INHOUD
Dit document bevat enerzijds de bemiddelingsfiches
uitgewerkt door de sector en deels aangepast door
BZB. De basis werd behouden, er zijn voornamelijk
elementen toegevoegd om te voldoen aan de
precontractuele informatieplicht. Ook hebben we
een onderscheid gemaakt tussen verzekeringstussenpersonen die op onpartijdige basis advies
verlenen en deze die dat niet doen. Anderzijds bevat
het de modeldocumenten uitgewerkt door
advocatenkantoor Peeters & Partners in opdracht
van BZB om tussenpersonen te helpen bij de
reorganisatie van hun kantoor conform AssurMiFID.
TWIN PEAKS II
Bemiddelingsfiches en modeldocumenten
Meer info over BZB? Ga naar www.bzb.be
INHOUDSTAFEL
BEMIDDELINGSFICHES (sector)
Onpartijdige analyse…………………………………………………………………………………………………………………………….
Fiche voor een Verzekering Niet-Leven*………………………………………………………………………………….
Fiche voor een levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering*………………
Bemiddelingsfiche voor het sparen of beleggen met een levensverzekering*………………………….
Geen onpartijdige analyse
Fiche voor een Verzekering Niet-Leven*………………………………………………………………………………….
Fiche voor een levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering*………………
Bemiddelingsfiche voor het sparen of beleggen met een levensverzekering*………………………….
Ken uw klant…………………………………………………………………………………………………………………………………………
MODELDOCUMENTEN (BZB)
Model belangenconflictenbeleid (verkorte versie voor website)………………………………………………………….
Model belangenconflictenbeleid (volledige versie)…………………………………………………………………………..
Bijlage bij model belangenconflictenbeleid…………………………………………………………………………………………..
Beleid met betrekking tot verloning binnen het kantoor………………………………………………………………………
Samenvatting vergoedingen kantoor……………………………………………………………………………………………………
OPGELET: De bemiddelingsfiches en de modeldocumenten zullen in de loop van het jaar wellicht nog
aangepast worden en zijn evenals de modellen slechts hulpmiddelen. Tussenpersonen dienen zelf na te
gaan in hoeverre ze passen in het gebruik binnen de organisatie van het kantoor. Het blijft hun
verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat ze de AssurMiFID-regelgeving naleven. BZB aanvaardt
geen enkele aansprakelijkheid bij het gebruik van deze fiches. Verbonden agenten dienen de richtlijnen
van hun principaal te volgen.
* Aangepast door BZB op 03.07.2014
Jan De Makelaar
Deze hoofding kan worden
Aangepast op
aangepast naargelang het Verzekeringsstraat 1, B-999 Mijnstad
03.07.2014 door
statuut van de tussenpersoon
[email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
en de daaraan verbonden
Fout! Onbekende naam voor documenteigenschap. als verzekeringsmakelaar,
wettelijkFSMA-inschrijvingsnr.
vereiste informatie
ondernemingsnummer 99999
(makelaar, verbonden agent
Het
kantoor bezit een rechtstreekse
of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
of niet-verbonden
agent)
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
Fiche voor een Verzekering Niet-Leven
Informatie met betrekking tot onze dienstverlening
De communicatie over deze verzekeringsbemiddelingsdienst verloopt in het Nederlands/Frans [Schrappen
wat niet past].
Ons kantoor is gerechtigd volgende verzekeringsbemiddelingsdiensten te verstrekken: de werkzaamheden
die bestaan in het adviseren over verzekeringsovereenkomsten, het aanbieden, het voorstellen, het
verrichten van voorbereidend werk tot het sluiten van verzekeringsovereenkomsten, dan wel in het
assisteren bij het beheer en de uitvoering ervan. Toegelaten takken: [vb. 1a, 01b, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08,
09, 10a, 10b, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29]
Sinds 30 april 2014 is de AssurMiFID–regelgeving van toepassing op ons kantoor. Overeenkomstig deze
gedragsregels voert ons kantoor een beleid met betrekking tot het beheer van belangenconflicten bij het
verlenen van diensten van verzekeringsbemiddeling. U vindt hierover meer informatie op onze website [exacte
webadres weergeven). Of indien niet kan worden gecommuniceerd via website:] Een algemene beschrijving
van ons belangenconflictenbeleid vindt u in bijlage.
Gegevens van de cliënt
Naam : ………………………………………………………………….Voornaam : …………….……………………..
Adres : ………………………………………………………………..………………… Nr. : ………. Bus : ………….
Postcode : ………………… Gemeente : ……………………………………………………………………………….
Geboortedatum : ………………………………………………..
Rijksregisternummer:……………………………………..
Naam : ………………………………………………………………….Voornaam : …………….……………………..
Adres : ………………………………………………………………..………………… Nr. : ………. Bus : ………….
Postcode : ………………… Gemeente : ……………………………………………………………………………….
Geboortedatum : ………………………………………………..
Rijksregisternummer:……………………………………..
Deel I. Uw verlangens en behoeften voor een Verzekering Niet-Leven
1. U wenst volgend risico te verzekeren : ……………………………………..………………………………….
Om u een verzekeringsproduct te kunnen aanbevelen dat beantwoordt aan uw wensen, maakt ons kantoor
een correcte analyse van, enerzijds, het te verzekeren risico en, anderzijds, van uw verlangens en
behoeften inzake de te onderschrijven verzekeringsovereenkomst.
In het kader van deze analyse werden u diverse vragen gesteld, onder meer betreffende de
verzekeringnemer en de verzekerden, de beschrijving van het risico, de gewenste waarborgen, eventuele
voorafgaande verzekeringscontracten en antecedenten en andere algemene opmerkingen en
verduidelijkingen. Om een zo optimaal mogelijke verzekeringsdekking voor te kunnen stellen, wijzen wij u
op het risico op onderverzekering, oververzekering, dubbel verzekerd zijn en een verkeerde dekking.
De door u gegeven antwoorden zijn terug te vinden in het verzekeringsvoorstel van het product dat u
wenst te onderschrijven, cfr. “Uw keuze als cliënt” of worden weerspiegeld in de waarborgomschrijvingen
of modaliteiten opgenomen in de bijzondere voorwaarden van het product dat u wenst te onderschrijven,
cfr. “Uw keuze als cliënt”.
2. Specifieke verlangens:
U bevestigt nauwkeurig alle bekende omstandigheden te hebben meegedeeld die redelijkerwijs moeten
worden beschouwd als gegevens die van invloed kunnen zijn op deze analyse.
Deel II. Gemotiveerd advies van ons kantoor
Ons kantoor werkt voor “[gewenste soort van verzekeringsproduct invullen]”met volgende verzekeraars samen
…………….. [verzekeraars invullen] en voert geen onpartijdige analyse uit van de markt met betrekking tot het
betrokken product.
Ons kantoor biedt volgende verzekeringsovereenkomsten aan:……………………………………………………
[Hier vult u de informatie in over de soorten verzekeringsovereenkomsten die de cliënt wenst te sluiten en
verwijst u naar de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden.]
Ons kantoor heeft u geïnformeerd over de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere)
voorwaarden. De infofiches van de voorgestelde verzekeringsproducten werden u bezorgd.
Wij bevelen u het verzekeringsproduct [naam van het product en de verzekeringsonderneming in te vullen]
aan op basis van de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een niet-levensverzekering.
Dit product beantwoordt immers qua type niet-levensverzekering en voornaamste kenmerken aan uw
verlangens en behoeften.
Specifieke motivering:
[Hier moeten de elementen worden gepreciseerd waarop het advies voor een bepaalde verzekeringsovereenkomst is gebaseerd].
Deel III. Uw keuze als cliënt voor een niet-levensverzekering
[2 mogelijkheden – 1 aan te kruisen en eventueel in te vullen:]
1.
U volgt het advies verleend door ons kantoor en bevestigt dat u het door ons aanbevolen
verzekeringsproduct wenst te onderschrijven.
2.
U volgt niet het advies verleend door ons kantoor en bevestigt uitdrukkelijk dat u het volgende
verzekeringsproduct wenst te onderschrijven : [naam van het product en de
verzekeringsonderneming in te vullen].
Specifieke motivering [Minstens in te vullen bij het slechts gedeeltelijk volgen van het advies van ons
kantoor]:
U bevestigt dat ons kantoor geen verdere marktanalyse dient uit te voeren voor het risico dat u via ons
kantoor wil verzekeren. U erkent dat de inhoud van de verzekeringsovereenkomst van het door u gekozen
product overeenkomt met de analyse van uw verlangens en behoeften en dat u uitdrukkelijk gewezen werd
op de draagwijdte en de beperkingen van het door u gekozen verzekeringsproduct.
2
Deel IV. Informatie
U bevestigt dat u er voor kiest om de wettelijke en contractuele informatie, indien het kan, niet op papier,
maar elektronisch te ontvangen of op de website te consulteren.
Uw e-mailadres: ……………………………………………………………………………………………………….
Wij hebben u de volgende documenten overgemaakt en met u overlopen:
de informatiefiche van het gekozen product
verzekeringsvoorstel/inschrijvingsformulier
de algemene voorwaarden van het gekozen product
de bijzondere voorwaarden van het gekozen product
belangenconflictenbeleid [indien geen communicatie via website]
overzicht vergoedingen [indien geen communicatie via website]
andere:……………………………………..
U ontvangt met betrekking tot deze verzekeringsovereenkomst/-dienst rapporten overeenkomstig een nog
door de FSMA goed te keuren reglement.
Voor onze diensten van verzekeringsbemiddeling ontvangen wij een vergoeding van de verzekeringsonderneming. Deze vergoeding maakt deel uit van de premie die u als klant betaalt. [Volgens de circulaire
dient u de cliënt vooraf inlichten over het bestaan, de aard en het bedrag van alle inducements sensu stricto.
Wie dit wenst, kan bijvoorbeeld volgende paragraaf inlassen:] De basisvergoeding voor deze polis bedraagt
??? % van de verzekeringspremie. Daarnaast wordt door de verzekeringsonderneming een bijkomende
vergoeding uitbetaald.
Meer informatie vindt u hierover op onze website [exacte webadres ingeven of indien er niet kan
gecommuniceerd worden via de website:] Een overzicht van de vergoedingen die ons kantoor ontvangt, vindt
u in bijlage. Voor bijkomende inlichtingen of vragen kan u terecht in ons kantoor of via het volgende e-mailadres
[e-mailadres ingeven].
[Indien u zelf rechtstreeks kosten aanrekent aan de cliënt, dan dient u deze ook hier te vermelden:] Ons kantoor
rekent u voor onze verzekeringsbemiddelingsdienst volgende kosten aan:……………………………………….
Daarnaast vindt u in de polis/ informatiefiche een overzicht van kosten en lasten die u betaalt aan de
verzekeraar.
Opgemaakt in twee exemplaren, waarvan er één aan de cliënt(en) wordt overhandigd.
Te …………………., op ………………………
Handtekeningen
De verwerking van bovenvermelde persoonsgegevens is overeenkomstig artikel 5 c) van de Wet van 8 december 1992 tot bescherming
van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, zoals gewijzigd door de Wet van 11 december
1998 (hierna ‘de Wet Privacy’ genoemd), noodzakelijk om te voldoen aan de informatieverplichting zoals die werd opgenomen in de Wet
van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen, zoals gewijzigd door
de Wet van 22 februari 2006 en waaraan ons kantoor als verantwoordelijke voor de verwerking onderworpen is.
Conform de Wet Privacy heeft u het recht op toegang en op verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben.
Bijkomende inlichtingen kan u verkrijgen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, te 1000 Brussel,
Hoogstraat 139.
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71
– Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te
vinden op www.fsma.be.
3
Jan De Makelaar
Deze hoofding kan worden
Aangepast op
aangepast naargelang het Verzekeringsstraat 1, B-999 Mijnstad
03.07.2014 door
statuut van de tussenpersoon
[email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
en de daaraan verbonden
Fout! Onbekende naam voor documenteigenschap. als verzekeringsmakelaar,
wettelijkFSMA-inschrijvingsnr.
vereiste informatie
ondernemingsnummer 99999
(makelaar, verbonden agent
Het
kantoor bezit een rechtstreekse
of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
of niet-verbonden
agent)
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
Fiche voor een levensverzekering andere dan een spaar- of
beleggingsverzekering
Informatie met betrekking tot onze dienstverlening
De communicatie over deze verzekeringsbemiddelingsdienst verloopt in het Nederlands/Frans [Schrappen
wat niet past].
Ons kantoor is gerechtigd volgende verzekeringsbemiddelingsdiensten te verstrekken: de werkzaamheden
die bestaan in het adviseren over verzekeringsovereenkomsten, het aanbieden, het voorstellen, het
verrichten van voorbereidend werk tot het sluiten van verzekeringsovereenkomsten, dan wel in het
assisteren bij het beheer en de uitvoering ervan. Toegelaten takken: [vb. 1a, 01b, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08,
09, 10a, 10b, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29]
Sinds 30 april 2014 is de AssurMiFID–regelgeving van toepassing op ons kantoor. Overeenkomstig deze
gedragsregels voert ons kantoor een beleid met betrekking tot het beheer van belangenconflicten bij het
verlenen van diensten van verzekeringsbemiddeling. U vindt hierover meer informatie op onze website [exacte
webadres weergeven). Of indien niet kan worden gecommuniceerd via website:] Een algemene beschrijving
van ons belangenconflictenbeleid vindt u in bijlage.
Gegevens van de cliënt
Naam:…………………………………………………….Voornaam: ……………….…………………………………..
Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……...
Postcode:……………….Gemeente: .………………………………………………………………..………………….
Geboortedatum: ………………………………………….
Rijksregisternummer:……………………………………..
Naam:…………………………………………………….Voornaam: ……………….…………………………………..
Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……...
Postcode:……………….Gemeente: .………………………………………………………………..………………….
Geboortedatum: ………………………………………….
Rijksregisternummer:……………………………………..
Deel I. Uw verlangens en behoeften voor een levensverzekering andere dan een spaar- of
beleggingsverzekering
Om een analyse te maken van uw verlangens en behoeften betreffende een levensverzekering andere dan een spaar- of
beleggingsverzekering, wordt u de volgende checklist voorgelegd die op basis van uw antwoorden wordt ingevuld.
Via dit document handelt ons kantoor conform de geconsolideerde versie van de Wet van 25 juni 1992 op de
landverzekeringsovereenkomst, de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de
distributie van verzekeringen en de Wet van 2 augustus 2002 betreffendehet toezicht op de financiële sector en de financiële
diensten en de bijhorende uitvoeringsbesluiten.
Verzekeringnemer
Particulier
Rechtspersoon
Aantal verzekerden
Een
Twee
Waarborg Overlijden
Bijkomende waarborg Invaliditeit
Welke waarborg(en) wenst u ?
waarborg Rente
(tijdelijk of levenslang)
Wenst u een verzekering te
onderschrijven in het kader van een
(hypothecair) krediet
Nee
Ja, precisering hoeveel procent
van het ontleende kapitaal u
wenst te verzekeren: .......%
Wenst u een fiscaal voordeel te
bekomen?
Ja
Nee
Hoe wenst u uw premie(s) te betalen ?
Eenmalige premie
Periodieke premies
Wat is de gewenste looptijd van het
contract?
Bijkomende waarborg
Overlijden t.g.v. een ongeval
…………..
Specifieke verlangens:
Tijdens het gesprek werden u in het kader van deze analyse diverse vragen gesteld, onder meer over de
verzekeringnemer(s) en de verzekerden, de gewenste waarborgen desgevallend met inbegrip van de te
verzekeren waarde, eventuele bestaande verzekeringscontracten en andere algemene opmerkingen en
verduidelijkingen. De door u gegeven antwoorden zijn terug te vinden in het verzekeringsvoorstel van het
product dat u wenst te onderschrijven, en/of worden weerspiegeld in de waarborgomschrijvingen opgenomen
in de bijzondere voorwaarden van het product dat u wenst te onderschrijven
U bevestigt nauwkeurig alle bekende omstandigheden te hebben meegedeeld die redelijkerwijs moeten
worden beschouwd als gegevens die van invloed kunnen zijn op deze analyse.
Deel II. Gemotiveerd advies van ons kantoor
Ons kantoor werkt voor “[gewenste soort van verzekeringsproduct invullen]”met volgende verzekeraars samen
…………….. [verzekeraars invullen] en voert geen onpartijdige analyse uit van de markt met betrekking tot het
betrokken product.
Ons kantoor biedt volgende verzekeringsovereenkomsten aan:……………………………………………………
[Hier vult u de informatie in over de soorten verzekeringsovereenkomsten die de cliënt wenst te sluiten en
verwijst u naar de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden.]
Ons kantoor heeft u geïnformeerd over de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere)
voorwaarden. De infofiches van de voorgestelde verzekeringsproducten werden u bezorgd.
Wij bevelen u het verzekeringsproduct [naam van het product en de verzekeringsonderneming in te vullen]
aan op basis van de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een
levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering.
Dit product beantwoordt immers qua type levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering en voornaamste kenmerken aan uw verlangens en behoeften.
2
Specifieke motivering:
[Hier moeten de elementen worden gepreciseerd waarop het advies voor een bepaalde verzekeringsovereenkomst is gebaseerd].
Deel III. Uw keuze als cliënt voor een levensverzekering andere dan een spaar- of
beleggingsverzekering
[2 mogelijkheden – 1 aan te kruisen en eventueel in te vullen:]
1.
U volgt het advies verleend door ons kantoor en bevestigt dat u het door ons aanbevolen
verzekeringsproduct wenst te onderschrijven.
2.
U volgt niet het advies verleend door ons kantoor en bevestigt uitdrukkelijk dat u het volgende
verzekeringsproduct wenst te onderschrijven : [naam van het product en de
verzekeringsonderneming in te vullen].
Specifieke motivering [Minstens in te vullen bij het slechts gedeeltelijk volgen van het advies van ons
kantoor]:
U bevestigt dat ons kantoor geen verdere marktanalyse dient uit te voeren voor het risico dat u via ons
kantoor wil verzekeren. U erkent dat de inhoud van het verzekeringsproduct overeenkomt met de analyse
van uw verlangens en behoeften en dat u uitdrukkelijk gewezen werd op de draagwijdte en de beperkingen
van het door u gekozen verzekeringsproduct.
Deel IV. Informatie
U bevestigt dat u er voor kiest om de wettelijke en contractuele informatie, indien het kan, niet op papier,
maar elektronisch te ontvangen of op de website te consulteren.
Uw e-mailadres: ……………………………………………………………………………………………………….
Wij hebben u de volgende documenten overgemaakt en met u overlopen:
de informatiefiche van het gekozen product
verzekeringsvoorstel/inschrijvingsformulier
de algemene voorwaarden van het gekozen product
de bijzondere voorwaarden van het gekozen product
belangenconflictenbeleid [indien geen communicatie via website]
overzicht vergoedingen [indien geen communicatie via website]
andere:……………………………………..
U ontvangt met betrekking tot deze verzekeringsovereenkomst/-dienst rapporten overeenkomstig een nog
door de FSMA goed te keuren reglement.
3
Voor onze diensten van verzekeringsbemiddeling ontvangen wij een vergoeding van de verzekeringsonderneming. Deze vergoeding maakt deel uit van de premie die u als klant betaalt. [Volgens de circulaire
dient u de cliënt vooraf inlichten over het bestaan, de aard en het bedrag van alle inducements sensu stricto.
Wie dit wenst, kan bijvoorbeeld volgende paragraaf inlassen:] De basisvergoeding voor deze polis bedraagt
??? % van de verzekeringspremie. Daarnaast wordt door de verzekeringsonderneming een bijkomende
vergoeding uitbetaald.
Meer informatie vindt u hierover op onze website [exacte webadres ingeven of indien er niet kan
gecommuniceerd worden via de website:] Een overzicht van de vergoedingen die ons kantoor ontvangt, vindt
u in bijlage. Voor bijkomende inlichtingen of vragen kan u terecht in ons kantoor of via het volgende e-mailadres
[e-mailadres ingeven].
[Indien u zelf rechtstreeks kosten aanrekent aan de cliënt, dan dient u deze ook hier te vermelden:] Ons kantoor
rekent u voor onze verzekeringsbemiddelingsdienst volgende kosten aan:……………………………………….
Daarnaast vindt u in de polis/ informatiefiche een overzicht van kosten en lasten die u betaalt aan de
verzekeraar.
Opgemaakt in twee exemplaren, waarvan er één aan de cliënt(en) wordt overhandigd.
Te …………………., op ………………………
Handtekeningen
De verwerking van bovenvermelde persoonsgegevens is overeenkomstig artikel 5 c) van de Wet van 8 december 1992 tot bescherming
van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, zoals gewijzigd door de Wet van 11 december
1998 (hierna ‘de Wet Privacy’ genoemd), noodzakelijk om te voldoen aan de informatieverplichting zoals die werd opgenomen in de Wet
van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen, zoals gewijzigd door
de Wet van 22 februari 2006 en waaraan ons kantoor als verantwoordelijke voor de verwerking onderworpen is.
Conform de Wet Privacy heeft u het recht op toegang en op verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben.
Bijkomende inlichtingen kan u verkrijgen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, te 1000 Brussel,
Hoogstraat 139.
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71
– Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te
vinden op www.fsma.be.
4
Jan De Makelaar
Deze hoofding kan worden
Aangepast op
aangepast naargelang het Verzekeringsstraat 1, B-9999 Mijnstad
03.07.2014 door
statuut [email protected],
de tussenpersoon tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
en de daaraan verbonden
Fout! Onbekende naam voor documenteigenschap. als verzekeringsmakelaar,
wettelijkFSMA-inschrijvingsnr.
vereiste informatie
ondernemingsnummer 99999
(makelaar, verbonden agent
Het
kantoor bezit een rechtstreekse
of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
of niet-verbonden
agent)
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
Bemiddelingsfiche voor het sparen of beleggen met een levensverzekering
Informatie met betrekking tot onze dienstverlening
De communicatie over deze verzekeringsbemiddelingsdienst verloopt in het Nederlands/Frans. [Schrappen wat
niet past]
Ons kantoor is gerechtigd volgende verzekeringsbemiddelingsdiensten te verstrekken: de werkzaamheden die
bestaan in het adviseren over verzekeringsovereenkomsten, het aanbieden, het voorstellen, het verrichten van
voorbereidend werk tot het sluiten van verzekeringsovereenkomsten, dan wel in het assisteren bij het beheer
en de uitvoering ervan. Toegelaten takken: [vb. 1a, 01b, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, 10a, 10b, 11, 12, 13,
14, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29]
Sinds 30 april 2014 is de AssurMiFID–regelgeving van toepassing op ons kantoor. Overeenkomstig deze
gedragsregels voert ons kantoor een beleid met betrekking tot het beheer van belangenconflicten bij het
verlenen van diensten van verzekeringsbemiddeling. U vindt hierover meer informatie op onze website [exacte
webadres weergeven). Of indien niet kan worden gecommuniceerd via website:] Een algemene beschrijving van
ons belangenconflictenbeleid vindt u in bijlage.
Gegevens van de cliënt
Naam: …………………………………………………….Voornaam: ……………….…………………………………..
Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……...
Postcode: ………………. Gemeente: .………………………………………………………………..………………….
Geboortedatum: ………………………………………….
Rijksregisternummer:……………………………………..
Naam: …………………………………………………….Voornaam: ……………….…………………………………..
Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……...
Postcode: ………………. Gemeente: .………………………………………………………………..………………….
Geboortedatum: ………………………………………….
Rijksregisternummer:……………………………………..
Deel I. Uw verlangens en behoeften voor het sparen of beleggen met een levensverzekering
[Indien het om een koppel gaat en dus twee namen werden ingegeven, moet deel 1 voor beide personen worden
opgemaakt.]
Om een analyse te maken van uw verlangens en behoeften, stellen wij u de volgende vragen. Het is belangrijk
dat u alle bekende omstandigheden meedeelt die hiervoor van belang zijn.

