Dossiernummer: ................................. Inschrijvingsnummer: ................................. Datum van inschrijving: ................................ AANVRAAG VOOR HET HUREN VAN EEN SOCIALE WOONGELEGENHEID 1. GEZINSSITUATIE de aanvrager (toekomstige referentiehuurder) naam : ……………………………………………………………………………….......... voornaam : …………………………………………………………………………….. (M / V) geboortedatum : ………………………… geboorteplaats : ………………………… rijksregisternummer : ………………………… burgerlijke staat : ………………………… nr. identiteitskaart : ………………………… nationaliteit : ………………………… huidig adres : …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. telefoonnummer : ………………………… e-mail : ………………………… de (toekomstige) partner naam : …………………………………………………………………………………….. voornaam : …………………………………………………………………………….. (M / V) geboortedatum : ………………………… geboorteplaats : ………………………… rijksregisternummer :………………………… burgerlijke staat : ………………………… nr. identiteitskaart : ………………………… nationaliteit : ………………………… telefoonnummer : ………………………… de kinderen die deel (zullen) uitmaken van het gezin naam voornaam geboren op geboren te geslacht ten laste bezoek recht ……………………. …………………… .................... .................... M/V O O ……………………. …………………… .................... .................... M/V O O ……………………. …………………… .................... .................... M/V O O ……………………. …………………… .................... .................... M/V O O ……………………. …………………… .................... .................... M/V O O andere personen die deel (zullen) uitmaken van het gezin naam voornaam geboren op rijksregister geslacht verwantschap met aanvrager ……………………. …………………… .................... .................... M/V ……………….. ……………………. …………………… .................... .................... M/V ……………….. ……………………. …………………… .................... .................... M/V ……………….. personen die deel zullen uitmaken van het gezin na een beoogde gezinshereniging naam voornaam geboren op rijksregister geslacht verwantschap met aanvrager ……………………. …………………… .................... .................... M/V ……………….. ……………………. …………………… .................... .................... M/V ……………….. ……………………. …………………… .................... .................... M/V ……………….. 2. EIGENDOM - VRUCHTGEBRUIK Heeft u, of een ander lid van uw gezin, een woning - in volle eigendom? O ja O - in vruchtgebruik? O ja O neen neen Heeft u, of een ander lid van uw gezin, een perceel dat bestemd is voor woningbouw - in volle eigendom? O ja O neen - in vruchtgebruik? O ja O neen Zoja, wie heeft het onroerend goed in eigendom of in vruchtgebruik? ………………………………………... Sinds wanneer? ……………………………………………………………………………………………………... Opgelet! U moet elke wijziging van adres, eigendom of samenstelling van het gezin binnen de maand melden aan cvba Kempisch Tehuis Aanvraagformulier versie 01.08.2014 2 3. HUIDIG INKOMEN Vul voor u en uw gezinsleden aan welk inkomen ze genoten. Kies uit onderstaande lijst: aard van het inkomen : loon / wedde – pensioen – brugpensioen – mutualiteit – invaliditeit – alimentatie – OCMW-steun – andere Een kopie van het aanslagbiljet en / of de nodige attesten van de andere inkomsten dienen bijgevoegd te worden. Aard inkomen Uzelf ..................................................... uw partner ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... 