Algemene verzekeringsvoorwaarden SZVK 2014
Basis Pakket en Uitbreiding Basis Pakket
N.V. Univé Zorg
VERZEKERINGSVOORWAARDEN BASISPAKKET EN UITBREIDING BASISPAKKET
(ingaande 1 januari 2014)
© Univé werkt in opdracht van de SZVK te Den Haag
D8601-201401
Inhoudsopgave
Bladzijde
Artikel 1. Begripsomschrijvingen
2
Artikel 2. Verplichtingen van de deelnemer
2.1.
Bijzondere regels
2.2.
Indeling in verpleegklassen
2.3.
Procedure bij aanmelding
2.4.
Het melden van wijzigingen
2.5.
Het aanvragen van machtigingen
2.6.
Overige verplichtingen van de deelnemer
5
5
5
5
5
5
5
Artikel 3. Omvang van de dekking
3.1.
Het pakket SZVK is als volgt opgebouwd:
5
5
Artikel 4. Basisvoorzieningen Basispakket
4.1.
Opname en medisch-specialistische zorg
(exclusief Geestelijke Gezondheidszorg)
4.2.
Dialyse
4.3.Transplantaties
4.4.
Chronisch intermitterende beademing
4.5.Revalidatie
4.6.
Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ)
4.7.
Farmaceutische zorg, dieetpreparaten en verbandmiddelen
4.8.Hulpmiddelen
4.9.
Fysiotherapie en oefentherapie
4.10.Logopedie
4.11.
Behandeling door of vanwege de huisarts
4.12.
Bevalling en kraamzorg
4.13.
Tandheelkundige verstrekkingen en vergoedingen
4.14.
Vervoer
4.15.Erfelijkheidsonderzoek
4.16.
Audiologische zorg
4.17.Dieetadvisering
5
5
6
6
6
6
6
7
8
8
8
8
8
9
10
11
11
11
Artikel 5. Bijzondere aanspraken Basispakket
5.1.Buitenlanddekking
5.2.Gezichtsbehandelingen
5.3.
Alternatieve geneeskunde
5.4.
Orthoptische behandelingen door een orthoptist
5.5.
Homeopathische en antroposofische geneesmiddelen
5.6.Sterilisatie
5.7.
Flebologische behandeling
5.8.
In-vitrofertilisatie (IVF)
5.9.
Preventieve geneeskunde
5.10.Oedeemtherapie
5.11.
Podotherapie en pedicure voor diabetici en reumapatiënten
5.12.Stottertherapie
5.13.
Plastische chirurgie
5.14.
Verblijf in een herstellingsoord of zorghotel
5.15.
Huur van apparatuur voor uitwendige geneeswijzen
5.16.Ergotherapie
5.17.Hospicezorg
5.18. Preventieve inentingen en malariapillen
5.19. Revalidatieprogramma Herstel & Balans®
11
11
11
11
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
13
13
Artikel 6. AWBZ-aanspraken
13
Artikel 7. Uitbreiding Basispakket 7.1.
Genees- en verbandmiddelen
7.2.
Genees- en heelkundige zorg
7.4.
Tandheelkundige verstrekkingen en vergoedingen
7.5.
Voltooiing behandeling na beëindiging actieve dienst
7.6. Functionele indicatie
13
13
13
13
13
13
Artikel 8. Declaratie van kosten
8.1.
Geldend maken van aanspraken
8.2.
Inzenden van nota’s
8.3.
Uitbetaling van vergoedingen of tegemoetkomingen
8.4.
Uitsluitingen van vergoeding
8.5.
Fraude
8.6.Hardheidsbepaling
13
13
14
14
14
15
15
Inhoudsopgave
Bladzijde
Artikel 9. Overige bepalingen
9.1.
Vrije keuze van zorgverleners en instellingen
9.2.
Opname in een hogere dan de verzekerde klasse
9.3.
Begin en einde van de dekking
9.4.
Telefonische en mondelinge informatie
9.5.Kennisgevingen
15
15
15
15
15
15
Artikel 10. Duur en einde van de verzekering
15
Artikel 11. Premiebetaling
15
Artikel 12. Rechtsbescherming
15
pag. 1 van 16
Artikel 1. Begripsomschrijvingen
Maatschappij
N.V. Univé Zorg, die in opdracht van de SZVK op contractuele basis de
Regeling ziektekostenverzekering militairen feitelijk uitvoert. N.V. Univé Zorg
is statutair gevestigd in Zwolle, KvK-nummer: 37112407. N.V. Univé Zorg is
ingeschreven in het Register Verzekeraars van de Autoriteit Financiële
Markten (AFM) en De Nederlandsche Bank (DNB), vergunningnummer:
12000665. Univé Zorg is onderdeel van de Coöperatie VGZ U.A.
(verder in alfabetische volgorde)
Acute zorg
Medisch noodzakelijke zorg die geen uitstel gedoogt.
AMAR
Algemeen militair ambtenarenreglement.
Antroposofische en homeopathische geneesmiddelen
Geneesmiddelen, die volgens de Geneesmiddelenwet zijn geregistreerd
en antroposofische en homeopathische producten die in de Taxe Homeopathie van Z-index een registratie HA of HM hebben.
Arts
Een arts, die is geregistreerd conform de voorwaarden in artikel 3 van de
Wet BIG.
Audiologisch centrum
Een instelling, die als zodanig is toegelaten volgens de Wet toelating
zorginstellingen (WTZi).
Audiologische zorg
Het onderzoek naar de gehoorfunctie, de advisering over de aan te schaffen gehoorapparatuur, voorlichting over het gebruik van de apparatuur en
de psychosociale zorg indien noodzakelijk in verband met problemen met
de gestoorde gehoorfunctie.
AWBZ
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten.
Bedrijfsarts
Een arts, die is ingeschreven in het desbetreffende register van de
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst
en optreedt namens de werkgever of de Arbodienst, waarbij de werkgever
is aangesloten. De bedrijfsarts, of de instelling waarvoor de bedrijfsarts
werkt, dient een overeenkomst met de maatschappij te hebben afgesloten.
Begeleiding bij het stoppen met roken
In deze verzekeringsvoorwaarden wordt onder begeleiding bij het stoppen met roken verstaan:
– Korte behandelingen, zoals eenmalige stopadviezen;
– Intensieve vormen van behandeling die gericht zijn op gedragsverandering (in een groep of individueel). De behandeling bestaat uit ten
minste vier contacten van ten minste tien minuten in een periode van
één tot enkele maanden.
De kosten van de benodigde medicijnen komen niet voor vergoeding in
aanmerking. Haalt de deelnemer deze medicijnen bij de militaire apotheek, dan worden de ondersteunende medicijnen wel vergoed.
BurgerServiceNummer (BSN)
Een uniek identificerend persoonsnummer voor iedere burger, waarmee
de burger bij ieder (digitaal) loket in de publieke sector terecht kan.
CONO beroepenschema
Het Coördinerend Orgaan Nascholing en Opleiding in de GGZ (CONO) is
opgericht door het ministerie van VWS om als landelijk platform te fungeren op het terrein van de beroepsopleiding en de nascholing in de GGZ.
Het CONO beroepenschema is raadpleegbaar op www.conoggz.nl.
Dagverpleging
Korter dan 24 uur durende bedverpleging in een ziekenhuis, waarvan de
noodzaak te voorzien is in verband met het op dezelfde dag plaatsvinden
van een onderzoek of behandeling door een medisch-specialist.
Deelnemer
De militair in werkelijke dienst, als bedoeld in artikel 90, onder a van het AMAR.
Defensie
Ministerie van defensie.
Diagnose Behandeling Combinatie (DBC)
Een DBC beschrijft door middel van een DBC-code die vastgesteld wordt
door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het afgesloten en gevalideerde
traject van medisch-specialistische zorg en gespecialiseerde GGZ (tweedelijns curatieve GGZ). Dit omvat het totale traject van de diagnose, die
de zorgaanbieder stelt inclusief de (eventuele) behandeling die hieruit
volgt. Vanaf 1 januari 2012 worden nieuwe zorgprestaties voor medischspecialistische zorg uitgedrukt in DBC-zorgproducten. Het DBC-traject
begint op het moment dat de deelnemer zich meldt met zijn zorgvraag en
wordt afgesloten aan het eind van de behandeling of na 365 dagen.
Dienstenstructuur
Een rechtspersoonlijkheid bezittend organisatorisch verband van huisartsen, als bedoeld in artikel 29c van het Besluit werkingssfeer Wet tarieven gezondheidszorg 1992, dat is opgericht om gedurende de avond, de
nacht en het weekeinde huisartsenzorg te verlenen en dat beschikt over
een rechtsgeldig tarief.
Diëtist
Een diëtist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit
“diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefen­thera­peut, orthoptist
en podotherapeut”.
Eigen bijdrage
Een vastgesteld bedrag/aandeel van de volgens de verzekeringsvoorwaarden voor vergoeding in aanmerking komende kosten, dat de deelnemer zelf dient te dragen alvorens het resterende deel van die kosten voor
vergoeding in aanmerking komt.
Ergotherapeut
Een ergotherapeut, die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde
Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut,
orthoptist en podotherapeut”.
EU- / EER-landen
Hieronder worden, behalve het Europese deel van het Koninkrijk der
Nederlanden, de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan:
België, Bulgarije, Cyprus (het Griekse deel), Denemarken, Duitsland,
Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië,
Kroatië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal,
Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, Verenigd Koninkrijk en
Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. De EER-landen (staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijn Liechtenstein, Noorwegen
en IJsland.
Bijkomende kosten
De neventarieven, die door de instelling op grond van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) in rekening mogen worden gebracht.
Farmaceutische zorg
De aflevering van de bij of krachtens het Besluit zorgverzekering aangewezen
geneesmiddelen en dieetpreparaten, een en ander met inachtneming van het
door de maatschappij vastgestelde Reglement farmaceutische zorg SZVK.
Bijna-Thuis-Huis
Een Bijna-Thuis-Huis is een huis, waar mensen die ongeneeslijk ziek zijn,
kunnen verblijven in de laatste periode van hun leven. Wanneer thuis
verzorgd worden niet (meer) mogelijk is en een verpleeghuis niet noodzakelijk is, kan een Bijna-Thuis-Huis door de huiselijke sfeer een goede
plek zijn. In een Bijna-Thuis-Huis is de (eigen) huisarts medisch verantwoordelijk.
Fysiotherapie
Een fysiotherapeut, die is geregistreerd conform de voorwaarden, als
bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Onder fysiotherapeut wordt tevens verstaan een heilgymnast-masseur als bedoeld in artikel 108 van de Wet BIG.
De kinderfysiotherapeut, manueel therapeut, oedeemtherapeut en bekkenfysiotherapeut moeten zijn ingeschreven in het Centraal Kwaliteits­register
(CKR) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.
Bureau Jeugdzorg
Een bureau als bedoeld in artikel 4 van de Wet op de Jeugdzorg.
Geboortecentrum
Eerstelijns geboortecentrum voor het faciliteren van natale zorg (zorg tijdens
de bevalling) en postnatale zorg (zorg die gedurende de eerste 10 dagen na
de bevalling wordt verleend), waarvan het beheer en de exploitatie wordt
uitgevoerd door aanbieders van eerstelijns geboortezorg. Het beheer en
de exploitatie van het eerstelijns geboortecentrum kan ook worden uitgevoerd door zorgaanbieders anders dan eerstelijns verloskundigen, zoals
bijvoorbeeld kraamzorginstanties. Vergoeding is alleen mogelijk indien er
een overeenkomst is tussen de maatschappij en het geboortecentrum.
Buitenland
Buiten het Europees deel van het Koninkrijk der Nederlanden.
Centrum voor bijzondere tandheelkunde
Een universitair of daarmee gelijkgesteld centrum voor het verlenen van
tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen, waarbij een behandeling in
teamverband en/of bijzondere deskundigheid is vereist.
Centrum voor erfelijkheidsadvies
Een als zodanig toegelaten en vergunninghoudende instelling voor de
toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering.
pag. 2 van 16
Gezondheidszorgpsycholoog
Een gezondheidszorgpsycholoog, die is geregistreerd conform de voorwaarden in artikel 3 van de Wet BIG.
D8601-201401
Gecontracteerde zorg
Tussen de maatschappij en de zorgaanbieder is voor bepaalde zorg een
overeenkomst gesloten, waarbij de overeenkomst tenminste bepalingen
inhoudt over de te verlenen zorg en de daarvoor in rekening te brengen prijs.
Generalistische basis GGZ
Diagnostiek en kortdurende, generalistische behandeling van niet-complexe
psychische aandoeningen/stoornissen.
Gespecialiseerde GGZ
Diagnostiek en specialistische behandeling van complexe psychische
aandoeningen. De betrokkenheid van een specialist (psychiater, klinisch
psycholoog of psychotherapeut) is nodig.
GGZ
Geestelijke gezondheidszorg.
GGZ-instellingen
Instellingen, die geneeskundige zorg leveren in verband met een psychiatrische aandoening, en als zodanig zijn toegelaten volgens de Wet toelating
zorginstellingen (WTZi).
Hospicezorg
Hospicezorg is kortdurende opvang buitenshuis in daartoe specifiek ingerichte
ruimtes waar ernstig zieke mensen in de laatste fase van hun leven worden
begeleid en verzorgd door professionele hulpverleners en/of vrijwilligers.
Huisarts
Een (officier)arts, die is belast met de eerstelijns geneeskundige verzorging van de eenheid waarbij de deelnemer is ingedeeld.
Hulpmiddelen
De in de Regeling zorgverzekering genoemde medische hulpmiddelen en
het daarbij door de maatschappij vastgestelde Reglement hulpmiddelen
SZVK inzake toestemmingsvereisten, gebruikstermijnen en volumevoorschriften. Het betreft hier een gebruiksklaar hulpmiddel dat werkt en waarvan de deelnemer weet hoe met het hulpmiddel moet worden omgegaan.
Een gebruikersinstructie is onderdeel van het hulpmiddel.
Laboratoriumonderzoek
Onderzoek door een laboratorium, dat door de bevoegde overheidsinstantie als zodanig is toegelaten.
Lactatiekundige
Een lactatiekundige, die lid is van de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen (NVL).
Logopedist
Een logopedist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist,
ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en
podotherapeut”.
Machtiging
De voorafgaande schriftelijke toestemming van de maatschappij voor de
afname van bepaalde zorg, die door of namens de maatschappij aan de
deelnemer wordt verstrekt.
Manueel therapeut
Een fysiotherapeut, die is geregistreerd conform de voorwaarden als bedoeld
in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als manueel therapeut is geregistreerd in het Register Verbijzonderde fysiotherapeuten van het Koninklijk
Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. De manueel therapeut
moet ook zijn ingeschreven in het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) van het
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.
Medisch adviseur
Een arts, die de maatschappij in medische aangelegenheden adviseert.
Medisch-specialist
Een arts, die is geregistreerd in het Specialistenregister van de Koninklijke
Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Een kaakchirurg wordt gelijkgesteld aan een medisch-specialist.
Medisch-specialistische zorg
Zorg of onderzoek, die in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is en
behoort tot het specialisme waarvoor de medisch-specialist is ingeschreven.
In-vitrofertilisatie
Zorg volgens de in-vitrofertilisatiemethode, inhoudende:
– Het door hormonale behandeling bevorderen van de rijping van eicellen in het lichaam van de vrouw;
– Het verkrijgen van rijpe eicellen (follikelpunctie);
– De bevruchting van eicellen en het kweken van embryo’s in het laboratorium;
– Het één of meer keren implanteren van één of twee embryo’s in de
baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan.
Medische noodzaak
De noodzaak van verpleging, onderzoek of behandeling, die door de
internationale wetenschap is beproefd en deugdelijk is bevonden.
Instelling
1. Een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstellingen;
2. Een in het buitenland gevestigde rechtspersoon, die in het desbetreffende land zorg verleent in het kader van het in dat land bestaande
sociale zekerheidsstelsel, of die zich richt op het verlenen van zorg
aan specifieke groepen van publieke functionarissen.
Mondhygiënist
Een mondhygiënist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist,
ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”.
Kaakchirurg
Een tandarts, die is geregistreerd in het specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der
Tandheelkunde.
Kinder- en jeugdpsycholoog
Een kinder- en jeugdpsycholoog, die is ingeschreven in het Register van
het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
Kinderfysiotherapeut
Een fysiotherapeut, die is geregistreerd conform de voorwaarden, als bedoeld
in artikel 3 van de Wet BIG. De kinderfysiotherapeut moet ook zijn ingeschreven in het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) van het Koninklijk
Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.
Klinisch psycholoog
Een gezondheidszorgpsycholoog, die is geregistreerd conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 14 van de Wet BIG.
Kraampakket
Het door de maatschappij te verstrekken pakket benodigdheden ten
behoeve van de bevalling en kraamzorg.
Kraamverzorgende
Een kraamverzorgende, die in het bezit is van een erkend diploma voor
kraamverzorging/kraamverpleging.
Kraamzorg
1. Kraamzorg thuis:
De zorg na de geboorte, verleend door een kraamverzorgende of
verpleegkundige, waarbij deze ten huize van de deelnemer verblijft
en zowel deze deelnemer, haar kind als de huishouding verzorgt.
2.Kraamcentrum:
Een door de bevoegde overheidsinstantie als zodanig toegelaten
instelling, alsmede de door de maatschappij als zodanig erkende
instelling.
D8601-201401
MGD
Militair Geneeskundige Diensten, zijnde het geheel van militair geneeskundige voorzieningen met inbegrip van het Centraal Militair Hospitaal en
het Militair Revalidatie Centrum en de Defensie Tandheelkundige Dienst
(DTD).
NZa
De NZa is de toezichthouder op alle zorgmarkten in Nederland. De organisatie ziet toe op zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars, op zowel
curatieve markten als op de markten voor langdurige zorg (Care). Het
doel daarbij is toegankelijke, betaalbare en goede zorg voor iedereen.
De NZa ontleent haar taken aan de Wet Marktordening Gezondheidszorg
(WMG). Naast deze taken richt de NZa zich op het pro-actief vaststellen
van condities voor marktwerking en de handhaving daarvan.
Niet-klinische medisch-specialistische zorg
a. Het onderzoek of de behandeling door een medisch-specialist dat/die
niet plaatsvindt tijdens een ziekenhuisverpleging van meer dan 24 uur;
b. De diensten, die in rechtstreeks verband met dit onderzoek of deze
behandeling op voorschrift van de medisch-specialist plaatsvinden,
worden verleend door een ziekenhuis of door een erkend laboratorium.
Oedeemtherapeut
Een huidtherapeut, die in het bezit is van een erkend diploma Therapeutische Lymfedrainage en Oedeemtherapie en die is aangesloten bij
de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten; dan wel een fysiotherapeut, die als zodanig is geregistreerd conform de voorwaarden als
bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als oedeemtherapeut
is geregistreerd in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten.
Oefentherapeut Cesar/Oefentherapeut Mensendieck
Een oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck, die voldoet aan
de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist,
mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. De kinderoefentherapeut Cesar/Mensendieck moet ingeschreven zijn in het Kwaliteitsregister Paramedici (KP).
Opname
Opname van langer dan 24 uur in een ziekenhuis, indien en zolang op
medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in
een ziekenhuis kunnen worden geboden, terwijl onafgebroken behandeling
door een medisch-specialist of een kaakchirurg noodzakelijk moet zijn.
pag. 3 van 16
Orthodontist
Een tandarts, die is geregistreerd in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot Bevordering
der Tandheelkunde.
Orthopedagoog-generalist
Een orthopedagoog-generalist, die is ingeschreven in het Register van
de Nederlandse Vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO).
Orthoptist
Een orthoptist, die in het bezit is van een door het Nederlands Oogheelkundig Genootschap erkend diploma.
Pakket Stichting Ziektekostenverzekering Krijgsmacht (SZVK)
Het ziektekostenverzekeringspakket bestaande uit:
– Het basispakket;
– De uitbreiding op het basispakket.
Podotherapeut
Beoefenaar van de podotherapie, die lid is van de Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten en is ingeschreven in het kwaliteitsregister
Paramedici.
Preconceptiezorg
Onder preconceptiezorg wordt verstaan:
– Adviezen over gezonde voeding;
– Advies over de suppletie van foliumzuur;
– Advies over de inname van vitamine D;
– Adviezen over het stoppen met roken, het alcohol- en druggebruik,
eventueel met actieve begeleiding om dit te kunnen realiseren;
– Adviezen over het geneesmiddelengebruik;
– Adviezen over de behandeling van bestaande ziekten en voorgaande
zwangerschapscomplicaties;
– Adviezen over infectieziekten en vaccinaties;
– Het opsporen van risico’s aan de hand van de ziektegeschiedenis en
het aanbieden van genetische counseling, voor zover geen onderdeel van prenatale screening.
Psychiater
Een arts, die als psychiater is ingeschreven in het Specialistenregister,
ingesteld door de Medisch Specialisten Registratie Commissie van de
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.
Verloskundige
Een verloskundige, die als zodanig is geregistreerd conform de voorwaarden
in artikel 3 van de Wet BIG.
Verpleegkundige
Een verpleegkundige, die als zodanig is geregistreerd conform de voorwaarden in artikel 3 van de Wet BIG.
Verwijzing
Verwijskaart, waarmee de militair arts, huisarts, bedrijfsarts of (militair)
medisch-specialist te kennen geeft dat een deelnemer wordt verwezen
naar een andere (gespecificeerde) vorm van zorg.
Verzekerdennummer
Het nummer, waaronder de deelnemer in de administratie van de maatschappij bekend is.
Verzekeringsbewijs
Het verzekeringsbewijs bestaat uit een bewijs van inschrijving en/of de bij
de verzekering behorende premiespecificatie.
Wet BIG
Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Telefoonnummer:
0900-899 82 25 (€ 0,01 per minuut). Internetadres: www.bigregister.nl.
Wmg-tarieven
Tarieven zoals vastgesteld bij of krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).
Zelfstandig behandelcentrum (ZBC)
Een in Nederland gelegen centrum voor medisch-specialistische zorg
(onderzoek en behandeling), dat voldoet aan de bij of krachtens wet
gestelde regels, waarin minstens twee specialisten samenwerken.
Ziekenhuis
Een instelling voor medisch specialistische zorg, die is toegelaten volgens
de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). Hierin is verblijf van 24 uur of
langer toegestaan.
Zorgverzekeraars Nederland
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) behartigt de belangen van de ondernemingen die in Nederland zorgverzekeringen aanbieden.
Psychotherapeut
Een psychotherapeut, die geregistreerd staat conform de voorwaarden
als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
Revalidatie
Onderzoek, advisering en behandeling van medisch-specialistische,
paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatietechnische aard.
Deze zorg wordt verleend door een multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een medisch-specialist, dat is verbonden aan een
door de bevoegde overheidsinstantie toegelaten instelling voor revalidatie.
Stichting
De Stichting Ziektekostenverzekering Krijgsmacht (SZVK).
Tandheelkundig adviseur
Een tandarts, die de maatschappij in tandheelkundige aangelegenheden
adviseert.
Tandarts
Een tandarts, die is geregistreerd conform de voorwaarden in artikel 3 van
de Wet BIG.
Tandprotheticus
Een tandprotheticus, die is opgeleid conform het Besluit opleidingseisen
en deskundigheidsgebied tandprotheticus.
Techniekkosten
De kosten verband houdende met tandtechnische werkzaamheden in
opdracht van de tandarts of tandarts-specialist. Tevens de materiaal-/
laboratoriumkosten behorende bij alle tandheelkundige behandelingen
genoemd in deze verzekeringsvoorwaarden.
Verbandmiddelen
Verbandmiddelen ingeval er sprake is van een ernstige aandoening,
waarbij langdurige medische behandeling met deze middelen noodzakelijk is.
Verdragsland
Een land niet behorende tot de Europese Unie of EER-lidstaten, waarmee
Nederland een verdrag over sociale zekerheid heeft gesloten en waarin
een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen.
Hieronder worden de volgende landen verstaan: Australië (alleen bij
verblijf korter dan één jaar), Bosnië-Herzegovina, Kaap-Verdië, Kroatië,
Macedonië, Marokko, Montenegro, Servië, Tunesië, en Turkije.
Verificatie
Controle door de maatschappij of een geneeskundige verstrekking aan
een deelnemer volgens de door de maatschappij gestelde regels is uitgevoerd en voor vergoeding in aanmerking komt.
pag. 4 van 16
D8601-201401
Artikel 2. Verplichtingen van de deelnemer
2.1.
Bijzondere regels
Als er niets anders is bepaald, hebben de regels in dit artikel voorrang boven de andere regels in deze verzekeringsvoorwaarden. Als
hoofdregel geldt: De deelnemer moet zich voor geneeskundige en
tandheelkundige zorg melden bij de Militair Geneeskundige Diensten
(MGD) (zie Beleidsaanwijzing Militaire Gezondheidszorg DMG/003).
Alleen in acute situaties en in gevallen, waarin de MGD de zorg niet
kan bieden, mag van burgerfaciliteiten gebruik worden gemaakt. In
de kosten van acute behandelingen in de civiele sector wordt alleen
een tegemoetkoming verleend als het volgende van toepassing is:
a. Er wordt binnen 48 uur melding van de behandeling gemaakt
aan de verantwoordelijke militaire arts van de voor de deelnemer
aangewezen militair geneeskundige dienst;
b. Bij een tandheelkundige behandeling dient er sprake te zijn
geweest van acute pijnklachten of de noodzaak tot het treffen
van noodmaatregelen tot behoud van een element op zaterdag,
zondag of feestdagen, dan wel van het (in het algemeen) niet
beschikbaar zijn van de aan de deelnemer aangewezen militaire
tandarts of burger contracttandarts.
De deelnemer dient in ieder geval altijd de volgende regels in acht te
nemen:
- Bij contact met een civiele zorgverlener (arts, fysiotherapeut
e.d.) of zorginstelling (zoals een ziekenhuis) dient de deelnemer:
a. Een geldig bewijs van inschrijving te tonen;
b. De aan hem meegegeven verwijskaart te tonen;
c. Opgave te doen van de naam en het adres van de militaire
arts naar wie de medische informatie (huisartsenbrief) moet
worden verstuurd.
- De deelnemer mag alleen gebruik maken van civiele zorgaanbieders als de militair geneeskundige diensten (MGD) en met
name het Centraal Militair Hospitaal niet in staat zijn om de
noodzakelijke hulp te verlenen. De militaire arts zal in dat geval
een verwijsbrief en een verwijskaart verstrekken aan de militair
en een kopie verwijskaart naar de maatschappij sturen.
- De deelnemer heeft alleen recht op vergoeding van tandheelkundige zorg verleend door de Defensie Tandheelkundige
Dienst. Om voor vergoeding in aanmerking te komen voor civiele
tandheelkundige zorg, is een verwijzing noodzakelijk van de militaire tandarts. Noodhulp in de avond en het weekend wordt vergoed.
2.2.
In de voorwaarden van de SZVK wordt gebruik gemaakt van termen
als huisarts, bedrijfsarts, medisch-specialist, tandarts e.d.. Hiermee
wordt bedoeld de militaire zorgverlener (of de civiele zorgverlener
naar wie hij is verwezen door een militaire arts).
Indeling in verpleegklassen
Ten aanzien van de verpleegklasse heeft de deelnemer recht op verpleging in de:
a. Derde klasse: beneden de rang van luitenant ter zee der derde
klasse/tweede luitenant;
b. Tweede klasse: vanaf de rang van luitenant ter zee der derde
klasse/tweede luitenant.
2.3.
Procedure bij aanmelding
2.3.1.
De deelnemer wordt automatisch aangemeld door of namens Defensie.
2.3.2.
Iedere deelnemer ontvangt een exemplaar van de verzekeringsvoorwaarden.
2.3.3.
De verstrekte persoonsgegevens worden opgenomen in de door de
maatschappij gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is
het privacyreglement SZVK van toepassing, dat ter inzage ligt of op
verzoek verkrijgbaar is.
2.4.
Het melden van wijzigingen
De deelnemer dient de maatschappij binnen 30 dagen schriftelijk in
kennis te stellen van veranderingen in de omstandigheden die gevolgen kunnen hebben voor de verzekering, zoals verhuizing.
2.5.
Het aanvragen van machtigingen
2.5.1.
Indien voor de toekenning of tegemoetkoming vooraf verstrekking
van een machtiging is vereist, is de deelnemer verplicht vooraf zorg
te dragen voor de aanvraag van de machtiging. De aanvraag dient te
zijn ondertekend door de behandelend arts of tandarts.
2.5.2.
In het geval dat er sprake is van verblijf in een ziekenhuis van meer
dan 21 dagen, moet een verzoek tot voortgezet ziekenhuisverblijf bij
de maatschappij worden ingediend, onder opgave van de reden van
verdere medisch-specialistische behandeling en verblijf in een ziekenhuis. Op het moment dat niet langer medische gronden voor medischspecialistische hulp in combinatie met verblijf in een ziekenhuis aanwezig zijn, dient dit direct aan de maatschappij te worden gemeld.
2.5.3.
Indien een machtiging naar tijdsduur is beperkt of voor een bepaald
aantal behandelingen is verleend en verlenging noodzakelijk is, moet
D8601-201401
de deelnemer ervoor zorgdragen dat tijdig een verlenging van de
machtiging wordt gevraagd.
2.5.4.
Indien de deelnemer de maatschappij kan aantonen, dat het niet tijdig aanvragen van de machtiging of van de verlenging van de machtiging het gevolg is van omstandigheden die het hem redelijkerwijs
onmogelijk maakten aan zijn verplichtingen te voldoen, kunnen bij
wijze van uitzondering de in artikel 2.5.1. bedoelde vergoedingen of
tegemoetkomingen worden uitgekeerd, indien naar het oordeel van
de medisch adviseur of van de tandheelkundig adviseur de machtiging of de verlenging daarvan alsnog kan worden verleend.
2.6.
Overige verplichtingen van de deelnemer
2.6.1.
De deelnemer is verplicht:
a. De behandelend arts of medisch-specialist te vragen de reden
van opname bekend te maken aan de medisch adviseur;
b.Aan de maatschappij, haar medisch adviseur of aan hen die met
controle zijn belast, medewerking te verlenen tot het verkrijgen
van alle gewenste informatie;
c.Indien de opname of behandeling het gevolg is van een ongeval, dit direct te melden aan de maatschappij en de maatschappij
behulpzaam te zijn bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde;
d.Bij niet-klinische medisch-specialistische behandeling, waaronder mede wordt verstaan fysiotherapie en oefentherapie, een
verwijsbrief van de behandelend geneeskundige te overleggen, waaruit blijkt dat poliklinische zorg en/of vervoer medisch
noodzakelijk is (geweest). Voor behandeling door een oogarts is
geen verwijsbrief nodig. In geval van een plastisch chirurgische
behandeling dient deze behandeling van tevoren te worden aangevraagd bij en te zijn goedgekeurd door de maatschappij.
2.6.2.
Bij het niet nakomen van bovengenoemde verplichtingen behoeft de
maatschappij geen kosten te vergoeden.
Artikel 3. Omvang van de dekking
3.1.
Het pakket SZVK is als volgt opgebouwd:
a. Het basispakket, verdeeld in:
– Basisvoorzieningen basispakket;
– Bijzondere aanspraken basispakket;
b. De AWBZ-aanspraken;
c. De uitbreiding op het basispakket.
3.2.
De dekking omvat de in Nederland gemaakte kosten van geneeskundige verzorging. Voor tijdelijk verblijf in het buitenland geldt de in artikel 5.1. opgenomen buitenlanddekking. Bij vestiging in het buitenland
gelden de in artikel 5.1.2. en artikel 6.1. opgenomen bepalingen.
3.3.
De maatschappij dekt de kosten van de in de artikelen 4 tot en met 7
aangegeven medische behandelingen en middelen, indien en zolang
daartoe medische noodzaak bestaat en volgens de in deze artikelen
aangegeven andere voorwaarden. Daarnaast gelden de in artikel 2
opgenomen verplichtingen.
3.4.
Vergoeding van de kosten vindt plaats tot de in het desbetreffende
zorgartikel genoemde maximale vergoedingen. Als er geen maximale
vergoedingen worden genoemd, dan worden de kosten vergoed op
basis van de tarieven, die voor die vormen van zorg zijn overeengekomen tussen de maatschappij en de desbetreffende zorgaanbieders. Als er voor die zorg geen inkooptarieven zijn vastgesteld en
Wmg-tarieven gelden, dan vindt vergoeding van de kosten plaats tot
maximaal de in Nederland geldende Wmg-tarieven. Indien de maatschappij geen tarief met de zorgaanbieder is overeengekomen voor
fysiotherapie, oefentherapie, dieetadvisering en ergotherapie wordt
respectievelijk een vergoeding verleend conform de Lijst maximale
vergoedingen fysiotherapie SZVK, de Lijst maximale vergoedingen
oefentherapie SZVK, de Lijst maximale vergoedingen dieetadvisering SZVK of de Lijst maximale vergoeding ergotherapie SZVK. Als er
geen Wmg-tarieven gelden en er is geen lijst maximale vergoedingen
van toepassing, dan worden de kosten vergoed tot de maximaal in
Nederland geldende marktconforme tarieven.