Wat is uw leeftijd?
Jonger dan 18 jaar
Tussen 51 en 65 jaar
Tussen 18 en 35 jaar
Ouder dan 65 jaar
Tussen 36 en 50 jaar
Via dit document handelt ons kantoor conform de geconsolideerde versie van de Wet van 25 juni 1992 op de
landverzekeringsovereenkomst, de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de
distributie van verzekeringen en de Wet van 2 augustus 2002 betreffendehet toezicht op de financiële sector en de financiële
diensten en de bijhorende uitvoeringsbesluiten.

Wat is uw gezinssituatie?
Ongehuwd

Nee
Wat is uw onderwijsniveau?
Universitair
Beroepsonderwijs

Wettelijk samenwonend/samenlevingscontract
Hebt u kinderen ten laste?
Ja

Gehuwd
Hoger onderwijs
Andere
Middelbaar onderwijs
Tot welke beroepsklasse behoort u?
Ambtenaar
Arbeider
Student
Gepensioneerde
Mandataris van een vennootschap
Vrij beroep
Zonder beroep
Geen van voorgaande
Bediende
Zelfstandige
Diplomaat
Vorig beroep (indien relevant): …………………………………………………………

Wat wenst u?
Sparen of beleggen
met een lijfrente
in combinatie met een recurrent inkomen

Wat is uw concrete spaar- en/of beleggingsdoelstelling?
Streven naar een bedrag (vermogen) voor een specifieke uitgave in de toekomst.
Een algemene vermogensgroei.
Inspelen op beursontwikkelingen.
Een extra (maandelijks) inkomen als aanvulling op mijn huidig inkomen.
Een aanvulling op mijn toekomstig inkomen (bijvoorbeeld aanvullend pensioen).

Wenst u dat u of uw nabestaanden een aanvullende uitkering ontvangen in één van de volgende situaties?
Overlijden
Geen aanvullende
uitkering

Andere
Neen
Hoe wenst u uw premie(s) te betalen?
Eenmalige premie

Overlijden t.g.v. ongeval
Wenst u een fiscale aftrekbaarheid?
Ja

Invaliditeit
Periodieke premies
Vrije premies
Hoeveel wenst u te betalen?
(Gelieve bij keuze voor betaling via vrije premie ten minste de grootorde van het te investeren bedrag te
vermelden)
€……………………………….
2

Wat vertegenwoordigt dit bedrag ten opzichte van uw roerend vermogen?
Minder dan 10%
Tussen 10% en 25%
Tussen 25% en 50%
Meer dan 50%

Hoe lang mag uw geld vaststaan?
Minder dan of gelijk aan 3 jaar
Meer dan 3 en minder dan 8 jaar?
Meer dan of gelijk aan 8 jaar en minder dan 16
Meer dan of gelijk aan 16

