur 10: Richtlijn pijnbestrijding AMC
77
7. CQI-ENQUETE
Figuur 11: CQI-enquête
78

Special Nieuwe regisseur in de zorg.indd

Intensive Care, afdeling - Meander Medisch Centrum

Sp Locomotorische revalidatie 1

04.18.019 welkom op de afdeling geriatrie

Nota BBT - Vlaamse Cathlab Vereniging

SOKA Verpleegkundigen naar Ghana Als we dit schrijven zijn SOKA

Hoe verder na de diagnose hiv-seropositief?

Nurses on the Move

HERINTREDERSCURSUS VOOR BIG