Artikel 4. Basisvoorzieningen Basispakket
4.1.
Opname en medisch-specialistische zorg (exclusief Geestelijke
Gezondheidszorg)
4.1.1.
Opname en medisch-specialistische zorg door of vanwege een ziekenhuis
Behoudens plastisch-chirurgische behandelingen, psychiatrische
zorg en revalidatie worden de kosten voor medisch-specialistische
hulp in rekening gebracht door het ziekenhuis op basis van het DBCtarief vergoed. Begeleiding bij stoppen met roken en second opinion
door een medisch-specialist vallen ook onder medisch-specialistische zorg. Er is sprake van een second opinion als aan de volgende
voorwaarden is voldaan: er is een verwijzing van de behandelend
huisarts of medisch-specialist voor een second opinion. De second
opinion moet betrekking hebben op de geneeskundige zorg van de
deelnemer zoals reeds besproken met de eerste behandelaar. De
pag. 5 van 16
deelnemer moet met de second opinion terugkeren naar de oorspronkelijke behandelaar; deze houdt de regie over de behandeling.
4.1.2.
4.1.3.
De volgende bepalingen gelden:
a. Indien opname plaatsvindt in een hogere klasse worden de kosten vergoed tot het bedrag dat voor verpleging en behandeling
zou zijn berekend in de klasse waarop men recht heeft;
b. Indien er sprake is van een verblijf in een ziekenhuis van meer
dan 21 dagen, moet een verzoek tot voortgezet ziekenhuisverblijf bij de maatschappij worden ingediend, onder opgave van de
reden van verdere medisch-specialistische behandeling en verblijf in een ziekenhuis;
c. Op het moment dat niet langer medische gronden voor medischspecialistische hulp in combinatie met verblijf in een ziekenhuis
aanwezig zijn, dient dit direct aan de maatschappij te worden
gemeld;
d. Indien er sprake is van een onacceptabele wachttijd voor een
opname in een ziekenhuis kan er contact opgenomen worden
met Univé Afdeling Zorgadvies en bemiddeling telefoonnummer: (088) 131 16 17. De vergoedingen worden alleen toegekend indien de behandelend arts verpleging en behandeling in
een ziekenhuis noodzakelijk acht en voor zolang de aanspraak
op vergoeding niet geregeld is in de AWBZ. Een indicatie voor
opname en voor verder verblijf in een ziekenhuis wordt geacht
aanwezig te zijn, indien en zolang de deelnemer voor geneeskundige behandeling en de daarmee verband houdende verpleging redelijkerwijs op verblijf in het ziekenhuis is aangewezen.
Aanspraak bestaat op opname in een ziekenhuis gedurende ten
hoogste 365 dagen. Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen
wordt niet als onderbreking beschouwd, maar een dergelijke onderbreking telt niet mee voor de berekening van de 365 dagen. Onderbrekingen wegens weekend- en/of vakantieverlof tellen wel mee voor
de berekening van de 365 dagen.
Onder medisch-specialistische zorg is ook begrepen:
a. Tot 1 januari 2016 behandeling van chronische a-specifieke lage
rugklachten (klachten waar geen duidelijke oorzaak voor gevonden kan worden) met toepassing van anaesthesiologische pijnbestrijdingstechnieken, indien de deelnemer deelneemt aan het
onderzoek dat door de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMW) wordt gefinancierd;
b. Tot 1 januari 2017 behandeling van therapieresistente hypertensie met toepassing van percutane renale denervatie, indien
de deelnemer deelneemt aan het onderzoek dat door ZonMW
wordt gefinancierd;
c. Tot 1 januari 2017 behandeling van een herseninfarct met toepassing van intra-arteriële thrombolyse, indien de deelnemer
deelneemt aan de gerandomiseerde multicenter studie “Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for
Acute ischemic stroke in the Netherlands (MR CLEAN)”;
d. Tot 1 januari 2018 behandeling door middel van transluminale
endoscopische step-up benadering van een geïnfecteerde pancreasnecrose, indien de deelnemer deelneemt aan het onderzoek dat door ZonMW wordt gefinancierd;
e. Tot 1 januari 2018 het verrichten van een autologe stamceltransplantatie bij een ernstige therapierefractaire morbus Crohn,
indien de deelnemer deelneemt aan het onderzoek dat door
ZonMW wordt gefinancierd.
Medisch-specialistische zorg, anders dan door of vanwege een ziekenhuis, in een huispraktijk
Behoudens plastisch-chirurgische behandelingen en psychiatrische
zorg vergoeding van het honorarium van de medisch-specialist voor de
medisch-specialistische zorg die buiten het ziekenhuis wordt verleend.
Medisch-specialistische zorg in een zelfstandig behandelcentrum (ZBC)
Behoudens plastisch-chirurgische behandelingen en psychiatrische
zorg worden de kosten voor medisch-specialistische hulp in rekening
gebracht door het zelfstandig behandelcentrum door middel van het
DBC-tarief vergoed. Indien de maatschappij met het ZBC een tarief
is overeengekomen, wordt dit tarief vergoed. Als geen tarief is overeengekomen, dan worden de kosten vergoed conform artikel 3.4.. De
maatschappij informeert u graag over de centra waarmee overeenkomsten zijn gesloten en over de bij deze centra behorende mogelijkheden.
4.2.Dialyse
Aanspraak bestaat op de vergoeding van de kosten van dialyse verleend in een dialysecentrum, ziekenhuis of ten huize van de deelnemer, al dan niet gepaard gaande met onderzoek, behandeling, verpleging, noodzakelijke deskundige assistentie en de voor de behandeling benodigde farmaceutische zorg en psychosociale begeleiding
van de deelnemer alsmede van personen die bij het uitvoeren van de
dialyse, elders dan in een dialysecentrum, behulpzaam zijn.
Dialyse dient te worden verricht in overleg met en onder verantwoordelijkheid van een daartoe opgeleide medisch-specialist in een dialysecentrum, een ziekenhuis of bij de verzekerde thuis.
4.3.Transplantaties
De kosten van transplantatie van weefsels en organen uitsluitend als
de transplantatie is verricht in een land van de Europese Unie, EERlidstaat of het land van plaatsing. Als de transplantatie wordt verricht
pag. 6 van 16
in een ander land dan voornoemd, hebt u alleen recht op deze zorg
als de donor uw echtgenoot, geregistreerd partner of bloedverwant
in de eerste, tweede of derde graad is en in dat land woont. Ook
bestaat recht op vergoeding van de kosten van weefseltyperingen
gedeclareerd door de Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS) in
verband met deze transplantaties. Het recht op vergoeding bestaat
uitsluitend na schriftelijke toestemming vooraf door de maatschappij. Vergoed worden tevens de kosten van verpleging en behandeling
van de donor op basis van de klasse waarvoor hij is verzekerd. Een
donor heeft bovendien recht op medische behandeling gedurende
ten hoogste drie maanden, dan wel een half jaar in geval van een
levertransplantatie, na datum van ontslag uit het ziekenhuis, waarin
de donor ter selectie of verwijdering van transplantatiemateriaal werd
opgenomen, mits die behandeling verband houdt met de desbetreffende onder de vergoeding vallende orgaantransplantatie. Verder
komen voor vergoeding in aanmerking het vervoer van de donor
in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer binnen
Nederland of, als dit medisch noodzakelijk is, vervoer per auto binnen Nederland, in verband met de selectie, opneming en ontslag uit
het ziekenhuis. Het vervoer van en naar Nederland, gemaakt door
een in het buitenland woonachtige donor, in verband met transplantatie van een nier, beenmerg of lever bij een deelnemer in Nederland
en overige kosten gemoeid met de transplantatie die verband houden
met het wonen van de donor in het buitenland. De verblijfskosten in
Nederland en gederfde inkomsten worden niet vergoed.
4.4.
Chronisch intermitterende beademing
De kosten verband houdend met mechanische beademing op voorschrift van een medisch-specialist in een daartoe toegelaten beademingscentrum of de kosten in verband met de door dat beademingscentrum gebruiksklaar ter beschikking gestelde apparatuur ten huize
van de deelnemer.
4.5.Revalidatie
4.5.1.
Vergoed worden de kosten van revalidatie. Hierop bestaat slechts
aanspraak indien:
a. Deze zorg voor de deelnemer als meest doeltreffend is aangewezen ter voorkoming, vermindering of overwinning van een
handicap die het gevolg is van stoornissen of beperkingen in het
bewegingsapparaat en;
b. De deelnemer met die zorg in staat is een mate van zelfstandigheid te bereiken of te behouden die, gegeven diens beperkingen
redelijkerwijs mogelijk is.
De revalidatie zoals hiervoor omschreven omvat ook:
– De quickscan, als onderdeel van de vroege interventie bij langdurige onduidelijke klachten van het houdings- en bewegingsapparaat. De quickscan moet onder leiding van een revalidatie-arts
worden uitgevoerd;
– Oncologische revalidatie. Oncologische revalidatie gericht op
functionele, fysieke, psychische en sociale problemen die te
maken hebben met kanker, inclusief nazorg en revalidatie. Bij
oncologische revalidatie gaat het om het geven van advies en
waar nodig begeleiding bij het omgaan met de ziekte, het herstel, de conditieverbetering en het in stand houden van de conditie. Oncologische revalidatie richt zich op alle fasen waarin
de deelnemer zich kan bevinden (diagnose – behandeling –
nazorg).
4.5.2.
Revalidatie kan plaatsvinden:
a. In een klinische situatie (opname). Op vergoeding van kosten
van revalidatie, gepaard gaande met meerdaagse opname,
bestaat slechts aanspraak indien daarmee spoedig betere resultaten zijn te verwachten dan met revalidatie zonder opname;
b. In een poliklinische situatie (deeltijd- of dagbehandeling).
4.5.3.
Revalidatie
In aanvulling op de vergoeding van artikel 4.5.1. is onder revalidatie ook begrepen het ontwikkelen van een specifiek militair “traject”,
waarbij curatieve zorg wordt gericht op onder andere de pijnklachten
in relatie tot het houdings- en bewegingsapparaat (vroege interventie).
4.6.
Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ)
4.6.1.
Generalistische basis GGZ
Aanspraak bestaat op generalistische basis GGZ zoals psychiaters
en klinisch psychologen plegen te bieden.
Op basis van de zwaarte van de zorgvraag stelt de verwijzer in overleg met de deelnemer vast op welke van de volgende integrale prestaties de deelnemer recht heeft:
1. Basis GGZ Kort (BK);
2. Basis GGZ Middel (BM);
3. Basis GGZ Intensief (BI);
4. Basis GGZ Chronisch (BC).
Als de behandeling al gestart is in 2013, is het mogelijk dat een transitieprestatie in rekening wordt gebracht.
Deze zorg wordt verleend door een psychiater, klinisch psycholoog,
psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in
profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ
of gezondheidszorgpsycholoog. De verpleegkundig specialist GGZ mag
D8601-201401
deze zorg alleen verlenen als deze werkzaam is in een zorggroep die
onder meer gespecialiseerd is voor chronische GGZ. De generalistische
basis GGZ voor deelnemers jonger dan 18 jaar mag ook worden verleend door een kinder- en jeugdpsycholoog of orthopedagoog-generalist.
Medebehandelaren onder de eindverantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar moeten een beroep uitoefenen uit het CONO-beroepenschema.
Voorschrijfvereisten
Voor generalistische basis GGZ is een verwijzing van een MGGZarts, huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts of arts in de Jeugdgezondheidszorg noodzakelijk. Voor jeugdigen, als bedoeld in de Wet op de
jeugdzorg, is een indicatiebesluit van het Bureau Jeugdzorg noodzakelijk of een verwijzing van een arts of andere behandelaar, genoemd
in artikel 10 van het uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg, als het
zorg betreft als omschreven in artikel 9b, vijfde lid, van de AWBZ.
Voor acute zorg geldt dit voorschrijfvereiste niet.
Uitgesloten behandelingen
De deelnemer heeft geen recht op:
– Behandeling van aanpassingsstoornissen;
– Hulp bij werk- en relatieproblemen;
– Psychosociale hulp;
– Zorg bij leerstoornissen;
– Zelfhulp;
– Het toeleiden naar zorg;
– Preventie en dienstverlening;
– Bepaalde interventies (psychoanalyse, neurofeedback, deep
brain stimulation en transcranial magnetic stimulation);
– Psychologische hulp in verband met lichamelijke aandoeningen;
– Intelligentieonderzoek;
– Schoolpsychologische zorg.
De deelnemer moet zich in eerste instantie wenden tot de MGD/MGGZ.
4.6.2.
Psychiatrische ziekenhuisopname
De aanspraak omvat de gespecialiseerde psychiatrische behandeling als bedoeld in artikel 4.6.3. en het verblijf, al dan niet gepaard
gaande met verpleging en verzorging. Tevens vallen hieronder de bij
de behandeling behorende paramedische zorg en geneesmiddelen,
hulpmiddelen en verbandmiddelen gedurende de periode van opname.
Aanspraak bestaat op opname in een psychiatrisch ziekenhuis of op
een psychiatrische afdeling van een ziekenhuis gedurende ten hoogste 365 dagen. Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt
niet als onderbreking beschouwd, maar een dergelijke onderbreking
telt niet mee voor de berekening van de 365 dagen. Onderbrekingen
wegens weekend- en/of vakantieverlof tellen wel mee voor de berekening van de 365 dagen.
Voorschrijfvereisten
De deelnemer moet zich in eerste instantie wenden tot de MGD/
MGGZ. Voor opname in een psychiatrisch ziekenhuis is een voorschrift van een huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts, arts in de jeugdgezondheidszorg of medisch-specialist noodzakelijk. Voor jeugdigen
als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg is een indicatiebesluit van
het Bureau Jeugdzorg noodzakelijk of een verwijzing van een arts of
andere behandelaar, genoemd in artikel 10 van het uitvoeringsbesluit
Wet op de jeugdzorg, als het zorg betreft als omschreven in artikel
9b, vijfde lid, van de AWBZ. Voor acute zorg geldt dit voorschrijfvereiste niet.
4.6.3.
Niet-klinische gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg
Aanspraak bestaat op geneeskundige zorg zoals psychiaters en
klinisch psychologen deze plegen te bieden, met inbegrip van de
daarmee gepaard gaande verpleging, alsmede de bij de behandeling behorende geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen.
Onder deze zorg wordt verstaan diagnostiek en gespecialiseerde
behandeling van complexe psychische aandoeningen/stoornissen.
Begeleidingsactiviteiten kunnen onderdeel zijn van de geneeskundige zorg als deze onlosmakelijk onderdeel zijn van de behandeling.
De activiteiten moeten voortvloeien uit het behandelplan en noodzakelijk zijn om het behandeldoel te realiseren. Ook moeten de activiteiten plaatsvinden onder aansturing van de behandelaar. De behandelaar krijgt terugkoppeling over deze activiteiten. Voor de activiteiten is
deskundigheid op het niveau van de behandelaar noodzakelijk. Hierbij valt te denken aan (para)medische of gedragswetenschappelijke
deskundigheid.
De zorg wordt verleend door een psychiater, klinisch psycholoog,
psychotherapeut of specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts
in profielregister KNMG of klinisch geriater. De zorg in de GGZ-instelling wordt verleend door een multidisciplinair team van deskundigen.
De eindverantwoordelijkheid is in handen van de psychiater, klinisch
psycholoog of psychotherapeut. Medebehandelaren onder de eindverantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar moeten een beroep
uitoefenen uit het CONO-beroepenschema.
Voorschrijfvereisten
De deelnemer moet zich in eerste instantie wenden tot de MGD/
MGGZ. Voor opname voor niet-klinische geestelijke gezondheidszorg is een voorschrift van een huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts, arts
in de Jeugdgezondheidszorg of medisch-specialist noodzakelijk.
Voor jeugdigen, als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg, is een indiD8601-201401
catiebesluit van het Bureau Jeugdzorg noodzakelijk of een verwijzing van een arts of andere behandelaar, genoemd in artikel 10 van
het uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg, als het zorg betreft als
omschreven in artikel 9b, vijfde lid, van de AWBZ. Voor acute zorg
geldt dit voorschrijfvereiste niet.
Uitgesloten behandelingen
De deelnemer heeft geen recht op:
– Behandeling van aanpassingsstoornissen;
– Hulp bij werk- en relatieproblemen;
– Psychosociale hulp;
– Zorg bij leerstoornissen;
– Zelfhulp;
– Het toeleiden naar zorg;
– Preventie en dienstverlening;
– Bepaalde interventies (psychoanalyse, neurofeedback, deep
brain stimulation en transcranial magnetic stimulation);
– Psychologische hulp in verband met lichamelijke aandoeningen.