Moet u ondertussen geld kunnen afhalen?
Neen

Regelmatig
Flexibel
Specifieke verlangens
Heeft u nog andere specifieke verlangens of is er nog bijkomende informatie die relevant kan zijn voor het
bepalen van uw verlangens en behoeften?
Deel II. Advies
Ons kantoor werkt voor “[gewenste soort van verzekeringsproduct invullen]” samen met volgende verzekeraars
…………….……………………………………………………………………………………….[verzekeraars invullen].
en voert geen onpartijdige analyse uit van de markt met betrekking tot het betrokken product.
Ons kantoor biedt volgende verzekeringsovereenkomsten aan:……………………………………………………….
[Hier vult u de informatie in over de soorten verzekeringsovereenkomsten die de cliënt wenst te sluiten en
verwijst u naar de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden.]
Ons kantoor heeft u geïnformeerd over de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere)
voorwaarden. De infofiches van de voorgestelde verzekeringsproducten werden u bezorgd.
[Gelieve hieronder te kiezen tussen situatie A: “Ons kantoor verleent een advies” of situatie B in het geval van
enkel appriopriateness: “Ons kantoor verleent geen advies”.
3
Deel II A. Ons kantoor verleent een advies
Ons kantoor verleent u advies. U bevestigt dat uw financieel overzicht die ons kantoor heeft opgesteld nog
steeds actueel is, dat het mag worden gebruikt in het kader van deze verzekeringsbemiddelingsprestatie en
er derhalve geen nieuw financieel overzicht dient te worden opgesteld.
Ons kantoor verleent u advies, maar ons kantoor beschikt niet over uw geactualiseerde financieel overzicht.
Daarom werd een financieel overzicht van uw situatie gemaakt.
Uw financieel overzicht vindt u terug in bijlage.
Wij bevelen u het/de verzekeringsproduct(en)[naam van het/de product(en) en de verzekeringsonderneming(en)
in te vullen] aan op basis van:
- (1) de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een spaar- of
beleggingsverzekering;
- (2) uw financieel profiel dat werd opgesteld op grond van uw kennis en ervaring, uw financiële
draagkracht en uw financiële doelstellingen.
Dit/deze product(en) beantwoord(t)(en) aan uw verlangens en behoeften en is/zijn, gelet op uw financieel
overzicht, geschikt voor u. U kiest ervoor om het advies van ons kantoor te volgen.
Specifieke motivering:
[Hier moeten de elementen worden gepreciseerd waarop het advies voor een bepaalde
verzekeringsovereenkomst is gebaseerd.]
Deel II B. Ons kantoor verleent geen advies
Ons kantoor verleent u geen advies. U bevestigt dat de antwoorden op de vragen over uw kennis en
ervaring die ons kantoor vroeger heeft gesteld nog steeds actueel zijn, dat ons kantoor hierop mag voortgaan
in het kader van deze verzekeringsbemiddelingsprestatie en dat de vragen derhalve niet opnieuw dienen te
worden beantwoord.
Ons kantoor verleent u geen advies. U hebt de vragen betreffende uw kennis en ervaring beantwoord.
Uw financieel overzicht vindt u terug in bijlage.
Het/de door u gekozen product(en): [naam van het/de product(en) en de verzekeringsonderneming(en) in te
vullen]. Dit/deze product(en) werd(en) door u gekozen na voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften
betreffende een spaar- of beleggingsverzekering.
U bevestigt dat ons kantoor geen verdere marktanalyse dient uit te voeren voor het risico dat u via ons kantoor
wil verzekeren en erkent tevens dat u uitdrukkelijk gewezen werd op de risicograad, de draagwijdte en de
beperkingen van het/de door u gekozen verzekeringsproduct(en).
Verder te preciseren door het kantoor:
Gelet op uw kennis en ervaring, is/zijn het/de door u gekozen product(en) passend.
Gelet op uw kennis en ervaring, waarschuwt ons kantoor u dat het/de door u gekozen product(en) niet
passend is/zijn.
Ons kantoor waarschuwt u dat het kantoor niet beschikt over de noodzakelijke informatie om uit te maken
of het/de door u gekozen product(en) al dan niet passend is/zijn.
4
Deel III. Informatie
U bevestigt dat u er voor kiest om bepaalde wettelijk verplichte informatie niet op papier, maar indien het kan
elektronisch te ontvangen of op de website te consulteren.
E-mailadres: ……………………………………………………………………………………………………………..
Op basis van uw keuze, hebben wij u de volgende documenten overgemaakt en met u overlopen:
de informatiefiche van het/de gekozen product(en)
verzekeringsvoorstel/inschrijvingsformulier
de algemene voorwaarden van het/de gekozen product(en)
de bijzondere voorwaarden van het/de gekozen product(en)
het belangenconflictenbeleid ( indien geen communicatie via website)
overzicht vergoedingen (indien geen communicatie via website)
andere: ...................................................
U ontvangt met betrekking tot deze verzekeringsovereenkomst/-dienst rapporten overeenkomstig een nog door
de FSMA goed te keuren reglement.
Voor onze diensten van verzekeringsbemiddeling ontvangen wij een vergoeding van de verzekeringsonderneming. Deze vergoeding maakt deel uit van de premie die u als klant betaalt. [Volgens de circulaire dient
u de cliënt vooraf inlichten over het bestaan, de aard en het bedrag van alle inducements sensu stricto. Wie dit
wenst, kan bijvoorbeeld volgende paragraaf inlassen:] De basisvergoeding voor deze polis bedraagt ??? % van
de verzekeringspremie. Daarnaast wordt door de verzekeringsonderneming een bijkomende vergoeding
uitbetaald.
Meer informatie vindt u hierover op onze website [exacte webadres ingeven of indien er niet kan
gecommuniceerd worden via de website:] Een overzicht van de vergoedingen die ons kantoor ontvangt, vindt u
in bijlage. Voor bijkomende inlichtingen of vragen kan u terecht in ons kantoor of via het volgende e-mailadres
[e-mailadres ingeven].
[Indien u zelf rechtstreeks kosten aanrekent aan de cliënt, dan dient u deze ook hier te vermelden:] Ons kantoor
rekent u voor onze verzekeringsbemiddelingsdienst volgende kosten aan:…………..……….………………………
Daarnaast vindt u in de polis/ informatiefiche een overzicht van kosten en lasten die u betaalt aan de verzekeraar.
Opgemaakt in twee exemplaren, waarvan er één aan de cliënt(en) wordt overhandigd.
Te …………………., op ………………………
Handtekeningen
De verwerking van bovenvermelde persoonsgegevens is overeenkomstig artikel 5 c) van de Wet van 8 december 1992 tot bescherming van
de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, zoals gewijzigd door de Wet van 11 december 1998
(hierna ‘de Wet Privacy’ genoemd), noodzakelijk om te voldoen aan de informatieverplichting zoals die werd opgenomen in de Wet van 27
maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen, zoals gewijzigd door de Wet
van 22 februari 2006 en waaraan ons kantoor als verantwoordelijke voor de verwerking onderworpen is.
Conform de Wet Privacy heeft u het recht op toegang en op verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben. Bijkomende
inlichtingen kan u verkrijgen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, te 1000 Brussel, Hoogstraat 139.
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71 –
Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te
vinden op www.fsma.be.
5
Jan De Makelaar
Deze hoofding kan worden
Aangepast op
aangepast naargelang het Verzekeringsstraat 1, B-9999 Mijnstad 03.07.2014 door
statuut van de tussenpersoon
[email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
en de daaraan verbonden
FSMA-inschrijvingsnr.
Fout! Onbekende naam voor documenteigenschap. als verzekeringsmakelaar,
wettelijk
vereiste informatie
ondernemingsnummer 99999
(makelaar, verbonden agent
Het
kantoor bezit een rechtstreekse
of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
of niet-verbonden
agent)
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
Fiche voor een Verzekering Niet-Leven
Gegevens met betrekking onze dienstverlening
De communicatie over deze verzekeringsbemiddelingsdienst verloopt in het Nederlands/Frans [Schrappen
wat niet past].
Ons kantoor is gerechtigd volgende verzekeringsbemiddelingsdiensten te verstrekken: de werkzaamheden
die bestaan in het adviseren over verzekeringsovereenkomsten, het aanbieden, het voorstellen, het
verrichten van voorbereidend werk tot het sluiten van verzekeringsovereenkomsten, dan wel in het
assisteren bij het beheer en de uitvoering ervan. Toegelaten takken: [vb. 1a, 01b, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08,
09, 10a, 10b, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29]
Sinds 30 april 2014 is de AssurMiFID–regelgeving van toepassing op ons kantoor. Overeenkomstig deze
gedragsregels voert ons kantoor een beleid met betrekking tot het beheer van belangenconflicten bij het
verlenen van diensten van verzekeringsbemiddeling. U vindt hierover meer informatie op onze website [exacte
webadres weergeven). Of indien niet kan worden gecommuniceerd via website:] Een algemene beschrijving
van ons belangenconflictenbeleid vindt u in bijlage.
Gegevens van de cliënt
Naam : ………………………………………………………………….Voornaam : …………….……………………..
Adres : ………………………………………………………………..………………… Nr. : ………. Bus : ………….
Postcode : ………………… Gemeente : ……………………………………………………………………………….
Geboortedatum : ………………………………………………..
Rijksregisternummer:……………………………………..
Naam : ………………………………………………………………….Voornaam : …………….……………………..
Adres : ………………………………………………………………..………………… Nr. : ………. Bus : ………….
Postcode : ………………… Gemeente : ……………………………………………………………………………….
Geboortedatum : ………………………………………………..
Rijksregisternummer:……………………………………..
Deel I. Uw verlangens en behoeften voor een Verzekering Niet-Leven
1. U wenst volgend risico te verzekeren : ……………………………………..………………………………….
Om u een verzekeringsproduct te kunnen aanbevelen dat beantwoordt aan uw wensen, maakt ons kantoor
een correcte analyse van, enerzijds, het te verzekeren risico en, anderzijds, van uw verlangens en
behoeften inzake de te onderschrijven verzekeringsovereenkomst.
In het kader van deze analyse werden u diverse vragen gesteld, onder meer betreffende de
verzekeringnemer en de verzekerden, de beschrijving van het risico, de gewenste waarborgen, eventuele
voorafgaande verzekeringscontracten en antecedenten en andere algemene opmerkingen en
verduidelijkingen. Om een zo optimaal mogelijke verzekeringsdekking voor te kunnen stellen, wijzen wij u
op het risico op onderverzekering, oververzekering, dubbel verzekerd zijn en een verkeerde dekking.
De door u gegeven antwoorden zijn terug te vinden in het verzekeringsvoorstel van het product dat u
wenst te onderschrijven, cfr. “Uw keuze als cliënt” of worden weerspiegeld in de waarborgomschrijvingen
of modaliteiten opgenomen in de bijzondere voorwaarden van het product dat u wenst te onderschrijven,
cfr. “Uw keuze als cliënt”.
2. Specifieke verlangens:
U bevestigt nauwkeurig alle bekende omstandigheden te hebben meegedeeld die redelijkerwijs moeten
worden beschouwd als gegevens die van invloed kunnen zijn op deze analyse.
Deel II. Gemotiveerd advies van ons kantoor
Ons kantoor werkt voor “[gewenste soort van verzekeringsproduct invullen]” een onpartijdige analyse uit van
de markt met betrekking tot het betrokken product.
Ons kantoor biedt volgende verzekeringsovereenkomsten aan:……………………………………………………
[Hier vult u de informatie in over de soorten verzekeringsovereenkomsten die de cliënt wenst te sluiten en
verwijst u naar de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden.]
Ons kantoor heeft u geïnformeerd over de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere)
voorwaarden. De infofiches van de voorgestelde verzekeringsproducten werden u bezorgd.
Wij bevelen u het verzekeringsproduct [naam van het product en de verzekeringsonderneming in te vullen]
op basis van :
- (1) de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een nietlevensverzekering, en
- (2) een onpartijdige analyse van een toereikend aantal op de markt verkrijgbare nietlevensverzekeringen die beantwoorden aan uw verlangens en behoeften.
Dit product beantwoordt immers qua type niet-levensverzekering en voornaamste kenmerken aan uw
verlangens en behoeften.
Specifieke motivering :
Hier moeten de elementen worden gepreciseerd waarop het advies voor een bepaalde
verzekeringsovereenkomst is gebaseerd.
Deel III. Uw keuze als cliënt voor een niet-levensverzekering
[2 mogelijkheden – 1 aan te kruisen en eventueel in te vullen:]
1.
U volgt het advies verleend door ons kantoor en bevestigt dat u het door ons aanbevolen
verzekeringsproduct wenst te onderschrijven.
2.
U volgt niet het advies verleend door ons kantoor en bevestigt uitdrukkelijk dat u het volgende
verzekeringsproduct wenst te onderschrijven : [naam van het product en de
verzekeringsonderneming in te vullen].
Specifieke motivering [Minstens in te vullen bij het slechts gedeeltelijk volgen van het advies van ons
kantoor]:
U bevestigt dat ons kantoor geen verdere marktanalyse dient uit te voeren voor het risico dat u via ons
kantoor wil verzekeren. U erkent dat de inhoud van de verzekeringsovereenkomst van het door u gekozen
product overeenkomt met de analyse van uw verlangens en behoeften en dat u uitdrukkelijk gewezen werd
op de draagwijdte en de beperkingen van het door u gekozen verzekeringsproduct.
2
Deel IV. Informatie
U bevestigt dat u er voor kiest om de wettelijke en contractuele informatie, indien het kan, niet op papier,
maar elektronisch te ontvangen of op de website te consulteren.
Uw e-mailadres: ……………………………………………………………………………………………………….
Wij hebben u de volgende documenten overgemaakt en met u overlopen:
de informatiefiche van het gekozen product
verzekeringsvoorstel/inschrijvingsformulier
de algemene voorwaarden van het gekozen product
de bijzondere voorwaarden van het gekozen product
belangenconflictenbeleid [indien geen communicatie via website]
overzicht vergoedingen [indien geen communicatie via website]
andere:……………………………………..
U ontvangt met betrekking tot deze verzekeringsovereenkomst/-dienst rapporten overeenkomstig een nog
door de FSMA goed te keuren reglement.
Voor onze diensten van verzekeringsbemiddeling ontvangen wij een vergoeding van de verzekeringsonderneming. Deze vergoeding maakt deel uit van de premie die u als klant betaalt. [Volgens de circulaire
dient u de cliënt vooraf inlichten over het bestaan, de aard en het bedrag van alle inducements sensu stricto.
Wie dit wenst, kan bijvoorbeeld volgende paragraaf inlassen:] De basisvergoeding voor deze polis bedraagt
??? % van de verzekeringspremie. Daarnaast wordt door de verzekeringsonderneming een bijkomende
vergoeding uitbetaald.
Meer informatie vindt u hierover op onze website [exacte webadres ingeven of indien er niet kan
gecommuniceerd worden via de website:] Een overzicht van de vergoedingen die ons kantoor ontvangt, vindt
u in bijlage. Voor bijkomende inlichtingen of vragen kan u terecht in ons kantoor of via het volgende e-mailadres
[e-mailadres ingeven].
[Indien u zelf rechtstreeks kosten aanrekent aan de cliënt, dan dient u deze ook hier te vermelden:] Ons kantoor
rekent u voor onze verzekeringsbemiddelingsdienst volgende kosten aan:……………………………………….
Daarnaast vindt u in de polis/ informatiefiche een overzicht van kosten en lasten die u betaalt aan de
verzekeraar.
Opgemaakt in twee exemplaren, waarvan er één aan de cliënt(en) wordt overhandigd.
Te …………………., op ………………………
Handtekeningen
De verwerking van bovenvermelde persoonsgegevens is overeenkomstig artikel 5 c) van de Wet van 8 december 1992 tot bescherming
van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, zoals gewijzigd door de Wet van 11 december
1998 (hierna ‘de Wet Privacy’ genoemd), noodzakelijk om te voldoen aan de informatieverplichting zoals die werd opgenomen in de Wet
van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen, zoals gewijzigd door
de Wet van 22 februari 2006 en waaraan ons kantoor als verantwoordelijke voor de verwerking onderworpen is.
Conform de Wet Privacy heeft u het recht op toegang en op verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben.
Bijkomende inlichtingen kan u verkrijgen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, te 1000 Brussel,
Hoogstraat 139.
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71
– Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te
vinden op www.fsma.be.
3
Jan De Makelaar
Deze hoofding kan worden
Aangepast op
aangepast naargelang het Verzekeringsstraat 1, B-9999 Mijnstad 03.07.2014 door
statuut van de tussenpersoon
[email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
en de daaraan verbonden
Fout! Onbekende naam voor documenteigenschap. als verzekeringsmakelaar,
wettelijkFSMA-inschrijvingsnr.
vereiste informatie
ondernemingsnummer 99999
(makelaar, verbonden agent
Het
kantoor bezit een rechtstreekse
of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
of niet-verbonden
agent)
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
Fiche voor een levensverzekering andere dan een spaar- of
beleggingsverzekering
Informatie met betrekking tot onze dienstverlening
De communicatie over deze verzekeringsbemiddelingsdienst verloopt in het Nederlands/Frans [Schrappen
wat niet past].
Ons kantoor is gerechtigd volgende verzekeringsbemiddelingsdiensten te verstrekken: de werkzaamheden
die bestaan in het adviseren over verzekeringsovereenkomsten, het aanbieden, het voorstellen, het
verrichten van voorbereidend werk tot het sluiten van verzekeringsovereenkomsten, dan wel in het
assisteren bij het beheer en de uitvoering ervan. [Toegelaten takken: [vb. 1a, 01b, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08,
09, 10a, 10b, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29]
Sinds 30 april 2014 is de AssurMiFID–regelgeving van toepassing op ons kantoor. Overeenkomstig deze
gedragsregels voert ons kantoor een beleid met betrekking tot het beheer van belangenconflicten bij het
verlenen van diensten van verzekeringsbemiddeling. U vindt hierover meer informatie op onze website [exacte
webadres weergeven). Of indien niet kan worden gecommuniceerd via website:] Een algemene beschrijving
van ons belangenconflictenbeleid vindt u in bijlage.
Gegevens van de cliënt
Naam:…………………………………………………….Voornaam: ……………….…………………………………..
Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……...
Postcode:……………….Gemeente: .………………………………………………………………..………………….
Geboortedatum: ………………………………………….
Rijksregisternummer:……………………………………..
Naam:…………………………………………………….Voornaam: ……………….…………………………………..
Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……...
Postcode:……………….Gemeente: .………………………………………………………………..………………….
Geboortedatum: ………………………………………….
Rijksregisternummer:……………………………………..
Deel I. Uw verlangens en behoeften voor een levensverzekering andere dan een spaar- of
beleggingsverzekering
Om een analyse te maken van uw verlangens en behoeften betreffende een levensverzekering andere dan een spaar- of
beleggingsverzekering wordt u de volgende checklist voorgelegd die op basis van uw antwoorden wordt ingevuld.
Via dit document handelt ons kantoor conform de geconsolideerde versie van de Wet van 25 juni 1992 op de
landverzekeringsovereenkomst, de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de
distributie van verzekeringen en de Wet van 2 augustus 2002 betreffendehet toezicht op de financiële sector en de financiële
diensten en de bijhorende uitvoeringsbesluiten.
Verzekeringnemer
Particulier
Rechtspersoon
Aantal verzekerden
Een
Twee
Waarborg Overlijden
Bijkomende waarborg Invaliditeit
Welke waarborg(en) wenst u ?
waarborg Rente
(tijdelijk of levenslang)
Wenst u een verzekering te
onderschrijven in het kader van een
(hypothecair) krediet
Nee
Ja, precisering hoeveel procent
van het ontleende kapitaal u
wenst te verzekeren: .......%
Wenst u een fiscaal voordeel te
bekomen?
Ja
Nee
Hoe wenst u uw premie(s) te betalen ?
Eenmalige premie
Periodieke premies
Wat is de gewenste looptijd van het
contract?
Bijkomende waarborg
Overlijden t.g.v. een ongeval
…………..
Specifieke verlangens:
Tijdens het gesprek werden u in het kader van deze analyse diverse vragen gesteld, onder meer over de
verzekeringnemer(s) en de verzekerden, de gewenste waarborgen desgevallend met inbegrip van de te
verzekeren waarde, eventuele bestaande verzekeringscontracten en andere algemene opmerkingen en
verduidelijkingen. De door u gegeven antwoorden zijn terug te vinden in het verzekeringsvoorstel van het
product dat u wenst te onderschrijven, en/of worden weerspiegeld in de waarborgomschrijvingen opgenomen
in de bijzondere voorwaarden van het product dat u wenst te onderschrijven
U bevestigt nauwkeurig alle bekende omstandigheden te hebben meegedeeld die redelijkerwijs moeten
worden beschouwd als gegevens die van invloed kunnen zijn op deze analyse.
Deel II. Gemotiveerd advies van ons kantoor
Ons kantoor voert voor “[gewenste soort van verzekeringsproduct invullen]” een onpartijdige analyse uit van
de markt met betrekking tot het betrokken product.
Ons kantoor biedt volgende verzekeringsovereenkomsten aan:……………………………………………………
[Hier vult u de informatie in over de soorten verzekeringsovereenkomsten die de cliënt wenst te sluiten en
verwijst u naar de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden.]
Ons kantoor heeft u geïnformeerd over de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere)
voorwaarden. De infofiches van de voorgestelde verzekeringsproducten werden u bezorgd.
Wij bevelen u het verzekeringsproduct [naam van het product en de verzekeringsonderneming in te vullen]
aan op basis van
- 1) de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een levensverzekering
andere dan een spaar- of beleggingsverzekering;
- (2) een onpartijdige analyse van een toereikend aantal op de markt verkrijgbare
levensverzekeringen andere dan een spaar- of beleggingsverzekering die beantwoorden aan uw
verlangens en behoeften.
Dit product beantwoordt immers qua type levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering en voornaamste kenmerken aan uw verlangens en behoeften.
2
Specifieke motivering:
[Hier moeten de elementen worden gepreciseerd waarop het advies voor een bepaalde
verzekeringsovereenkomst is gebaseerd.]
Deel III. Uw keuze als cliënt voor een levensverzekering andere dan een spaar- of
beleggingsverzekering
[2 mogelijkheden – 1 aan te kruisen en eventueel in te vullen:]
1.
U volgt het advies verleend door ons kantoor en bevestigt dat u het door ons aanbevolen
verzekeringsproduct wenst te onderschrijven.
2.
U volgt niet het advies verleend door ons kantoor en bevestigt uitdrukkelijk dat u het volgende
verzekeringsproduct wenst te onderschrijven : [naam van het product en de
verzekeringsonderneming in te vullen].
Specifieke motivering [Minstens in te vullen bij het slechts gedeeltelijk volgen van het advies van ons
kantoor]:
U bevestigt dat ons kantoor geen verdere marktanalyse dient uit te voeren voor het risico dat u via ons
kantoor wil verzekeren. U erkent dat de inhoud van het verzekeringsproduct overeenkomt met de analyse
van uw verlangens en behoeften en dat u uitdrukkelijk gewezen werd op de draagwijdte en de beperkingen
van het door u gekozen verzekeringsproduct.
Deel IV. Informatie
U bevestigt dat u er voor kiest om de wettelijke en contractuele informatie, indien het kan, niet op papier,
maar elektronisch te ontvangen of op de website te consulteren.
Uw e-mailadres: ……………………………………………………………………………………………………….
Wij hebben u de volgende documenten overgemaakt en met u overlopen:
de informatiefiche van het gekozen product
verzekeringsvoorstel/inschrijvingsformulier
de algemene voorwaarden van het gekozen product
de bijzondere voorwaarden van het gekozen product
belangenconflictenbeleid [indien geen communicatie via website]
overzicht vergoedingen [indien geen communicatie via website]
andere:……………………………………..
U ontvangt met betrekking tot deze verzekeringsovereenkomst/-dienst rapporten overeenkomstig een nog
door de FSMA goed te keuren reglement.
3
Voor onze diensten van verzekeringsbemiddeling ontvangen wij een vergoeding van de verzekeringsonderneming. Deze vergoeding maakt deel uit van de premie die u als klant betaalt. [Volgens de circulaire
dient u de cliënt vooraf inlichten over het bestaan, de aard en het bedrag van alle inducements sensu stricto.
Wie dit wenst, kan bijvoorbeeld volgende paragraaf inlassen:] De basisvergoeding voor deze polis bedraagt
??? % van de verzekeringspremie. Daarnaast wordt door de verzekeringsonderneming een bijkomende
vergoeding uitbetaald.
Meer informatie vindt u hierover op onze website [exacte webadres ingeven of indien er niet kan
gecommuniceerd worden via de website:] Een overzicht van de vergoedingen die ons kantoor ontvangt, vindt
u in bijlage. Voor bijkomende inlichtingen of vragen kan u terecht in ons kantoor of via het volgende e-mailadres
[e-mailadres ingeven].
[Indien u zelf rechtstreeks kosten aanrekent aan de cliënt, dan dient u deze ook hier te vermelden:] Ons kantoor
rekent u voor onze verzekeringsbemiddelingsdienst volgende kosten aan:…………………………………..…….
Daarnaast vindt u in de polis/ informatiefiche een overzicht van kosten en lasten die u betaalt aan de
verzekeraar.
Opgemaakt in twee exemplaren, waarvan er één aan de cliënt(en) wordt overhandigd.
Te …………………., op ………………………
Handtekeningen
De verwerking van bovenvermelde persoonsgegevens is overeenkomstig artikel 5 c) van de Wet van 8 december 1992 tot bescherming
van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, zoals gewijzigd door de Wet van 11 december
1998 (hierna ‘de Wet Privacy’ genoemd), noodzakelijk om te voldoen aan de informatieverplichting zoals die werd opgenomen in de Wet
van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen, zoals gewijzigd door
de Wet van 22 februari 2006 en waaraan ons kantoor als verantwoordelijke voor de verwerking onderworpen is.
Conform de Wet Privacy heeft u het recht op toegang en op verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben.
Bijkomende inlichtingen kan u verkrijgen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, te 1000 Brussel,
Hoogstraat 139.
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71
– Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te
vinden op www.fsma.be.
4
Jan De Makelaar
Deze hoofding kan worden
Aangepast op
aangepast naargelang het Verzekeringsstraat 1, B-999 Mijnstad
03.07.2014 door
statuut [email protected],
de tussenpersoon tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
en de daaraan verbonden
Fout! Onbekende naam voor documenteigenschap. als verzekeringsmakelaar,
wettelijkFSMA-inschrijvingsnr.
vereiste informatie
ondernemingsnummer 99999
(makelaar, verbonden agent
Het
kantoor bezit een rechtstreekse
of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
of niet-verbonden
agent)
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
Bemiddelingsfiche voor het sparen of beleggen met een levensverzekering
Informatie met betrekking tot onze dienstverlening
De communicatie over deze verzekeringsbemiddelingsdienst verloopt in het Nederlands/Frans. [Schrappen wat
niet past]
Ons kantoor is gerechtigd volgende verzekeringsbemiddelingsdiensten te verstrekken: de werkzaamheden die
bestaan in het adviseren over verzekeringsovereenkomsten, het aanbieden, het voorstellen, het verrichten van
voorbereidend werk tot het sluiten van verzekeringsovereenkomsten, dan wel in het assisteren bij het beheer
en de uitvoering ervan. Toegelaten takken: [vb. 1a, 01b, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, 10a, 10b, 11, 12, 13,
14, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29]
Sinds 30 april 2014 is de AssurMiFID–regelgeving van toepassing op ons kantoor. Overeenkomstig deze
gedragsregels voert ons kantoor een beleid met betrekking tot het beheer van belangenconflicten bij het
verlenen van diensten van verzekeringsbemiddeling. U vindt hierover meer informatie op onze website [exacte
webadres weergeven). Of indien niet kan worden gecommuniceerd via website:] Een algemene beschrijving van
ons belangenconflictenbeleid vindt u in bijlage.
Gegevens van de cliënt
Naam: …………………………………………………….Voornaam: ……………….…………………………………..
Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……...
Postcode: ………………. Gemeente: .………………………………………………………………..………………….
Geboortedatum: ………………………………………….
Rijksregisternummer:……………………………………..
Naam: …………………………………………………….Voornaam: ……………….…………………………………..
Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……...
Postcode: ………………. Gemeente: .………………………………………………………………..………………….
Geboortedatum: ………………………………………….
Rijksregisternummer:……………………………………..
Deel I. Uw verlangens en behoeften voor het sparen of beleggen met een levensverzekering
[Indien het om een koppel gaat en dus twee namen werden ingegeven, moet deel 1 voor beide personen worden
opgemaakt.]
Om een analyse te maken van uw verlangens en behoeften, stellen wij u de volgende vragen. Het is belangrijk
dat u alle bekende omstandigheden meedeelt die hiervoor van belang zijn.

