Incasso-overdracht formulier Ondergetekende - Incasso-CNI

Incasso-overdracht formulier
Ondergetekende:
Bedrijfsnaam
Bankrek. Nr
:
:
Contactpersoon:
Naam + voorletters
Adres
Postcode en plaats
Telefoon
Mobiel
E-mailadres
:
:
:
:
:
:
Debiteur/schuldenaar:
Volledige naam
Rechtsvorm
KvK
Contactpersoon
Adres
Postcode en plaats
Geboortedatum
Telefoon
Mobiel
Email
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
te dezen handelend
a. als bestuurder van
verklaart bij dezen, als zijnde opdrachtgever / gemachtigde, te cederen aan:
b.
Incasso-CNI, gevestigd te Duiven aan de Innovatie 5
met postcode 6921 RN, in dezen vertegenwoordigd door haar directeur
Mw. S.A.M. Valen, hierna te noemen opdrachtnemer.
c.
Opdrachtgever / gemachtigde gaat wel/niet * akkoord met (indien noodzakelijk) een
persoonlijk bezoek, gebracht door een medewerker in onze incassobus.
* doorhalen wat niet van toepassing is.
Opdrachtgever geeft hierbij akkoord om een bedrag van € …………........(zijnde de hoofdsom) te
innen.
Aldus opgemaakt in tweevoud en ondertekend op d.d.
Ingangsdatum overeenkomst:
Ondertekening
Handtekening gemachtigde
Incasso-CNI
S.A.M. Valen