Moduleboek en literatuurlijst

Catharijne Onderwijs
Interne Geneeskunde
Antibiotica en bacteriële infecties
INFECTIES EN ANTIBIOTICUMGEBRUIK
Colofon
De inhoud van moduleboek is tot stand gekomen onder verantwoordelijkheid van:
prof. dr. I.M. Hoepelman, dr. M.W.M. Wassenberg, dr. J.J. Oosterheert
Correspondentieadres:
Prof. dr. I.M. Hoepelman
F02.126
Postbus 85500
3508 GA Utrecht
2
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
regio Utrecht
ANTIBIOTICA EN BACTERIËLE INFECTIES
Catharijne Onderwijs
Interne Geneeskunde
Antibiotica en bacteriële infecties
Versie 2
Augustus 2014
Overal waar voor deelnemers of docenten de mannelijke vorm wordt gebruikt
kan ook de vrouwelijke vorm worden gelezen en omgekeerd.
3
INFECTIES EN ANTIBIOTICUMGEBRUIK
Inhoudsopgave
1.
INLEIDING --------------------------------------------------------------------------------- 5
1.1
1.2
W OORD VOORAF ........................................................................................ 5
LEERDOELEN ............................................................................................. 5
3.2.3
3.2.3
1.3
2.
DAGPROGRAMMA ....................................................................................... 7
ZELFSTUDIE OPDRACHTEN --------------------------------------------------------- 8
2.1
3.
Kennisdoelen ................................................................................................... 5
Vaardigheidsdoelen ......................................................................................... 6
ALGEMENE ZELFSTUDIEOPDRACHT ............................................................. 8
WERKGROEP 1: ------------------------------------------------------------------------- 9
3.1.1
3.1.2
3.1.3
Casus A: Een patiënte met urineweginfecties ................................................. 9
Casus B: Een patiënt met febris e.c.i. ............................................................ 10
Casus C: Een patiënt met dyspnoe................................................................ 12
WERKGROEP 2: ------------------------------------------------------------------------ 14
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
4
4
Casus D: Een patiënt met koorts en sufheid ................................................. 14
Casus E: Een patiënt met dyspnoe ................................................................ 15
Casus F: Een patiënt met koorts in het ziekenhuis ........................................ 15
Casus G: Een patiënt met diarree.................................................................. 16
LITERATUURLIJST EN AANBEVOLEN WEBSITES----------------------------- 17
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
regio Utrecht
ANTIBIOTICA EN BACTERIËLE INFECTIES
1.
Inleiding
1.1
Woord vooraf
Infecties komen vaak voor en kennen een breed klinisch spectrum: van een selflimiting beloop tot potentieel levensbedreigende ziektebeelden waarvoor intensive care
opname noodzakelijk is. Factoren van de gastheer spelen bij het klinisch beloop vaak
een cruciale rol. Voor de behandeling van bacteriële infecties moeten vaak antibiotica
voorgeschreven worden. Deze klasse van geneesmiddelen is divers, kennen
verschillende aangrijpingspunten en verschillen in farmacokinetiek en
farmacodynamiek. Oneigenlijk gebruik antibiotica kan leiden tot onnodige bijwerkingen,
inadequate behandeling en toename van kosten voor de gezondheidszorg. Tevens
moet men bij de behandeling met antibiotica steeds vaker rekening houden met
(potentieel) aanwezige resistente micro-organismen. Kortom, behandeling van
bacteriële infecties is uitdagend, kan levensreddend zijn en is een continue
veranderend onderdeel van de interne geneeskunde. De hierboven genoemde
aspecten worden in deze COIG in meer- of mindere mate behandeld. De casus zijn
erop gericht om zoveel mogelijk aspecten van behandeling van veel voorkomende
bacteriële infecties in de dagelijkse klinische praktijk de revue te laten passeren.
Tijdens de bespreking van de verschillende modules wordt u begeleid door internistinfectiologen uit het UMCU en de omringende ziekenhuizen.
1.2
Leerdoelen
De hierna gespecificeerde leerdoelen vormen een leidraad voor de kennis en
vaardigheden waarover u na afloop van het volgen van deze module tenminste zou
moeten beschikken. Dat wil niet zeggen dat alles ook tijdens de COIG-dag aan de
orde zal/kan komen.
