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BOULOGNE SUR MER
27-28/09/2014
Bulletin d’inscription - Inschrijvingsformulier:
Porsche Club of Belgium
Fax : 02/37.17.917 - email : [email protected]
A REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES S.V.P.
IN HOOFDLETTERS INVULLEN A.U.B
Nom & Prénom :
Naam & Voornaam :
Nom & Prén. accompagnant :
Naam & Voorn. 2de pers. :
Adresse/Adres
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Téléfax / Telefax :
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GSM :
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E-mail :
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Porsche modèle / Porsche model :
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*Je participe au «Annual Tour 2» et fais un virement de ... X598€ €/couple
membre PCB( 638€/couple non membre, soit …………… €, de …..X439€/p en
single membre PCB (479€ single non membre avant le 18 juillet 2014
au compte : 433-7019051-59 du PCB avec communication : NOM +
« Boulogne sur Mer»
*Ik neem deel aan de “Annual Tour 2” en ik stort … X598 €/koppel
PCB lid
(638€/koppel niet lid, dus …………… €, …….X 439€/singlePCB lid (479€
single niet lid) vóór 18 juli 2014 op rekening : 433-7019051-59 van
de PCB met mededeling : NAAM + “Boulogne sur Mer”.
Date & Signature / Datum & handtekening :
……………………………………
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Porsche Club of Belgium
Grote Baan 395 Grand Route - 1620 DROGENBOS
Tel : 02/37.17.910 - Fax : 02/37.17.917
email : [email protected]

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