INSCHRIJFFORMULIER Voor de plaatsing van een kind op een van de internaten van de Stichting Limena Vertrouwelijk Datum aanmelding: Plaatsingsjaar: ________________________ ________________________ Voorkeur voor locatie: 0 0 De Driemaster te Krimpen aan den IJssel Eben-Haëzer te Dordrecht In de maand januari van het plaatsingsjaar krijgt u te horen of uw kind geplaatst kan worden op de locatie van uw voorkeur. 1. KINDGEGEVENS Achternaam __________________________________________________ Roepnaam __________________________________________________ Voorna(a)m(en) __________________________________________________ Geslacht M/V Geboortedatum en plaats __________________________________________________ Nationaliteit Nederlandse / anders nl. ______________________________ BSN nummer __________________________________________________ Kopie ID-bewijs dient te worden bijgevoegd 2. GEGEVENS OUDERS Naam en voorletters vader __________________________________________________ Geboortedatum vader __________________________________________________ BSN nummer vader __________________________________________________ Kopie ID-bewijs dient te worden bijgevoegd Naam en voorletters moeder __________________________________________________ Geboortedatum moeder __________________________________________________ Inschrijfformulier Limena Pagina 1 BSN nummer moeder __________________________________________________ Kopie ID-bewijs dient te worden bijgevoegd Domicilie __________________________________________________ Naam schip __________________________________________________ Postadres __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Contactadres(sen) __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Mobiele telefoonnummers Nederland: _________________________________________ Buitenland: _________________________________________ Emailadres __________________________________________________ Kerkgenootschap __________________________________________________ 3. GEZINSSAMENSTELLING Aantal kinderen in het gezin __________________________________________________ Voornamen Roepnaam Geboortedatum Plaatsingsjaar Inschrijfformulier Limena Pagina 2 Het kind komt uit een éénoudergezin ja / nee Zo ja, is (één van) de ouders overleden / gescheiden Is één van de ouders hertrouwd ja / nee 4. BIJZONDERHEDEN Is uw kind ingeënt? Ja / nee Zo ja, welke inentingen heeft het gehad? __________________________________________________ Welke kinderziekten heeft uw kind gehad? __________________________________________________ Naam en adres huisarts __________________________________________________ Naam en adres tandarts __________________________________________________ Wel / niet verzekerd tegen ziektekosten Naam verzekering en polisnummer __________________________________________________ Zijn er bijzonderheden m.b.t. gezondheid (bijv. diabetes / allergie / medicijngebruik) Zijn er bijzonderheden m.b.t. gedrag / sociale ontwikkelingen (bijv. adhd / pddnos) Inschrijfformulier Limena Pagina 3 Verklaring(en): Ondergetekenden verklaren dat de hiervoor vermelde gegevens juist zijn. 1. 2. 3. 4. Handtekening vader Handtekening moeder _________________ _____________________ Naam vader Naam moeder _________________ _____________________ Elke ouder heeft recht op inzage in het kinddossier en het groepswerkplan dat op zijn/haar kind betrekking heeft. Het is zonder toestemming van ouders niet toegestaan dat gegevens uit de administratie aan derden bekend worden gemaakt dan uitsluitend aan diegenen die bevoegd zijn deze informatie omtrent het internaat en de opvoeding van het kind te ontvangen. Ouders informeren het internaat over specifieke bijzonderheden betreffende gezondheid en/of gedrag van het kind (bijvoorbeeld medische/psychologische gegevens, diagnoses). Dit formulier wordt in enkelvoud bewaard in het kinddossier. Inschrijfformulier Limena Pagina 4 5. VERKLARING Ondergetekende(n), de heer __________________________________________________ en / of mevrouw __________________________________________________ verklaart / verklaren het volgende: 1. Kennis te hebben genomen van de grondslag van de stichting, die als volgt luidt: ‘de stichting heeft als grondslag het eeuwige Woord Gods naar reformatorisch belijden. Bij de verwezenlijking van haar doel stelt de stichting zich geheel en onvoorwaardelijk op de grondslag van dat Woord, overeenkomstig de beginselen der Reformatie, vastgelegd in de onverkorte Drie Formulieren van Enigheid, zoals die zijn vastgesteld door de Nationale Synode in de jaren 1618/1619 te Dordrecht’. (Zie bijgevoegd het reglement van orde) 2. De onder 1 genoemde grondslag te onderschrijven en bereid te zijn de hieruit naar het oordeel van het bestuur en de directie van het internaat voortvloeiende principiële verplichtingen inzake internaat voor zijn/haar kinderen te aanvaarden. Plaats ____________________________________ Datum ____________________________________ Handtekening vader ____________________________________ Handtekening moeder ____________________________________ Dit formulier in bijgaande retourenvelop terugsturen naar: Stichting Limena Boezemdreef 2 2922 BA Krimpen aan den IJssel Inschrijfformulier Limena Pagina 5
© Copyright 2024 ExpyDoc
