Aanvraagformulier wijzigen naamgebruik - Gemeente Olst

VERKLARING NAAMGEBRUIK
betreffende opname in de Basisregistratie Personen (BRP)
het GEMEENTEBESTUUR
klantcontactcentrum
Gemeente Olst-Wijhe
ondergetekende,
Naam
: …………………………………………………………………………………………….
Voornamen
: …………………………………………………………………………………………….
Geboren op
: …………………………………………………………………………………………….
Adres
: …………………………………………………………………………………………….
Postcode / woonplaats : …………………………………………………………………………………………….
verklaart aangeschreven te willen worden met de volgende naam: *)
(E) Eigen naam;
(P) naam echtgeno(o)t(e) / partner of gewezen echtgeno(o)t(e) / partner;
(V) naam echtgeno(o)t(e) / partner of gewezen echtgeno(o)t(e) / partner gevolgd door eigen
naam
(N) eigen naam gevolgd door naam echtgeno(o)t(e) / partner of gewezen echtgeno(o)t(e) /
partner.
Plaats : …………………………………………….. Handtekening: ……………………………………………….
datum : ……………………………………………..
* Bij verandering naamgebruik hiervan schriftelijk kennisgeving doen aan bovengenoemde gemeente.

Download Report