3.2.3
Kennisdoelen
a) De deelnemer beschikt in de context van casuïstiek over (parate) feitenkennis en
kan deze kennis toepassen ten aanzien van de volgende ziektebeelden zoals dit
nader gespecificeerd wordt in het Raamplan: urineweginfecties, endocarditis,
luchtweginfecties, sepsis, gastroenteritis, meningitis, lijninfecties,
antibioticumgebruik.
b) De deelnemer heeft inzicht in het vóórkomen, de verwekkers, de prognose en
de complicaties en behandeling van bovengenoemde ziektebeelden en kan dit
demonstreren in de context van een casus.
c) De deelnemer weet welke informatiebronnen geschikt zijn voor a.s. internisten
om de onder a) en b) genoemde gegevens op te zoeken (d.w.z. welke
handboeken, toonaangevende tijdschriften, websites).
d) De deelnemer is op de hoogte met het bestaan van de protocollen en richtlijnen:
zoals genoemd in de literatuurlijst en in ieder geval zoals genoemd in de verplichte
literatuurlijst.
e) De deelnemer heeft inzicht in de wijze waarop het patiëntperspectief bij de
bovengenoemde ziektebeelden een rol speelt en kan dit inzicht relateren aan een
casus, in het bijzonder ten aanzien van:
• besmetting met een ‘ziekenhuisbacterie’
• besmettelijkheid voor familieleden/vrienden
• ernstig ziek zijn
• verblijf op de Intensive Care
f) De deelnemer kan ethische aspecten die bij deze aandoeningen van betekenis
zijn identificeren en illustreren aan de hand van casuïstiek, in het bijzonder ten
aanzien van:
• Site-of-care beslissingen
• Resistentieproblematiek
5
INFECTIES EN ANTIBIOTICUMGEBRUIK
g) De deelnemer kan maatschappelijke aspecten die bij deze aandoeningen en bij
de gevolgen van die aandoeningen van betekenis zijn, identificeren en toepassen
op casuïstiek, zoals: arbeids(on-)geschiktheid, transculturele aspecten, sexe
specifieke aspecten, stigmatisering. Dit in het bijzonder ten aanzien van:
• verantwoord antibioticagebruik
• infectiepreventie, waaronder tegengaan van verspreiding van resistente microorganismen in het ziekenhuis
3.2.3
Vaardigheidsdoelen
a) De deelnemer kan t.a.v. de boven genoemde ziektebeelden aan de hand van een
casus klinisch redeneren ("forward redenen", d.w.z. van gegevens naar
diagnose). Hij laat zien dat hij vanuit klinische presentaties via werkhypothesen tot
een (differentiaal) diagnose kan komen.
b) De deelnemer kan dit klinisch redeneren aan de hand van de casus expliciteren
aan collega's en docenten.
c) De deelnemer toont dat hij de aanbevolen informatiebronnen adequaat kan
raadplegen (formuleren vraagstelling, destilleren van "antwoorden" uit de
geraadpleegde bronnen. Kunnen extrapoleren "van statistiek naar casuïstiek".
Toepassen van bronvermelding).
d) De deelnemer kan een Casus kort en bondig ("to the point") presenteren aan
collega's met adequaat gebruik van audiovisuele hulpmiddelen.
e) De deelnemer kan de volgende resultaten van aanvullend onderzoek t.a.v. de
behandelde ziektebeelden interpreteren:
• Laboratorium uitslagen inclusief arteriële bloedgassen, urinesediment,
liquoronderzoek
• Microbiologische kweken inclusief resistentiespectrum
f) De deelnemer laat zien dat hij in de context van een casus kan omgaan met de
eerder genoemde richtlijnen en protocollen.
g) De deelnemer laat zien dat hij in de context van een casus herkent wanneer
advies en hulp van collega's van een andere discipline moeten worden
ingewonnen. Dit betreft in het bijzonder het volgende:
• Medische microbiologie
• Apotheek
• Intensive care geneeskunde
6
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
regio Utrecht
ANTIBIOTICA EN BACTERIËLE INFECTIES
1.3
Dagprogramma
8.30 - 9.00
Ontvangst met koffie
Registratie en definitieve indeling werkgroepen
9.00 - 9.25
Plenaire introductie en instructie
Dr. M.W.M. Wassenberg: introductie in werking van antibiotica
9.30 - 11.15
Module Antibiotica en bacteriële infecties, Werkgroep 1:
Onderbroken door koffiepauze 10.15 - 10.30 uur
Casus A: Een patiënte met urineweginfecties
Casus B: Een patiënt met febris e.c.i.
