AZ Turnhout – Campus St Jozef Steenweg op Merksplas 44 2300 Turnhout 7-10090-47-00 Dienst Laboratorium 8-13618-18-198 Aanvraagformulier sperma capacitatie (werkdagen : tussen 8u00 en 8u30; zater-, zon- en feestdagen : op afspraak) Ik, ondergetekende en toegelaten arts bij UZ Leuven, vraag capacitatie met sperma van de heer …………………………………. ………met geboortedatum………………. voor IUI toediening bij mevrouw …………………………………………………………… die partner is van de donor. Etiket partner van de donor Wij bevestigen dat de voorwaarden voor IUI voldaan zijn cfr Belgische wetgeving en dat er geen risico is op overdracht van infecties. Naam en handtekening aanvragende arts Stempel en handtekening van aanvragende arts Het staal is gecollecteerd : 0 thuis 0 in ziekenhuis Ik bevestig dat dit staal afkomstig is van de heer ………………………………………… en bestemd is voor zijn partner mevrouw …………………………………………………. Naam en handtekening donor of patiënte (IUI) : Naam en handtekening donor of patiënte Ontvangst in laboratorium : Datum : ……………………………………………………………………………….. Uur : …………………………………………………………………………………… Naam en handtekening van ontvanger laboratorium : Naam en handtekening ontvanger laboratorium L:\Werkmap laboranten\Bordo Tina\Deelsite labo\Bijlages\Capacitatie.doc