Wat is uw leeftijd?
Jonger dan 18 jaar
Tussen 51 en 65 jaar
Tussen 18 en 35 jaar
Ouder dan 65 jaar
Tussen 36 en 50 jaar
Via dit document handelt ons kantoor conform de geconsolideerde versie van de Wet van 25 juni 1992 op de
landverzekeringsovereenkomst, de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de
distributie van verzekeringen en de Wet van 2 augustus 2002 betreffendehet toezicht op de financiële sector en de financiële
diensten en de bijhorende uitvoeringsbesluiten.

Wat is uw gezinssituatie?
Ongehuwd

Nee
Wat is uw onderwijsniveau?
Universitair
Beroepsonderwijs

Wettelijk samenwonend/samenlevingscontract
Hebt u kinderen ten laste?
Ja

Gehuwd
Hoger onderwijs
Andere
Middelbaar onderwijs
Tot welke beroepsklasse behoort u?
Ambtenaar
Arbeider
Student
Gepensioneerde
Mandataris van een vennootschap
Vrij beroep
Zonder beroep
Geen van voorgaande
Bediende
Zelfstandige
Diplomaat
Vorig beroep (indien relevant): …………………………………………………………

Wat wenst u?
Sparen of beleggen
met een lijfrente
in combinatie met een recurrent inkomen

Wat is uw concrete spaar- en/of beleggingsdoelstelling?
Streven naar een bedrag (vermogen) voor een specifieke uitgave in de toekomst.
Een algemene vermogensgroei.
Inspelen op beursontwikkelingen.
Een extra (maandelijks) inkomen als aanvulling op mijn huidig inkomen.
Een aanvulling op mijn toekomstig inkomen (bijvoorbeeld aanvullend pensioen).

Wenst u dat u of uw nabestaanden een aanvullende uitkering ontvangen in één van de volgende situaties?
Overlijden
Geen aanvullende
uitkering

Andere
Neen
Hoe wenst u uw premie(s) te betalen?
Eenmalige premie

Overlijden t.g.v. ongeval
Wenst u een fiscale aftrekbaarheid?
Ja

Invaliditeit
Periodieke premies
Vrije premies
Hoeveel wenst u te betalen?
(Gelieve bij keuze voor betaling via vrije premie ten minste de grootorde van het te investeren bedrag te
vermelden)
€……………………………….
2

Wat vertegenwoordigt dit bedrag ten opzichte van uw roerend vermogen?
Minder dan 10%
Tussen 10% en 25%
Tussen 25% en 50%
Meer dan 50%

Hoe lang mag uw geld vaststaan?
Minder dan of gelijk aan 3 jaar
Meer dan 3 en minder dan 8 jaar?
Meer dan of gelijk aan 8 jaar en minder dan 16
Meer dan of gelijk aan 16