4. ALGEMENE SITUATIE huidige woning Is uw hoofdverblijfplaats een onroerend of roerend goed dat niet bestemd is voor wonen overeenkomstig de Vlaamse wooncode? O ja O neen Werd uw huidige woning door de overheid onbewoonbaar verklaard en is ontruiming noodzakelijk? O ja O neen Onderzocht de wooninspecteur de woning en werd deze onbewoonbaar of ongeschikt verklaard? O ja O neen Maakt uw huidige woning deel uit van een onteigeningsplan? O ja O neen Is uw huidige woning onaangepast en bewoond door een persoon met een fysieke handicap? O ja O neen Ligt uw woning in een ruimtelijke bestemmingszone in België waar wonen niet is toegelaten? O ja O neen Bent u het beheer van uw huidige woning verloren ten gevolge van een faillissement? O ja O neen Bent u, of een ander lid van uw gezin, erkend als RIZIV invalide (66%)? Zo ja, geef de naam op van dit gezinslid: ……………………………………. O ja O neen Maakt een fysieke beperking het moeilijk / onmogelijk om trappen te doen? Zo ja, geef de naam op van dit gezinslid: ……………………………………. O ja O neen Bent u, of een ander lid van uw gezin, een rolstoelgebruiker? O ja O neen Heeft u, of een ander lid van uw gezin, problemen met mobiliteit? Dit wil zeggen, bent u slecht te been? O ja O neen Voor elke “ja” dient een attest toegevoegd te worden. handicap Voor elke “ja” dient een attest toegevoegd te worden.. Aanvraagformulier versie 01.08.2014 3 5. KEUZE OPGELET: uw keuze is zeer belangrijk. Indien u vragen heeft, kan u best contact opnemen met onze diensten. Gelieve uw woonkeuze duidelijk te maken in FORMULIER KEUZE. U kan een volledige gemeente kiezen of slechts een beperkt aantal wijken. Let echter wel op hoe beperkter uw keuze, hoe langer de wachttijd. Daarnaast kan u ook aangeven voor welk type woning u in aanmerking wenst te komen. VOOR WELKE GEMEENTE KRIJG IK VOORRANG? (Lokale binding) Kandidaat-huurders krijgen voorrang in de gemeente waar hij/zij 3 jaar woont of gewoond heeft in de periode van zes jaar voor de toewijzing (wordt automatisch toegepast). Een kandidaat krijgt dezelfde voorrang als hij minimaal 15 JAAR gewoond heeft in een gemeente met een gemeentelijk toewijzingsreglement “lokale binding”. Dit is momenteel van toepassing in volgende gemeenten: Neerpelt, Peer, Overpelt, Hechtel-Eksel, Hamont-Achel, Bocholt, Meeuwen-Gruitrode en Lommel. Ik heb mimimaal 15 jaar gewoond in de gemeente(n): ................................................................................ . Ik bezorg een bewijs (mijn adreshistoriek) van deze gemeente(n). Een kandidaat kan eveneens van dezelfde voorrang genieten (lokale binding) indien hij verhuist naar een sociale huurwoning in een gemeente waar een persoon bereid is in te staan voor de MANTELZORG. Dit is momenteel van toepassing in: Neerpelt, Peer, Overpelt, Hechtel-Eksel, Hamont-Achel, Bocholt, MeeuwenGruitrode en Lommel. Ik wens een sociale huurwoning in gemeente ............................................. waar ik mantelzorg kan ontvangen van volgende persoon: (naam + adres):................................................ Ik bezorg een attest mantelzorger afgeleverd door mutualiteit of sociale dienst OCMW dat aantoont dat persoon een verminderd zelfzorgvermogen heeft. Soort woningen? Onze vennootschap heeft een patrimonium bestaande uit studio’s, appartementen, appartementen gelijkvloers, verdiepwoningen, bungalows (gelijkvloers), seniorenwoningen, invalidenwoningen,… Er zijn woongelegenheden met 0 slaapkamers tot zes slaapkamers. De rationele bezettingsgraad per woongelegenheid werd door onze vennootschap als volgt vastgesteld: - een slaapkamer is geschikt voor twee personen indien de oppervlakte groter is dan 11m² - een slaapkamer is geschikt voor één persoon indien de oppervlakte kleiner is dan 11m² Type woning grote woning met 6 slaapkamers: grote woning 5 slaapkamers: grote woning met 4 slaapkamers: woning met 3 slaapkamers geschikt voor min. 5 personen: woning met 3 slaapkamers geschikt voor 4 personen: woning met 2 slaapkamers geschikt voor 4 personen: woning met 