Postadres: Borniastraat 34 8934 AD Leeuwarden Stichting Regionaal Huisartsenlaboratorium Friesland PATIËNT: altijd uw ziekenhuispatiëntenplaatje, identiteitsbewijs en zorgpas meebrengen! Belangrijke informatie en telefoonnummers: zie achterzijde Informatie afnamelocaties en openingstijden: www.hal-friesland.nl Patiëntgegevens (bij voorkeur NAW-sticker met BSN uit HIS of ponsplaatje) BSN: Geboortedatum: Naam, geboortenaam: M/V Voornaam: Adres: Postcode, woonplaats: Zorgverzekering: Polisnummer: Aanvraagdatum_______-________201__ NUCHTER: J / N (Melden aan patiënt: avond vooraf is na 22:00 uur alleen water of thee zonder suiker toegestaan) HAL-medewerker Aanvrager: stempel of naam en plaats Plaats Buizen afnamepoli’s ziekenhuizen: ma t/m vrij 08:00 tot 16:00 uur ALGEMEEN ONDERZOEK 첸 Hb, MCV, Leukocyten 첸 CRP 첸 Glucose 첸 TSH-Diagnose Op indicatie: 첸 ALAT 첸 eGFR (kreat.) ANEMIE 첸 Hb, Erytrocyten, MCV 첸 Leuko- en Trombocyten 첸 Differentiatie 첸 Ferritine 첸 Vitamine B12 첸 Foliumzuur 첸 LD (LDH) 첸 Reticulocyten Op indicatie: 1 첸 Hb-pathie (z.o.z ) 첸 Anemie-Diagnose BLOEDSTOLLING 첸 Trombocyten 첸 APTT 첸 INR (PT) CARDIOVASC. / DIABETES 첸 Glucose 첸 Glucose (nuchter) 첸 HbA1c 첸 첸 첸 첸 첸 Chol./HDL-c ratio LDL-c Chol./HDL-c ratio, LDL-c + Triglyc. (nuchter) eGFR (kreat.) Micro-albumine in ochtendurine (z.o.z2+3) COELIAKIE 첸 Anti-tTG (z.o.z4) DIEP VENEUZE TROMBOSE 첸 D-Dimeer (laboratorium) GENEESMIDDELENTHERAPIE 첸 Lithium (12 uur na inname) Dosering (freq. hoev.) . . . . . . . . . . . Tijdstip laatste dosis . . . . . . . . . . . . 첸 첸 첸 Tijd TSH, eGFR (kreat.) Digoxine (voor volgende inname) Kalium, eGFR (kreat.) HARTFALEN 첸 BNP (NT-pro) 첸 eGFR (kreat.) 첸 Natrium, Kalium HEMOCHROMATOSE 첸 Ferritine, Transferrinesaturatie JICHT 첸 Urinezuur LEVER 첸 ALAT Op indicatie: 첸 Bilirubine (totaal) MONONUCLEOSIS INFEC. 첸 Leukocyten + Differentiatie NEONATALE ICTERUS 첸 Bilirubine (totaal) NIERAANDOENINGEN 첸 eGFR (kreat.) Speciaal urinepotje (z.o.z3) 첸 Eiwit in ochtendurine (z.o.z2) 첸 Urineweginfectie (teststrook: leuko’s + nitriet) Nierpathologie 첸 Screening (teststrook) 첸 Urinesediment* PROSTAAT 첸 PSA SCHILDKLIERAANDOENING 첸 TSH-Diagnose Op indicatie: 첸 (subacute) thyreoïditis: BSE, Leukocyten, fT4 Controle therapie: 첸 TSH-Controle SUBFERTILITEIT 첸 Onderzoek fertiliteit* 첸 Controle vasectomie* * Afspraak met ziekenhuislab GERIATRIE/VOEDING Pakket: 첸 CRP, Hb, MCV, Glucose (willekeurig tijdstip), eGFR (kreat.), TSH-Diagnose Op indicatie: 첸 Bezinking (BSE) 첸 Natrium, Kalium 첸 ALAT, Gamma-GT 첸 첸 첸 첸 첸 Vitamine B1 Vitamine B6 Foliumzuur Vitamine B12 Vitamine D Chronisch nierfalen: 첸 Calcium Paraaf ALLERGIE (z.o.z5) 첸 Kinderscreening (≤ 4 jaar) Bij positieve screening worden automatisch specifieke allergenen bepaald (z.o.z5) 첸 Screening inhalatieallergenen > 4 jaar Hieronder aangeven welke allergenen bij positieve screening bepaald moeten worden: 첸 Huisstofmijt 첸 Kattenepitheel 첸 Hondenepitheel 첸 Graspollen (mei - juli) 첸 Boompollen (febr - mei) 첸 ........... 첸 Screening voedselallergenen > 4 jaar Hieronder aangeven welke allergenen bij positieve screening bepaald moeten worden: 첸 Melkeiwit 첸 Kippenei-eiwit 첸 Pinda 첸 Kabeljauw 첸 Tarwe 첸 Soja 첸 Hazelnoot 첸 Cashewnoot 첸 Sesamzaad 첸 Kiwi 첸 Tomaat 첸 ........... Losse allergenen: 첸 ................ 첸 ................ 첸 ................ OVERIGE ONDERZOEKEN 첸 ................ 첸 ................ 첸 ................ 첸 ................ 첸 ................ RELEVANTE KLINISCHE GEGEVENS EN OPMERKINGEN 첸 Zwangerschapsduur: . . . weken (1e / 2e / 3e trimester) (bij positieve teststrook volgt microscopisch onderzoek op (dysmorfe) cellen en cel-cilinders) *Patiënt naar ziekenhuislab St. Regionaal Huisartsenlaboratorium Friesland. Borniastraat 34, Postbus 850, 8901 BR Leeuwarden, telefoon 058 288 8405 www.hal-friesland.nl. Op al onze leveringen/diensten zijn van toepassing de voorwaarden zoals gedeponeerd bij de K.v.K. te Leeuwarden. De stichting is lid van de SAN Centrum voor Medische Diagnostiek en is geaccrediteerd door CCKL. Informatie voor de patiënt: Bloedafname thuis: Uw arts bepaalt of u in aanmerking komt om thuis bezocht te worden door het HAL Friesland