4.7.
Farmaceutische zorg, dieetpreparaten en verbandmiddelen
4.7.1.
De kosten van farmaceutische zorg worden vergoed conform de bij Regeling zorgverzekering aangewezen geregistreerde geneesmiddelen. Voorwaarde hierbij is dat de middelen zijn afgeleverd op voorschrift van een
huisarts, medisch-specialist, tandarts, orthodontist, kaakchirurg of verloskundige onder verantwoordelijkheid van een apotheker of apotheekhoudend huisarts, tenzij de maatschappij anders bepaalt.
Farmaceutische zorg omvat ook advies en begeleiding zoals apothekers
die plegen te bieden voor medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik
van geneesmiddelen.
Farmaceutische zorg omvat ook:
­– De terhandstelling van een receptplichtig geneesmiddel;
– Eerste terhandstellingsgesprek;
– Instructie over een hulpmiddel dat wordt gebruikt voor een recept­
plichtig geneesmiddel;
– Medicatiebeoordeling van chronisch receptplichtig geneesmiddelengebruik.
Op de vergoeding van geneesmiddelen is het door de overheid vastgestelde geneesmiddelenvergoedingssysteem GVS van toepassing.
Een geneesmiddel dat de stof bevat waarvan de stofnaam is vermeld
op het voorschrift, komt voor vergoeding in aanmerking. De SZVK
kan in afwijking van het voorgaande besluiten om slechts vergoeding
te verlenen voor het daartoe door de maatschappij in het Reglement
farmaceutische zorg SZVK aangewezen geregistreerde geneesmiddel,
tenzij het aangewezen geneesmiddel voor de deelnemer volgens de
behandelend arts niet medisch verantwoord is. De Regeling zorgverzekering en het Reglement farmaceutische zorg SZVK maken deel uit
van deze verzekeringsvoorwaarden en zijn op aanvraag verkrijgbaar.
4.7.2.
De kosten van de polymere, oligomere, monomere en modulaire
dieetpreparaten worden uitsluitend vergoed voor een deelnemer die
niet kan uitkomen met aangepaste normale voeding en andere producten van bijzondere voeding en die:
a. Lijdt aan een stofwisselingsstoornis;
b. Lijdt aan een voedselallergie;
c. Lijdt aan een resorptiestoornis;
d. Lijdt aan een, via een gevalideerd screeningsinstrument vastgestelde, ziektegerelateerde ondervoeding of een risico daarop, of;
e. Daarop is aangewezen overeenkomstig de richtlijnen die in
Nederland door de desbetreffende beroepsgroepen zijn aanvaard.
Dieetpreparaten dienen te worden verstrekt door de MGD, een apotheker of apotheekhoudend huisarts of een door de maatschappij
aangewezen zorgaanbieder.
De verzekeraar kan voor enkele groepen drinkvoeding waarop de
deelnemer recht heeft op basis van dit artikel, voorkeursproducten
selecteren. Het gaat om de volgende groepen drinkvoeding:
–Energieverrijkt en laag eiwit;
–Energieverrijkt middel eiwit;
–Energie- en eiwitverrijkt;
–Energieverrijkt met vezel.
Er is een voorkeur voor lager geprijsde drinkvoeding (van een
bepaalde fabrikant en/of merk).
De door de maatschappij geselecteerde drinkvoeding is terug te vinden in het Reglement farmaceutische zorg SZVK. De maatschappij
kan de lijst met geselecteerde drinkvoedingen (voorkeursproducten)
op ieder moment wijzigen. De deelnemer ontvangt hierover informatie. De deelnemer heeft recht op de drinkvoeding zoals vermeld op
het recept (voorschrift).
Voorschrijf- en toestemmingsvereisten
Voor dieetpreparaten is een voorschrift van een medisch-specialist,
huisarts, kaakchirurg of diëtist noodzakelijk. Voor dieetpreparaten is
voorafgaande schriftelijke toestemming van de maatschappij vereist.
Bijzonderheden
Dieetpreparaten en sondevoeding betrokken bij een andere (zorg)
aanbieder dan de MGD, Linde Homecare, Mediq Tefa, apotheker of
apotheekhoudend huisarts zijn uitgesloten van vergoeding. Dieetproducten zijn ook uitgesloten van vergoeding.
pag. 7 van 16
4.7.3.
De kosten van verbandmiddelen komen alleen voor vergoeding in
aanmerking als er sprake is van een ernstige aandoening, waarbij
een langdurige medische behandeling met deze middelen is aangewezen. Voor verbandmiddelen is een voorschrift van een arts, tandarts, verloskundige of van een persoon of instelling die zorg verleent
als bedoeld in artikel 8 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ noodzakelijk. Bij deze toestemming kunnen nadere voorwaarden worden
gesteld.
4.7.4. Volledige vergoeding voor deelnemers van 21 jaar en ouder van anticonceptiemiddelen, die op grond van de Regeling zorgverzekering
verstrekt mogen worden zoals de anticonceptiepil, een anticonceptief
staafje, een spiraaltje, een ring of een pessarium. De anticonceptiemiddelen worden geleverd door de apotheker of apotheekhoudend
arts. De vergoeding is tot ten hoogste het bedrag zoals vastgelegd in
het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Het Reglement farmaceutische zorg SZVK is van toepassing op deze zorg. De kosten
van het plaatsen en verwijderen van een anticonceptiemiddel zoals
bijvoorbeeld een spiraaltje worden, ongeacht de leeftijd van de deelnemer, ook vergoed. Het eerste recept van een (nieuw) anticonceptiemiddel is op voorschrift van de arts of medisch specialist.
te worden overgelegd. De in dit artikel bedoelde medische indicaties zijn:
– Ernstige hoornvliesonregelmatigheden;
– Sterke graden van brekingsafwijkingen als regel van meer
dan 10 dioptrieën;
– Bijzondere medische indicaties ter beoordeling van de
maatschappij.
e. Contactlenzenvloeistof wordt slechts vergoed als er sprake is
van een onder d. genoemde medische indicatie voor contactlenzen. De vergoeding bedraagt maximaal € 50 per kalenderjaar;
f. Vergoeding van de kosten van bandagelenzen (zonder visuscorrigerende werking) en bijzondere optische hulpmiddelen voor
rechtstreekse waarneming als bedoeld in het Reglement hulpmiddelen SZVK. Voorafgaand aan de aanschaf of vervanging
van deze hulpmiddelen is machtiging van de maatschappij vereist. Bij de aanvraag dient een gemotiveerde verklaring van de
behandelend oogarts te worden overgelegd.
g. De verwijskaart van de huisarts of medisch-specialist mag niet
ouder zijn dan drie maanden op de datum van levering van de
desbetreffende optische hulpmiddelen en op de factuur dient de
sterkte van de glazen of lenzen vermeld te staan. Reparatiekosten voor optische hulpmiddelen komen niet voor toekenning van
enige tegemoetkoming in aanmerking. De deelnemer dient zich
voor het verkrijgen van een voorschrift van bandagecontactlenzen te wenden tot de oogarts van het Centraal Militair Hospitaal.
4.8.Hulpmiddelen
4.8.1.
4.8.2.
De kosten van aanschaf, dan wel bruikleen, correctie, vervanging en
herstel van medische hulpmiddelen worden vergoed overeenkomstig
de Regeling zorgverzekering (inclusief de daarin opgenomen maximumbedragen en eigen bijdragen) en het door de maatschappij vastgestelde Reglement hulpmiddelen SZVK. Dit reglement maakt deel
uit van de verzekeringsvoorwaarden en is op aanvraag verkrijgbaar
bij de maatschappij. De te verstrekken hulpmiddelen dienen noodzakelijk, doelmatig en niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd te zijn, een en ander ter beoordeling van de maatschappij.
De genoemde gebruikstermijn van het betreffende hulpmiddel en de
maximum te leveren aantallen/stuks zijn richtinggevend. Als dit nodig
is kan hiervan worden afgeweken. De kosten van normaal gebruik
van het hulpmiddel zijn voor rekening van de deelnemer, tenzij in de
Regeling zorgverzekering, het Reglement hulpmiddelen SZVK en/of
deze verzekeringsvoorwaarden anders bepaald
Daar waar de maatschappij dit heeft aangegeven in het Reglement
hulpmiddelen SZVK, is voor aanschaf, vervanging, herstel of bruikleen van het desbetreffende hulpmiddel, voorafgaande toestemming
vereist. Bij deze toestemming kunnen nadere voorwaarden worden
gesteld. De algemene voorwaarden ten aanzien van de hulpmiddelenverstrekking en de specifieke, per hulpmiddelengroep geldende
vereisten, zijn opgenomen in het Reglement hulpmiddelen SZVK.
Sommige groepen van hulpmiddelen zijn in de Regeling zorgverzekering functiegericht omschreven. Dit betekent dat de maatschappij
in het reglement kan bepalen welke hulpmiddelen daar onder vallen.
Wil de deelnemer een hulpmiddel dat behoort tot de groep van functiegericht omschreven hulpmiddelen maar dit hulpmiddel is niet in het
Reglement hulpmiddelen SZVK opgenomen. Dan kan de deelnemer
een aanvraag bij de maatschappij indienen.
4.8.3.
Aanspraak op vergoeding van vervanging van batterijen voor het
hoortoestel kan worden gemaakt op grond van artikel 7.3.2..
4.8.4.
Voor hoortoestellen geldt, in afwijking van de in artikel 4.8.1. genoemde regeling, een maximum vergoeding van € 950 per hoortoestel.
Indien het hoortoestel is opgenomen in een brilmontuur wordt deze
maximum vergoeding verhoogd met € 66.
Voor optische hulpmiddelen, geleverd door een erkende leverancier,
wordt alleen een tegemoetkoming of vergoeding toegekend, indien er
een verwijskaart is van een militair huisarts of militair specialist.
a. Een tegemoetkoming in de kosten van aanschaf of vervanging
van contactlenzen, brillenglazen en brilmonturen van in totaal
maximaal € 250 per tijdvak van twee kalenderjaren. Bij de gespecificeerde declaratie moet een brilvoorschrift van een opticien,
optometrist, huisarts of medisch-specialist worden overlegd. Het
tijdvak van twee kalenderjaren vangt aan per 1 januari van het
kalenderjaar waarin voor het eerst kosten zijn gemaakt. Indien
binnen een kalenderjaar geen kosten worden gedeclareerd,
vangt een nieuw tijdvak aan per 1 januari van het jaar waarin
opnieuw kosten worden gemaakt. Voor de aanschaf of vervanging van optische hulpmiddelen, waarvoor volgens het gestelde
in dit artikel een tegemoetkoming wordt verleend, is geen voorafgaande machtiging van de maatschappij nodig;
b. Indien prismatische of lenticulaire glazen zijn voorgeschreven,
worden de extra kosten van het aanbrengen van deze voorzieningen vergoed;
c. Bij tussentijdse wijziging van de sterkte gedurende het onder a.
genoemde tijdvak bestaat geen aanspraak op een extra tegemoetkoming voor vervanging van brillenglazen en contactlenzen,
indien daarmede de onder a. genoemde maximum vergoeding
wordt overschreden;
d. Vergoeding van de naar het oordeel van de maatschappij noodzakelijke kosten van brillenglazen en contactlenzen bij vervanging binnen 12 maanden na een eerdere aanschaf, mits er
sprake is van een van de medische indicaties als aangegeven
in de Regeling zorgverzekering. Voorafgaand aan die vervanging is machtiging van de maatschappij vereist. Bij de aanvraag
dient een gemotiveerde verklaring van de behandelend oogarts
4.8.5.
pag. 8 van 16
4.9.
Fysiotherapie en oefentherapie
Na overlegging van het verwijzend voorschrift van de militair arts
of militair specialist vergoeding van de kosten van fysiotherapie en
oefentherapie Cesar/Mensendieck. Vergoed wordt het door de maatschappij met de zorgaanbieder overeengekomen tarief. Indien de
maatschappij geen tarief met de zorgaanbieder is overeengekomen,
wordt een vergoeding verleend conform de Lijst maximale vergoedingen fysiotherapie SZVK of de Lijst maximale vergoedingen oefentherapie SZVK.
N.B.: Alternatieve bewegingstherapieën zijn gedekt overeenkomstig
alternatieve geneeswijzen (artikel 5.3.). Onder fysiotherapie wordt
niet verstaan: haptonomie, zwangerschaps- en kraamvrouwengymnastiek, sportmassage, arbeids- en bezigheidstherapie. Individuele
behandeling dan wel groepsbehandeling, die er slechts toe strekt om
de conditie door middel van training te bevorderen komen eveneens
niet voor vergoeding in aanmerking.
4.10.Logopedie
Volledige vergoeding van de kosten van logopedische behandelingen
met een geneeskundig doel door een logopedist. Van de behandeling
kan herstel of verbetering van de spraakfunctie of het spraakvermogen worden verwacht. Onder een logopedische behandeling wordt
niet verstaan behandeling van dyslexie, spreken in het openbaar of
voordrachtskunst en evenmin behandeling van taalontwikkelingsstoornissen als sprake is van dialect en anderstaligheid.
4.11.
Behandeling door of vanwege de huisarts
Voor huisartsenhulp dient de deelnemer zich primair te wenden tot
de MGD. Onder de huisartsenhulp valt ook begeleiding bij stoppen
met roken. De kosten van het honorarium (met inbegrip van de specifieke toeslagen) van de huisarts worden volledig vergoed. Dit geldt
ook voor de kosten die in rekening worden gebracht door een dienstenstructuur, waarbij de huisarts is aangesloten. Tevens vindt volledige vergoeding plaats van de kosten van laboratoriumonderzoek,
röntgenonderzoek of functieonderzoek op advies van de huisarts, in
rekening gebracht door een ziekenhuis of laboratorium.
4.12.
Bevalling en kraamzorg
4.12.1. Bevalling thuis of in een ziekenhuis of een door de maatschappij
gecontracteerd geboortecentrum zonder medische noodzaak
a. Volledige vergoeding van het honorarium voor verloskundige
zorg (inclusief voor- en nazorg);
b. Volledige vergoeding van de verblijfskosten in het ziekenhuis of
het gecontracteerde geboortecentrum;
c. Vergoeding van kraamzorg thuis, geregeld door Univé Kraamzorg, van minimaal 24 uur tot maximaal 80 uur binnen een periode van tien dagen direct aansluitend op de bevalling. Het daadwerkelijke aantal uren kraamzorg is afhankelijk van de behoefte
van moeder en kind en wordt vastgesteld en toegekend door het
kraamcentrum. Het kraamcentrum bepaalt het recht op het aantal uren kraamzorg op basis van het Landelijk Indicatieprotocol
Kraamzorg. Het Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg staat op
de website van de SZVK. Deze kraamzorg moet ten minste vier
maanden voor de vermoedelijke bevallingsdatum worden aangevraagd. Voor informatie over deze kraamzorg en de voorwaarden kunt u contact opnemen met Univé Kraamzorg telefoonnummer: 0800 – 899 80 99 (gratis);
d. Vergoeding van preconceptiezorg.
In plaats van kraamzorg thuis, geregeld door Univé Kraamzorg, kan
worden gekozen voor een vaste vergoeding van € 1.475 per bevalling. Voorwaarde hierbij is dat de deelnemer zelf heeft voorzien in
professionele kraamzorg door een verpleegkundige dan wel kraamverzorgende. Na afloop van de kraamperiode dient een kopie van
het diploma van de door de deelnemer gecontracteerde verpleegkunD8601-201401
dige/kraamverzorgende te worden overgelegd om voor vergoeding in
aanmerking te komen. Voor elke wegens opname in het ziekenhuis
verbleven dag (met uitzondering van de dag van ontslag uit het ziekenhuis) wordt op de vergoeding € 147,50 in mindering gebracht.
Verloskundige zorg omvat tevens counseling en het structureel
echoscopisch onderzoek (SEO) oftewel tweede trimester echo voor
alle zwangere deelnemers en de combinatietest (nekplooimeting en
serumtest) voor zwangere deelnemers van 36 jaar en ouder of met
een medische indicatie. Het structureel echoscopisch onderzoek
zonder medische indicatie (oftewel tweede trimester echo voor alle
zwangere deelnemers en de combinatietest voor zwangere deelnemers van 36 jaar en ouder of met een medische indicatie) dient te
worden uitgevoerd door een echoscopisch centrum dat een overeenkomst heeft afgesloten met het Regionale Centrum voor Prenatale
Screening.
