Aanmeldformulier regulier lidmaatschap

Aanmeldingsformulier
Het bedrijf
Naam van de onderneming:
…………………………………………………………………………………………..
Bezoekadres:
…………………………………………………………………………………………..
Postcode en plaats:
…………………………………………………………………………………………..
Postadres:
…………………………………………………………………………………………..
Postcode en plaats:
…………………………………………………………………………………………..
Telefoonnummer:
…………………………………………………………………………………………..
E-mailadres:
…………………………………………………………………………………………..
Website:
…………………………………………………………………………………………..
Datum van oprichting:
…………………………………………………………………………………………..
Nummer Kamer van Koophandel:
…………………………………………………………………………………………..
Welke rechtsvorm heeft uw bedrijf?
…………………………………………………………………………………………..
Bestuurder/ eigenaar
Directeur/ bestuurder (die lid wenst te worden):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres en plaats:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mobiel nummer:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sinds wanneer bent u eigenaar van het bedrijf?:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bent u nog in loondienst?
o
o
Nee
Ja, namelijk
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Aanmeldingsformulier DAK Lidmaatschap
1
Indien van toepassing
Overige aandeelhouders / venno(o)t(en):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zijn er concrete fusieplannen:
o
o
Ja
Nee
Zo ja, met welke organisatie?:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zijn er concrete plannen om de bedrijfsvoering en/of de hoofdactiviteit van de onderneming significant te
wijzigen?:
o
o
Nee
Ja, namelijk:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
AFM / Wft
Wat is uw (Wft) – vergunningsnummer?:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Heeft uw bedrijf ooit een aanzegging van de AFM gehad?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Is (zijn) deze maatregel(en) nog van kracht?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Loopt er op dit moment een klacht tegen het kantoor bij de AFM of het klachteninstituut?
o
o
Nee
Ja, (omschrijving)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Klachteninstituut
Bent u aangesloten bij KIFID, zo ja wat is uw aansluitnummer?:………………………………………………………………..
Aanmeldingsformulier DAK Lidmaatschap
2
Activiteiten
Wat is uw hoofdactiviteit? (meerdere antwoorden mogelijk):
o
o
o
o
Schade
Leven
Hypotheken
Overig, namelijk
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Welke collega’s vervullen welke functies binnen uw kantoor?:
Naam:
Functie:
Event. e-mail voor nieuwsbrief
.………………………………………
……………………………………………………
………………………………………….
………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………
………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………
………………………………………
……………………………………………………
………………………………………….
………………………………………
……………………………………………………
..…………………………………………
Aanbieders en diensten
Naar welke diensten gaat uw interesse uit?:
o
o
o
DAK Provinciaal
DAK Volmacht
DAK Verzekerd
○
○
○
DAK Hypotheken
DAK Kredieten
Vergelijk & Sluit
Met welke aanbieders doet u zaken?:
1.
……………………………………………………………………………………….
…………%
2.
………………………………………………………………………………………
………....%
3.
………………………………………………………………………………………
………….%
Hebben er zich ooit problemen met aanbieders voorgedaan?:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zo ja, van welke aard waren deze problemen?:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Aanmeldingsformulier DAK Lidmaatschap
3
Automatisering
Welke administratiesoftware wordt gebruikt: ……………………………………………………………………………………….
Prolongeert u via A.D.N.?:………………………………………………………………………………………………………………….
Wenst u aanlevering van prolongatieberichten?: 0 Ja
0 Nee
Zo ja, wat is uw postbusnummer?:……………………………………………………………………………………………………….
Zo ja, wat is uw por-verwerkingsnummer?:……………………………………………………………………………………………
Naar welk e-mailadres mogen wij uw rekening couranten, prolongaties en herinneringen sturen?:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Overige Zaken
Waarom wenst u lid te worden van de coöperatie?:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Heeft u bindingen met maatschappijen of derden?:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Heeft u overeenkomsten met aanbieders waarin productie-eisen zijn gesteld?:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Heeft u subagenten?:
o
o
Nee
Ja, namelijk
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Aanmeldingsformulier DAK Lidmaatschap
4
Referenties
Opgave van minimaal twee referenties.
Dit mogen ook personen verbonden aan een verzekeringsmaatschappij zijn, klanten, collega’s of ex werkgevers.
Naam:
Naam:
………………………………………………………….
Adres :
…………………………………………………………….
Adres:.
………………………………………………………….
Plaats:
…………………………………………………………….
Plaats:
………………………………………………………….
Telefoonnummer:
…………………………………………………………….
Telefoonnummer:
………………………………………………………….
……………………………………………………………..
Heeft u nog iets mee te delen dat voor de beoordeling van uw aanvraag van belang is?:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………..............................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Aanmeldingsformulier DAK Lidmaatschap
5
U dient kopieën van de volgende bescheiden bij te voegen:
1. Uittreksel handelsregister Kamer van Koophandel (niet ouder dan een jaar);
2. Certificaat beroepsaansprakelijkheidsverzekering;
3. Kopie geldig identiteitsbewijs (geen rijbewijs) van Venno(o)t(en)/bestuurder(s)/aandeelhouder(s);
4. Indien van toepassing: bindende overeenkomsten met assuradeuren of derden;
5. Indien van toepassing: aandelenregister van de aandeelhouder(s) van uw bedrijf en/of de eigenaar van uw
bedrijf.
6. Indien van toepassing: firmacontract
7. Financiële jaarstukken (volledig) van het afgelopen boekjaar.
Zonder deze stukken kunnen wij uw aanvraag helaas niet in behandeling nemen!
Het inleggeld van € 25,- zal worden geboekt in de eerste rekening-courant na toetreding tot de coöperatie.
Het aanvraagformulier wordt uitsluitend voor eigen administratie gebruikt en wordt vertrouwelijk behandeld.
Ondergetekende verklaard hiermee alle vragen naar waarheid te hebben ingevuld.
Plaats,
………………………………….
Datum,
………………………………….
Handtekening,
………………………………….
Machtiging
(Dit wordt verstrekt onder de voorwaarde dat het lidmaatschap wordt verkregen.)
Ondergetekende machtigt de administratie van de coöperatie om hetgeen hij/zij schuldig is aan de coöperatie
af te laten schrijven.
IBAN-nummer:
…………………………………………………………………
Opmerking: zonder ondertekening van de machtiging is een lidmaatschap onmogelijk. De mogelijkheid tot
storneren is er alleen na overleg met de administratie.
Plaats,
Datum,
Handtekening,
………………………………….
………………………………….
………………………………….
Aanmeldingsformulier DAK Lidmaatschap
6

Download Report