Casus C: Een patiënt met dyspoe
11.15 - 11.30
11.30 - 12.15
Pauze
Meet the Expert
Dr. J.J. Oosterheert: lagere luchtweginfecties
12.15 - 13.30
13.30 - 13.55
Lunch
Plenaire introductie op he middagthema en casusinfectieziekten
AIOS plus Internist uit een van de opleidingsziekenhuizen
14.00 - 15.45
Module Antibiotica en bacteriële infecties, Werkgroep 2:
Onderbroken door koffiepauze 14.45 - 15.00 uur
Casus D: Een patiënt met koorts en sufheid
Casus E: Een patiënt met dyspnoe
Casus F: Een patiënt met koorts in het ziekennuis
Casus G: Een patiënt met diarree
15.45 - 16.00
16.00 - 16.45
Pauze
16.45 - 17.15
Quiz en schriftelijke evaluatie
Informeel napraten met een drankje
17.15 - 18.00
Meet the Expert
Dr. L.P.G. Derde: abdominale sepsis
7
INFECTIES EN ANTIBIOTICUMGEBRUIK
2.
Zelfstudie opdrachten
Voor een goed verloop van de COIG-dag is het noodzakelijk dat u voorafgaand aan
deelname de zelfstudieopdrachten heeft gedaan. Hiermee frist u in de eerste plaats
reeds aanwezige voorkennis op. Verder is voorbereiding nodig om zelf optimaal profijt
te hebben van het gebodene op de dag zelf, maar ook om samen met de overige
leden van uw groep te zorgen voor een goed rendement van de bijeenkomsten.
Tijdens de werkgroepen wordt actieve participatie en inhoudelijke inbreng verwacht
van alle deelnemers.
2.1
Algemene Zelfstudieopdracht
Voorafgaand aan deelname aan de COIG-dag en voorafgaand aan het uitvoeren van
de zelfstudieopdrachten voor de werkgroepen bestudeert u de volgende stof:
Surbhi Leekha et al. General principles of antimicrobial therapy. Mayo Clin Proc 2011;
86(2):156-167.
SWAB richtlijnen (via www.swab.nl)
SWAB richtlijn thuis opgelopen pneumonie
SWAB richtlijn bacteriële CZS infecties
SWAB richtlijn sepsis
SWAB richtlijn infectieuze endocarditis
SWAB richtlijn gecompliceerde urineweginfecties
SWAB richtlijn acute infectieuze diarree
IDSA guidelines lijninfecties http://cid.oxfordjournals.org/content/49/1/1.full.pdf+html
Farmacotherapeutisch Kompas voor de indeling en werking van antibiotica
(via http://www.fk.cvz.nl naar: Middelen bij infectieziekten - Antimicrobiële middelen bij de afzonderlijke groepen naar de Achtergrondinformatie - 1. Eigenschappen
geneesmiddelen en 1.1 Werking).
Locale antibioticaboekje (UMCU via umcu.swabid.nl)
ZELFSTUDIEOPDRACHT MODULE 1&2
Werkgroep 1 en Werkgroep 2
De werkgroepbijeenkomsten vinden plaats aan de hand van casus. Bestudeer de
betreffende casus (zie elders in dit werkboek) en bereid uw antwoord op de gestelde
vragen en opdrachten voor aan de hand van de opgegeven literatuur. De opgegeven
literatuur behoeft dus niet van A tot Z bestudeerd te worden, maar dient als
naslagwerk. Kennis van het bestaan van deze bronnen en het correct leren gebruiken
en toepassen van de vermelde bronnen is hierbij ook een leerdoel. De literatuur en
bronnen zoals genoemd in de literatuurlijst zijn hierbij aanbevolen.
