Mw. dr. C.M.A. Swanink - STIP - Stichting Trainingen Infectie Preventie

Infectieziekten en
vergrijzing
Caroline Swanink
Arts-microbioloog
22 januari 2014
Toename 65-plussers
 Vergrijzing in Nederland neemt toe
 In 1900: 0,3 miljoen 65-plussers
 In 2009: 2,5 miljoen 65-plussers (=15%)
 In 2050: 4,5 miljoen 65-plussers (=25%)
 De kans op overlijden is voor de meeste
infecties tenminste 3 x zo hoog onder ouderen
dan onder jongeren met een infectieziekte.
P Bijkerk, EA van Lier, JA van Vliet en MEE Kretzschmar.
NTVG 2010;154:A1613.
Wat speelt een rol?
 Prevalentie van infecties neemt toe
 “Fysiologische veranderingen”
 Immuniteit neemt af
 Presentatie van infectie is vaker atypisch
 Verwekkers veranderen
 Diagnostiek niet altijd mogelijk
 Vaker co-morbiditeit van andere aandoeningen
 Behandeling: keuze middelen wordt beperkt
door toxiciteit en interacties met andere
middelen
Hogere prevalentie van infecties
 Omgevingsfactoren: vaker opname in
verpleeghuizen of bejaardenhuizen  crowding
 niet alleen toename van blootstelling aan
infecties, maar ook snellere verspreiding van
infecties (bijvoorbeeld norovirus).
 Vaker gebruik van catheter, sonde of infuus
waardoor normale barrière doorbroken wordt.
 Vaker co-morbiditeit zoals diabetes mellitus of
medicatie (bijv. corticosteroiden) waarbij
infecties vaker optreden.
Incidentie van nosocomiale infecties
HJM Cools en JWM van der Meer. NTVG 1998;142:2242-5.
Wat speelt een rol?
 Prevalentie van infecties neemt toe
 “Fysiologische veranderingen”
 Immuniteit neemt af
 Presentatie van infectie is vaker atypisch
 Verwekkers veranderen
 Diagnostiek niet altijd mogelijk
 Vaker co-morbiditeit van andere aandoeningen
 Behandeling: keuze middelen wordt beperkt
door toxiciteit en interacties met andere
middelen
“Fysiologische veranderingen”
 Ten gevolge van postmenopauzale
veranderingen wijzigt de vaginale flora en neemt
de kans op symptomatische en asymptomatische
bacteriurie toe.
 Ook is er vaker een residu t.g.v. prolaps (bij
vrouwen) of prostaathypertrofie, waardoor
bacteriën in de blaas kunnen uitgroeien.
 Minder efficiënte klaring van mucus uit de
bronchiën o.a. door verminderde functie
trilhaarepitheel  stasis en groei van microorganismen  bronchitis of pneumonie.
G Gavazzi and KH Krause. Lancet Infect Dis 2002;2:659-66.
Veroudering van de huid
 Dunner worden van de
huid
 Slechtere doorbloeding
 Decubitus
 Gordelroos
 Oedeem (stase)
Wat speelt een rol?
 Prevalentie van infecties neemt toe
 “Fysiologische veranderingen”
 Immuniteit neemt af
 Presentatie van infectie is vaker atypisch
 Verwekkers veranderen
 Diagnostiek niet altijd mogelijk
 Vaker co-morbiditeit van andere aandoeningen
 Behandeling: keuze middelen wordt beperkt
door toxiciteit en interacties met andere
middelen
Afweer
 Afweer kunnen we onderscheiden:
– Aspecifieke immuniteit (innate immunity):
snelle afweer, niet-specifiek, geen
immunologisch geheugen o.a. door
macrofagen, natural killer cellen.
– Specifieke immuniteit (adaptive immunity)
traag (aantal dagen), specifiek tegen
verwekker gericht, geeft aanleiding tot
immunologisch geheugen: m.n. T- en B-cellen
Veranderingen in de afweer bij veroudering
G Gavazzi and KH Krause. Lancet Infect Dis 2002;2:659-66.
Voorbeelden
 Celgemedieerde immuniteit neemt af:
bijvoorbeeld de vertraagde
overgevoeligheidsreactie
 Verminderde respons op vaccinatie (influenza).