Moet u ondertussen geld kunnen afhalen?
Neen

Regelmatig
Flexibel
Specifieke verlangens
Heeft u nog andere specifieke verlangens of is er nog bijkomende informatie die relevant kan zijn voor het
bepalen van uw verlangens en behoeften?
Deel II. Advies
Ons kantoor voert voor “[gewenste soort van verzekeringsproduct invullen]” een onpartijdige analyse uit van de
markt met betrekking tot het betrokken product.
Ons kantoor biedt volgende verzekeringsovereenkomsten aan:……………………………………………………….
[Hier vult u de informatie in over de soorten verzekeringsovereenkomsten die de cliënt wenst te sluiten en
verwijst u naar de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden.]
Ons kantoor heeft u geïnformeerd over de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere)
voorwaarden. De infofiches van de voorgestelde verzekeringsproducten werden u bezorgd.
[Gelieve hieronder te kiezen tussen situatie A: “Ons kantoor verleent een advies” of situatie B in het geval van
enkel appriopriateness: “Ons kantoor verleent geen advies”.
3
Deel II A: Ons kantoor verleent een advies
Ons kantoor verleent u advies. U bevestigt dat uw financieel overzicht die ons kantoor heeft opgesteld nog
steeds actueel is, dat het mag worden gebruikt in het kader van deze verzekeringsbemiddelingsprestatie en
er derhalve geen nieuw financieel overzicht dient te worden opgesteld.
Ons kantoor verleent u advies, maar ons kantoor beschikt niet over uw geactualiseerde financieel overzicht.
Daarom werd een financieel overzicht van uw situatie gemaakt.
Uw financieel overzicht vindt u terug in bijlage.
Wij bevelen u het/de verzekeringsproduct(en)[naam van het/de product(en) en de verzekeringsonderneming(en)
in te vullen] aan op basis van:
- (1) de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een spaar- of
beleggingsverzekering;
- (2) uw financieel profiel dat werd opgesteld op grond van uw kennis en ervaring, uw financiële
draagkracht en uw financiële doelstellingen.
- (3) een onpartijdige analyse van een toereikend aantal op de markt verkrijgbare spaar- of
beleggingsverzekeringen die beantwoorden aan uw verlangens en behoeften.
Dit/deze product(en) beantwoord(t)(en) aan uw verlangens en behoeften en is/zijn, gelet op uw financieel
overzicht, geschikt voor u. U kiest ervoor om het advies van ons kantoor te volgen.
Specifieke motivering:
[Hier moeten de elementen worden gepreciseerd waarop het advies voor een bepaalde
verzekeringsovereenkomst is gebaseerd.]
Deel II B. Ons kantoor verleent geen advies
Ons kantoor verleent u geen advies. U bevestigt dat de antwoorden op de vragen over uw kennis en
ervaring die ons kantoor vroeger heeft gesteld nog steeds actueel zijn, dat ons kantoor hierop mag voortgaan
in het kader van deze verzekeringsbemiddelingsprestatie en dat de vragen derhalve niet opnieuw dienen te
worden beantwoord.
Ons kantoor verleent u geen advies. U hebt de vragen betreffende uw kennis en ervaring beantwoord.
Uw financieel overzicht vindt u terug in bijlage.
Het/de door u gekozen product(en): [naam van het/de product(en) en de verzekeringsonderneming(en) in te
vullen]. Dit/deze product(en) werd(en) door u gekozen na voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften
betreffende een spaar- of beleggingsverzekering.
U bevestigt dat ons kantoor geen verdere marktanalyse dient uit te voeren voor het risico dat u via ons kantoor
wil verzekeren en erkent tevens dat u uitdrukkelijk gewezen werd op de risicograad, de draagwijdte en de
beperkingen van het/de door u gekozen verzekeringsproduct(en).
Verder te preciseren door het kantoor:
Gelet op uw kennis en ervaring, is/zijn het/de door u gekozen product(en) passend.
Gelet op uw kennis en ervaring, waarschuwt ons kantoor u dat het/de door u gekozen product(en) niet
passend is/zijn.
Ons kantoor waarschuwt u dat het kantoor niet beschikt over de noodzakelijke informatie om uit te maken
of het/de door u gekozen product(en) al dan niet passend is/zijn.
4
Deel III. Informatie
U bevestigt dat u er voor kiest om bepaalde wettelijk verplichte informatie niet op papier, maar indien het kan
elektronisch te ontvangen of op de website te consulteren.
E-mailadres: ……………………………………………………………………………………………………………..
Op basis van uw keuze, hebben wij u de volgende documenten overgemaakt en met u overlopen:
de informatiefiche van het/de gekozen product(en)
verzekeringsvoorstel/inschrijvingsformulier
de algemene voorwaarden van het/de gekozen product(en)
de bijzondere voorwaarden van het/de gekozen product(en)
het belangenconflictenbeleid [indien geen communicatie via website]
overzicht vergoedingen [indien geen communicatie via website]
andere: ...................................................
U ontvangt met betrekking tot deze verzekeringsovereenkomst/-dienst rapporten overeenkomstig een nog door
de FSMA goed te keuren reglement.
Voor onze diensten van verzekeringsbemiddeling ontvangen wij een vergoeding van de verzekeringsonderneming. Deze vergoeding maakt deel uit van de premie die u als klant betaalt. [Volgens de circulaire dient
u de cliënt vooraf inlichten over het bestaan, de aard en het bedrag van alle inducements sensu stricto. Wie dit
wenst, kan bijvoorbeeld volgende paragraaf inlassen:] De basisvergoeding voor deze polis bedraagt ??? % van
de verzekeringspremie. Daarnaast wordt door de verzekeringsonderneming een bijkomende vergoeding
uitbetaald.
Meer informatie vindt u hierover op onze website [exacte webadres ingeven of indien er niet kan
gecommuniceerd worden via de website:] Een overzicht van de vergoedingen die ons kantoor ontvangt, vindt u
in bijlage. Voor bijkomende inlichtingen of vragen kan u terecht in ons kantoor of via het volgende e-mailadres
[e-mailadres ingeven].
[Indien u zelf rechtstreeks kosten aanrekent aan de cliënt, dan dient u deze ook hier te vermelden:] Ons kantoor
rekent u voor onze verzekeringsbemiddelingsdienst volgende kosten aan: ………………………………………….
Daarnaast vindt u in de polis/ informatiefiche een overzicht van kosten en lasten die u betaalt aan de verzekeraar.
Opgemaakt in twee exemplaren, waarvan er één aan de cliënt(en) wordt overhandigd.
Te …………………., op ………………………
Handtekeningen
De verwerking van bovenvermelde persoonsgegevens is overeenkomstig artikel 5 c) van de Wet van 8 december 1992 tot bescherming van
de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, zoals gewijzigd door de Wet van 11 december 1998
(hierna ‘de Wet Privacy’ genoemd), noodzakelijk om te voldoen aan de informatieverplichting zoals die werd opgenomen in de Wet van 27
maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen, zoals gewijzigd door de Wet
van 22 februari 2006 en waaraan ons kantoor als verantwoordelijke voor de verwerking onderworpen is.
Conform de Wet Privacy heeft u het recht op toegang en op verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben. Bijkomende
inlichtingen kan u verkrijgen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, te 1000 Brussel, Hoogstraat 139.
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71 –
Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te
vinden op www.fsma.be.
5
versie 27/06/2014
Jan de Makelaar
Verzekeringsstraat 1, B-9999 Mijnstad
[email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
FSMA-inschrijvingsnr. 99999 als verzekeringsmakelaar
ondernemingsnummer 9999
Het kantoor bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
Financieel Overzicht - Vragenlijst voor de cliënt (=verzekeringnemer):
Naam: …………………………………………………….Voornaam: ……………….…………………………………..
Voor welke perso(o)n(en) wordt dit document ingevuld?
 voor uzelf samen met uw partner
 enkel voor uzelf
A. Kennis en ervaring
1) Opleiding en kennis
Hebt u vanuit uw opleiding of via zelfstudie specifieke kennis opgebouwd over financiën?
a. Neen, ik heb geen kennis opgebouwd over financiën.
b. Ja, ik heb kennis opgebouwd over financiën.
2) Beroep en kennis
Hebt u beroepsmatig specifieke kennis opgebouwd over financiën?
a. Neen, ik heb geen kennis opgebouwd over financiën.
b. Ja, ik heb beroepsmatig kennis opgebouwd over financiën.
3) Ervaring en interesse
Op welke manier informeert u zich over de financieel-economische wereld?
a. Dit interesseert me niet of nauwelijks. Ik ga zelf niet op zoek naar informatie.
b. Ik lees regelmatig de financiële bladzijden in mijn krant.
c. Ik zoek actief financiële informatie op. Daarnaast ga ik op zoek naar bijkomende informatie op het
internet of woon ik geregeld informatieavonden over dit onderwerp bij.
d. Ik volg de financiële markten beroepshalve. Ik werk bijvoorbeeld voor een financiële instelling, een
beursvennootschap of de financiële afdeling van een bedrijf.
3) Kennis en ervaring per product
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71 –
Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te
vinden op www.fsma.be.
1
Jan de Makelaar
Verzekeringsstraat 1, B-9999 Mijnstad
[email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
FSMA-inschrijvingsnr. 99999 als verzekeringsmakelaar
ondernemingsnummer 9999
Het kantoor bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
A. Kennis van spaar- en
beleggingsverzekeringen
Kruis de
producten aan die
u kent, waarbij
kennen betekent
dat u een goed
idee hebt van de
risico’s, het
verwachte
rendement en de
fiscale
kenmerken van
de beleggingen
die in deze
categorie
thuishoren.
Kruis de producten aan waarin u momenteel belegt of waarin u de afgelopen 5 jaar heeft
belegd
occasioneel
regelmatig
Volume van de belegging
(gelieve een indicatie te
geven van de ordegroottes
van de geïnvesteerde
bedragen)
Levensverzekering met gewaarborgd rendement
(tak 21-spaarverzekering)
Levensverzekering zonder gewaarborgd rendement,
gekoppeld aan beleggingsfondsen
(tak 23-beleggingsverzekering)
Levensverzekering zonder gewaarborgd rendement,
maar met bescherming van het geïnvesteerd
kapitaal, gekoppeld aan beleggingsfondsen (tak 23beleggingsverzekering)
Levensverzekering die een luik met gewaarborgd
rendement combineert met een luik zonder
gewaarborgd rendement
(tak 21/tak 23- beleggingsverzekering)
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71 – Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te vinden op www.fsma.be.
2
Jan de Makelaar
Verzekeringsstraat 1, B-9999 Mijnstad
[email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
FSMA-inschrijvingsnr. 99999 als verzekeringsmakelaar
ondernemingsnummer 9999
Het kantoor bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
De mogelijke onderliggende
activa waarin een tak 23
verzekering kan beleggen :
Aandelen
Obligaties en andere
vastrentende
producten
(bijvoorbeeld
kasbons,
termijnrekeningen,…)
Andere (te
preciseren):…….
Kapitalisatiecontract met
gewaarborgd rendement
(Tak 26-spaarverzekering)
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71 – Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te vinden op www.fsma.be.
3
Jan de Makelaar
Verzekeringsstraat 1, B-9999 Mijnstad
[email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
FSMA-inschrijvingsnr. 99999 als verzekeringsmakelaar
ondernemingsnummer 9999
Het kantoor bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
B. Kennis van andere financiële
producten
Preciseer welke andere
financiële producten u kent,
waarbij kennen betekent dat u
een goed idee hebt van de
risico’s, het verwachte
rendement en de fiscale
kenmerken van de
beleggingen die in deze
categorie thuishoren.
Kruis de producten aan waarin u momenteel belegt of waarin u de afgelopen 5 jaar heeft
belegd
occasioneel
regelmatig
Volume van de belegging
(gelieve een indicatie te
geven van de ordegroottes
van de geïnvesteerde
bedragen)
Kent u andere financiële producten? Zo
ja, gelieve te preciseren welke en per
categorie aan te geven of u hierin reeds
belegt of heeft belegd in de afgelopen 5
jaar.
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71 – Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te vinden op www.fsma.be.
4
Jan de Makelaar
Verzekeringsstraat 1, B-9999 Mijnstad
[email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
FSMA-inschrijvingsnr. 99999 als verzekeringsmakelaar
ondernemingsnummer 9999
Het kantoor bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
B. Financiële situatie
4) Vermogen: Roerende goederen
Wat is de waarde van uw roerend vermogen (cash, spaar- en zichtrekening, levensverzekering, obligaties,
aandelen en andere beleggingen)
a.
b.
c.
d.
e.
minder dan 12.500 EUR
van 12.500 tot 50.000 EUR
van 50.000 tot 125.000 EUR
van 125.000 tot 250.000 EUR
meer dan 250.000 EUR
5) Vermogen: Onroerende goederen
Bent u eigenaar van een onroerend goed (huizen, appartementen, bouwgronden)?
a. Neen, ik ben geen eigenaar van een onroerend goed.
b. Ja, ik ben eigenaar van vastgoed voor eigen gebruik (gezinswoning).
c. Ja, ik ben eigenaar van meerdere onroerende goederen en/of niet allemaal voor eigen gebruik.
6) Inkomenssituatie
A. Wat is uw maandelijks netto-inkomen (loon, uitkeringen, huurinkomsten, intresten)?
a.
b.
c.
d.
minder dan 1.500 EUR
van 1.500 tot 3.000 EUR
van 3.000 tot 5.000 EUR
meer dan 5.000 EUR
B. Hoeveel bedragen uw regelmatige maandelijkse lasten (lening aflossen, huur, energiefacturen,
huishouden)?
a.
b.
c.
d.
minder dan 750 EUR
van 750 tot 1.500 EUR
van 1.500 tot 2.500 EUR
meer dan 2.500 EUR
7) Mogelijkheid tot sparen
Hoeveel kunt u maandelijks sparen, rekening houdend met uw regelmatige uitgaven (energiefacturen,
huishouden, lening aflossen, …)?
a.
b.
c.
d.
minder dan 250 EUR
van 250 tot 500 EUR
van 500 tot 1000 EUR
meer dan 1000 EUR
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71 –
Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te
vinden op www.fsma.be.
5
Jan de Makelaar
Verzekeringsstraat 1, B-9999 Mijnstad
[email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
FSMA-inschrijvingsnr. 99999 als verzekeringsmakelaar
ondernemingsnummer 9999
Het kantoor bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
8) Verwachting evolutie financiële situatie
Hebt u momenteel objectieve indicaties dat uw financiële situatie binnen een termijn van 1 jaar zal
wijzigen?
a. ja, negatief
b. neen
c. ja, positief
C. Doelstellingen
9) Doelstelling
Wat is uw belangrijkste spaar- en/of beleggingsdoelstelling?
a.
b.
c.
d.
e.
Streven naar een bedrag (vermogen) voor een specifieke uitgave in de toekomst.
Een algemene vermogensgroei.
Inspelen op beursontwikkelingen.
Een extra (maandelijks) inkomen als aanvulling op mijn huidig inkomen.
Een aanvulling op mijn toekomstig inkomen (bijvoorbeeld aanvullend pensioen).
10) De termijn van uw doelstelling
Wat is uw spaar- en/of beleggingshorizon?
a.
b.
c.
d.
minder dan of gelijk aan 3 jaar
minder dan of gelijk aan 8 jaar
minder dan of gelijk aan 16 jaar
langer dan 16 jaar
D. Uw houding t.o.v. risico
11) Welke beschrijving past het best bij uw spaar- en/of beleggingsvoorkeuren?
a. Ik hecht belang aan kapitaalbehoud, zelfs als dat ten koste gaat van rendement.
b. Om het rendement te verhogen wil ik met mijn beleggingen wel enig risico nemen, maar beperkt. Voor
het grootste deel van mijn vermogen streef ik toch naar veilige beleggingen.
c. Rendement en beperking van risico zijn voor mij allebei belangrijk. Ik weet dat om meer rendement te
halen, ik wat meer risico moet nemen.
d. Ik ga voor een zo hoog mogelijk rendement en aanvaard daarvoor sterke koersschommelingen die tot
(grote) verliezen kunnen leiden.
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71 –
Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te
vinden op www.fsma.be.
6
Jan de Makelaar
Verzekeringsstraat 1, B-9999 Mijnstad
[email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
FSMA-inschrijvingsnr. 99999 als verzekeringsmakelaar
ondernemingsnummer 9999
Het kantoor bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
12) Hoe zou u reageren indien uw spaar- en/of beleggingsverzekering op korte termijn sterk zouden dalen?
a. Ik zie dit als een opportuniteit om voordelig bij te kopen.
b. Ik behoud mijn beleggingen of verzekeringen, maar volg de evolutie van kortbij op.
c. Ik overweeg om mijn beleggingen of verzekeringen geheel of gedeeltelijk van de hand te doen om de
verliezen te beperken.
d. Ik slaap hier niet van en doe onmiddellijk mijn beleggingen of verzekeringen van de hand.
13) Hoe zou u reageren op schommelingen van uw spaar- en/of beleggingsverzekering doorheen de
looptijd van de overeenkomst?
a.
b.
c.
d.
Ik reageer niet. Schommelingen zijn namelijk inherent aan spaar- en/of beleggingsverzekeringen.
Matig. Vooral het resultaat op einddatum interesseert mij.
Sterk. Ik zal de schommelingen op de voet opvolgen.
Zeer sterk. Ik denk er aan om mijn spaar- en/of beleggingsverzekeringen te verkopen.
14) Als de spaar- en/of beleggingsverzekering die u voor ogen heeft, fors lager zou uitkomen dan verwacht,
kunt u dat dan opvangen met ander inkomen en/of vermogen?
a.
b.
c.
d.
Erg moeilijk; tegenvallers kan ik zeer moeilijk opvangen.
Ik moet deze tegenvaller opvangen door mijn uitgaven te verlagen.
Ik zou deze tegenvaller kunnen compenseren met andere inkomsten.
Dit vormt voor mij geen probleem.
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71 –
Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te
vinden op www.fsma.be.
7
(DOCUMENT 1)
BELEID MET BETREKKING TOT BELANGENCONFLICTEN
VERKORTE VERSIE VOOR WEBSITE
Dit document is enkel bestemd voor gebruik door BZB-leden als basis voor het opstellen van hun individueel
belangenconflictenbeleid in het kader van AssurMiFID. BZB aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid bij het gebruik van dit
model en kan niet garanderen dat overheidsinstanties of rechtbanken de visie van BZB onderschrijven. BZB-leden worden ook
verondersteld nieuwe ontwikkelingen en wijzigingen aan de AssurMiFID-regelgeving mee op te volgen en desgevallend hun
beleid aan te passen.
OPGELET! VERGEET DEZE DISCLAIMER NIET TE VERWIJDEREN IN UW FINALE VERSIE
(RECHTERMUISKLIK  VOETTEKST BEWERKEN  TEKST VERWIJDEREN)
BELEID MET BETREKKING TOT BELANGENCONFLICTEN – VERKORTE VERSIE VOOR WEBSITE
DEZE TEKST KAN DIENEN ALS BASIS VOOR OP DE WEBSITE. BIJ VOORKEUR
WORDT NAAR DEZE PAGINA EEN LINK VOORZIEN VANAF DE PAGINA
“ASSURMiFID”
Sinds 30 april 2014 is de AssurMiFID–regelgeving van toepassing op ons kantoor.
Overeenkomstig deze gedragsregels voert ons kantoor een beleid met betrekking tot het
beheer
van
belangenconflicten
bij
het
verlenen
van
diensten
van
verzekeringsbemiddeling.

Welke belangenconflicten?
Met het oog op ons belangenconflictenbeleid heeft ons kantoor de mogelijke
belangenconflicten in ons kantoor geïdentificeerd. Belangenconflicten kunnen zich
voordoen tussen (i) ons kantoor en de met haar verbonden personen en een cliënt of
(ii) tussen meerdere cliënten onderling. Het beleid inzake belangenconflicten houdt
rekening met de eigen kenmerken van ons kantoor.
Bij de beoordeling van mogelijke belangenconflicten heeft ons kantoor de situaties in
kaart gebracht waarbij een aanzienlijk risico bestaat dat de belangen van de cliënt
worden geschaad. Het gaat concreet om de situaties waarbij:
-
winst wordt gemaakt of verlies wordt geleden ten koste van de cliënt;
ons kantoor een ander belang heeft bij het resultaat van de dienst of transactie;
ons kantoor een financiële drijfveer heeft om bepaalde cliënten te laten voorgaan
of anders te behandelen;
waarbij hetzelfde bedrijf als de cliënt wordt uitgeoefend;
waarbij ons kantoor van een andere persoon dan de cliënt voor de geleverde
diensten van verzekeringsbemiddeling eigen aan ons kantoor met betrekking tot
onze nevenactiviteit als bankagent een vergoeding ontvangt