8
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
regio Utrecht
ANTIBIOTICA EN BACTERIËLE INFECTIES
3.
Werkgroep 1:
3.1.1 Casus A: Een patiënte met urineweginfecties
Een 67 jarige vrouw met in de voorgeschiedenis reumatoïde arthritis bezoekt de SEH
in verband met sinds 6 dagen bestaande malaise, braken, buikpijn, strangurie en
pollakisurie. Zij is bekend met een allergie voor penicilline (huiduitslag). Zij vertelt zeer
frequent blaasontstekingen te hebben, waarvoor de huisarts haar altijd behandelt met
antibiotica. Als medicatie gebruikt zij methotrexaat, pantozol, movicolon, foliumzuur, en
etoricoxib.
Bij lichamelijk onderzoek ziet u een zieke vrouw met een temperatuur van 39,2ºC, RR
107/73 mmHg, pols 125/minuut. De onderbuik is diffuus drukpijnlijk, er is geen slagpijn
in de nierloges.
Aanvullend onderzoek toont de volgende uitslagen:
Lab: creatinine 87, leuco’s 10.4, CRP 320
Urinesediment: leucocyten ca. 500, erytrocyten ca. 20, eiwit screening ca. 0.70,
glucose screening neg, bacteriën > 100 per gezichtsveld
Vraag 1. Wat is uw empirisch beleid? Welke informatie is nodig om dit te
bepalen?
Vraag 2. Welke aanvullende onderzoeken vraagt u aan? Verricht u een echo
abdomen?.
Vraag 3. Wanneer kunt u deze patiënte overzetten op orale antibiotica?
Patiënte knapt goed op met de door u ingezette behandeling.
Op dag 3 volgt de definitieve uitslag van de urinekweek:
Escherichia coli 10E5 CFU/ml
Resistentiespectrum
Co-trimoxazole
Gentamicine
Tobramycine
Amoxicilline
Augmentin
Cefuroxim
Ceftriaxon
Pipera/tazobactam
Norfloxacin
Nitrofurantoine
Trimethoprim
S
R
R
R
R
R
R
R
S
R
S
De bloedkweek laat (nog) geen groei zien.
Vraag 4. Hoe wordt deze bacterie ook genoemd?
Vraag 5. Wat is uw verdere beleid?
9
INFECTIES EN ANTIBIOTICUMGEBRUIK
Na 8 maanden bezoekt patiënte uw polikliniek. Er is sprake van strangurie, pollakisurie
en stinkende urine. Zij is hierbij niet ziek. U laat een urinesediment doen: leucocyten
ca. 250.
Vraag 6. Wat is uw empirische beleid?
Een maand later is patiënte opnieuw op de SEH met het beeld van een urosepsis. De
verpleegkundige vraagt zich af of er isolatiemaatregelen genomen moeten worden.
Vraag 7. Wat is uw antwoord op de vraag van de verpleegkundige?
Vraag 8. Wat is uw empirische beleid?
Vraag 9. Hoe stelt u vast of er sprake is van een relapse of reinfectie?
Vraag 10. Wat is uw beleid om deze recidiverende urineweginfecties te
voorkomen?
3.1.2 Casus B: Een patiënt met febris e.c.i.
Een 41 jarige man bezoekt uw spreekuur vanwege koorts. De afgelopen 4 maanden
heeft hij een aantal episoden van koorts tot maximaal 38,9ºC doorgemaakt.
Gedurende zo’n koortsperiode, die enkele dagen duurt, heeft hij in wisselende mate
last van andere klachten, zoals hoofdpijn, buikpijn, ‘peesontstekingen’ en een droog
kuchje. Daarnaast is er sprake van moeheid, gewichtsverlies (7 kg) en nachtzweten.
De mictie en defecatie zijn onveranderd.
De medisch voorgeschiedenis is blanco. De man is bioloog van beroep en recent voor
zijn werk in Ethiopië geweest.
Bij lichamelijk onderzoek ziet u een niet zieke man met een temperatuur van 37,7ºC,
RR 110/80 mmHg, pols 80/min. Verder lichamelijk onderzoek in het geheel geen
bijzonderheden.
Vraag 1. Wat is uw (infectiologische) differentiaal diagnose?
U verricht aanvullend onderzoek met de volgende uitslagen:
Hb 8.0, leuko’s 10.0, trombo’s 280, BSE 9, CRP 30, albumine 30
Dikke druppel is negatief
Kreatinine, leverenzymen en urinesediment zijn zonder afwijkingen.
x-thorax: geen afwijkingen
Vraag 2. Welke microbiologische en radiologische diagnostiek vraagt u aan?
Na 2 dagen wordt u gebeld door de arts-microbioloog dat er in de bloedkweek een
streptococcen species groeit.
Vraag 3. Wat is uw differentiaal diagnose?
Vraag 4. Welk aanvullend onderzoek is noodzakelijk?
10
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
regio Utrecht
ANTIBIOTICA EN BACTERIËLE INFECTIES
U belt de patiënt thuis op. Hij voelt zich goed en is op weg naar een belangrijke
bespreking. Hij vraagt of het tot morgen kan wachten.
Vraag 5: Wat is uw antwoord?
Vraag 6. Welke initiële antibiotische behandeling stelt u in bij deze patiënt?
Houdt u daarbij rekening met antimicrobiële resistentie?
U belt de cardioloog met het verzoek een echografie van het hart te verrichten. De
cardioloog wil weten of een endocarditis waarschijnlijk is volgens de Duke criteria. Ook
bij hernieuwd lichamelijk onderzoek hoort u geen souffle over het hart en zijn er geen
huidafwijkingen.
Vraag 7. Wat is uw antwoord?
De cardioloog verricht een transthoracale echografie van het hart waarbij geen
vegetaties gezien worden. Inmiddels blijkt de verwekker een Streptococcus bovis (MIC
voor penicilline < 0,1 mg/l) en zijn er nog 2 setjes bloedkweken positief geworden met
streptococcen species.
Vraag 8. Welk aanvullend onderzoek is noodzakelijk?
Vraag 9. Wat is uw antibiotisch beleid?
Vraag 10. Is het verstandig de antibiotica via continue infuus te geven? Welke
farmacodynamische eigenschappen spelen een rol bij deze afweging? Mag hij
dan naar huis?
Vraag 11. Wanneer kunt u deze patiënt overzetten op orale therapie?
Vraag 12. Noem 3 belangrijke complicaties van een endocarditis
Vraag 13. Waaruit bestaat het focusonderzoek bij endocarditis?
11
INFECTIES EN ANTIBIOTICUMGEBRUIK
3.1.3 Casus C: Een patiënt met dyspnoe
Op de spoedeisende hulp ziet u ’s avonds een 38 jarige man, geboren in Thailand,
maar inmiddels al 10 jaar in Nederland. Hij werd verwezen door de huisarts in verband
met koorts tot 38,5ºC en dyspnoe. Sinds een week is hij kortademig, aanvankelijk bij
inspanning maar nu ook in rust met daarbij hoesten zonder opgeven van sputum. De
huisarts startte 5 dagen geleden met doxycycline vooralsnog zonder duidelijk effect.
Uit de tractus anamnese blijkt dat patiënt sinds enkele maanden malaiseklachten
heeft, met af en toe koorts en ongeveer 6 kg gewichtsverlies. De medisch
voorgeschiedenis is verder blanco.
Bij lichamelijk onderzoek ziet u een matig dyspnoeische, magere man met een
temperatuur van 39ºC, RR 105/60 mmHg, pols 120/min en ademhalingsfrequentie van
28/min. In de hals en axillair voelt u lymfeklieren met een doorsnede van maximaal 1
cm. Over de longen hoort u beiderzijds basaal rhonchi. Over het hart normale tonen
zonder souffles. Lever en milt zijn niet vergroot.