voor afname van bloed. Uw arts maakt daarvoor een afspraak met het huisartsenlaboratorium en met u. Als u op verzoek van uw huisarts bloed laat prikken of urine of ontlasting inlevert, dient u altijd uw (ziekenhuis-)patiëntenplaatje, identiteitsbewijs en zorgverzekeringsbewijs mee te brengen, ook bij afname op een prikcentrum bij u in de buurt. Dit vereenvoudigt de administratieve afhandeling van het onderzoek. Algemene informatie, afnamelocaties en openingstijden: www.hal-friesland.nl Nuchter: als uw arts onderzoek heeft aangevraagd waarbij ‘nuchter’ staat aangegeven, mag u vanaf 22.00 uur op de dag vóór de bloedafname niets meer eten of drinken, met uitzondering van het drinken van water of thee zonder suiker. Digoxine/Lithium: als bij u Digoxine of Lithium moet worden bepaald, dient ca. 12 uur na inname van de tabletten bloed te worden geprikt. Daarom is het volgende voor u van belang: • Als u uw tabletten 's avonds inneemt, kunt u dit gewoon blijven doen. • Als u uw tabletten 's morgens inneemt, moet u dat pas ná de bloedafname doen. Moet u vooraf een afspraak maken met het laboratorium? Dan kunt u daarvoor tijdens kantooruren bellen met: Antonius Ziekenhuis, Sneek Tjongerschans, Heerenveen MCL, Leeuwarden Sionsberg, Dokkum Nij Smellinghe, Drachten 0515 418181 0513 623925 058 2888405 0519 294310 0512 588812 Nader gebruik lichaamsmateriaal Lichaamsmateriaal (vooral bloed) wordt afgenomen ten behoeve van onderzoek en behandeling. Het huisartsenlaboratorium Friesland besteedt het onderzoek uit aan de ziekenhuislaboratoria van Dokkum, Drachten, Heerenveen, Leeuwarden en Sneek. Het materiaal dat na analyse overblijft, kan voor kwaliteitscontrole of toegepast onderzoek gebruikt worden. Dit gebeurt anoniem, waardoor er niet kan worden nagegaan van wie het materiaal afkomstig is. Indien er van uw kant bezwaren zijn tegen het nader gebruik van uw lichaamsmateriaal, dan kunt u dat melden aan uw behandelende arts of bij de bloedafname. Voor vragen en/of klachten over de dienstverlening kunt u ons bereiken via telefoonnummer 058 288 8405. Meer informatie: Code Goed Gebruik van de Federatie van Medisch Wetenschappelijke Verenigingen, januari 2011 (www.federa.org) Wet Bescherming Persoonsgegevens (www.cbpweb.nl, meldingsnummer m1206721). Informatie voor de aanvrager (arts / verloskundige): Deze kant van het formulier niet gebruiken als aanvraagformulier! Aanvragen die niet op het formulier staan, kunnen op de voorzijde rechts onderaan bij ‘OVERIGE ONDERZOEKEN’ geschreven worden. Bij speciale onderzoeken kan het voorkomen dat de klinisch chemicus contact met u opneemt. Graag volledig invullen! Bepaling 1. Hb-pathie / thalassemie; morfologie rode bloedcellen, HPLC-scheiding en kwantificering van Hb-varianten en evt. DNA-onderzoek. Naam familie en betrokken specialist vermelden. 2. Micro-albumine in ochtendurine (speciaal urinepotje). Meer informatie over het opvangen van urine vindt u op de website www.hal-friesland.nl/urineonderzoek. 3. Urine onderzoek: urine inleveren in de speciaal hiervoor door het HAL verstrekte potjes. 4. Coeliakie: bij een anti-tTG wordt eventueel IgA bepaald ter uitsluiting van IgA-deficiëntie. 5. Allergie: - Kinderscreening (≤ 4 jaar): bij een positieve screening worden automatisch de allergenen Huisstofmijt, Kattenepitheel, Hondenepitheel, Graspollen, Boompollen, Kippenei-eiwit, Melk, Pinda, Hazelnoot, Cashewnoot, Sesamzaad, Kiwi en Tomaat bepaald. - Screening inhalatieallergenen en voedselallergenen (> 4 jaar): er kan aangegeven worden welke allergenen moeten worden bepaald bij een positieve screening. • • OGTT zwangere: afspraak met ziekenhuislaboratorium maken. Occult bloed in feces: verzamelen in speciaal potje (schepje op schroefdop) en dezelfde dag inleveren bij ziekenhuislaboratorium. Telefonisch contact voor consult door klinisch chemicus (alleen voor arts / verloskundige): Antonius Ziekenhuis, Sneek Tjongerschans, Heerenveen MCL, Leeuwarden Sionsberg, Dokkum Nij Smellinghe, Drachten 0515 488503 0513 685745 058 2863798 0512 588748 0512 588748 Stichting Regionaal Huisartsenlaboratorium Friesland september 2014
© Copyright 2024 ExpyDoc