4.12.2. Bevalling in een ziekenhuis of een door de maatschappij gecontracteerd geboortecentrum met medische noodzaak
a. Volledige vergoeding van het honorarium voor verloskundige
zorg (inclusief voor- en nazorg);
b. Volledige vergoeding van de verblijfskosten voor moeder en
kind tezamen in de verzekerde klasse van het ziekenhuis of het
gecontracteerde geboortecentrum;
c. Vergoeding van kraamzorg thuis, geregeld door Univé Kraamzorg, van minimaal 24 uur tot maximaal 80 uur binnen een periode van tien dagen direct aansluitend op de bevalling. Het daadwerkelijke aantal uren kraamzorg is afhankelijk van de behoefte
van moeder en kind en wordt vastgesteld en toegekend door het
kraamcentrum. Voor elke wegens opname in het ziekenhuis verbleven dag (met uitzondering van de dag van ontslag uit het ziekenhuis) wordt het maximum van 80 uur kraamzorg verminderd
met acht uur. Deze kraamzorg moet ten minste vier maanden
voor de vermoedelijke bevallingsdatum aangevraagd worden.
Voor informatie over deze kraamzorg en de voorwaarden kunt
u contact opnemen met Univé Kraamzorg, telefoonnummer:
0800-899 80 99 (gratis).
In plaats van kraamzorg thuis, geregeld door Univé Kraamzorg, kan
worden gekozen voor een vergoeding van maximaal € 1.475 per
bevalling.
Voorwaarde hierbij is dat de deelnemer zelf heeft voorzien in professionele kraamzorg door een verpleegkundige dan wel kraamverzorgende. Na afloop van de kraamperiode dient een kopie van het
diploma van de door de deelnemer gecontracteerde verpleegkundige/kraamverzorgende te worden overgelegd om voor vergoeding
in aanmerking te komen. Voor elke wegens opname in het ziekenhuis
verbleven dag (met uitzondering van de dag van ontslag uit het ziekenhuis) wordt op de vergoeding € 147,50 in mindering gebracht.
Verloskundige zorg omvat tevens counseling en het structureel
echoscopisch onderzoek (SEO) oftewel tweede trimester echo voor
alle zwangere deelnemers en de combinatietest (nekplooimeting en
serumtest) voor zwangere deelnemers van 36 jaar en ouder of met
een medische indicatie. Het structureel echoscopisch onderzoek
zonder medische indicatie (oftewel tweede trimester echo voor alle
zwangere deelnemers en de combinatietest voor zwangere deelnemers van 36 jaar en ouder of met een medische indicatie) dient te
worden uitgevoerd door een echoscopisch centrum dat een overeenkomst heeft afgesloten met het Regionale Centrum voor Prenatale
Screening.
4.12.3. Kraampakket
Aanstaande moeders kunnen aanspraak maken op een door Univé
Kraamzorg (telefoonnummer: 0800-8998099, gratis) verzorgd
kraampakket. Aanspraak bestaat vanaf de vierde maand van de
zwangerschap. Het pakket dient afgeleverd te kunnen worden op
een door de deelnemer gekozen adres in Nederland. Verzending van
een kraampakket naar het buitenland is niet mogelijk. Deelnemers,
die verblijven op Aruba, Curaçao, St. Maarten en het niet-Europese
deel van het Koninkrijk der Nederlanden (BES-eilanden) kunnen een
kraampakket verkrijgen bij de MGD aldaar. Kraampakketten aangeschaft via andere instanties of via de detailhandel komen niet voor
vergoeding in aanmerking.
4.12.4. Uitgestelde kraamzorg
Vergoeding van maximaal 12 uur kraamzorg thuis, geregeld door
Univé Kraamzorg, direct aansluitend op een bevalling en verblijf op
medische indicatie in het ziekenhuis van minimaal acht dagen. Vergoeding is alleen mogelijk na verwijzing van de behandelend arts.
Deelnemers die een kind jonger dan één jaar adopteren, kunnen
eveneens aanspraak maken op maximaal 12 uur uitgestelde kraamzorg. Het daadwerkelijk aantal uren kraamzorg is afhankelijk van de
behoefte van moeder en kind en wordt vastgesteld en toegekend
door Univé Kraamzorg. Voor informatie over deze kraamzorg en de
voorwaarden kunt u contact opnemen met Univé Kraamzorg, telefoonnummer: 0800-899 80 99 (gratis).
4.12.5. Prenataal onderzoek
De kosten van prenataal onderzoek zonder medische indicatie voor
deelnemers jonger dan 36 jaar worden vergoed. Onder prenataal
onderzoek worden de volgende onderzoeken verstaan: nekplooimeting (NT-meting), bloedonderzoek en eerste onderzoek tripletest. Het
D8601-201401
prenatale onderzoek dient te worden verleend door een bevoegd verloskundige, militair arts of gynaecoloog.
4.12.6. Lactatiekundig consult
Lactatiekundig consult door een lactatiekundige voor de moeder bij
problemen met borstvoeding. De verwijzing vindt plaats door een
verloskundige, kraamcentrum, consultatiebureauarts of jeugdgezondheidszorg-verpleegkundige. De verwijzing vindt plaats volgens het Verwijzingsprotocol naar de Lactatiekundige. Dit protocol is op aanvraag
verkrijgbaar. De vergoeding bedraagt maximaal € 100 per bevalling.
4.13.
Tandheelkundige verstrekkingen en vergoedingen
De verstrekkingen en vergoedingen ten aanzien van tandheelkundige zorg zijn verdeeld in drie groepen:
a. Tandprotheticus en mondhygiënist;
b. Tandheelkundige behandelingen;
c. Tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen.
De deelnemer heeft alleen recht op vergoeding van tandheelkundige
zorg verleend door de Defensie Tandheelkundige Dienst. Om voor
vergoeding in aanmerking te komen voor civiele tandheelkundige
zorg, is een verwijzing noodzakelijk van de militaire tandarts. Noodhulp in de avond en het weekend wordt vergoed.
4.13.1. Tandprotheticus en mondhygiënist
Volledige vergoeding van de kosten van prothetische voorzieningen
door een tandprotheticus. Voor de kosten van preventie en mondhygiëne door een vrijgevestigd mondhygiënist wordt een volledige vergoeding verleend van het tussen de maatschappij en de vrijgevestigd
mondhygiënist overeengekomen tarief.
4.13.2. Tandheelkundige behandelingen
Voor de hierna vermelde zorg door een tandarts dan wel een tandarts-orthodontist worden vergoedingen of tegemoetkomingen toegekend tot ten hoogste de in dit artikel vermelde percentages van de
geldende Wmg-tarieven en bedragen.
Ingeval een tandarts of een medisch-specialist het nodig oordeelt dat
poliklinische tandheelkundige zorg door een kaakchirurg wordt verleend en daarvan schriftelijk heeft doen blijken, beperkt de vergoeding zich tot het honorarium van de kaakchirurg en de bijkomende
ziekenhuiskosten.
De vermelde tegemoetkomingen of vergoedingen zijn inclusief materiaal- en techniekkosten.
C
Consultatie en diagnostiek (inclusief techniekkosten): 100%
X
Maken en/of beoordelen foto’s: 100%
M
Preventieve mondzorg: 100%
A
Verdoving : 100%
B
Verdoving door middel van een roesje: 100%
E
Wortelkanaalbehandelingen (endodontologie): 100%
V
Vullingen (inclusief techniekkosten): 100%
R
– Roestvrijstalen kroon, kunstharsvoorziening (R29)
– Opbouw plastisch materiaal (R31)
– Vernieuwen porseleinen schildje, reparatie metalen/porseleinen
kroon in de mond (R71)
– Vernieuwen schildje van plastisch materiaal (R72)
– Opnieuw vastzetten niet plastische restauraties (R74)
– Opnieuw vastzetten plakbrug (R75)
Vergoeding (inclusief bijbehorende techniekkosten): 100%
– A
lle overige behandelingen voor inlays, kronen, bruggen
(inclusief bijbehorende techniekkosten): 70%
In één kalenderjaar wordt per deelnemer in de gezamenlijke
kosten van meervlaksinlays, kronen en brugdelen een tegemoetkoming toegekend tot ten hoogste zes gebitselementen.
Vergoeding van deze verrichtingen boven het gestelde maximum aantal van zes is mogelijk indien voorafgaand machtiging
is verstrekt door de tandheelkundig adviseur.
G Kaakgewrichtsbehandelingen (gnathologie)
(inclusief techniekkosten): 100%
Voor gnathologische behandeling door een erkend centrum voor bijzondere tandheelkunde wordt een tegemoetkoming toegekend overeenkomstig het bepaalde onder “niet-klinische medisch-specialistische zorg”. Eveneens wordt deze vergoeding verleend indien de zorg
wordt verleend onder de verantwoordelijkheid van een Nederlandse
universiteit.
H Chirurgische ingrepen (inclusief anesthesie)
(inclusief techniekkosten): 100%
P Kunstgebitten (uitneembare prothetische voorzieningen)
(inclusief techniekkosten): 100%
pag. 9 van 16
TTandvleesbehandelingen (parodontologie)
(inclusief techniekkosten): 100%
Indien parodontologische verrichtingen worden uitgevoerd door een
kaakchirurg is eveneens het bepaalde onder niet-klinische medischspecialistische zorg van deze regeling van overeenkomstige toepassing.
F
Beugels (gebitsregulatie/ orthodontie)
(inclusief techniekkosten)
1. Voor gebitsregulatie op grond van een tandheelkundige indicatie
wordt een vergoeding van 100% toegekend, voor zover de deelnemer op het moment van de behandeling de leeftijd van 21 jaar
nog niet heeft bereikt.
2. Voor gebitsregulatie, in samenhang met en aansluitend aan een
kaakchirurgische of gnathologische behandeling, is voorafgaande machtiging vereist.
Indien in verband met een kaakchirurgische behandeling een
machtiging is verkregen en de gebitsregulerende behandeling,
door welke omstandigheid dan ook, niet binnen twee jaar wordt
gevolgd door de gemachtigde kaakchirurgische behandeling,
is de deelnemer verplicht de reeds vergoede bedragen van de
gebitsregulatie terug te betalen. De maatschappij kan in overleg
met de deelnemer een termijn van terugbetaling vaststellen.
a. Indien samenhang met en aansluitend aan een kaakchirurgische behandeling, uitgezonderd de kaakchirurgische
ingrepen, vermeld onder H, Chirurgische ingrepen en
onder T, Tandvleesbehandelingen: 100%;
b.Indien in samenhang met een gnathologische behandeling
vermeld onder G: 100%.
3. Voor gebitsregulatie beperkt tot orthodontische afwijkingen,
gediagnostiseerd als IOTN (Index of Orthodontic Treatment
Need/Dental Health Component) gradatie vier of vijf wordt, na
voorafgaande machtiging, een vergoeding verleend van 100%.
Het consult benodigd om vast te kunnen stellen of er sprake is
van een IOTN-gradatie vier of vijf komt eveneens voor vergoeding in aanmerking.
4. Voor reparatie of vervanging van een beugel (F811A), herstel of
vervanging van retentie-apparatuur (F812A) en het plaatsen van
een extra retentiebeugel per kaak (F813A): 100%. Om voor vergoeding van deze codes in aanmerking te komen, is geen voorafgaande machtiging van de maatschappij benodigd.
J
Implantaten (implantologie) (inclusief techniekkosten)
Implantaten in de tandeloze kaak: 100%
Voor het toekennen van een tegemoetkoming voor implantaten, die
alleen eenmalig, met een maximum van vier implantaten, voor een
tandeloze kaak kunnen worden verstrekt, is voorafgaande machtiging vereist. Voor het toekennen van een tegemoetkoming voor de
mesostructuur, de overkappingsprothese en het rebasen van een
overkappingsprothese is eveneens voorafgaande machtiging vereist.
Voor de implantaten in de tandeloze kaak, de mesostructuur en de
bijbehorende uitneembare prothese wordt een vergoeding verleend
van 100%, inclusief materiaal- en techniekkosten. Indien de behandeling plaatsvindt in een Centrum voor bijzondere
tandheelkunde bedraagt het vergoedingspercentage voor het honorariumdeel van deze niet-klinische behandeling eveneens 100%.
Indien de behandeling wordt uitgevoerd door een kaakchirurg
bedraagt het vergoedingspercentage 100% van het honorarium van
de kaakchirurg en de bijkomende ziekenhuiskosten.
Voor het initieel onderzoek implantologie (J01) en voor nazorg
implantologie(J60 en J61) is geen voorafgaande machtiging vereist.
De vergoeding voor de codes J01, J60 en J61 bedraagt 100%.
Implantaten in de niet-tandeloze kaak (inclusief techniekkosten: 70%
Voor implantaten in een niet-tandeloze kaak wordt een vergoeding
verleend van 70%, inclusief materiaal- en techniekkosten. Indien de
behandeling wordt uitgevoerd door een kaakchirurg bedraagt het
vergoedingspercentage eveneens 70% van het honorarium van de
kaakchirurg en de bijkomende ziekenhuiskosten.
U
Uurtarieven (100%)
Voor het toekennen van een tegemoetkoming is voorafgaande machtiging vereist. Voor een second opinion aangaande een tandheelkundig behandelvoorstel wordt maximaal éénmaal per jaar een tegemoetkoming verleend. Voor deze second opinion kan men zich wenden tot de informatiedesk van de Stichting Tandheelkundig Informatie
Punt (TIP), telefoonnummer: 0900 - 202 50 12 (€ 1 per gesprek).
4.13.3. Bijzondere tandheelkundige zorg
De kosten van tandheelkundige behandeling in gevallen, waarin
een lichamelijke aandoening, dan wel een aangeboren of verworven
tandheelkundige afwijking heeft geleid tot een ernstige functiestoornis van het kauwstelsel, worden vergoed. Het betreft de volgende
afwijkingen:
a. Agenesie: het niet aangelegd zijn van blijvende gebitselementen;
b. Amelogenesis imperfecta: een ontwikkelingsstoornis van tandglazuur en of tandbeen;
c. Dento-alveolair defect: een aangeboren defect of een defect ten
gevolge van een ongeval, waarbij normale prothetische voorzieningen niet toereikend zijn;
d. Cheilo- en/of gnatho- en/of palatoschisis: een lip- en/of kaak- en/
of verhemeltespleet;
e. Oro-maxillo-faciaal defect: een uitgebreid defect aan de mond of
kaak of het aangezicht, eventueel na een voorgaande chirurgische behandeling.
Het recht op vergoeding bestaat uitsluitend indien:
–De behandeling een benadering in teamverband en/of bijzondere deskundigheid vereist en;
–De behandeling plaatsvindt in een door de maatschappij erkend
Centrum voor bijzondere tandheelkunde en;
–De maatschappij op een daartoe strekkend verzoek, vergezeld
van een door hem goedgekeurd behandelingsplan, tevoren toestemming heeft gegeven.
Geen toestemming wordt verleend indien de voorgestelde behandeling niet doelmatig, onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd is.
4.14.Vervoer
4.14.1. Voor een tegemoetkoming in of vergoeding van de kosten ter zake
van vervoer komt alleen vervoer in aanmerking dat in direct verband
staat met ziekte of ongeval, waarvan de kosten door de maatschappij
of krachtens de AWBZ worden vergoed of waarvoor een tegemoetkoming wordt uitgekeerd. De deelnemer wordt in voorkomend geval
met een militair vervoermiddel vervoerd, tenzij het vervoer niet of niet
tijdig dan wel niet adequaat kan worden verleend. Aanspraak op vergoeding is alleen mogelijk voor zover de kosten niet declarabel zijn
als reiskosten op basis van het Besluit dienstreizen Defensie.
4.14.2. Onderscheid dient te worden gemaakt tussen:
a. Medisch noodzakelijk vervoer: vervoer van deelnemers die om
medische redenen, ter beoordeling van de medisch adviseur en
genoegzaam aangetoond door de huisarts of medisch-specialist, niet in staat zijn van een openbaar vervoermiddel gebruik te
maken;
b. Niet-medisch noodzakelijk vervoer: vervoer van deelnemers die
geen medische redenen hebben om niet van een openbaar vervoermiddel gebruik te maken.