 Afname van aantal en functie van T-cellen kan
leiden tot reactivatie van bijvoorbeeld varicella
zoster virus (gordelroos).
Wat speelt een rol?
 Prevalentie van infecties neemt toe
 “Fysiologische veranderingen”
 Immuniteit neemt af
 Presentatie van infectie is vaker atypisch
 Verwekkers veranderen
 Diagnostiek niet altijd mogelijk
 Vaker co-morbiditeit van andere aandoeningen
 Behandeling: keuze middelen wordt beperkt
door toxiciteit en interacties met andere
middelen
Presentatie van infectie
 Koorts is afwezig in 20-30% van ernstige infecties!
 Een verhoogd CRP, leukocytose en
linksverschuiving suggestief voor bacteriële
infectie.
 Meest voorkomende klinische symptomen zijn nonspecifiek zoals vallen, delier, anorexie,
incontinentie of gegeneraliseerde zwakte.
 Vaak worden symptomen toegeschreven aan de
leeftijd zoals pijn in de rug (kan passen bij
degeneratieve veranderingen of spondylodiscitis),
kortademigheid (kan passen bij decompensatio
cordis maar ook bij pneumonie of endocarditis).
CMA Swanink et al. NTVG 1997;141:2159-62
G Gavazzi and KH Krause. Lancet Infect Dis 2002;2:659-66.
Presentatie van infecties bij ouderen
Infectie
Percentage zonder
koorts bij presentatie
Meningitis
Bacteriëmie
Appendicitis
Endocarditis
Cholecystitis
Pneumonie
0-41%
13-24%
26%
27-45%
38-71%
40-67%
Meest voorkomende infecties
 Urineweginfecties
– Lastig is om onderscheid te maken tussen
asymptomatische bacteriurie en infectie.
– Belangrijk om te zorgen voor voldoende flow en
goed uitplassen.
 Gastro-enteritis
– Verminderde motiliteit, gebruik van
protonpompremmers en antibiotica verhogen de
kans op infecties.
 Luchtweginfecties
– Vermindering van functie van trilhaarepitheel,
afname lokale immuniteit en vermindering van
zuurproductie verhogen de kans op infectie.
 Infecties van de huid
– Dunnere huid, slechtere doorbloeding, oedeem
(verminderde activiteit) en bedlegerigheid
verhogen de kans op infecties door o.a.
S.aureus.
Wat speelt een rol?
 Prevalentie van infecties neemt toe
 “Fysiologische veranderingen”
 Immuniteit neemt af
 Presentatie van infectie is vaker atypisch
 Verwekkers veranderen
 Diagnostiek niet altijd mogelijk
 Vaker co-morbiditeit van andere aandoeningen
 Behandeling: keuze middelen wordt beperkt
door toxiciteit en interacties met andere
middelen
Verwekkers bij ouderen
 Met toenemende leeftijd vaker Listeria
monocytogenes, Legionella pneumophila,
Chlamydophila pneumoniae, influenzavirus, herpes
zoster, norovirus en Mycobacterium tuberculosis,
maar vrijwel nooit Haemophilus influenzae en
Mycoplasma pneumoniae.
 Bij pneumonie staat de Streptococcus pneumoniae
nog met stip bovenaan de lijst met verwekkers.
 Ten gevolge van frequenter gebruik van antibiotica
in zorginstellingen, zien we ook vaker bijzonder
resistente micro-organismen (BRMO).
Wat zijn BRMO’s?
MRSA
CPB
ESBL
PRSP
VRE
The Big Five
Wat zijn BRMO’s?
 MRSA: methicilline resistente Staphylococcus
aureus (import uit buitenland, veterinair,
community-acquired).
 ESBL: extended spectrum vormende betalactamase
(snel toenemend). Bron o.a. besmet vlees.
 CPB: carbapenem producerende bacteriën
(hoofdzakelijk import uit buitenland).
 PRSP: penicilline resistente pneumokokken (in
Nederland nog <3%).
 VRE: Vancomycine resistente enterokokken
(uitbraken).
MRSA in 2012
E. coli resistent tegen derde
generatie cefalosporines in 2012
OXA-48
VRE in 2012
PRSP in 2012
Gebruik van antibiotica in verpleeghuizen
Bron: NethMap 2013
Bron: NethMap 2013
E. coli resistent tegen
fluorquinolonen in 2002
E. coli resistent tegen
fluorquinolonen in 2012
Wat speelt een rol?