Bloedonderzoek toont de volgende uitslagen:
Hb 6.1, leuko’s 3.2, trombo’s 100, natrium 135, kalium 3.9, bilirubine 3, alkalische
fosfatase 61, gamma-GT 61, ASAT 37, ALAT 28, LD 417, creatinine 89, CRP 30
arterieel bloedgas zonder extra zuurstof: pO2 62, pCO2 28, saturatie 88%
X-thorax:
12
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
regio Utrecht
ANTIBIOTICA EN BACTERIËLE INFECTIES
Vraag 1. Wat is uw differentiaal diagnose bij deze patiënt? Welke informatie uit
de anamnese heeft u nog nodig bij het opstellen van de differentiaal diagnose?
Vraag 2. Welke aanvullende onderzoeken vraagt u aan?
Vraag 3. Start u medicamenteuze therapie of wacht u de uitslagen van de
aanvullende kweken c.q. onderzoeken af?
Vraag 4. Welke behandeling stelt u voor?
Vraag 5. Waar gaat u patiënt opnemen? Treft u isolatiemaatregelen?
De volgende ochtend gaat de longarts een BAL verrichten.
Vraag 6. Welke microbiologische diagnostiek vraagt u de longarts op de BAL
vloeistof in te zetten?
Vraag 7. Wat zijn belangrijke eigenschappen en mogelijke bijwerkingen van het
antibioticum dat u heeft voorgeschreven? Hoe lang gaat u behandelen?
Vraag 8. Wat stelt u voor als antibiotica profylaxe?
13
INFECTIES EN ANTIBIOTICUMGEBRUIK
Werkgroep 2:
3.2.1 Casus D: Een patiënt met koorts en sufheid
Een patiënt van 65 jaar, wordt niet aanspreekbaar op de eerste hulp binnengebracht.
Zijn EMV score is 9, zijn bloeddruk 90/60 mmHg. Zijn temperatuur is 39,4ºC. Verder
valt nekstijfheid op bij lichamelijk onderzoek. Bij laboratoriumonderzoek is er een
leucocytose van 17.2 met linksverschuiving. Het CRP is 275. Zuurstofspanning en
koolzuurspanning in het bloedgas zijn normaal. Ondanks toediening van een liter
intraveneus NaCl 0,9%in 1 uur blijft de bloeddruk 90/60. Er is geen diurese.
Vraag 1. Wat is uw differentiaal diagnose?
U besluit tot een lumbaalpunctie
Vraag 2. Dient er voorafgaand aan de lumbaalpunctie een CT van het brein
vervaardigd te worden?
Vraag 3. Dient deze patiënt op de intensive care te worden opgenomen?
Er wordt op de spoedeisende hulp een lumbaalpunctie verricht die de volgende
uitslagen heeft:
Leucocyten 12500 x 10^6 per liter, met name neutrofielen, ery’s 10 x 10^6 per liter,
Glucose 1,2 mmol/liter, Totaal eiwit 3,7 gram per liter.
Vraag 4. Passen deze uitslagen bij een meningitis?
Vraag 5. Hoe zouden deze uitslagen zijn bij een virale meningitis, een bacteriële
meningitis, een meningitis op basis van Mycobacterium tuberculosis of bij een
subarachnoidale bloeding?
Vraag 6. Welke microbiologische diagnostiek zet u in?
Vraag 7. Met welke verwekkers houdt u rekening?
Vraag 8.
a.
b.
Hoe behandelt u deze patiënt medicamenteus?
Hoe continueert u de antibiotische therapie als de kweken na 48 uur
nog negatief zijn?
Vraag 9. Binnen welke termijn dienen antibiotica toegediend te worden?
Vervolg casus
De kweek van de liquor laat groei van N. Meningitidis zien. De MIC voor penicilline van
het micro-organisme is laag, ≤0.25μg/ml . Uw co-assistent stelt voor de antibiotische
behandeling te versmallen naar benzathinebenzylpenicilline (Penidural ®) gedurende
14 dagen.
Vraag 10. Becommentarieer dit voorstel
Vraag 11. Noem de belangrijkste complicaties van een bacteriële meningitis
14
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
regio Utrecht
ANTIBIOTICA EN BACTERIËLE INFECTIES
3.2.2 Casus E: Een patiënt met dyspnoe
Een patiënt met een Coronary Artery Bypass Graft (CABG) in de voorgeschiedenis,
woonachtig in Oss, presenteert zich in februari met sinds enkele dagen hoesten en
koortsHij vertelt dat hij vorige week terug is gekomen van een korte stedentrip in
Spanje, alwaar hij in enkele hotels heeft verbleven.