2 slaapkamers geschikt voor 3 personen: woning met 1 slaapkamer: studio: Geschikt voor: - gezinnen met minimum 6 personen - gezinnen vanaf 4 kinderen - gezinnen met minimum 3 kinderen - éénoudergezinnen met minimum 2 kinderen - gezinnen bestaande uit minimum 4 personen - éénoudergezinnen met minimum 1 kind - gezinnen bestaande uit minimum 3 personen - twee personen met een familiale maar geen relationele band - jonge gezinnen zonder kinderen. Hiermee bedoelen we een gezin dat bestaat uit twee partners op voorwaarde dat één van deze personen niet ouder is dan 35 jaar. - koppel zonder kinderen - koppel met 1 of maximum 2 kinderen van hetzelfde geslacht. - alleenstaande met 1 kind of max. 2 indien van hetzelfde geslacht - twee personen met een familiale maar geen relationele band - koppel zonder kinderen - koppel met 1 kind - alleenstaande zonder kinderen - alleenstaande met 1 kind - alleenstaande zonder kinderen - alleenstaande zonder kinderen Aanvraagformulier versie 01.08.2014 4 6. TOE TE VOEGEN DOCUMENTEN Om te kunnen ingeschreven worden, moet u aan deze aanvraag de onderstaande documenten toevoegen: een kopie van de identiteitskaart van de aanvrager, de partner, en alle inwonenden ouder dan 18 jaar; een kopie van het aanslagbiljet (belastingen) betreffende het inkomen van 2011 (aanslagjaar 2012), en dit zowel voor: uzelf; uw partner (Bij inschrijving volstaat voor wie in een echtscheidingsprocedure verwikkeld is, of feitelijk maar niet officieel gescheiden is, uw individueel inkomen. Bij toewijzing moet wel het inkomen van de (ex)-partner in rekening gebracht worden.) ; elk van uw inwonende kinderen ouder dan 25 jaar en kinderen jonger dan 25 jaar die terug thuis zijn komen wonen; alle andere inwonende personen; Enkel wie niet belastbaar was voor het inkomen 2011 kan volstaan met: o een jaarfiche van de genoten uitkeringen (pensioen, werkloosheid, mutualiteit, min. Soc. Voorzorg); uzelf; o een attest van de genoten OCMW-steun (leefloon); o een schoolattest; o andere:…………………………… In geval van twijfel neemt u best contact op met onze diensten. telkens u in vak 4 “ja” antwoordde, een kopie van het erkenningsattest of medisch attest; een kopie van een diploma of getuigschrift van basis-, secundair of hoger onderwijs van Vlaanderen of Nederland, of een attest kennis Nederlands dat voldoet aan de voorwaarden opgenomen in de regelgeving; Kandidaten waarvan het duidelijk is dat ze Nederlands spreken én zich persoonlijk aanmelden op het bureel van Kempisch Tehuis is een diploma niet noodzakelijk. Als u deze documenten niet kan voorleggen moeten wij een sneltest afnemen en bij negatief resultaat u doorverwijzen naar het Huis van het Nederlands. het attest inburgering wordt indien van toepassing door onze diensten elektronisch opgevraagd. de keuzelijst in bijlage moet worden ingevuld en ondertekend. Adreshistoriek indien u 15 jaar in een bepaalde gemeente heeft gewoond en terug naar deze gemeente wenst te verhuizen Attest mantelzorger afgeleverd door mutualiteit of sociale dienst OCMW dat aantoont dat persoon een verminderd zelfzorgvermogen heeft. Welke huur kan / wil u maximaal betalen (moet niet ingevuld worden) …………….. EUR Dit bedrag wordt jaarlijks aangepast aan de stijging van de index. Opgelet! Hoe lager het bedrag, des te meer u de keuzemogelijkheden beperkt 7. ONDERTEKENING 1 De ondergetekende(n) bevestigt / bevestigen hierbij op eer de juistheid van de verstrekte gegevens van al de gezinsleden betreffende samenstelling van het gezin, het bezit van een eigendom , het inkomen, de handicap, de algemene gegevens die aanleiding kunnen geven tot een prioriteit. De ondergetekende(n) geeft / geven door zijn/hun inschrijving aan de verhuurder de toestemming om bij de bevoegde instellingen en bij de lokale besturen de noodzakelijke verklaringen, attesten of gegevens betreffende de voorwaarden en verplichtingen van dit besluit te verkrijgen. Datum: ………………………………………………... Handtekening(en) de aanvrager(s) + partner(s) ……………………………………………………………… ……………………………………………… 1 Wet op de privacy: Indien u meer wenst te weten welke persoonsgegevens Kempisch Tehuis zal gebruiken, kan u meer lezen op onze website www.kempischtehuis.be/privacy Aanvraagformulier versie 01.08.2014 5 FORMULIER KEUZE Op dit formulier kan je aanduiden voor welke wijken en voor welke woningtypes u voor in aanmerking wenst te komen. Welke soort woningen zijn er? Keuze BOCHOLT Bocholt Dorperveld Bocholt Centrum Kaulille B1 Berkenstraat B2 Meidoornstraat B3 Hulststraat B6 Dennenpad B4 Schoolhof B5 Reppelerweg K1 Kleine Marsestr. K2 CDT Leroystr. K3 Rode Kruisstr. K4 CDT Leroystr. K5 Koedriesstraat K6 Langveld K7 Belpaireplein Bree Centrum Hamont 1 Hamont 2 Hamont Jaak Ballingsstraat Hamont 3 Hamont Bergwijk H4 Haverstraat H5 Gerststraat H6 Haverstraat H7 Haverstraat H9 Haverstraat H10 Patershof Hamont Lo Hamont 8 Hamont Woonerf Hamont 11 Hamont Molenveld Hamont De Kempkens Hamont 12 H12 (De Wiek) Achel Achter Simonshuis A1 Inslag A3 Schering A6 Inslag A2 Kasteeldreef Achel Centrum Achel Statie A4 De Stel A5 De Stel x 3 x x x x x 4 x 5 x x x x 4 5 x x x x x x x x x B1 Steyvenstraat B2 Swennenstraat B3 Swennenstraat B6 Swennenstraat B4 Kruittorenwal B5 Bocholterkiezel B7 Sint Jobstraat HAMONT-ACHEL Huis 4 1 2 x x x Keuze BREE Hoogveld Appartement 0 1 2 3 x Welke soort woningen zijn er? Appartement Huis 0 1 2 3 4 1 2 3 x x x x x Keuze x x x x x x x x Welke soort woningen zijn er? Appartement Huis 0 1 2 3 4 1 2 Hamont Ruiterstraat x x x x x x x x x x x 3 x x x x x x x 4 x x 5 x x x x x x x x x x x x x x x Aanvraagformulier versie 01.08.2014 6 Keuze HECHTEL-EKSEL Hechtel Aen Den Berg Hechtel Kapelanij Eksel Astridplein Eksel De Geer Hechtel 1 Hechtel 2 Hechtel 3 Hechtel 4 Hechtel 5 E1 Astridplein E2 Veldstraat E3 Astridplein E4 Veldstraat E6 Doktoorsveld E5 Overpelterbaan Welke soort woningen zijn er? Appartement Huis 0 1 2 3 4 1 2 3 x 4 5 4 5 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Welke soort woningen zijn er? Keuze HOUTHALEN Meulenberg Ten Hout Centrum Kempenlaan De Standaard Lillo Houthalen-Oost M1 Acaciastraat M2 Ahornstraat M3 Haagdoornstr. M4 Berg- en Ahornstraat H11 Bremstraat H12 Elzenstraat H22 Bremstraat H31 Brem- en Varenstr H32 Brem- en Varenstr H33 Brem- en Hazelare H34 Brem- en Hazelare H1 Kerkmansstr. H2 Poortersplein H3 Schomstraat H7 Tramstraat H8 Oudstrijderslaan H10 Oudstrijderslaan H15 Bleuksken H21 Bevrijdingslaan H23 Korte Bronweg Houthalen 4 Houthalen 5 Houthalen 6 Houthalen 9 Houthalen 13 Houthalen 14 Houthalen 24 Houthalen 27 H16 Vlierboomstr. H17 Iepstraat H18 Vogelkersstr. H19 Iepstraat H20 Iepstraat H25 Vogelkersstr. H28Theodoor Masystr. H29 Sleedoornstraat H30 Braambesstraat Appartement 0 1 2 3 x x Huis 4 1 2 x x x x x 3 x x x x x 6 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Aanvraagformulier versie 01.08.2014 7 Keuze HELCHTEREN Sonnis Kazernelaan Winningsveld Centrum Welke soort woningen zijn er? Appartement Huis 0 1 2 3 4 1 2 H2 Kakelhof H3 Kazernelaan H4 Hooiweg H5 Kunselveld Balendijk West Nijshoek Barrier Lutlommel Kerkhoven Centrum Heideheuvel Werkplaatsen Meeuwen Welke soort woningen zijn er? Appartement Huis 0 1 2 3 4 1 2 Ellikom x 3 5 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Keuze M1 Begoniastraat M2 Begoniastraat M3 Herfststraat M5 Kantonnierstraat Meeuwen 4 4 x L2 H.V. Veldekestr. L3 J.V.D. Vondelstr. L4 S. Streuvelstraat L5 J.F. Willemstraat L6 Kempensestraat L7 Brederostraat L13 Brederostraat L15 Brederostraat L18 A. Nahonstraat L18 (ADL) L23 Jan Davidlaan L8 Roekstraat L9 Geelgorsstraat L11 Sijsjespad L12 Fazantstraat L14 Geelgorsstraat Lommel 10 Lommel 16 L17 Kleermakersweg L19 Millenniumplein L20 Michiel Jansplein L22 (Keerpunt) L21 Voermansstraat L24 Zinktrekkersplein MEEUWEN 5 x L1 F. Timmermansstr. Heeserbergen 4 x x Keuze LOMMEL 3 x Welke soort woningen zijn er? Appartement Huis 0 1 2 3 4 1 2 x 3 x 4 x 5 x x x x Aanvraagformulier versie 01.08.2014 8 NEERPELT Boseind / Het Look Grote Heide Centrum/Merktakkers Sint-Huibrechts-Lille Keuze N1 Look N3 Korenbloemstraat N 4 Meidoornstraat N5 Plataanstraat N6 Hortensialaan N7 Herfststraat N8 Herfststraat N10 Meidoornstraat N11 Meidoornstraat N12 Herfststr. Fase 2 N2 lochterdijk N9 Priester Jan Coninxstraat St. Huib. Lille 1: Lindestr. St. Huib. Lille 2: Lindestr. Holven Centrum Lindelhoeven Fabriek x x x O1 Zonnedauwlaan O2 Veenbeslaan O3 Gagelweg O5 Sellekaertstraat O6 Rodenbachlaan O8 Rietstraat O9 Donkerstraat O9 (Beschut wonen) O10 Burg. Laenenstraat O10 (Klimroos) O13 Magdaleentjeshof O13 (Beschut wonen) Overpelt 4 (MS) Overpelt 7 (MS) Overpelt 11: Pieter Breugelplein Overpelt 12: Berkenlaan 3 x x x 4 5 x x x x x x x x Keuze OVERPELT Welke soort woningen zijn er? Appartement Huis 0 1 2 3 4 1 2 x x x x x x x x x x Welke soort woningen zijn er? Appartement Huis 0 1 2 3 4 1 2 x 3 x x x x x x x x x x x x x x 4 x x 5 x x x x x x x x x x x x x Aanvraagformulier versie 01.08.2014 9 Keuze PEER P1 Kloosterveld/Poort P6 Nieuwstraat/ Noordervest P7 Harmonieplein Centrum Roshaag Melkerij Wijchmaal Statie Kleine Brogel Grote Brogel Heuveneinde x 4 5 x x P2 Merelstraat P3 Valkstraat P4 Nachtegaalstraat P5 Burg. Dupontplein W1 Kerkveld W2 Kerkveld W3 Monnisveld W4 (Begeleid wonen) Wijchmaal 5 W6 Sint Trudostraat (spar) Kleine Brogel 1 Kleine Brogel 2 Kleine Brogel 3 Grote Brogel 1 Grote Brogel 2 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Keuze ZONHOVEN Ter Donk Welke soort woningen zijn er? Appartement Huis 0 1 2 3 4 1 2 3 x x Z1 Tuinwijk Beverzak Z2 Rozenstraat Z3 Leliestraat Z4 Anjerstraat Zonhoven 5 x x Welke soort woningen zijn er? Appartement Huis 0 1 2 3 4 1 2 3 x x x x x x x x x x x 4 5 x x Beperking woonkeuze: Gelieve uw keuze aan te kruisen: ADL woning/appartement (mits goedkeuring ADL) Appartement Appartement gelijkvloers Begeleid Wonen (mits goedkeuring dienst) Beschut Wonen (mits goedkeuring dienst) Bungalow Duplex appartement Invalide woning Seniorenwoning Studio Terraswoning Meulenberg Verdiepwoning Datum: ………………………………………………….. Handtekening: ………………………………………………….. ………………………………………………….. Wenst u zich ook in te schrijven bij Ons Dak voor de gemeente Bree en Meeuwen Wenst u zich in te schrijven voor een aangrenzende gemeente? Zo ja, welke? ja / nee ........................................................................................................................................... Aanvraagformulier versie 01.08.2014 10 Naam en adres van de afzender Kempisch Tehuis cvba Ringlaan 20 3530 Houthalen-Helchteren CONTROLE EIGENDOMSVOORWAARDE VERKLARING OP EREWOORD, met het oog op het verkrijgen van een tegemoetkoming in de sociale huisvestingssector Contactpersoon : Arlette Meus Dossier : Belangrijke opmerking bestemd voor de dienst die het formulier uitreikt ! Dit formulier en de eraan gekoppelde werkwijze mag uitsluitend worden gebruikt in de sociale huisvestingssector op voorwaarde dat het voordeel waarvan de toepassing wordt gevraagd, tevens afhankelijk wordt gesteld