4.14.3. Vergoeding of tegemoetkoming in de kosten wordt verleend in geval
van vervoer met een ambulance, (huur)auto, taxi of openbaar vervoermiddel, uitsluitend:
a. Naar en/of van het dichtstbijzijnde ziekenhuis waar een onderzoek of behandeling wordt ondergaan;
b. Naar en/of van de volgende dichtstbijzijnde inrichtingen of personen:
–
Een polikliniek;
–
Een medisch-specialist of orthodontist; een fysiotherapeut,
oefentherapeut Mensendieck, oefentherapeut Cesar of
logopedist. Ook is het mogelijk dat (indien medisch noodzakelijk) de behandeling bij de deelnemer thuis plaatsvindt;
–
Een instrumentenmaker voor het aanmeten of passen van
een orthopedisch hulpmiddel;
c. In geval van medisch noodzakelijke repatriëring (niet tijdens
varen, inzet, vliegen of oefenen in het buitenland) of vervoer
vanuit het buitenland van een stoffelijk overschot (niet betreffende een deelnemer overleden tijdens varen, inzet, vliegen
of oefenen in het buitenland), indien dat vervoer in de onderscheidene gevallen tot stand is gekomen via bemiddeling van
de Univé Alarmcentrale, telefoonnummer: +31 40 297 57 40. De
kosten voor repatriëring tijdens varen, inzet, vliegen en oefenen
in het buitenland worden vergoed door Defensie.
4.14.4. De volgende vergoedingen of tegemoetkomingen worden verleend in
geval van:
a. Medisch noodzakelijk vervoer per ambulance of taxi: 100%;
b. Medisch noodzakelijk vervoer per (huur)auto: € 0,31 per km;
c. Niet-medisch noodzakelijk vervoer per (huur) auto of taxi, alleen
indien het doel van de reis gelegen is op minimaal 25 km van de
woon- of verblijfplaats en de behandeling/het consult voor vergoeding in aanmerking komt: € 0,09 per km;
d. Vervoer per openbaar vervoermiddel, alleen indien het doel van
de reis gelegen is buiten de woon- of verblijfplaats: 100% van de
kosten berekend naar de goedkoopste reisgelegenheid;
e. Bij gebruikmaking van een (huur)auto of taxi, in geval van nietmedisch noodzakelijk vervoer, of bij gebruikmaking van een
openbaar vervoermiddel, kan in bijzondere gevallen de vergoeding als bedoeld onder c. respectievelijk d., eveneens worden
verleend voor kosten van vervoer van een begeleider, zulks ter
beoordeling van de medisch adviseur;
f. Indien vervoer heeft plaatsgevonden om te voldoen aan de
oproep van de maatschappij, de medisch adviseur of de tandheelkundig adviseur, wordt een vergoeding van de reiskosten
gegeven, berekend naar de tarieven van de goedkoopste reisgelegenheid per openbaar vervoer;
g. Indien er sprake is van medisch noodzakelijk vervoer dient de
declaratie van taxikosten of gebruik van eigen (huur)auto altijd
vergezeld te gaan van de in artikel 4.14.2. onder a. bedoelde
motivering van de behandelend arts en een kopie van de
afspraakkaart;
h. Indien er sprake is van niet-medisch noodzakelijk vervoer dient
de declaratie altijd vergezeld te gaan van een kopie van de
afspraakkaart.
pag. 10 van 16D8601-201401
4.15.Erfelijkheidsonderzoek
De kosten van centrale (referentie-) diagnostiek, coördinatie en registratie van ingezonden bloed- en beenmergpreparaten verleend door
een centrum voor erfelijkheidsadvies, na verwijzing door huisarts of
medisch-specialist, worden vergoed. De zorg omvat: het onderzoek
naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek, chromosoomonderzoek, biochemische diagnostiek, ultrageluidonderzoek en DNA-onderzoek, de erfelijkheidsadvisering en de
met deze zorg verband houdende psychosociale begeleiding. Indien
noodzakelijk voor het advies aan een deelnemer kan tevens onderzoek plaatsvinden bij andere personen dan de deelnemer; aan hen
kan dan eveneens advisering plaatsvinden. De kosten van laatstgenoemde onderzoeken komen voor rekening (van de verzekeraars)
van de onderzochte andere personen.
4.16.
Audiologische zorg
De kosten van zorg door een - daartoe door een bevoegde overheidsinstantie toegelaten - audiologisch centrum op voorschrift van
een huisarts, kinderarts of keel-, neus- en oorarts worden vergoed.
4.17.Dieetadvisering
Na overlegging van het verwijzend voorschrift van de militair arts of
militair specialist volledige vergoeding van de kosten van dieetadvisering door een diëtist. Indien de maatschappij geen tarief met de
zorgaanbieder is overeengekomen, wordt een vergoeding verleend
conform de Lijst maximale vergoedingen dieetadvisering SZVK. In
artikel 3.4. staat een nadere toelichting op de vergoeding van de kosten.
5.1.4.
Behandeling en behandelingsmethoden in het buitenland, die naar
aard en omvang in Nederland niet kunnen worden gerekend tot
geneeskundige of heelkundige zorg, zoals gebruikelijk is in de kring
van medische beroepsgenoten, komen niet voor vergoeding of tegemoetkoming in de kosten in aanmerking.
5.1.5.
De maatschappij kan, na advies van de medisch adviseur, besluiten
een vergoeding van of een tegemoetkoming in de kosten toe te kennen in die bijzondere gevallen, waarin de geneeskundige behandeling en verzorging niet in Nederland en niet in het land van verblijf kan
plaatsvinden.
Indien de deelnemer zich - op eigen initiatief - voor geneeskundige
behandeling en verzorging wendt tot een zorgverlener in een ander
EU-/EER-of verdragsland dan Nederland, het land van vestiging of
plaatsing, bedraagt de vergoeding van de kosten ten hoogste 100%
van de kosten, indien de zorg in Nederland zou zijn verricht en krachtens de dekking van het pakket Stichting Ziektekostenverzekering
Krijgsmacht (SZVK) zou zijn vergoed.
De kosten van medisch noodzakelijk ziekenvervoer per ambulance,
taxi of auto worden in dat geval vergoed tot maximaal het bedrag
dat gelijk is aan het bedrag dat op grond van artikel 4.14. zou zijn
vergoed aan kosten van vervoer tussen de woonplaats van de deelnemer en de dichtstbijzijnde plaats waar de zorg zou kunnen worden
verleend.
Ter toelichting: opdat vooraf duidelijkheid wordt verkregen over de
exacte hoogte van de vergoeding in dat specifieke geval, is het aan
te bevelen dat de deelnemer in een voorkomend geval van te voren
met de maatschappij contact opneemt.
Artikel 5. Bijzondere aanspraken Basispakket
5.1.Buitenlanddekking
Onderscheid wordt gemaakt in plaatsing, vestiging en andere redenen van tijdelijk verblijf in het buitenland.
Onder “plaatsing in het buitenland” wordt verstaan: de situatie dat de
deelnemer ingevolge een dienstopdracht buiten Nederland verblijft.
Onder “vestiging in het buitenland” wordt verstaan: de situatie dat de
deelnemer zich permanent vestigt in een land buiten Nederland.
Onder “andere redenen van tijdelijk verblijf in het buitenland” wordt
verstaan de situatie dat:
– Een in Nederland woonachtige deelnemer tijdelijk buiten Nederland verblijft of;
– Een in het land van plaatsing woonachtige deelnemer tijdelijk
buiten het land van plaatsing verblijft;
– Een in het buitenland gevestigde deelnemer die tijdelijk buiten
het land van vestiging verblijft;
om andere redenen dan uitoefening van een bedrijf, beroep of plaatsing.
Zorgaanbieders die buiten Nederland zijn gevestigd, worden gelijkgesteld met Nederlandse zorgaanbieders indien zij voldoen aan
gelijkwaardige wettelijke vereisten.
5.1.1.
5.1.2.
5.1.3.
Plaatsing in het buitenland
De kosten worden vergoed volgens de in Nederland geldende voorwaarden en indicatiestellingen, waarbij het niveau van de zorg vergelijkbaar dient te zijn met de in Nederland geboden zorg. De maximale
vergoedingen kunnen worden aangepast, indien de buitenlandse
tarieven afwijken van de in Nederland gangbare tarieven.
Indien de deelnemer geen gebruik kan maken van het aanbod van
de militaire tandheelkundige verzorging door de MGD worden de
kosten van inlays, kronen en brugwerk voor 70% en overige tandheelkundige zorg voor 100% vergoed. In artikel 3.4. staat een nadere
toelichting op de vergoeding van de kosten. De kosten van medisch
noodzakelijk vervoer van de verblijfplaats naar Nederland (repatriëring) zijn volledig gedekt inclusief de kosten van noodzakelijke medische begeleiding, uitsluitend na voorafgaande machtiging door de
maatschappij. De vervoerskosten van het stoffelijk overschot van de
plaats van overlijden naar Nederland zijn eveneens volledig gedekt.
Vestiging in het buitenland
De kosten worden vergoed volgens de in Nederland geldende voorwaarden en indicatiestellingen, waarbij het niveau van de zorg vergelijkbaar dient te zijn met de in Nederland geboden zorg.
De maximale vergoedingen kunnen worden aangepast, indien de
buitenlandse tarieven afwijken van de in Nederland gangbare tarieven. Tandheelkundige zorg wordt voor 80% vergoed.
Andere redenen van tijdelijk verblijf in het buitenland (vakantie)
Indien de deelnemer zich gedurende een periode van maximaal
12 maanden buiten Nederland, het land van plaatsing of het land
van vestiging bevindt zonder zich daar naar toe te hebben begeven
met het oogmerk aldaar een medische behandeling te ondergaan,
worden de kosten vergoed van spoedeisende medisch noodzakelijke
zorg, conform de in Nederland geldende voorwaarden en indicatiestellingen voor:
a. Niet-klinische zorg: met inachtneming van de in deze regeling
genoemde eigen bijdragen en maximale vergoedingen;
b. Klinische zorg: indien en onder voorwaarde dat de alsdan noodzakelijk geworden ziekenhuisopname is gemeld aan de Univé Alarmcentrale, telefoonnummer: +31 40 297 57 40, en deze namens de
maatschappij toestemming heeft gegeven voor opname.
D8601-201401
De maximale vergoedingen kunnen worden aangepast, indien de
buitenlandse tarieven sterk afwijken van de in Nederland gangbare
tarieven.
De kosten van medisch noodzakelijk vervoer naar het dichtstbijzijnde
ziekenhuis of de dichtstbijzijnde medisch-specialist worden volledig
vergoed. De kosten van medisch noodzakelijk vervoer van de verblijfplaats naar Nederland (voor deelnemers die zich permanent in
het buitenland hebben gevestigd geldt in plaats van Nederland het
land van vestiging) worden volledig vergoed, inclusief de kosten van
noodzakelijke medische begeleiding, uitsluitend na voorafgaande
machtiging door de maatschappij. Tevens worden de vervoerskosten
van het stoffelijk overschot van de plaats van overlijden naar Nederland (voor deelnemers die zich permanent in het buitenland hebben
gevestigd geldt in plaats van Nederland het land van vestiging) volledig vergoed.
5.2.Gezichtsbehandelingen
Voor behandelingen in het gezicht wordt een tegemoetkoming of vergoeding gegeven tot:
a. € 275 per kalenderjaar voor elektrische ontharing in geval van
abnormale, ernstige ontsierende haargroei in het gelaat. De
kosten van verwijdering van overmatige beharing elders op het
lichaam komen niet voor een tegemoetkoming in aanmerking.
De behandeling dient te worden verricht door een door de maatschappij voor deze zorg aangewezen zorgaanbieder. Deze is te
vinden in het overzicht van gecontracteerde zorgaanbieders. Het
overzicht is raadpleegbaar op www.szvk.nl. Voor vragen kan de
deelnemer contact opnemen via telefoonnummer: (072) 527 76 77.
b. 90% van de kosten tot ten hoogste € 160 voor zogeheten
camouflagetherapie (inclusief de daarbij behorende cosmetica)
in geval van ontsieringen in het gezicht als gevolg van littekens,
pigmentverschuivingen (vitiligo), wijnvlekken (haemangiomen)
of huidvertekeningen bij lupus erythematoides discoides (LED).
De behandeling dient te worden verricht door een door de maatschappij voor deze zorg aangewezen zorgaanbieder. Deze is te
vinden in het overzicht van gecontracteerde zorgaanbieders. Het
overzicht is raadpleegbaar op www.szvk.nl. Voor vragen kan de
deelnemer contact opnemen via telefoonnummer: (072) 527 76 77.
c. 90% van de kosten van een acnebehandeling bij ernstige vormen van acne tot een maximum van € 20 per behandeling. Per
kalenderjaar wordt in maximaal 15 behandelingen tegemoetgekomen. De behandeling dient te worden verricht door een door
de maatschappij voor deze zorg aangewezen zorgaanbieder.
Deze is te vinden in het overzicht van gecontracteerde zorgaanbieders. Het overzicht is raadpleegbaar op www.szvk.nl. Voor
vragen kan de deelnemer contact opnemen via telefoonnummer:
(072) 527 76 77.
5.3.
Alternatieve geneeskunde
Alternatieve zorg bestaat uit behandelingen en (telefonische) consulten die vallen onder de volgende stromingen:
a. Acupunctuur en andere oosterse geneeswijzen;
b.Homeopathie;
c. Antroposofische alternatieve geneeswijzen;
d.Natuurgeneeswijzen;
e. Alternatieve bewegingstherapieën;
f. Psychosociale zorg.
De zorg onder a. tot en met d. mag worden verleend door een arts
met een BIG-registratie (Wet op de individuele beroepen) of een door
de maatschappij aangewezen zorgaanbieder. De zorg onder e. en f.
moet worden verleend door een door de maatschappij aangewezen
zorgaanbieder. Deze is te vinden in de lijst van gecontracteerde zorgaanbieders. De lijst is raadpleegbaar op www.szvk.nl. Voor vragen
kunt u contact opnemen met de SZVK Helpdesk via telefoonnummer:
pag. 11 van 16
(072) 527 76 77. Van de kosten van de behandelingen en (telefonische) consulten, wordt ongeacht de tijdsduur van het consult € 35
vergoed tot in totaal € 700 per kalenderjaar. Om voor de vergoeding
in aanmerking te komen is een verwijzing door de MGD vereist.
Onder alternatieve zorg wordt niet verstaan consulten en (groeps)behandelingen voor:
–Preventie, welbevinden en/of zelfontplooiing;
–Sociaal (maatschappelijke) dienstverlening en coaching;
–Werk-, opvoedings- en/of schoolgerelateerde problemen;
–Schoonheidsbevordering;
–Het geven van voedingsadviezen en bewegingsvoorlichting in
verband met gewichtsproblemen.
5.4.
Orthoptische behandelingen door een orthoptist
100% vergoed, mits deze door de huisarts of medisch-specialist zijn
voorgeschreven. Hiervoor is geen machtiging vereist.
5.5.
Homeopathische en antroposofische geneesmiddelen
De homeopathische en antroposofische geneesmiddelen, welke worden voorgeschreven door een arts (tot wie de deelnemer in het kader
van deze verzekeringsvoorwaarden gerechtigd is zich te wenden)
worden volledig vergoed onder voorwaarde dat deze geneesmiddelen worden geleverd door een apotheek of een apotheekhoudend
huisarts.
De maatschappij vergoedt uitsluitend de homeopathische en antroposofische geneesmiddelen die, volgens de Geneesmiddelenwet zijn
geregistreerd en antroposofische producten of homeopatische middelen die in de Z-index een registratie HA of HM hebben.
5.6.Sterilisatie
Voor een ingreep tot sterilisatie worden vergoedingen van of tegemoetkomingen in de kosten toegekend zoals hierna vermeld, te
weten:
a. Bij een poliklinische ingreep: een tegemoetkoming in de kosten
volgens het bepaalde onder niet-klinische medisch-specialistische zorg;
b. Bij een klinische ingreep, waarvoor voorafgaande machtiging is
verkregen: een vergoeding van de kosten volgens verpleging en
behandeling in een ziekenhuis.
5.7.
5.8.
5.9.
Flebologische behandeling
Na overlegging van het verwijzend voorschrift van de militair specialist volledige vergoeding van de kosten van flebologische behandeling van een deelnemer door een arts. Genees- en verbandmiddelen
via de apotheek betrokken, worden vergoed conform de Regeling
zorgverzekering zoals vermeld in artikel 4.7.. Reiskosten komen niet
voor vergoeding in aanmerking.
In-vitrofertilisatie (IVF)
Na voorafgaande toestemming door de maatschappij vergoeding van
in-vitrofertilisatie tot maximaal vijf behandelingen per te realiseren
zwangerschap, indien:
–Er sprake is van een onder beroepsgenoten gebruikelijke medische indicatie;
–De behandeling plaatsvindt in één van de daarvoor aangewezen
ziekenhuizen;
–De vrouwelijke deelnemer 42 jaar of jonger is;
–De bij de behandeling noodzakelijke genees- en verbandmiddelen worden vergoed conform de Regeling zorgverzekering zoals
vermeld in artikel 4.7..
De vrouwelijke deelnemer jonger dan 38 jaar heeft alleen recht op
vergoeding van de eerste en de tweede IVF-poging als er één embryo
wordt teruggeplaatst. Onder een gerealiseerde zwangerschap wordt
verstaan een doorgaande zwangerschap van ten minste 10 weken,
gerekend vanaf het moment van follikelpunctie. De bevruchting van
de eicel vindt direct aansluitend aan de punctie plaats. Bij gecryopreserveerde embryo’s (cryo’s) geldt voor een doorgaande zwangerschap een termijn van ten minste negen weken en drie dagen na de
implantatie. Een doorgaande zwangerschap kan ook spontaan ontstaan en hiervoor geldt een termijn van 12 weken, gerekend na de
eerste dag van de laatste menstruatie. Indien opnieuw een kinderwens bestaat en er sprake is van subfertiliteit, ontstaat opnieuw recht
op vijf IVF-pogingen.
Een IVF-poging wordt geacht te zijn begonnen wanneer:
–De geneesmiddelen zijn toegediend (fase a), en/of;
–Een follikelpunctie heeft plaatsgevonden in de natuurlijke cyclus
(fase b).
Een IVF-poging gaat pas tellen als er in fase b een geslaagde follikelpunctie (het verkrijgen van rijpe eicellen) heeft plaatsgevonden.
Alleen pogingen, die daarna zijn afgebroken, tellen mee voor het
aantal pogingen. Het terugplaatsen van embryo’s, die zijn verkregen in een eerdere fase van de behandeling (al dan niet tussentijds
gecryopreserveerd), maakt deel uit van de IVF-poging waarmee de
embryo’s zijn verkregen.
Preventieve geneeskunde
Gedekt zijn de kosten van onderzoek of behandeling door huisarts of
medisch-specialist voor:
–Onderzoek van hart- en bloedvaten door middel van elektrocardiogram (E.C.G.) maximaal één keer per twee jaar;
–Cholesteroltest;
–Baarmoederhals-(uitstrijkje) en borstkankeronderzoek, prostaatkankeronderzoek.
Deze onderzoeken dienen te worden verricht door een zorginstelling,
die in het bezit is van een vergunning afgegeven door de minister van
VWS op grond van de Wet op het bevolkingsonderzoek.
Tevens zijn gedekt de kosten van vaccinaties, indien men uit medisch
oogpunt behoort tot een risicogroep voor de volgende ziekten: griep,
rode hond, hepatitis-B, pneumococcen-infectie, haemofilus influenza-B.
5.10.Oedeemtherapie
De vergoeding bedraagt € 40 per behandeling, waarbij maximaal
10 behandelingen in een kalenderjaar worden vergoed.
5.11.
Podotherapie en pedicure voor diabetici en reumapatiënten
Volledige vergoeding van de kosten van behandeling en consulten
van podotherapie. De podotherapie dient te worden verleend door
een podotherapeut.
Volledige vergoeding van de kosten van behandelingen en consulten
van voetbehandelingen voor de deelnemer met diabetes mellitus of
reumatoïde artritis. De pedicurebehandeling dient te worden verleend
door een pedicure met aantekening ‘diabetesvoet’ en/of ‘reumatische
voet’, die is geregistreerd in het Kwaliteitsregister voor Pedicures
(KRP). Voor pedicurebehandeling voor diabetici en reumapatiënten is
een verwijzing van de behandelend medisch-specialist of arts vereist.
5.12.Stottertherapie
Na overlegging van het verwijzend voorschrift van de militair arts of
militair specialist volledige vergoeding van de kosten van stottertherapie in een daartoe door de bevoegde overheidsinstantie als zodanig toegelaten instituut.
5.13.
5.14.
5.15.
Plastische chirurgie
Na voorafgaande machtiging van de maatschappij volledige vergoeding van de kosten van plastische chirurgie.
Geen aanspraak op vergoeding of tegemoetkoming in de kosten
bestaat voor plastische chirurgie, die tot doel heeft tatoeëringen of
andere kunstmatig aangebrachte veranderingen aan het menselijk
lichaam te verwijderen. Ook geldt geen vergoeding voor vorm- en/of
aspectveranderende behandelingen van het uiterlijk, waarbij de aanleiding voortvloeit uit persoonlijke behoefte, noodzaak of omstandigheid, tenzij er sprake is van verminking ten gevolge van een ongeval
of ziekte, dan wel van een bij de geboorte aanwezige en geconstateerde ernstige afwijking.
Verblijf in een herstellingsoord of zorghotel
Indien er sprake is van in medisch opzicht bijzondere omstandigheden,
vergoeding voor een periode van maximaal zes weken van de kosten
van een verblijf in een herstellingsoord of zorghotel:
a. Aansluitend op het ontslag van de deelnemer uit een ziekenhuis of behandeling in een zelfstandig behandelcentrum als de
behandelingen in het ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum
helemaal zijn afgerond;
b. Als de mantelzorger van de deelnemer overbelast is of tijdelijk
wegvalt en er geen andere opvang thuis mogelijk is;
c. Als de deelnemer wil herstellen van (mentale) overbelasting of
‘burnout’.
Vergoeding vindt alleen plaats voor zover de kosten niet voor rekening van de AWBZ komen. De in medisch opzicht bijzondere omstandigheden dienen door huisarts of medisch-specialist aannemelijk
te worden gemaakt. Vergoeding vindt plaats, wanneer het verblijf
betreft in een herstellingsoord of zorghotel voorkomend op de door
de maatschappij gehanteerde lijst van gecontracteerde zorgaanbieders. Deze lijst is raadpleegbaar op www.szvk.nl. Voor vragen kunt
u contact opnemen met de Helpdesk van SZVK via telefoonnummer:
(072) 527 76 77.
Huur van apparatuur voor uitwendige geneeswijzen
Huur van apparatuur voor uitwendige geneeswijzen komt voor maximaal drie maanden per kalenderjaar voor vergoeding in aanmerking.
Alleen de huurkosten van de apparatuur, waarvoor de maatschappij vooraf een machtiging heeft verleend, worden vergoed. Niet vergoed worden de kosten van aankoop van apparatuur voor uitwendige
geneeswijzen, huur van sauna, solarium, hoogtezon en zonnebank.
5.16.Ergotherapie
Volledige vergoeding van de kosten van zorg, zoals ergotherapeuten
deze plegen te bieden in hun behandelruimte of ten huize van de
deelnemer, met als doel de zelfzorg en zelfredzaamheid van de deelnemer te bevorderen of te herstellen. Er is slechts recht op vergoeding als de ergotherapeut een overeenkomst heeft gesloten met de
maatschappij. Indien de maatschappij geen tarief met de zorgaanbieder is overeengekomen, wordt een vergoeding verleend conform de
Lijst maximale vergoedingen ergotherapie SZVK. In artikel 3.4. staat
een nadere toelichting op de vergoeding van de kosten.
5.17.Hospicezorg
Vergoeding van de eigen bijdragen tot maximaal € 25 per etmaal in een door
Univé erkend hospice of Bijna-Thuis-Huis. (Op www.agora.nl/zorgkiezen)
vindt de deelnemer een overzicht van de erkende hospices en Bijna-
pag. 12 van 16D8601-201401
Thuis-Huizen in zijn of haar regio. De vergoeding geldt niet voor eigen
bijdragen bij opvang in een verpleeghuis, verzorgingshuis of ziekenhuis.
5.18. 5.19. Preventieve inentingen en malariapillen
Vergoeding van de kosten van preventieve inentingen en malariapillen in verband met een te maken buitenlandse reis. De preventieve
inentingen dienen te worden verleend door de Militair Geneeskundige Diensten (militaire gezondheidscentra). Malariapillen dienen te
worden voorgeschreven door de militaire arts en te worden geleverd
door de militaire apotheek.
Revalidatieprogramma Herstel & Balans®
Nazorg in groepsverband voor patiënten met kanker. De nazorg is
voor patiënten, die aansluitend op de behandeling door de medischspecialist zowel hun fysieke als hun mentale conditie weer op peil
willen brengen. De zorg mag worden verleend door instellingen, die
gecertificeerd zijn door de Stichting Herstel & Balans®. De instellingen zijn te vinden op www.herstelenbalans.nl. De kosten worden volledig vergoed.
schrift (voorzien van functionele indicatie) van de bedrijfsarts vereist.
Het voorschrift moet worden ondersteund door een aanvraag van de
oogarts van het Centraal Militair Hospitaal. Voor de aanschaf is een
machtiging van de maatschappij noodzakelijk. Na de afgifte van de
machtiging kunnen de lenzen worden opgehaald.
7.3.5. 7.3.6.Maatschoenen
Volledige vergoeding van de eigen bijdrage voor maatschoenen geleverd door Orthopedie Techniek Aardenburg van het Militair Revalidatie Centrum.
7.3.7 Eenvoudige loophulpmiddelen
Bruikleen of vergoeding van kosten van aanschaf van krukken, loophulpen met drie of vier poten, looprekken en rollators. Er is sprake van
bruikleen als de periode van gebruik korter is dan 26 weken. De eenvoudige loophulpmiddelen dienen te worden verstrekt door een door
de maatschappij voor deze zorg gecontracteerde zorgaanbieder.
Deze is te vinden in het overzicht van gecontracteerde zorgaanbieders. Het overzicht is raadpleegbaar op www.szvk.nl. Voor vragen kan
de deelnemer contact opnemen via telefoonnummer: (072) 527 76 77.
7.3.8.
Protheses en stompverzorgingsmiddelen
Volledige vergoeding van de volgende drie knieprothesen: de algemene prothese, de badprothese en de sportprothese. Bij de verzorging van prothesen horen de stompverzorgingsmiddelen. Ook deze
middelen worden volledig vergoed.
7.4.
Tandheelkundige verstrekkingen en vergoedingen
7.4.1.
Na voorafgaande machtiging wordt een eigen bijdrage met betrekking tot implantaten, bruggen, kronen en inlays, voor zover er sprake
is van een functionele indicatie, tot 100% vergoed voor de deelnemer
die deel uitmaakt van de personeelsgroep Onderzeedienst of daartoe
in opleiding is, alsmede de militair, die wordt opgeleid tot of de functie
vervult van: duiker, luchtvarende, parachutist-instructeur of muzikant,
die in een van de militaire kapellen een blaasinstrument bespeelt.
Het vorenstaande geldt, na voorafgaande machtiging, eveneens als
het plaatsen van implantaten, bruggen, kronen en inlays het gevolg is
van een dienstongeval.
7.4.2.
De deelnemer, die naar het oordeel van de staftandarts of het Hoofd
Tandheelkundige Zorg, buiten zijn schuld bij dienstverlating nog
onder daadwerkelijke militair tandheelkundige behandeling is, heeft
aanspraak op voltooiing van deze behandeling, onder de voorwaarden in het basispakket en de uitbreiding basispakket.
7.4.3.
Aangegeven tijdslimieten, waarbinnen een behandeling dient plaats
te vinden, zijn niet van toepassing indien wordt aangetoond dat de
tijdslimiet niet haalbaar was door varen, inzet, vliegen of oefenen of
andere zwaarwegende omstandigheden.
7.4.4.
Vergoeding voor een reserveprothese indien hiervoor redenen aanwezig zijn die samenhangen met de dienstuitvoering.
7.5.
Voltooiing behandeling na beëindiging actieve dienst
De deelnemer, die op het moment dat hij de actieve dienst verlaat,
buiten zijn schuld om, nog onder daadwerkelijke militair medischspecialistische behandeling is, heeft gedurende maximaal de eerste
drie maanden vanaf de dag van ontslag aanspraak op voltooiing van
deze behandeling, onder de voorwaarden van het basispakket en de
uitbreiding basispakket. In geval van een DBC geldt een maximale
periode van één jaar na opening van de DBC.
7.6. Functionele indicatie
De deelnemer kan op grond van een functionele indicatie voor vergoeding van de kosten van een behandeling in aanmerking komen.
Hiervan is sprake als de deelnemer door een fysieke beperking niet
is staat is zijn/haar werkzaamheden uit te voeren. De bedrijfsarts stelt
vast of er sprake is van een functionele indicatie en moet de aanvraag, voorzien van een omschrijving van de behandeling of voorziening, schriftelijk indienen bij de maatschappij.
Artikel 6. AWBZ-aanspraken
6.1.
Op grond van de AWBZ heeft de deelnemer, mits hij AWBZ-gerechtigde is, aanspraak op de verstrekkingen zoals op dat moment
rechtsgeldig vastgesteld in het Besluit Zorgaanspraken AWBZ.
6.2.
Aanspraak op de AWBZ verstrekkingen bestaat uitsluitend indien en
voor zover de maatschappij op een daartoe strekkend verzoek vooraf
toestemming heeft gegeven, bij welke toestemming nadere voorwaarden en bepalingen kunnen worden gesteld.
6.3.
Bij reglement AWBZ zijn nadere regels gesteld met betrekking tot het
geldig kunnen maken van deze aanspraken. Het reglement ligt bij
de maatschappij ter inzage, wordt op verzoek toegestuurd of bezoek
www.szvk.nl.
Artikel 7. Uitbreiding Basispakket
Net als in het basispakket is algemeen geldend voor de hier genoemde geneeskundige verzorging dat de deelnemer is gebonden aan de
MGD. De bijzondere regels beschreven in artikel 2.1. zijn hier onverkort van toepassing. De uitbreiding basispakket voorziet in onderstaande aanvullingen op het basispakket.
7.1.
Genees- en verbandmiddelen
Middelen, waarvoor volgens de Regeling zorgverzekering een eigen
bijdrage is verschuldigd en middelen, die niet ingevolge die regeling worden vergoed, kunnen zonder betaling aan de actiefdienende
deelnemer worden verstrekt, mits deze zijn voorgeschreven door een
militair arts, tandarts of medisch-specialist in overeenstemming met
het militair geneeskundig beleid en zijn geleverd door een militaire
apotheek.
7.2.
Genees- en heelkundige zorg
Na overlegging van het verwijzend voorschrift van de militair arts of
militair specialist volledige vergoeding van de kosten van hartrevalidatie.
7.3.
Overige verstrekkingen en vergoedingen
7.3.1.
Thuisverpleging
Indien de deelnemer in omstandigheden verkeert dat thuisverpleging
gewenst of noodzakelijk is, worden de kosten voor verstrekkingen,
die niet door de AWBZ worden vergoed, voor 100% vergoed. De aard
en omvang worden in overleg met de medisch adviseur bepaald.
7.3.2.
Batterijen hoortoestellen
De kosten van vervanging van batterijen van hoortoestellen worden
volledig vergoed.
7.3.3.Oogchirurgie
Na voorafgaande machtiging door de maatschappij worden de kosten van oogchirurgie door middel van de Photo Refractieve Keratectomie- (PRK) of laser assisted in situ keratomileusismethode (LASIK)
volledig vergoed indien, op aangeven van de onderdeelsarts en
ondersteund door een positief advies van de oogarts van het CMH,
uit de verklaring van de stafarts van het operationele commando
(CLSK, CZSK, CLAS of KMAR) blijkt dat er sprake is van een functionele indicatie. Na de behandeling dient een beoordeling van de
eindtoestand van de ingreep door de oogarts van het CMH plaats
te vinden. De behandeling dient plaats te vinden door een door de
maatschappij voor deze zorg gecontracteerde zorgaanbieder. Deze
is te vinden in het overzicht van gecontracteerde zorgaanbieders. Het
overzicht is raadpleegbaar op www.szvk.nl. Voor vragen kan de deelnemer contact opnemen via telefoonnummer: (072) 527 76 77.
7.3.4.
Contactlenzen
Contactlenzen worden volledig vergoed. De kosten van contactlenzenvloeistof worden eveneens vergoed tot maximaal € 50 per kalenderjaar. Om voor vergoeding in aanmerking te komen is een voor-
D8601-201401
Steunzolen
Volledige vergoeding van steunzolen en D3D steunzolen. De zolen
dienen te worden vervaardigd door Orthopedie Techniek Aardenburg
van het Militair Revalidatie Centrum.
Artikel 8. Declaratie van kosten
8.1.
Geldend maken van aanspraken
8.1.1.
Voor de deelnemer die zijn aanspraak geldend wil maken, geldt
artikel 2.1..
8.1.2.
Indien de zorgverlener waartoe de deelnemer zich wendt geen overeenkomst tot het verlenen van zorg heeft met de maatschappij, keert
de maatschappij, conform de aanspraken krachtens de verzekeringsvoorwaarden uit en kunnen de kosten van behandelingen ingediend
worden conform artikel 8.2..
pag. 13 van 16
8.1.3.
Voor zover de deelnemer krachtens de verzekeringsvoorwaarden
niet voor 100% aanspraak kan maken op vergoeding van kosten voor
de verleende zorg, worden de daarmee gemoeide kosten door de
maatschappij met de deelnemer verrekend.