Welke maatregelen neemt ons kantoor?
Ons kantoor neemt heel wat maatregelen om ervoor te zorgen dat het belang van de
cliënt primeert. Het gaat onder meer om:
-
een
gepaste
interne
organisatie
die
toeziet
op
een
efficiënt
belangenconflictenbeleid;
een consequente toepassing van de behoefte- en geschiktheidsbeoordeling voor elke
cliënt;
een aangepast verloningsbeleid voor de met ons kantoor verbonden personen;
een beleid dat er op toeziet dat ons kantoor en de met haar verbonden personen op
de hoogte zijn van de AssurMiFID-reglementering;
een beleid dat het recht voorbehoudt van ons kantoor om bij ontstentenis van een
concrete oplossing voor een specifiek belangenconflict de gevraagde
LIJST AAN TE PASSEN OP BASIS VAN DE WERKELIJK GENOMEN BEHEERSMAATREGELEN
DIE ZIJN UITGEWERKT IN HET BELANGENCONFLICTENBELEID
-
dienstverlening te weigeren met het uitsluitende doel de bescherming van de
belangen van de cliënt;
een beleid inzake het ontvangen van voordelen in natura en geschenken;
een beleid dat erop toeziet dat alle informatie die onze verbonden personen
verstrekken correct, duidelijk en niet misleidend is.
Indien nodig zal het beleid inzake belangenconflicten van ons kantoor aangepast
en/of geactualiseerd worden.
Wanneer er onvoldoende garanties zouden zijn dat ons belangenconflictenbeleid
voldoende effectief is, zal u transparantie gegeven worden omtrent het (mogelijk)
belangenconflict opdat u een geïnformeerde beslissing kan nemen.
U heeft het recht een kopie op te vragen van het volledige belangenconflictenbeleid.
U kan ons bereiken op het volgende e-mailadres: [--]
(Document 2)
Belangenconflictenbeleid in de zin van AssurMiFID-regelgeving
(Circulaire FSMA dd. 16/04/2014)
van
[Naam kantoor]
[FSMA-nummer]
INVOEGEN MAATSCHAPPELIJKE
BENAMING VAN HET
VERZEKERINGSKANTOOR
INVOEGEN FSMA-NUMMER(S), INCL.
DEZE VAN DE EVENTUELE
BANKACTIVITEIT
Van toepassing vanaf 30 april 2014
Dit document is enkel bestemd voor gebruik door BZB-leden als basis voor het opstellen van hun individueel
belangenconflictenbeleid in het kader van AssurMiFID. BZB aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid bij het gebruik van dit
model en kan niet garanderen dat overheidsinstanties of rechtbanken de visie van BZB onderschrijven. BZB-leden worden
verondersteld nieuwe ontwikkelingen en wijzigingen aan de AssurMiFID-regelgeving mee op te volgen en desgevallend hun
belangenconflictenbeleid aan te passen.
OPGELET! VERGEET DEZE DISCLAIMER NIET TE VERWIJDEREN IN UW FINALE VERSIE
(RECHTERMUISKLIK  VOETTEKST BEWERKEN  TEKST VERWIJDEREN)
Inhoudstafel
1. Globaal Kader
2. Identificatie van belangenconflicten
3. Beheer van belangenconflicten
4. Registratie
5. Evaluatie en effectiviteit
Annex 1: Register van belangenconflicten
Pagina 2 van 18
1. Globaal Kader
Wetgevend kader
Huidig belangenconflictenbeleid is gebaseerd op de hierna opgesomde Europese en
Belgische wetgeving en reglementering en kadert in de zogenaamde AssurMiFIDregelgeving.
•
Europese MiFiD-richtlijn (2004/39/EC);
•
Artikel 26, alinea 5 van de wet van 2 augustus 2002 betreffende het toezicht op
de financiële sector en de financiële diensten;
•
Artikel 12sexies §3 van de wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekeringsen herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen;
•
Artikelen 16-23 KB van 21 februari 2014 inzake de krachtens de wet vastgestelde
gedragsregels en regels over het beheer van belangenconflicten, wat de
verzekeringssector betreft (KB N2);
•
Circulaire FSMA dd. 16/04/2014 betreffende de wijziging van de wet van 27
maart 1995 en uitbreiding van de MiFID-gedragsregels tot de verzekeringssector.
Naar deze wettelijke bepalingen zal samen verwezen worden als “de Wetgeving”.
Ons kantoor is van oordeel dat zij als verzekeringstussenpersoon zelf onder de
Wetgeving valt en zelf verplicht is om een belangenconflictenbeleid te voeren, zoals in
deze tekst vastgesteld (hierna: "het Beleid") aangezien1:
 een verzekeringsbemiddelingsdienst wordt voorgesteld of verstrekt;
 deze dienst betrekking heeft op een verzekeringsovereenkomst die geen
levensverzekeringsovereenkomst is die is afgesloten in het kader van de eerste of
tweede pensioenpijler;
 deze dienst op het Belgisch grondgebied wordt aangeboden of verstrekt.
Huidig Beleid is van toepassing vanaf 30 april 2014.
KIJK VOOR DE ANALYSE OF U ZELF VERPLICHT BENT OF NIET OM EEN
BELANGENCONFLICTENBELEID TE VOEREN, OOK NAAR P.4 OF U AL DAN NIET
EEN ‘VERBONDEN AGENT’ BENT OF NIET.
1
Verder worden deze voorwaarden meer in detail uiteengezet.
Pagina 3 van 18
De verplichting om een belangenconflictenbeleid te voeren
•
Algemeen principe
De Wetgeving verplicht elke verzekeringstussenpersoon andere dan een verbonden
verzekeringsagent2 ertoe een belangenconflictenbeleid te voeren. Dit beleid dient
schriftelijk te worden vastgesteld, te worden geïmplementeerd en in stand gehouden.
•
Betrokken Partijen
Ons kantoor neemt alle redelijke maatregelen om belangenconflicten te onderkennen.
Deze analyse om belangenconflicten te onderkennen gebeurt evenzeer op het niveau
van bestuurders/zaakvoerders, effectieve leiders, werknemers of personen die
rechtstreeks of onrechtstreeks door een zeggenschapsband met hen verbonden zijn.
Aangezien ons kantoor werkt met subagenten, erkent ons kantoor dat ze als hoofdagent
verantwoordelijk is voor hoe de subagent met het belangenconflictenbeleid omgaat. Ons
kantoor zal desgevallend haar subagenten inlichten van huidig belangenconflictenbeleid
en van de verplichting om zich hieraan te houden. Het kantoor zal ook de kennis van de
subagent over huidige Belangenconflictenprocedure verifiëren evenals de toepassing
ervan.
DIT MOET ZO WORDEN OPGENOMEN ALS HET KANTOOR MET SUBAGENTEN WERKT
Aangezien ons kantoor deel uitmaakt van een samenwerkingsverband, neemt zij zich voor
om ook op dit niveau haar belangenconflictenbeleid toe te passen en desgevallend
waakzaam te zijn voor mogelijke belangenconflicten.
DIT MOET ZO WORDEN OPGENOMEN ALS HET KANTOOR DEEL
UITMAAKT VAN EEN OF ANDER SAMENWERKINGSVERBAND
OP BASIS VAN DE VOLGENDE DEFINITIE DIENT TE WORDEN UITGEMAAKT OF U AL DAN
NIET EEN VERBONDEN AGENT BENT OF NIET. INDIEN DIT HET GEVAL IS, BENT U ZELF
VERPLICHT OM ZELF EEN BELANGENCONFLICTENBELEID TE VOEREN. INDIEN U EEN
VERBONDEN AGENT BENT, VALT U ONDER HET BELANGENCONFLICTENBELEID VAN
UW VERZEKERINGSONDERNEMING.
HET IS MOGELIJK DAT MEN ALS KANTOOR DEELS ACTIEF IS ALS ZGN. VERBONDEN
AGENT (VB. ENKEL ‘LEVEN’) EN DEELS ACTIEF IS ALS NIET-VERBONDEN AGENT. IN DAT
GEVAL VALT MEN DEELS ONDER HET BELANGENCONFLICTENBELEID VAN ZIJN
PRINCIPAAL (IN DIT VOORBEELD VOOR DE ACTIVITEIT ‘LEVEN’) EN MOET MEN DEELS
VOOR HAAR ANDERE ACTIVITEIT ZELF ZIJN EIGEN BELANGENCONFLICTENBELEID
UITSTIPPELEN.
Verder wordt uiteengezet wat wordt begrepen onder een ‘verbonden verzekeringsagent’ in de zin van de
Wetgeving.
2
Pagina 4 van 18
Verbonden verzekeringsagenten zijn niet zelf onderworpen aan de verplichting
tot het opstellen van een beleid
Overeenkomstig de Wetgeving zijn verbonden verzekeringsagenten niet zelf onderworpen aan de
verplichting tot het opstellen van een belangenconflictenbeleid. Een verbonden verzekeringsagent in de
zin van de Wetgeving is de verzekeringsagent die, uit hoofde van een of meer overeenkomsten of
volmachten, werkzaamheden van verzekeringsbemiddeling slechts mag uitoefenen in naam en voor
rekening van:
•
een enkele verzekeringsonderneming; of
•
verschillende verzekeringsondernemingen in zoverre de verzekeringsovereenkomsten van die
ondernemingen geen onderling concurrerende verzekeringsovereenkomsten zijn;
•
en onder de volledige verantwoordelijkheid van die onderneming(en) handelt voor de
verzekeringsovereenkomsten die haar (hen) respectievelijk aanbelangen.
De verbonden verzekeringsagenten zijn niet zelf onderworpen aan de Wetgeving en volgen in beginsel de
belangenconflictenprocedure van hun principaal.
•
Samenvatting met betrekking tot wie zelf een belangenconflict moet opstellen
(ook voor de combinatie met bankagent)
Op basis van de Wetgeving, kan de volgende samenvatting worden gegeven voor de
verschillende types van verzekeringskantoren:
Enkel verzekeringsmakelaar
Eigen verantwoordelijkheid
Niet-verbonden verzekeringsagent
Eigen verantwoordelijkheid
Verbonden verzekeringsagent
Verantwoordelijkheid
verzekeringsonderneming (geen eigen
belangenconflictenbeleid)
Bankagent en verzekeringsmakelaar
- Verantwoordelijkheid bank bij leveren banken beleggingsdiensten
- Eigen verantwoordelijkheid bij leveren
verzekeringsbemiddelingsdiensten
Bankagent en verbonden verzekeringsagent
- Verantwoordelijkheid bank bij leveren banken beleggingsdiensten
- Verantwoordelijkheid verzekeringsonderneming bij leveren verzekeringsbemiddelingsdiensten (geen eigen
belangenconflictenbeleid)
Pagina 5 van 18
•
Uitzonderingsgeval : geen toepassing van het belangenconflictenbeleid
Overeenkomstig de Wetgeving, bestaat er in hoofde van de dienstverlener geen verplichting tot het voeren
van een belangenconflictenbeleid:
•
wanneer de dienstverlener zijn activiteiten uitsluitend uitoefent met het oog op het verzekeren
van risico’s van zijn eigen onderneming of van de groep van ondernemingen waartoe hij behoort;
•
wanneer de verzekeringsbemiddelingsdienst betrekking heeft op verzekeringsovereenkomsten in
verband waarmee alle hiernavolgende voorwaarden zijn vervuld:
a) de overeenkomst vergt slechts kennis van de geboden verzekeringsdekking;
b) de overeenkomst is geen levensverzekeringsovereenkomst;
c) de overeenkomst dekt geen enkel risico inzake burgerlijke aansprakelijkheid;
d) de verzekeringsbemiddelingsdienst vormt niet de hoofdberoepswerkzaamheid van de
personen in kwestie;
e) de verzekering is een aanvulling op de levering van een product of de verrichting van
een dienst door eender welke aanbieder, en dekt :
- het risico van defect, verlies of beschadiging van door die aanbieder geleverde
goederen; of
- het risico van beschadiging of verlies van bagage en andere risico's die
verbonden zijn aan een bij die aanbieder geboekte reis, zelfs indien deze
verzekering de dekking omvat van levensverzekeringsrisico's of de risico's
inzake burgerlijke aansprakelijkheid, maar dan wel op voorwaarde dat de
dekking bijkomend is aan de hoofddekking van de met de reis verbonden risico's;
f) het bedrag van de jaarlijkse premie is niet hoger dan 500 euro en de volledige looptijd
van de overeenkomst, met inbegrip van eventuele verlengingen, bedraagt niet meer dan
vijf jaar.
De dienstverlener is ontheven van de verplichting om het belangenconflictenbeleid toe te passen met
betrekking tot de verrichtingen in uitvoering van de overeenkomsten die werden gesloten:
•
door openbare besturen en overheidsbedrijven in het kader van wettelijke pensioenen; of
•
in een van de volgende gevallen:
a) in het kader van de wet van 28 april 2003 betreffende de aanvullende pensioenen en
het belastingstelsel van die pensioenen en van sommige aanvullende voordelen inzake
sociale zekerheid;
b) in het kader van Titel II, Hoofdstuk I, Afdeling 4, van de Programmawet (I) van 24
december 2002;
c) ter uitvoering van een andere toezegging van een aanvullend pensioen in het kader van
de beroepsactiviteit dan deze bedoeld onder a) en b).
Pagina 6 van 18
Algemeen richtkader voor het belangenconflictenbeleid
 Loyauteitsplicht ten aanzien van de cliënt
Opdat ons kantoor zich op een loyale, billijke en professionele wijze zou kunnen inzetten
voor de belangen van zijn cliënteel, neemt ons kantoor al de nodige organisatorische en
administratieve maatregelen ter identificatie, preventie en beheer van
belangenconflicten.
De belangenconflicten kunnen zich op twee niveaus voordoen:
i.
tussen ons kantoor (of een persoon die met hem verbonden is) en het cliënteel; of
ii.
tussen de cliënten onderling.
In het licht hiervan en overwegend dat de bescherming van de belangen van het cliënt
de hoogste prioriteit zijn voor ons kantoor, werd het Beleid uitgestippeld.
 Proportionaliteit
De Wetgeving bepaalt dat ons kantoor bij het beheer van belangenconflicten rekening
moet houden met de aard, de schaal en de complexiteit van de activiteiten en van het
aanbod aan verzekeringsbemiddelingsdiensten. De te volgen procedures en de te nemen
maatregelen moeten nodig en passend zijn, zodanig dat er een zekere mate van
onafhankelijkheid van ons kantoor wordt gegarandeerd.
Ons kantoor is van oordeel dat met huidig Beleid op heden aan bovenvermelde vereisten
tegemoet gekomen worden. Niettemin neemt ons kantoor zich voor om in het geval zijn
onderneming qua activiteiten in de toekomst qua aard, schaal of complexiteit zou
veranderen, het Beleid overeenkomstig proportioneel zal aanpassen.
2. Identificatie van de belangenconflicten
Definitie en wijze van identificatie
Een belangenconflict is een conflict dat naar aanleiding van de dienstverlening aan het
cliënteel ontstaat tussen de belangen van ons kantoor met inbegrip van al de personen
verbonden met het kantoor enerzijds en de plicht om zich op een loyale, billijke en
professionele wijze in te zetten voor de belangen van de cliënt. Hetzelfde is mogelijk
indien een cliënt zou worden bevoordeeld ten nadele van een andere cliënt van ons
kantoor.
Pagina 7 van 18
Ons kantoor toetst zijn belangenconflictenbeleid ten minste af aan de volgende
typevoorbeelden van situaties:
•
ons kantoor kan financieel gewin behalen of een financieel verlies vermijden ten
koste van de cliënt (Type I);
•
ons kantoor heeft een belang bij het resultaat van een ten behoeve van de cliënt
verrichte verzekeringsbemiddelingsdienst of een namens de cliënt uitgevoerde
transactie, dat verschilt van het belang van de cliënt bij dit resultaat (type II);
•
ons kantoor heeft een financiële of andere drijfveer om het belang van een andere
cliënt of groep cliënten te laten primeren op het belang van de cliënt in kwestie
(type III);
•
ons kantoor oefent hetzelfde bedrijf uit als de cliënt (type IV);
•
ons kantoor ontvangt van een andere persoon dan de cliënt voor een ten behoeve
van de cliënt verrichte verzekeringsbemiddelingsdienst een voordeel in de vorm
van geld, goederen of diensten dat verschilt van de gebruikelijke provisie of
vergoeding voor deze dienst, of zal een dergelijk voordeel ontvangen (type V).
Lijst van potentiële belangenconflicten
DE LIJST VAN POTENTIËLE BELANGENCONFLICTEN DIENT HET RESULTAAT TE ZIJN VAN
EEN INDIVIDUELE ANALYSE DIE EIGEN IS AAN HET KANTOOR.
DE GEGEVEN VOORBEELDEN ZULLEN DAAROM NIET STEEDS VAN TOEPASSING ZIJN EN
MOETEN DESGEVALLEND VERDER AANGEVULD WORDEN MET SPECIFIEKE
BELANGENCONFLICTEN.
Belangenconflicten van het type I
Ons kantoor heeft in dit verband de volgende concrete situaties geïdentificeerd als
mogelijk belangenconflict:
 Plaatsen en vooral het verplaatsen van polissen bij (verschillende)
verzekeringsondernemingen;
 [eventueel verder aan te vullen op basis van de concrete kantoorsituatie]
Belangenconflicten van het type II en V
Ons kantoor heeft in dit verband de volgende concrete situaties geïdentificeerd als
mogelijk belangenconflict:
A. Naar aanleiding van het advies over en/of het sluiten van verzekeringscontracten
kunnen zich belangenconflicten voordoen indien dit gebeurt op basis van:
Pagina 8 van 18
o de hoogte van de commissie verbonden aan het verzekeringscontract voor
ons kantoor (vb. de cliënt wordt geadviseerd om een verzekering af te
sluiten waarvoor ons kantoor de hoogste commissie ontvangt en dit terwijl
dit niet de meest gepaste verzekering is voor de cliënt);
o de nog te verwachten (volume)commissies of beheersprovies voor ons
kantoor (vb. de cliënt wordt geadviseerd om een verzekering af te sluiten
waarvoor ons kantoor de hoogste volumecommissie ontvangt en dit terwijl
dit niet de meest gepaste verzekering is voor de cliënt);
o winstdelingen vanuit verzekeringsondernemingen voor ons kantoor (vb. de
cliënt wordt geadviseerd om een verzekering af te sluiten waarvoor ons
kantoor een winstdeling ontvangt en dit terwijl dit niet de meest gepaste
verzekering is voor de cliënt);
o voordelen in natura voor ons kantoor die afhankelijk zijn gesteld van het
volume van de afgesloten verzekeringscontracten (vb. de cliënt wordt
geadviseerd om een verzekering af te sluiten waarvoor ons kantoor een of
ander voordeel in natura als een reis ontvangt en dit terwijl dit niet de meest
gepaste verzekering is voor de cliënt);
o andere financiële belangen (vb. een ‘te hoge’ schaderatio bij een bepaalde
verzekeringsonderneming of voor een bepaald product, waarvoor ons
kantoor op de ene of andere manier wordt gesanctioneerd);
o de mate van gebondenheid aan bepaalde verzekeringsondernemingen (bv.
voor een bepaalde type verzekering is ons kantoor slechts makelaar voor een
beperkt aantal verzekeringsondernemingen; als bankagent adviseert ons
kantoor om verzekeringsproducten bij dezelfde marktspeler die zowel bankals verzekeringsdiensten aanbiedt,…);
o [eventueel verder aan te vullen op basis van de concrete kantoorsituatie]
B. (substantiële) belangen van ons kantoor (of zijn medewerkers of subagenten) in een
verzekeringsmaatschappij van meer dan 10% of (substantiële) belangen van een
verzekeringsmaatschappij in ons kantoor van meer dan 10%;
C. informatie die door ons kantoor wordt verkregen uit hoofde van een andere
activiteit (vb. informatie die de Dienstverlener heeft bekomen in zijn activiteit als
bankagent);
D. [eventueel verder aan te vullen op basis van de concrete kantoorsituatie]
Belangenconflicten van het type III
Ons kantoor heeft in dit verband de volgende concrete situaties geïdentificeerd als
mogelijk belangenconflict:
A. Naar aanleiding van het advies over en/of het sluiten van verzekeringscontracten
kunnen zich eveneens belangenconflicten voordoen door ongelijke behandeling van
de cliënten op basis van niet verantwoorde criteria zoals:
o familiale, zakelijke of vriendschapsbanden die ons kantoor heeft met een
bepaalde cliënt (vb. er wordt korting gegeven of vermindering van de
dossierkosten);
Pagina 9 van 18
o financiële draagkracht van de cliënt (vb. er wordt korting gegeven of een
aanzienlijke korting of vermindering van de dossierkosten);
o duurtijd en omvang van de handelsrelatie tussen de cliënt en ons kantoor
(bv. enkel voor een jarenlange cliënt worden de dossierkosten aanzienlijk
verminderd of weggelaten);
o de vrijgevigheid van de cliënt ten aanzien van ons kantoor (vb. er worden
door de cliënt bepaalde giften gedaan die abnormaal zijn voor de sector);
o [eventueel verder aan te vullen op basis van de concrete kantoorsituatie].
B. Er kunnen zich belangenconflicten voordoen door ongelijke behandeling van de
schadedossiers van verschillende kantoorcliënten op basis van niet verantwoorde
criteria zoals:
o familiale, zakelijke of vriendschapsbanden (vb. de bevoordeling in
dienstverlening tussen dit type van cliënte);
o duurtijd en omvang van de handelsrelatie tussen de cliënt en ons kantoor
(vb. de bevoordeling in dienstverlening);
o de vrijgevigheid van een cliënt ten aanzien van ons kantoor;
o [eventueel verder aan te vullen op basis van de concrete kantoorsituatie].
C. Er kunnen zich eveneens belangenconflicten voordoen indien er meerdere cliënten
betrokken zijn bij hetzelfde schadegeval. In dit geval zou een onderscheid op basis
van de hierboven vermelde criteria het voorwerp kunnen zijn van een
belangenconflict.
D. [eventueel verder aan te vullen op basis van de concrete kantoorsituatie]
Belangenconflicten van het type IV
Ons kantoor heeft in dit verband de volgende concrete situaties geïdentificeerd als
mogelijk belangenconflict:
A. Het voeren van hetzelfde bedrijf als de cliënt door iemand die met ons kantoor
verbonden is (bestuurder/zaakvoerder, manager, werknemers, subagenten);
B. [eventueel verder aan te vullen op basis van de concrete kantoorsituatie]
Andere belangenconflicten eigen aan ons kantoor gelet op de bijkomende
bankactiviteit
ENKEL OP TE NEMEN INDIEN HET KANTOOR OOK EEN BANKACTIVITEIT ONTWIKKELT
EN OOK NA TE GAAN OF DIT MOGELIJKE BELANGENCONFLICTEN ZIJN
Aangezien ons kantoor zowel een bank- als een verzekeringsactiviteit ontwikkelt, heeft
zij de volgende concrete situaties geïdentificeerd als mogelijk belangenconflict:
A. ontvangst van rechtstreekse of onrechtstreekse voordelen van de bank waarvoor
men optreedt als bankagent voor de verkoop van verzekeringsproducten van een
Pagina 10 van 18
verzekeraar van de groep waartoe de bank behoort of waarvan de bank zelf een
agent is waarmee ze een samenwerkingsakkoord heeft. Door de ontvangst van deze
voordelen bestaat het risico dat men bij de verstrekking van
verzekeringsbemiddelingsdiensten de voorkeur zou geven aan de producten van de
voorvermelde verzekeraar ook wanneer dit niet het beste product is voor de cliënt.
B. het maken van productafspraken met de bank waarvoor men optreedt als
bankagent voor de verkoop van verzekeringsproducten van een verzekeraar van de
groep waartoe de bank behoort of waarvan de bank zelf een agent
is/samenwerkingsakkoord met heeft.
In dat verband moet een persoon die het statuut van agent in bank- en
beleggingsdiensten zou cumuleren met het statuut van verzekeringsmakelaar, erop
toezien dat een overeenkomst die hij als agent in bank- en beleggingsdiensten heeft
gesloten, geen clausule(s) bevat die onverenigbaar is (zijn) met de voor hem als
makelaar geldende verplichting om zijn beroepswerkzaamheden uit te oefenen
buiten elke exclusieve agentuurovereenkomst of elke andere juridische verbintenis
die hem verplicht zijn hele productie of een bepaald deel ervan bij een
verzekeringsonderneming te plaatsen.
C. het verhullen van de hoedanigheid waarin men optreedt om het voor de cliënt
onduidelijk te maken in welke hoedanigheid men optreedt en welke dienstverlening
hoe mag ontvangen.
D. gebruiken van informatie die door ons kantoor wordt verkregen uit hoofde van een
andere activiteit (vb. informatie die het kantoor heeft bekomen in zijn activiteit als
bankagent);
E. [eventueel verder aan te vullen op basis van de concrete kantoorsituatie]
Informatieverstrekking aan en vorming van medewerkers
Ons kantoor zal aan zijn medewerkers (en subagenten) informatie verstrekken over de
beleidslijnen en procedures inzake belangenconflicten met het oog op het identificeren
van de mogelijke belangenconflicten. In dit verband zorgt ons kantoor tevens voor
permanente sensibilisatie en vorming van zijn medewerkers.
Pagina 11 van 18
3.
Beheer van belangenconflicten
DE LIJST VAN POTENTIËLE BELANGENCONFLICTEN DIENT HET RESULTAAT TE ZIJN VAN
EEN INDIVIDUELE ANALYSE DIE EIGEN IS AAN HET KANTOOR.
DE GEGEVEN VOORBEELDEN ZULLEN DAAROM NIET STEEDS VAN TOEPASSING ZIJN EN
MOETEN DESGEVALLEND VERDER AANGEVULD WORDEN MET SPECIFIEKE
BELANGENCONFLICTEN.
Wijze van beheer van belangenconflicten
Mogelijke belangenconflicten - die de belangen van de cliënten kunnen schaden –
worden zo beheerd dat de personen die erbij betrokken zijn een voldoende mate van
onafhankelijkheid aan de dag kunnen leggen. De volgende types van
beheersmaatregelen worden door ons kantoor onderkend:
 maatregelen met betrekking tot de beperking van de informatieuitwisseling
tussen personen die in verschillende hoedanigheid betrokken zijn bij
verzekeringsbemiddelingsdiensten
met
een
belangrijk
risico
op
belangenconflicten;
 maatregelen met betrekking tot het afzonderlijk toezicht op personen van wie de
hoofdtaak een verhoogd risico op belangenconflicten inhoudt;
 maatregelen in verband met de verloning van medewerkers
Indien belangenconflicten niet afdoende kunnen worden opgevangen door
organisatorische en administratieve maatregelen, zal ons kantoor transparantie
verstrekken ten aanzien van zijn cliënt(en).
Ons kantoor erkent echter dat transparantie wordt beschouwd als een noodoplossing. In
eerste instantie zal ons kantoor immers steeds nagaan of het belangenconflict ons
kantoor niet verhindert om loyaal, billijk en professioneel te handelen. In het geval ons
kantoor van oordeel is dat zij niet kan optreden wegens een belangenconflict, behoudt
ons kantoor zich het recht voor om de dienstverlening te weigeren of te staken.
Pagina 12 van 18
Beheersmaatregelen
Rekening houdend met de aard, de schaal, de complexiteit van de onderneming en het
aanbod van de verzekeringsproducten worden door ons kantoor de volgende
preventieve maatregelen ter vermijding van belangenconflicten genomen.
Ons kantoor neemt zowel algemene beheersmaatregelen als
beheersmaatregelen
met
betrekking
tot
de
geïdentificeerde
belangenconflicten eigen aan ons kantoor.
specifieke
mogelijke
Algemene beheersmaatregelen
Ons kantoor heeft in het algemeen de volgende beheersmaatregelen in werking gesteld:
•
Leadership by example
Het bestuur / (senior) management van ons kantoor draagt de waarden uit die het
vermijden en beheersen van belangenconflicten voorstaan en brengt dit Beleid ten
uitvoer in de praktijk.. Het bestuur onthoudt zich ervan medewerkers te vragen dat
ze zouden afwijken van de regels van het belangenconflictenbeleid.
•
Interne organisatie
Het bestuur / (senior) management van ons kantoor is verantwoordelijk voor de
aanduiding van een verantwoordelijke binnen ons kantoor voor het beheer van de
belangenconflicten. Niettemin erkent het bestuur / (senior) management de
eindverantwoordelijkheid te dragen in verband met het Beleid.
 Objectiviteit
Ons kantoor (en de met ons kantoor verbonden personen) zet(ten) de belangen van
de cliënt op de eerste plaats. Er wordt dan ook streng toegezien dat de
dienstverlening aan de cliënt loyaal, billijk en professioneel gebeurt. In lijn hiermee
is het steeds de intentie van ons kantoor cliënten op een objectieve wijze te
behandelen en het principe van niet-discriminatie in acht te nemen.
 Voeren een beleid met betrekking tot de opleiding van de medewerkers en zichzelf
Ons kantoor zorgt voor een geschikte opleiding van zijn medewerkers zodat zij
volledig op de hoogte zijn van hun verantwoordelijkheden en verplichtingen en in
staat zijn belangenconflicten op een adequate manier te beheersen. Ons kantoor zal
in dit verband een duidelijk beleid voeren.
Pagina 13 van 18
Beheersmaatregelen voor de belangenconflicten van type I
Ons kantoor heeft voor de beschreven belangenconflicten van type I de volgende
beheersmaatregelen in werking gesteld:
 Consequente toepassing van de behoefte- en geschiktheidsbeoordeling
Ons kantoor confirmeert zich aan de vereisten van de MiFID-grondwet en maakt
steeds een correcte behoefte- en geschiktheidsbeoordeling en zet zich steeds loyaal,
billijk en professioneel in voor de belangen van de cliënt.
 Voeren van een beleid met betrekking tot verloning en het ontvangen van
geschenken en voordelen in natura
INDIEN MEN ALS KANTOOR DIT ALS BEHEERSMAATREGEL NEEMT, DIENT HET
MODEL C.3 IN DIT VERBAND TE WORDEN AANGEPAST EN GEBRUIKT
Ons kantoor stippelt een gepast beleid uit met betrekking tot de verloning van haar
medewerkers waarin ook wordt uiteengezet of en in welke mate geschenken en
voordelen in natura mogen worden aangenomen door ons kantoor, haar
medewerkers en de verbonden personen.
 Verstrekken van juiste en volledige informatie
De informatie aan cliënten voldoet steeds cumulatief aan de volgende vereisten:
i.
ii.
iii.
iv.
de informatie is accuraat en benadrukt de mogelijke voordelen van de
verzekeringsbemiddelingsdienst of verzekeringsovereenkomst niet zonder
dat ook een correcte en duidelijke indicatie van de mogelijke desbetreffende
risico’s wordt gegeven,;
de informatie is toereikend en wordt op een begrijpelijke wijze voorgesteld;
belangrijke zaken, vermeldingen of waarschuwingen worden niet verhuld,
afgezwakt of verdoezeld; én
de informatie bevat de naam van ons kantoor.
Beheersmaatregelen voor de belangenconflicten van type II en V
Ons kantoor heeft voor de beschreven belangenconflicten van type II en V de volgende
beheersmaatregelen in werking gesteld:
 Met betrekking tot belangenconflict Type II.A:

Consequente toepassing van de behoefte- en geschiktheidsbeoordeling
Ons kantoor confirmeert zich aan de vereisten van de MiFID-grondwet en neemt
zich tevens voor steeds een correcte behoefte- en geschiktheidsbeoordeling te
Pagina 14 van 18
maken en zich steeds loyaal, billijk en professioneel in te zetten voor de belangen
van de cliënt.
 Verstrekken van juiste en volledige informatie
De informatie aan cliënten voldoet steeds cumulatief aan de volgende vereisten:
i.
ii.
iii.
iv.
de informatie is accuraat en benadrukt de mogelijke voordelen van de
verzekeringsbemiddelingsdienst of verzekeringsovereenkomst niet zonder
dat ook een correcte en duidelijke indicatie van de mogelijke desbetreffende
risico’s wordt gegeven,;
de informatie is toereikend en wordt op een begrijpelijke wijze voorgesteld;
belangrijke zaken, vermeldingen of waarschuwingen worden niet verhuld,
afgezwakt of verdoezeld; én
de informatie bevat de naam van ons kantoor.
 Voeren van een beleid met betrekking tot verloning en het ontvangen van
geschenken en voordelen in natura
INDIEN MEN ALS KANTOOR DIT ALS BEHEERSMAATREGEL NEEMT, DIENT HET
MODEL C.3 IN DIT VERBAND TE WORDEN AANGEPAST EN GEBRUIKT
Ons kantoor stippelt een gepast beleid uit met betrekking tot de verloning van
haar medewerkers waarin ook wordt uiteengezet of en in welke mate
geschenken en voordelen in natura mogen worden aangenomen door ons
kantoor, haar medewerkers en de verbonden personen.
 Met betrekking tot belangenconflict Type II.B:
o Transparantie aan de cliënt (elke participatie van meer dan 10% wordt
voorafgaand aan elke dienstverlening aan de cliënt kenbaar gemaakt)
 Met betrekking tot belangenconflict Type V:
o Consequente toepassing van de behoefte- en geschiktheidsbeoordeling
Ons kantoor confirmeert zich aan de vereisten van de MiFID-grondwet en neemt
zich tevens voor steeds een correcte behoefte- en geschiktheidsbeoordeling te
maken en zich steeds loyaal, billijk en professioneel in te zetten voor de belangen
van de cliënt.
o Verstrekken van juiste en volledige informatie
De informatie aan cliënten voldoet steeds cumulatief aan de volgende
vereisten:
i.
de informatie is accuraat en benadrukt de mogelijke voordelen van
de verzekeringsbemiddelingsdienst of verzekeringsovereenkomst niet
Pagina 15 van 18
ii.
iii.
iv.
zonder dat ook een correcte en duidelijke indicatie van de mogelijke
desbetreffende risico’s wordt gegeven;
de informatie is toereikend en wordt op een begrijpelijke wijze
voorgesteld;
belangrijke zaken, vermeldingen of waarschuwingen worden niet
verhuld, afgezwakt of verdoezeld; én
de informatie bevat de naam van ons kantoor.
Beheersmaatregelen voor de belangenconflicten van type III
Ons kantoor heeft voor de beschreven belangenconflicten van type III de volgende
beheersmaatregelen in werking gesteld:
 Met betrekking tot belangenconflict Type III.A:
o Geen behandeling
vriendschapsbanden
of
4-ogen
principe
ingeval
familiale
of
Ons kantoor neemt zich voor om indien mogelijk om een dossier niet te laten
behandelen door een medewerker die familiale of vriendschapsbanden heeft
met de betrokken cliënt. Indien dit toch het geval zou zijn neemt ons kantoor
zich voor om een “vier ogen”-principe toe te passen.
o Voeren van een beleid met betrekking tot verloning en het ontvangen van
geschenken en voordelen in natura
INDIEN MEN ALS KANTOOR DIT ALS BEHEERSMAATREGEL NEEMT, DIENT
HET MODEL C.3 IN DIT VERBAND TE WORDEN AANGEPAST EN GEBRUIKT.
Ons kantoor stippelt een gepast beleid uit met betrekking tot de verloning
van haar medewerkers waarin ook wordt uiteengezet of en in welke mate
geschenken en voordelen in natura mogen worden aangenomen door ons
kantoor, haar medewerkers en de verbonden personen.
 Met betrekking tot belangenconflict Type III.B:
o Geen behandeling
vriendschapsbanden
of
4-ogen
principe
ingeval
familiale
of
Ons kantoor neemt zich voor om indien mogelijk om een dossier niet te laten
behandelen door een medewerker die familiale of vriendschapsbanden heeft
met de betrokken cliënt. Indien dit toch het geval zou zijn neemt ons kantoor
zich voor om een “vier ogen”-principe toe te passen.
o Voeren van een beleid met betrekking tot verloning en het ontvangen van
geschenken en voordelen in natura
Pagina 16 van 18
INDIEN MEN ALS KANTOOR DIT ALS BEHEERSMAATREGEL NEEMT, DIENT
HET MODEL C.3 IN DIT VERBAND TE WORDEN AANGEPAST EN GEBRUIKT.
Ons kantoor stippelt een gepast beleid uit met betrekking tot de verloning
van haar medewerkers waarin ook wordt uiteengezet of en in welke mate
geschenken en voordelen in natura mogen worden aangenomen door ons
kantoor, haar medewerkers en de verbonden personen.
 Met betrekking tot belangenconflict Type III.C:
o Onder supervisie van de verantwoordelijke voor de belangenconflicten zal
ons kantoor het schadegeval waarin verschillende cliënten betrokken zijn
laten behandelen door evenveel verschillende medewerkers van het kantoor
als er verschillende cliënten betrokken zijn bij het schadegeval.
Indien het binnen het kantoor niet mogelijk is bovenstaande aanpak te
hanteren, zal het kantoor het belangenconflict beheersen door hierover
transparantie te geven aan de betrokken cliënten.
Beheersmaatregelen voor de belangenconflicten van type IV
Ons kantoor heeft voor de beschreven belangenconflicten van type IV de volgende
beheersmaatregelen in werking gesteld:
 Het bestuur, management, werknemers en subagenten van ons kantoor mogen
geen/beperkt nevenactiviteiten ontwikkelen die een reëel of potentieel
belangenconflict zouden vormen voor het bedrijf van een cliënt van het kantoor.
Alle nevenactiviteiten van hierboven genoemde personen moeten worden
meegedeeld aan de verantwoordelijke voor het beheer van belangenconflicten.
Beheersmaatregelen voor de belangenconflicten in geval van de combinatie met
een bankactiviteit
Ons kantoor heeft voor de beschreven belangenconflicten in geval van de combinatie
met een bankactiviteit de volgende beheersmaatregelen in werking gesteld:
 Er zal steeds transparantie worden gegeven dat ons kantoor zowel actief is als
bankagent en actief is als verzekeringsbemiddelaar
 Vertrouwelijkheid van de informatie al dan niet door informatiebarrières
Ons kantoor draagt de vertrouwelijkheid steeds hoog in het vaandel en zal alle
ontvangen informatie vertrouwelijk behandelen.
Pagina 17 van 18
Ons kantoor stelt informatiebarrières in waar nodig. Dit kan zowel op IT-vlak
(beperking
van
toegangsrechten
tot
de
verschillende
banken
verzekeringsactiviteiten) als op organisatorisch vlak door een functiescheiding.
 Consequente toepassing van de behoefte- en geschiktheidsbeoordeling
Ons kantoor confirmeert zich aan de vereisten van de MiFID-grondwet en neemt
zich tevens voor steeds een correcte behoefte- en geschiktheidsbeoordeling te
maken en zich steeds loyaal, billijk en professioneel in te zetten voor de belangen
van de cliënt.
In casu zal steeds in het belang van de cliënt worden uitgemaakt of hij een
beleggingsproduct, dan wel een verzekeringsproduct behoeft en of dit geschikt is
voor hem.
 Verstrekken van juiste en volledige informatie
De informatie aan cliënten voldoet steeds cumulatief aan de volgende vereisten:
i.
ii.
iii.
iv.
4.
de informatie is accuraat en benadrukt de mogelijke voordelen van de
verzekeringsbemiddelingsdienst of verzekeringsovereenkomst niet zonder
dat ook een correcte en duidelijke indicatie van de mogelijke desbetreffende
risico’s wordt gegeven,;
de informatie is toereikend en wordt op een begrijpelijke wijze voorgesteld;
belangrijke zaken, vermeldingen of waarschuwingen worden niet verhuld,
afgezwakt of verdoezeld; én
de informatie bevat de naam van ons kantoor.
Register van belangenconflicten
In overeenstemming met de Regelgeving wordt een register op ons kantoor
bijgehouden. De structuur van het register wordt beschreven in Annex 1.
5.
Evaluatie en effectiviteit
Het bestuur/(senior) management zal op regelmatige basis de effectiviteit van huidig
beleid nagaan. Indien noodzakelijk zal het beleid inzake belangenconflicten van ons
kantoor aangepast en/of geactualiseerd worden.
AAN TE PASSEN AAN DE KANTOORSITUATIE
Pagina 18 van 18
Annex 1: Register van Belangenconflicten
In dit register worden de belangenconflicten opgelijst die zich voordoen en die een wezenlijk risico met zich meebrengen dat de belangen
van één of meer cliënten schaadt.
Inschrijvingen in het register van belangenconflicten kunnen aanleiding geven tot een update van de lijst van potentiële belangenconflicten
en/of een aanpassing van het belangenconflictenbeleid van ons kantoor.
Datum
wanneer
het feit zich
heeft
voorgedaan
Datum
waarop het
feit werd
vastgesteld
Datum van
inschrijving
in het
register
Naam van de
persoon die het
feit inschrijft in
het register
Omschrijving van het
belangenconflict
Beheersmaatregel
DE VOLGENDE INSTRUCTIES KUNNEN WORDEN TOEGEVOEGD :
ELKE MEDEWERKER VAN HET KANTOOR IS ZELF VERANTWOORDELIJK OM ELK BELANGENCONFLICT EN DE (MOGELIJKE)
OVEREENKOMSTIGE BEHEERSMAATREGEL METEEN TE MELDEN AAN DE VERANTWOORDELIJKE VOOR DE BELANGENCONFLICTEN BINNEN
HET KANTOOR. DEZE VERANTWOORDELIJKE ZAL HET REGISTER AANVULLEN VAN ZODRA HIJ OP DE HOOGTE WORDT GESTELD VAN EEN
BELANGENCONFLICT. DEZE VERANTWOORDELIJKE ZAL DUS DE VOLGENDE GEGEVENS IN HET REGISTER INVULLEN: (I) DATUM WAAROP
HET FEIT ZICH HEEFT VOORGEDAAN; (II) DATUM WAAROP HET FEIT WERD VASTGESTELD; (III) DATUM VAN INSCHRIJVING IN HET
REGISTER; (IV) ZIJN EIGEN NAAM EN HOEDANIGHEID VAN VERANTWOORDELIJKE VOOR DE BELANGENCONFLICTEN BINNEN HET
KANTOOR; (V) DE OMSCHRIJVING VAN HET BELANGENCONFLICT; EN (VI) DE BEHEERSMAATREGEL DIE HET KANTOOR NEEMT.
DOOR DE VERANTWOORDELIJKHEID VAN HET INSCHRIJVEN VAN DE BELANGENCONFLICTEN TOE TE VERTROUWEN AAN DE
VERANTWOORDELIJKE VOOR DE BELANGENCONFLICTEN, WORDT HET HOOFD GEBODEN AAN DE VERPLICHTING OM DESGEVALLEND HET
BELANGENCONFLICTENBELEID TE UPDATEN OP BASIS VAN DE INHOUD VAN HET BELANGENCONFLICTENREGISTER.
DIT DIENT OP BASIS VAN HET KANTOOR TE WORDEN UITGEWERKT
(Document 3)
Beleid met betrekking tot verloning, geschenken en voordelen in
natura
van
[Naam kantoor]
[FSMA-nummer]
INVOEGEN MAATSCHAPPELIJKE
BENAMING VAN HET
VERZEKERINGSKANTOOR
INVOEGEN FSMA-NUMMER(S)
Van toepassing vanaf 30 april 2014
Dit document is bestemd voor gebruik door BZB-leden als basis voor het opstellen van hun beleid met betrekking tot verloning,
geschenken en voordelen in natura in het kader van AssurMiFID. BZB aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid bij het gebruik
van dit model en kan niet garanderen dat overheidsinstanties of rechtbanken de visie van BZB onderschrijven. BZB-leden
worden ook verondersteld nieuwe ontwikkelingen en wijzigingen aan de AssurMiFID-regelgeving mee op te volgen en
desgevallend hun beleid aan te passen.
OPGELET! VERGEET DEZE DISCLAIMER NIET TE VERWIJDEREN IN UW FINALE VERSIE
(RECHTERMUISKLIK  VOETTEKST BEWERKEN TEKST EN DEZE KADER VERWIJDEREN)
DIT DIENT OP BASIS VAN HET KANTOOR TE WORDEN UITGEWERKT
Beleid met betrekking tot verloning, geschenken en voordelen in
natura
Ons kantoor is er zich van bewust dat verloning van onze medewerkers evenals het
ontvangen van geschenken en voordelen in natura mogelijk voor belangenconflicten
kunnen zorgen met cliënten.
In het licht hiervan voert ons kantoor een beleid met betrekking tot verloning,
geschenken en voordelen in natura.
I.
Verloning
Om de dienstverlening te optimaliseren heeft ons kantoor er voor gekozen om voor haar
medewerkers deels met variabele verloning te werken. Deze variabele vergoedingen zullen
echter steeds aan de volgende principes voldoen:
 PRINCIPE 1: BEPERKTE VARIABELE VERGOEDING
De variabele vergoeding zal ten allen tijde slechts een beperkt deel uitmaken van de totale
vergoeding.
 PRINCIPE 2: GEEN COMMERCIËLE DOELSTELLINGEN PER PRODUCT
De variabele vergoeding niet wordt bepaald op basis van de verkoop van welbepaalde
producten (geen zgn. ‘product van de maand’), maar zal steeds worden bepaald op basis
van een globaliteit van prestaties, waaronder:
o
o
o
o
Kwaliteit van het geleverde werk;
Tevredenheid van de cliënten;
Globale commerciële doelstellingen;
Kennis van de AssurMiFID-regelgeving.
De periode die in overweging wordt genomen voor de toekenning van een variabele
vergoeding zal steeds voldoende lang zijn.
OF
Ons kantoor werkt voor haar medewerkers niet met variabele verloning en gebruikt
uitsluitend vaste verloning.
Pagina 2 van 3
II.
Geschenken en voordelen in natura
Behoudens kleine en in de praktijk gangbare relatiegeschenken verbiedt ons kantoor
(inclusief haar medewerkers) het om klanten voordelen in natura en/of geschenken te
geven aan cliënten en/of te ontvangen van cliënten.
Ons kantoor ziet er ook op toe dat noch aan het kantoor, noch aan haar medewerkers van
verzekeringsmaatschappijen welke incentives (reizen, restaurantbezoeken, multimediaapparaten, …) dan ook worden ontvangen.
OF
Ons kantoor ziet er ook op toe dat noch aan het kantoor, noch aan haar medewerkers van
verzekeringsmaatschappijen welke incentives (reizen, restaurantbezoeken, multimediaapparaten, …) dan ook worden ontvangen die een grotere waarde hebben dan [--] EUR.
Pagina 3 van 3
(Document 4)
SAMENVATTING VERGOEDINGEN KANTOOR
AAN TE PASSEN AAN CONCRETE SITUATIE
Dit document is enkel bestemd voor gebruik door BZB-leden als basis voor het naleven van hun AssurMiFID-verplichtingen. BZB
aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid bij het gebruik van dit model en kan niet garanderen dat overheidsinstanties of
rechtbanken de visie van BZB onderschrijven. BZB-leden worden verondersteld nieuwe ontwikkelingen en wijzigingen aan de
AssurMiFID-regelgeving mee op te volgen en desgevallend hun belangenconflictenbeleid aan te passen.
OPGELET! VERGEET DEZE DISCLAIMER NIET TE VERWIJDEREN IN UW FINALE VERSIE
(RECHTERMUISKLIK  VOETTEKST BEWERKEN  TEKST VERWIJDEREN)
SAMENVATTING VERGOEDINGEN KATOOR
Ons kantoor neemt bij het verstrekken van haar diensten van verzekeringsbemiddeling
de AssurMiFID gedragsregels in acht. Ons kantoor neemt de volgende inducement policy
in acht waarin wordt weergegeven welke commissies zij ontvangt en eventueel aan
anderen betaalt.
Ons
kantoor
ontvangt
verschillende
verzekeringsondernemingen of van klanten:


soorten
commissies
van
COMMISSIES OPLIJSTEN DIE WORDEN ONTVANGEN
(BV. BEHEERSCOMMISSIES, VOLUMECOMMISIES,…)
De basiscommissies die door ons kantoor worden ontvangen zijn de volgende:


BEDRAG OPLIJSTEN VAN DE BASISCOMMISSIES UITGEDRUKT IN
DE VORM VAN EEN PERCENTAGE VAN DE VERZEKERINGSPREMIE.
Daarnaast worden de volgende surcommissies ontvangen of betaald:

BEDRAG OPLIJSTEN VAN DE SURCOMMISSIES DIE LIGGEN TUSSEN

[--]% EN [--]% VAN DE VERZEKERINGSPREMIE.
HIER VOEGT U DE SPECIFIEKE REGELING VAN DE BETREFFENDE MAATSCHAPPIJ IN
Het exacte bedrag van deze surcommissie wordt als volgt bepaald: [ ]” .
Ons kantoor betaalt wel/geen commissies aan de personen die cliënteel aanbrengen.
WEGLATEN WAT NIET OP U VAN TOEPASSING IS
OPGELET! BETAALT U HEN COMMISSIES? DAN MOET U CONCRETISEREN OVER
WELKE PERCENTAGES HET GAAT.
Indien u vragen heeft, kan u ons bereiken op het volgend e-mailadres: [--]

administratief medewerk(st)er regio veurne

van Delfinka bvba 49463 A-cB

Informatiedokument voor de Verzekeringsnemer - Maes

Cliënttevredenheidsonderzoek Leidraad Advocaten

Nieuwsbrief December 2014 - Doen-ja

Candor- versie 2. dd 12 september 2014

HERE

Aanvraag Landelijke rekening-courant

Algemene voorwaarden - Kinderdagverblijf Bert en Ernie

VACATURE GEVORDERD ASSISTENT ACCOUNTANT