Bij lichamelijk onderzoek is hij helder, adequaat en georiënteerd in tijd plaats en
persoon. De temperatuur is 38,9 graden Celcius. De bloeddruk is 120/80 mmHg, de
polsfrequentie is 110 per minuut en de ademhalingsfrequentie 24x per minuut. In het
laboratoriumonderzoek zijn een ureum van 12.5, een natrium van 134, een ureum van
9,8 een glucose van 6.2 en een CRP van 127 de meest opvallende zaken. In het
bloedgas is er een hypoxie van 59 mmHg (7,8 kPa) en een pH van 7.34. Op een Xthorax wordt een infiltraat in de linker onderkwab gezien.
Vraag 1. Wat is uw differentiaal diagnose?
Vraag 2. Is er sprake van sepsis?
Vraag 3. Met welke verwekkers dient rekening gehouden te worden?
Vraag 4. Welke microbiologische diagnostiek zet u in? Doet u onderzoek naar
virale verwekkers?
Vraag 5. Hoe schat u de ernst van deze pneumonie in?
Vraag 6. Stuurt u de patiënt naar huis, neemt u de patiënt op op de
verpleegafdeling of op de intensive care?
Vraag 7. Welke initiële antibiotische behandeling stelt u in bij deze patiënt?
Houdt u daarbij rekening met antimicrobiële resistentie?
Vraag 8. Wanneer kunt u deze patiënt overzetten op orale therapie?
Na 3 dagen therapie heeft de patiënt nog steeds koorts en tachypnoe.
Vraag 10. Wat zijn uw differentiaal diagnostische overwegingen bij het niet
opknappen van deze patiënt en welke aanvullende diagnostiek zet u in?
3.2.3 Casus F: Een patiënt met koorts in het ziekenhuis
U wordt in consult gevraagd op de afdeling chirurgie bij een patiënt die 4 dagen
geleden een lumpectomie heeft ondergaan in verband met een mammacarcinoom. U
wordt gevraagd een verklaring te vinden voor haar koorts.
Vraag 1. Noem 5 vaak voorkomende oorzaken voor koorts bij deze categorie
patiënten
Ze klaagt met name over koude rillingen, overige tractus anamnese levert geen
bijzonderheden op. Bij lichamelijk onderzoek valt een centrale lijn op in de linker vena
subclavia en een perifeer infuus in de rechter onderarm. Over het hart een minimaal
systolisch souffletje graad I/VI, in de tweede intercostaalruimte links. Over de longen
normaal ademgeruis zonder bijgeluiden. Abdomen zonder afwijkingen. Aan de
extremiteiten geen afwijkingen. U laat bloedkweken afnemen. De verpleegkundige
vraagt of ze ook bloedkweken uit de centrale lijn moet afnemen.
15
INFECTIES EN ANTIBIOTICUMGEBRUIK
Vraag 2: Wat is uw antwoord en waarom?
De volgende dag wordt u gebeld door de arts-microbioloog die vertelt dat er in de
bloedkweken een S. aureus groeit het resistentiespectrum is echter nog niet bekend.
Vraag 3. Wat de meest waarschijnlijke bron voor deze bacteriemie?
Vraag 4. Waaruit bestaat de behandeling? (medicamenteus en nietmedicamenteus)
De arts-assistent is reeds gestart met intraveneus clyndamicine.
Vraag 5. Beargumenteer waarom dit geen juiste keuze is.
Vraag 6. Waaruit bestaat de juiste antibiotische behandeling? (dosering en duur)
De verpleegkundige vraagt of het antibioticum dat u voorgeschreven heeft ook per
continue infusie gegeven mag worden.
Vraag 7. Wat is daarop uw antwoord? (beargumenteer)
De patiënt blijft koorts houden. Na 3 dagen therapie is daarom een bloedkweek
afgenomen die wederom een S. aureus laat zien.