 Prevalentie van infecties neemt toe
 “Fysiologische veranderingen”
 Immuniteit neemt af
 Presentatie van infectie is vaker atypisch
 Verwekkers veranderen
 Diagnostiek niet altijd mogelijk
 Vaker co-morbiditeit van andere aandoeningen
 Behandeling: keuze middelen wordt beperkt
door toxiciteit en interacties met andere
middelen
Diagnostiek
 Diagnostiek is niet altijd mogelijk of is minder
sensitief. Bijvoorbeeld:
– Transthoracale echo is bij verkalkte kleppen niet
betrouwbaar.
– Beeldvorming met contrast kan niet vanwege
gestoorde nierfunctie.
– Lumbaalpunctie bij antistolling heeft verhoogd
risico.
– Urinekweek bij catheter is vrijwel altijd positief of
verontreinigd.
– Bij incontinentie moeilijk om betrouwbare kweek af
te nemen.
Wat speelt een rol?
 Prevalentie van infecties neemt toe
 “Fysiologische veranderingen”
 Immuniteit neemt af
 Presentatie van infectie is vaker atypisch
 Verwekkers veranderen
 Diagnostiek niet altijd mogelijk
 Vaker co-morbiditeit van andere aandoeningen
 Behandeling: keuze middelen wordt beperkt
door toxiciteit en interacties met andere
middelen
Co-morbiditeit
 Endocarditis treedt vaker op bij atherosclerotische
kleppen.
 Chronische ulcera cruris zijn vrijwel altijd
geïnfecteerd en genezen slecht door arteriële of
veneuze insufficiëntie.
 Na CVA of heupfractuur zijn patiënten vaak
bedlegerig, waardoor ze meer kans hebben op
decubitus en minder goed uitplassen.
 Decubituswonden zijn een bron van erysipelas,
cellulitis en osteomyelitis.
 Verslikking leidt tot aspiratie-pneumonieën.
Overige aandoeningen
 Slechte voedingstoestand en vitamine
deficiënties verhogen de vatbaarheid voor
infecties.
 Diabetes mellitus hangt samen met verhoogd
risico op urineweginfecties, maar ook met
endocarditis en infectieuze artritis.
 Atherosclerose, CVA en COPD predisponeren tot
luchtweginfecties.
Wat speelt een rol?
 Prevalentie van infecties neemt toe
 “Fysiologische veranderingen”
 Immuniteit neemt af
 Presentatie van infectie is vaker atypisch
 Verwekkers veranderen
 Diagnostiek niet altijd mogelijk
 Vaker co-morbiditeit van andere aandoeningen
 Behandeling: keuze middelen wordt beperkt
door toxiciteit en interacties met andere
middelen
Antimicrobiële therapie
 Nierfunctiestoornissen treden vaak op bij oudere
patiënten waardoor middelen als nitrofurantoine
niet meer gebruikt kunnen worden.
 Intraveneuze toediening is niet in elke setting
mogelijk (delier).
 Interactie met andere middelen: bijvoorbeeld
coumarinederivaten en cotrimoxazol.
 Gastro-intestinale bijwerkingen, misselijkheid en
diarree kunnen aanleiding geven tot slechtere
opname.
 Gebruik van maagzuurremmers verhoogt de kans
op infectie.
 Verhoogde kans op bijwerkingen en toxiciteit.
 Compliance neemt af naarmate het aantal
middelen toeneemt.
Take home messages
 Vergrijzing leidt tot een toename van infecties.
 In de klinische praktijk kenmerken infecties bij ouderen zich
vaak door een atypisch beloop, waardoor de diagnose pas laat
wordt gesteld.
 Doordat ook de ernst van de infecties toeneemt met de leeftijd
zal vaker antibiotische therapie nodig zijn. Hierdoor zal
antibioticaresistentie wellicht sneller toenemen.
 Polyfarmacie verhoogt de kans op interacties en verlaagt de
compliance.
 Infectiepreventiemaatregelen zijn van groot belang om de
verspreiding van BRMO’s tegen te gaan.
Sir William Osler: ‘Pneumonia might be the old man’s friend’

Download Report