Handreiking Regionale werkgroepen TOOLSS Amsterdam (transmurale) samenwerkingsafsprakenCOPD Visie op zorg 2013 O De in de Zorgstandaard vermelde visie wordt gedeeld door de ketenpartners. Diagnostiek en assessment O De huisarts voert assessment uit conform de Zorgstandaard. O Spirometrisch onderzoek vindt in de huisartsenpraktijk of longfunctielaboratorium plaats volgens de richtlijnen uit de zorgstandaard COPD. O In geval van vragen over (een) spirometrie kan de huisarts voor consultatie als volgt bij de longarts terecht: O De longarts is actief betrokken bij het opstellen en het uitvoeren van een nascholingsprogramma spirometrie voor huisartsen en praktijkondersteuners. O De huisarts doet bij patiënten ouder dan 65 jaar een screenend onderzoek naar hartfalen (vier anamnesevragen en NT-pro-BNP). Ruimte voor aantekeningen: Verwijzing naar longarts voor verdere diagnostiek Een nadere analyse, in de regel door een longarts, wordt geadviseerd onder de volgende omstandigheden: O Diagnostische problemen. O Niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen ondanks adequate therapie. O Bij verdenking op nevenpathologie zoals cardiovasculaire pathologie, ernstige depressie, osteoporose, maligniteiten van de luchtwegen en/of slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen. Ruimte voor aantekeningen: Ad 1. Verwijzing naar de longarts bij diagnostische problemen in geval: O COPD op jonge leeftijd, arbitrair < 50 jaar O Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV I < 50% van voorspeld of < 1,5 L absoluut. O Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de klachten. O Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma. O Ongewenst gewichtsverlies > 5% / mnd, > 10% / 6 mnd, of BMI <21. O VVMi* < 16 (), < 15 (), zonder andere verklaring. (* bepaling VVMi: impedantiemeting door de huid, duur: tien minuten) O Verdenking hypoxemie: bijvoorbeeld perifere zuurstofsaturatie <92%, de saturatie bij inspanning > 3% of < 90 % absoluut. O Verdenking op restrictief longlijden. Bij een lage (F)VC bestaat de verdenking op een restrictie. Een licht verlaagde FER kan bij ouderen fysiologisch zijn, eventueel wordt hierbij rekening gehouden met de LLN (lower limit of normal). Bij een reversibiliteit van 12% of meer in FEV 1 ten opzichte van de uitgangswaarde en meer dan 200 ml absoluut dient de diagnose astma bronchiale mede overwogen te worden. Er zou ook sprake kunnen zijn van een dubbeldiagnose astma/ COPD. De afwezigheid van reversibiliteit sluit astma niet uit. Ruimte voor aantekeningen: Ad 2. Verwijzing naar longarts bij niet of onvoldoende bereiken behandeldoelen ondanks adequate therapie in geval: O Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (bijvoorbeeld CCQ > 2, MRC > 3). O Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV I < 50% van voorspeld of < 1,5 L absoluut. O Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen, ook bij stabiele FEV1. O Progressief longfunctieverlies > 150 ml/jaar over meerdere jaren. O Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling. O Mogelijke indicatie voor revalidatie. O Matige tot ernstige adaptatieproblemen. O > 2 exacerbaties per jaar waarvoor orale steroïden gegeven zijn. O Wanneer bij aanwezigheid van een van de omstandigheden, die een nadere analyse rechtvaardigen, de patiënt niet verwezen wordt naar bijvoorbeeld een longarts, wordt dit in het dossier genoteerd met de daarbij behorende motivatie. Ruimte voor aantekeningen: De analyse door longarts Organisatorische afspraken O De huisarts verwijst de patiënt met een verwijsbrief conform de richtlijnen van de beroepsgroep. O In de verwijsbrief vermeldt de huisarts of het gaat om een verwijzing waarbij het hoofdbehandelaarschap overgaat op de longarts of dat het gaat om een consultatie. O In geval van gedeelde zorg neemt de huisarts zo nodig telefonisch contact op met de longarts om afspraken te maken over de nadere analyse. O Binnen drie weken na afsluiting van de analyse ontvangt de huisarts een rapportage van de longarts. In geval van gedeelde zorg zoekt de longarts voor terugkoppeling telefonisch contact met de huisarts. O Voor veel patiënten kan het wenselijk zijn om de diagnostiek in de vorm van een 'one stop shop' te realiseren. Dit betekent dat al het onderzoek zoveel als mogelijk op één ochtend of middag plaats heeft. O Wanneer de patiënt niet op zijn afspraak bij de longarts verschijnt, wordt de huisarts daarover geïnformeerd. Voor deze regio geldt het volgende: