Aanvraagformulier RELVAR® samples SVP dit formulier elektronisch invullen, printen en ondertekenen. Alleen volledig ingevulde aanvragen kunnen in behandeling worden genomen Stuur het ingevulde formulier op naar: GSK Business Support Team, Antwoordnummer 6280, 3700 VB ZEIST JA, ik wil graag twee RELVAR samples ontvangen voor astma en COPD patiënten Ik verklaar hierbij dat ik de twee samples niet voor verkoop doeleinden zal inzetten SVP INVULLEN IN BLOKLETTERS Achternaam:……………………………………………………………………………….…….. Voorletters:………………………………………………………………………………………. Praktijkadres Straat + huisnummer:…………………………………………………………………………… Postcode…………………………………Plaats……………………………………………….. Telefoonnummer ……………………………………………………………….…………….…. E-mailadres*…………………………………………………………….................................... GSK mag mijn e-mailadres gebruiken om mij op de hoogte te houden van patiëntenondersteuning, scholing en/of andere diensten van GSK. Handtekening:……………………………………………………..……………………………… LET OP: handtekening van de arts is vereist om een sample aan te vragen. Alleen volledig ingevulde aanvragen kunnen in behandeling worden genomen. *e-mail adres en BIG Nummer zijn nodig om te zorgen dat we een goede afhandeling van de samples kunnen doen in lijn met de CGR richtlijnen. Uw BIG-nummer wordt na controle vernietigd. Uw e-mailadres zal niet zonder uw nadrukkelijke toestemming worden vastgelegd en opgeslagen VUL SVP HIER UW BIG-NUMMER IN: BIG nummer*: ………………………………………………………………................………. Prod date Nov 2014 – exp date Oct 2016 - NL/RESP/0162/14g