Vraag 8. Wat zijn uw differentiaal diagnostische overwegingen bij de
persisterende positieve bloedkweken van deze patiënt?
Vraag 9. Benoem 3 complicaties van persisterende bacteriemie met S. aureus.
3.2.4 Casus G: Een patiënt met diarree
Op uw afdeling ligt een patiënt, 4 dagen geleden opgenomen in verband met een
gecompliceerde urineweginfectie. Er was goede verbetering op ceftriaxon en inmiddels
wordt hij behandeld met 2 maal per dag 500 mg ciprofloxacin en staat ontslag gepland
voor de volgende dag. Bij de visite verteld de verpleegkundige dat hij diarree heeft
ontwikkeld, waterdun, zo’n 6x de afgelopen dienst.
Vraag 1. Wat is uw differentiaal diagnose ten aanzien van de diarree?
Vraag 2. Besluit u tot aanvullende diagnostiek en zo ja welke?
Een ingezette Clostridium toxine PCR blijkt positief te zijn. Een diagnose van
“clostridium difficile infectie (CDI) wordt gemaakt.
Vraag 3. Beschrijf transmissieroute, risicofactoren, recidiefkans en complicaties
van CDI.
Vraag 4. Welke behandeling stelt u in?
Vraag 5. Benoem de antibiotische opties bij herhaalde recidiven van CDI.
Benoem tevens het werkingsmechanisme / aangrijpingspunten van deze
antibiotica.
16
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
regio Utrecht
ANTIBIOTICA EN BACTERIËLE INFECTIES
4
Literatuurlijst en aanbevolen websites
Verplicht
Surbhi Leekha et al. General principles of antimicrobial therapy. Mayo Clin Proc 2011;
86(2):156-167.
SWAB richtlijnen (via www.swab.nl)
SWAB richtlijn thuis opgelopen pneumonie
SWAB richtlijn bacteriële CZS infecties
SWAB richtlijn sepsis
SWAB richtlijn infectieuze endocarditis
SWAB richtlijn gecompliceerde urineweginfecties
SWAB richtlijn acute infectieuze diarree
IDSA guidelines lijninfecties http://cid.oxfordjournals.org/content/49/1/1.full.pdf+html
Farmacotherapeutisch Kompas voor de indeling en werking van antibiotica
(via http://www.fk.cvz.nl naar: Middelen bij infectieziekten - Antimicrobiële middelen bij de afzonderlijke groepen naar de Achtergrondinformatie - 1. Eigenschappen
geneesmiddelen en 1.1 Werking)
Locale antibioticaboekje (UMCU via umcu.swabid.nl)
Achtergrond
Johan W. Mouton Conserving antibiotics for the future: New ways to use old and new
drugs from a pharmacokinetic and pharmacodynamic perspective. Drug Resist Updat.
2011 Apr;14(2):107-17. Epub 2011 Mar 26
DHHS richtlijn opportunistische infecties, sectie over PJP
(http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/Adult_OI000999.pdf)
Endocarditis richtlijn American Heart Association
(via http://circ.ahajournals.org/content/111/23/e394.full.pdf+html)
Wegdam-Blans. Laboratoriumdiagnostiek van acute Q-koorts. Ned Tijdschr Geneeskd.
2010;154:A2388
UptoDate online (www.utdol.com)
Craig WA. Pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters: rationale for antibacterial
dosing of mice and men. Clin Infect Dis 1998; 26(1):1-10.
Nicolau DP Optimizing outcomes with antimicrobial therapy through pharmacodynamic
profiling. J Infect Chemother 2003; 9(4):292-296.
Mouton JW, Continuous infusion of beta-lactams. Curr Opin Crit Care. 2007
Oct;13(5):598-606.
Ramphal R,. Extended-spectrum beta-lactamases and clinical outcomes: current data.
Clin Infect Dis 2006; 42 Suppl 4:S164-S172.
VdBeek. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra052116. Community-Acquired
Bacterial Meningitis in Adults N Engl J Med 2006; 354:44-53January 5, 2006DOI:
10.1056/NEJMra052116
17

Download Report