8.3.5.
De vergoeding van de aanspraak vindt in Nederland in euro’s plaats
tegen de koers van die dag, waarop de behandeling heeft plaatsgevonden. Voor de omrekening van buitenlandse nota’s in euro’s
gebruikt de maatschappij de historical rates van XE.com.
8.1.4.
De verrekening zoals bedoeld in artikel 8.1.3. vindt in principe plaats
via automatische incasso. Bij uitzondering kan de verrekening geschieden via een acceptgirokaart. De toestemming voor automatische incasso van de deelnemer is van toepassing voor de betaling
van eigen bijdragen en onterecht uitbetaalde vergoedingen. Ook verleent de deelnemer toestemming aan de bank om doorlopend een
bedrag af te schrijven overeenkomstig de opdrachten van de maatschappij. De machtiging geldt tijdens, en zo nodig ook na afloop, van
de overeenkomst. De maatschappij informeert de deelnemer tenminste 3 dagen voor de datum waarop de afschrijving plaatsvindt over
het af te schrijven bedrag en de datum. Is de deelnemer het niet eens
met een afschrijving. Dan kan de deelnemer het bedrag laten terugboeken. De deelnemer kan hiervoor binnen 8 weken na afschrijving
contact op met zijn bank.
8.3.6.
Indien de deelnemer het niet eens is met de door de maatschappij gehanteerde vergoeding of tegemoetkoming in de kosten van
geneeskundige behandeling, dient hij te handelen zoals beschreven
in artikel 12 van deze verzekeringsvoorwaarden.
8.3.7.
Vergoedingen of tegemoetkomingen met een gezamenlijke waarde
onder de € 225 worden aan buiten de EU- / EER-landen woonachtige deelnemers slechts betaalbaar gesteld op een bankrekening in
Nederland. Bij het ontbreken daarvan vindt vergoeding of tegemoetkoming plaats op een door de deelnemer aangegeven wijze onder
aftrek van de kosten van het internationale betalingsverkeer en verrekening van eventuele valutaverschillen. Afzonderlijke betalingen van
bedragen lager dan € 225 worden vanuit Nederland niet rechtstreeks
aan een zorgverlener buiten de Europese Unie betaald.
8.2.
Inzenden van nota’s
8.2.1.
Ter verkrijging van vergoedingen of tegemoetkomingen dienen de
originele nota’s te worden ingediend, op zodanige wijze gespecificeerd dat zonder verdere navraag er uit kan worden opgemaakt tot
welke vergoeding de maatschappij is gehouden.
Zorgverleners kunnen de nota’s rechtstreeks bij de maatschappij
declareren. Indien de zorgverlener hiertoe niet bereid is, zendt de deelnemer de door hem ontvangen originele nota’s, in de daarvoor bestemde declaratie-enveloppe, toe aan de maatschappij. De nota dient
door de zorgaanbieder te zijn voorzien van de naam, de geboortedatum en het burgerservicenummer van de deelnemer, de aard van
de behandeling, de datum van behandeling, het notabedrag en het
rekeningnummer van de zorgaanbieder. De deelnemer dient zijn
burgerservicenummer of verzekerdennummer te vermelden, alsmede het rekeningnummer, waarop de betaling dient plaats te vinden.
Over nota’s die ouder zijn dan drie jaar, dan wel nota’s van jongere
datum - maar betrekking hebbend op behandelingen, welke, gerekend
van de datum van indiening af, meer dan drie jaar geleden werden
ondergaan - wordt geen vergoeding of tegemoetkoming toegekend.
8.4.
Uitsluitingen van vergoeding
Er gelden geen aanspraken op vergoedingen of tegemoetkomingen in de kosten (tenzij in de verzekeringsvoorwaarden uitdrukkelijk
anders is bepaald) in de volgende gevallen:
8.4.1.
Voor geneeskundige behandeling en verzorging in het buitenland of
buiten het land van vestiging, anders dan in artikel 5.1.5., voor zover
deze geneeskundige behandeling en verzorging uitsluitend of mede
het doel vormde van het verblijf aldaar, tenzij vóór de aanvang van de
reis een machtiging daartoe is verstrekt door de maatschappij.
8.4.2.
Voor verpleging en behandeling in verzorgingstehuizen, rusthuizen,
vakantie- en gezondheidskolonies, kleuterhuizen en inrichtingen voor
dagverblijf met uitzondering van inrichtingen voor psychiatrische dagbehandeling en voor revalidatiedagbehandeling. Evenmin bestaat
aanspraak op een vergoeding of tegemoetkoming voor hulp van een
gezinsverzorgster.
8.4.3.
Indien en voor zover door de deelnemer aanspraak op vergoeding
van de kosten voor verpleging of behandeling kan worden gemaakt
krachtens:
– Een wettelijk geregelde verzekering;
– Een regeling van overheidswege;
– Een subsidieregeling;
– Een andere overeenkomst.
8.2.2.
Op het declaratieformulier SZVK kan de deelnemer aangeven dat de
betaling rechtstreeks aan de zorgverlener moet plaatsvinden. Eventuele kosten die niet vallen onder de dekking van deze verzekering
zullen met de deelnemer worden verrekend conform het bepaalde in
artikel 8.1.3. en artikel 8.1.4..
8.2.3.
In die gevallen waarin machtiging is vereist, moet die machtiging bij
de eerste nota worden overgelegd.
8.2.4.
Indien de deelnemer zich voor geneeskundige zorg heeft gewend tot
een zorgverlener niet behorende tot de MGD, dient een verwijzing
van een militaire arts te worden bijgevoegd.
8.2.5.
Een verstrekking komt alleen voor vergoeding of tegemoetkoming in aan­
merking, indien deze is voorgeschreven door een militaire huisarts of militaire
medisch-specialist. Dit voorschrift dient bij de nota te worden gevoegd.
Voor uitkering van de vergoeding of tegemoetkoming voor vervoer
per openbaar vervoermiddel moeten de op dat vervoer betrekking
hebbende vervoerbewijzen worden overgelegd.
8.2.6.
8.4.4.
Voor aanspraken of vergoedingen geregeld in de AWBZ, ongeacht of
de deelnemer AWBZ-gerechtigd is.
8.4.5.
a.Voor schade veroorzaakt door, opgetreden bij of voortgevloeid
uit atoomkernreactie, onverschillig hoe deze is ontstaan;
b.
Het in artikel 8.4.5.a. vermelde geldt niet met betrekking tot
schade veroorzaakt door radioactieve nucliden, die zich buiten
een kerninstallatie bevinden en worden gebruikt of bestemd zijn
om te worden gebruikt voor industriële, commerciële, landbouwkundige, medische, wetenschappelijke of beveiligingsdoeleinden, mits er een door de rijksoverheid afgegeven vergunning
van kracht is voor de vervaardiging, het gebruik, de opslag en
het zich ontdoen van de radioactieve stoffen. Onder ‘kerninstallatie’ wordt verstaan een kerninstallatie in de zin van de Wet
Aansprakelijkheid Kernongevallen (Staatsblad 1979-225);
c.Voor zover krachtens de Nederlandse of buitenlandse wet een
derde voor de geleden schade aansprakelijk is, vindt artikel
8.4.5.b. geen toepassing.
8.2.7.
Om voor vergoeding in aanmerking te komen, dient de deelnemer gespecificeerde rekeningen in het Engels, Frans, Duits, Spaans of Nederlands,
evenals de daarop betrekking hebbende betalingsbewijzen, te verstrekken.
8.2.8.
Op duplicaatnota’s, herinneringsnota’s en fotokopieën worden geen
vergoedingen of tegemoetkomingen uitgekeerd. Alleen originele
nota’s komen voor vergoeding in aanmerking.
8.4.6.
Voor het ongedaan maken van de gevolgen van een kunstmatig verkregen sterilisatie.
8.3.
Uitbetaling van vergoedingen of tegemoetkomingen
8.4.7.
8.3.1.
Toe te kennen vergoedingen of tegemoetkomingen kunnen nooit
meer bedragen dan de werkelijke kosten.
Voor de behandeling van ziekten of ongevallen waarvan eerdere
behandelingen door de deelnemer tegen het advies van de behandelend arts(en) in zijn afgebroken.
8.4.8.
8.3.2.
Indien een in deze verzekeringsvoorwaarden opgelegde verplichting
niet wordt nageleefd, is de maatschappij tot generlei vergoeding of
tegemoetkoming verplicht.
Voor keuringen, attesten en vaccinaties, tenzij in de Regeling zorgverzekering anders is bepaald.
8.4.9.
Voor kosten die verband houden met een te maken buitenlandse reis.
8.3.3.
Indien de medisch adviseur of de tandheelkundig adviseur van oordeel is dat enigerlei verstrekking zonder medische c.q. tandheelkundige noodzaak wordt gegeven of reeds is gegeven, stelt deze zich in
verbinding met de desbetreffende (voorschrijvende) hulpverlener en/
of met de deelnemer.
Indien in verband met het bovenstaande de bevindingen van de
medisch adviseur of van de tandheelkundig adviseur daartoe aanleiding geven, kan de maatschappij beslissen dat de vergoeding of
tegemoetkoming geheel of gedeeltelijk niet (meer) zullen worden toegekend. Van deze beslissing wordt de deelnemer zo spoedig mogelijk in kennis gesteld.
8.3.4.
Verzekerde kosten worden in principe binnen 15 werkdagen na ontvangst van de originele nota’s vergoed.
8.4.10. Indien de deelnemer naar het oordeel van de maatschappij heeft
gehandeld in strijd met het reglement of heeft nagelaten de voorschriften van de behandelend arts(en) te volgen.
8.4.11. Voor verpleging op grond van sociale redenen.
8.4.12. Voor versterkende middelen, voedingsmiddelen, vermageringsmiddelen, tonica, medicinale wijnen, traanproducten, vitaminepreparaten, laxeermiddelen, cosmetica en middelen, die in enige handelsverpakking buiten de apotheek verkrijgbaar zijn (de zogenaamde
drogisterijartikelen), tenzij daarop aanspraak bestaat krachtens het
geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) of indien in deze verzekeringsvoorwaarden anders is bepaald.
pag. 14 van 16D8601-201401
8.4.13. Voor de volgende onderdelen van farmaceutische zorg:
–
Bepaalde zelfzorggeneesmiddelen, die zonder recept van de
huisarts verkrijgbaar zijn;
–Geneesmiddelen ter voorkoming van een ziekte met het oog op
een reis naar het buitenland tenzij in deze verzekeringsvoorwaarden anders is bepaald.
Artikel 12. Rechtsbescherming
12.1.
Indien de maatschappij voornemens is om een aanvraag tot het vergoeden van (een deel van) gedeclareerde kosten of tot het verlenen
van een machtiging dan wel een andere aanvraag af te wijzen wordt
dit binnen 20 werkdagen na ontvangst van die aanvraag aan de deelnemer medegedeeld, onder vermelding van de gronden waarop het
voornemen berust.
12.2.
Binnen drie weken na de dag waarop de in artikel 12.1. genoemde
mededeling is verzonden, kan de deelnemer daartegen schriftelijke
bedenkingen inbrengen. Bedenkingen zijn tijdig ingebracht indien zij
voor het einde van de termijn zijn ontvangen. Op het geschrift wordt
door de maatschappij de datum van ontvangst aangetekend.
12.3.
De maatschappij neemt binnen drie weken na ontvangst van de
bedenkingen een besluit waarbij de overwegingen omtrent de ingebrachte bedenkingen zijn aangegeven.
12.4.
Indien binnen de termijn bedoeld in artikel 12.2. geen bedenkingen
zijn ingebracht wordt de maatschappij geacht, met ingang van de dag
waarop genoemde termijn is verstreken, te hebben beslist overeenkomstig de mededeling als bedoeld in artikel 12.1..
12.5.
Tegen de in artikel 12.3. en 12.4. genoemde besluiten kan de deelnemer bezwaar maken bij het bestuur van de SZVK, postbus 20701,
2500 ES Den Haag. De termijn waarbinnen het bezwaarschrift moet
worden ingediend is zes weken. De termijn vangt aan met ingang van
de dag na die waarop het besluit als bedoeld in artikel 12.3. is bekend
gemaakt onderscheidenlijk de termijn als bedoeld in artikel 12.2. is
verstreken.
12.6.
Nadat het bestuur van de SZVK beslist heeft over het bezwaar kan
de deelnemer tegen dit besluit beroep instellen bij de rechtbank.
8.4.14. Voor declaraties als gevolg van niet nagekomen afspraken.
8.4.15. Repatriëring tijdens varen, inzet, vliegen en oefenen in het buitenland.
8.5.Fraude
Onder fraude wordt verstaan het plegen of trachten te plegen van
valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van schuldeisers of rechthebbenden dan wel verduistering door personen en organisaties, die
bij de totstandkoming en/of bij de uitvoering van deze verzekering
zijn betrokken met als doel het onder valse voorwendsels verkrijgen
van een dekking, uitkering of prestatie waarop geen recht bestaat.
Fraude (geheel of gedeeltelijk) heeft tot gevolg dat:
–Persoonsgegevens worden opgenomen in het incidentenregister van de maatschappij;
–In het geheel geen verzekeringsuitkering plaatsvindt;
–Aangifte wordt gedaan bij de politie, justitie of de Economische
Controle Dienst (ECD);
–
Er registratie plaatsvindt in het tussen verzekeraars gangbare
signaleringssysteem (een en ander conform het Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen);
–Eventueel uitgekeerde schade wordt teruggevorderd en onderzoekskosten worden in rekening gebracht.
8.6.Hardheidsbepaling
De maatschappij is bevoegd voor bepaalde gevallen of groepen van
gevallen tegemoet te komen aan onbillijkheden van overwegende
aard, die zich bij de toepassing van deze verzekeringsvoorwaarden
mochten voordoen.
Artikel 9. Overige bepalingen
9.1.
Vrije keuze van zorgverleners en instellingen
De deelnemer is verplicht zich voor medische zorg in eerste instantie
te wenden tot de MGD. Alleen als de MGD deze zorg niet kan leveren
en/of de deelnemer doorverwijst, kan de deelnemer zich met deze
verwijzing vervoegen bij een civiele zorgverlener.
9.2.
Opname in een hogere dan de verzekerde klasse
Bij opname in een hogere dan de verzekerde klasse worden de kosten vergoed op basis van het tarief van de verzekerde klasse.
9.3.
Begin en einde van de dekking
De deelnemer heeft recht op vergoeding van de kosten, zoals
omschreven in de verzekeringsvoorwaarden, voor zover gemaakt
tijdens de periode waarin deze verzekering van kracht is. Bepalend
daarbij is de behandeldatum en/of de datum van de leverantie, en
niet de datum waarop de nota is uitgeschreven. In het geval de nota
betrekking heeft op een DBC die is aangevangen voor de einddatum
van de verzekering, geldt een maximale periode van één jaar na opening van de DBC.
9.4.
Telefonische en mondelinge informatie
Geen beroep kan worden gedaan op telefonische of mondelinge
informatie door medewerkers van de maatschappij. Een schriftelijke
bevestiging is noodzakelijk.
9.5.Kennisgevingen
Kennisgevingen aan de deelnemer, gericht aan zijn laatst bekende
adres worden geacht de deelnemer te hebben bereikt.
Artikel 10. Duur en einde van de verzekering
10.1.
De verzekering eindigt in ieder geval zodra de deelnemer niet langer
rechthebbende is volgens het AMAR.
10.2.
De deelnemer wordt automatisch afgemeld door of namens Defensie.
10.3.
Ingevolge het AMAR vervalt het recht op deelname aan de SZVKverzekering op het moment dat de deelnemer de actieve dienst
verlaat. Hij kan dan direct aansluitend zonder beperkingen de Modelovereenkomst Zorgzaam en de aanvullende verzekeringen van
Zorgzaam afsluiten via de stichting Zorgzaam bij N.V. Univé Zorg.
Artikel 11. Premiebetaling
11.1.
De premies en de wettelijke bijdragen voor de deelnemer worden
conform het AMAR op de bezoldiging van de deelnemer ingehouden.
D8601-201401
pag. 15 van 16
D8601-201401

Inschrijfformulier Schettereggkamp 2009 Stichting "De Binding"

Preventie Adviseur III workshop

Algemene voorwaarden Re-Smuk

Download PDF versie - Yo

Bijlage 5 Risicoparagraaf

Algemene voorwaarden - Sport Nu Westerland

Pagina 1 van 4 Toetsingskader voor certificaat

hier - essentico

Reglement Boerenrock Endurance MX Event 2014 Door het

VERGOEDINGEN NIET-GECONTRACTEERDE FYSIOTHERAPIE IN