CORRECTIEVERZOEK Verzoek tot verbetering, aanvulling of verwijdering van geregistreerde gegevens in de databank van Stichting Centraal Informatie Systeem Naam: ________________________________________________ Adres: ________________________________________________ Postcode + woonplaats : ________________________________________________ Geboortedatum : ________________________________________________ Nummer en aard legitimatiebewijs: ________________________________________________ Plaats van afgifte legitimatiebewijs: ________________________________________________ Dossiernummer CIS: ________________________________________________ Referentienummer registratie: ________________________________________________ Ondergetekende verzoekt om verbetering*, aanvulling*, verwijdering* van de gegevens die over hem/haar zijn opgenomen in de databank van Stichting CIS. * Doorhalen wat niet van toepassing is. Toelichting verzoek: (u moet per betwiste registratie een correctieformulier invullen en gemotiveerd aangegeven waarom u verbetering, aanvulling, verwijdering van een registratie wenst – voeg een kopie van de registratie bij) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Datum verzoek: ________________________________________________ Handtekening: ________________________________________________ U kunt dit formulier sturen naar: Stichting CIS, Postbus 91627, 2509 EE Den Haag Binnen twee maanden na ontvangst van uw verzoek wordt u geïnformeerd of, en zo ja, in hoeverre aan uw verzoek zal worden voldaan door de maatschappij die uw gegevens heeft opgenomen in de databank. Stichting CIS, Postbus 91627, 2509 EE Den Haag Telefoon 070 333 85 11, e-mail [email protected], www.stichtingcis.nl KvK Utrecht 41.153.866