van het inkomen van de aanvrager, zijn partner of zijn gezinsleden. Deze verklaring op erewoord dient om na te gaan of aan de opgelegde eigendomsvoorwaarde is voldaan. De afgelegde verklaring zal worden gecontroleerd bij de bevoegde overheidsdienst. Het is belangrijk dat dit formulier correct wordt ingevuld – handtekening niet vergeten ! In te vullen door de dienst die het formulier uitreikt: wettelijke of reglementaire bepaling die aan de grondslag ligt van de aanvraag: Besluit van de Vlaamse Regering tot reglementering van het sociale huurstelsel dd. 12.10.2007 (B.S. 07.12.2007) VAK 1 : Inlichtingen met betrekking tot de aanvrager en de andere personen in hoofde van wie de verklaring op erewoord wordt afgelegd : AANVRAGER : ……………………………………………………………(naam + voornaam) geboren op : ………………………... geboorteplaats : ……………..…………….. Nationaal nr. : …………… - ….... (zie identiteitskaart of siskaart) ECHTGENOOT OF PARTNER (wettelijk of feitelijk samenwonend) met : ……………………………………………………………...(naam + voornaam) geboren op : ………………………. geboorteplaats : ……………………….…. Nationaal nr. : ………….… - ….... (zie identiteitskaart of siskaart) SAMENSTELLING VAN HET GEZIN op het ogenblik van de ondertekening : NAAM VOORNAAM …………………………. .…………….. Geboortedatum ...…………… Nationaal nr. ……………….…..……. ………………………… ..……………. ...…………… ………………………… ………………………… ..……………. ...…………… ………………………… ………………………… ..……………. ………………………… ..……………. ...…………… ...…………… ………………………… ………………………… Woonplaats : (straat, nr. – busnr.)…………………………………………………………… (postcode) ……… (gemeente)……….……………………..…………………. Aanvraagformulier versie 01.08.2014 11 Dienst :………………………………………………… Dossier nr. : ………………………. Identiteit van de aanvrager : …………………………………………………………………. VAK 2: PERSOONLIJKE VERKLARING OP EREWOORD De aanvrager, zijn echtgenoot of de persoon met wie hij (zij) wettelijk of feitelijk samenwoont (zie VAK 1), verklaren op erewoord : A. dat hij (zij) en de leden van het gezin zoals hiervoor opgegeven, op datum van de ondertekening van deze verklaring, geen andere onroerende goederen (1) voor de geheelheid bezitten dan deze hierna vermeld : (2) GOED 1 GOED 2 Gemeente - land : …………………………………… ………………………………….. Straat, nr. of plaatsnaam : ………………………….... ………………………………….. Kadastrale aanduiding : ……………………………... ……………………….…………. Aard van het goed : …………………………………. ………………………………….. Aard van het recht (3): ……………………………… ………………………………….. B. in de loop van de …………... (4) voorgaande jaren overgegaan zijn tot de vervreemding (verkoop, verdeling, schenking, kosteloze afstand …) van de volgende onroerende goederen of rechten : (5) Datum vervreemding: ligging en aard van het goed: bekomen prijs of geschatte waarde: …………………….. …………………….. …………………….. ……………………………… …………….…………….. ……………………………… ………….……………….. ……………………………… …………………………… Verplichte handtekening(en) Datum Handtekening aanvrager, ……….. ………………………… Handtekening echtgenoot of samenwoner, …………………………………………… woning, appartement, gebouw, perceel grond …; indien men geen onroerende goederen of rechten bezit : “NIHIL” vermelden; volle eigendom, vruchtgebruik, blote eigendom, gebruik of bewoning, erfpacht, opstal; De uitreikende dienst vult hier vooraf het aantal jaren in dat, op basis van de geldende reglementering, in aanmerking moet worden genomen. Indien het verleden geen rol speelt, dient te worden vermeld: “NIET VAN TOEPASSING”. (5) Indien tijdens deze periode geen onroerende goederen of rechten werden vervreemd: “NIHIL” vermelden. (1) (2) (3) (4) Het ingevulde formulier dient te worden bezorgd aan de dienst die het heeft uitgereikt (zie kader linksboven op de voorzijde van dit blad). Aanvraagformulier versie 01.08.2014 12
© Copyright 2024 ExpyDoc
