DATUM : ___ / ___ / ________ INTERIMKANTOOR : ______________________________ INLICHTINGENBLAD SOLLICITANT PERSOONLIJKE GEGEVENS Naam : Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geboorteplaats :Geboortedatum : Geslacht : M V Huidig beroep : Nationaliteit : E-mail : Telefoon :GSM : Bankrekening / IBAN nr : Identiteitskaartnr : Rijksregisternr : Rijbewijs : A B C D geen Eigen vervoer : fiets brommer auto openbaar vervoer Burgerlijke stand : gehuwd samenwonend gescheiden ongehuwd Naam echtgeno(o)t(e) : Voornaam : Geboortedatum :Beroep : Aantal kinderen te uwen laste : Echtgeno(o)t(e) ten laste : Ja Nee Aantal andere personen ten laste : Contactpersoon in geval van nood (naam + telefoonnummer) Studies / gevolgde opleidingen : ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ SIS-kaart nr : Maat T-shirt : S M L XL Beschikbaarheid : omcirkelen wat van toepassing is (VM = voormiddag / NM = namiddag / AV = avond) maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag VM VM VM VM VM - NM NM NM NM NM - AV AV AV AV AV VIP CLEAN N.V. - ind.park “Oude Bunders” - Scheepsstraat 6 - 3630 Maasmechelen - [email protected] GEGEVENS I.V.M. AANVRAAG HUIDIGE SITUATIE Bent u ingeschreven als werkzoekende bij de VDAB? Ja, sinds wanneer? ____ / ____ / ________ Nee Komt u in aanmerking voor het Activa-plan? Ja Nee Ontvangt u een werkloosheidsuitkering? Ja Nee Ontvangt u een uitkering van het OCMW of van een andere instantie (leefloon)? Ja Nee Hoe goed spreekt en verstaat u de Nederlandse taal? niet gebrekkig voldoende goed/zeer goed ERVARING Vorige werkgever : Gewerkt van ____ / ____ / ________ tot ____ / ____ / ________ Functie : Korte omschrijving van de taken : Referentie: Vorige werkgever : Gewerkt van ____ / ____ / ________ tot ____ / ____ / ________ Functie : Korte omschrijving van de taken : Referentie: Heeft u reeds ervaring in de schoonmaak? Ja Nee Indien ja, bij welk bedrijf? Ik beschik over een blanco bewijs van goed zedelijk gedrag : Ja Nee De sollicitant verklaart dit inlichtingenblad naar waarheid te hebben ingevuld op ____ / ____ / ________ , te ________________________ Handtekening sollicitant (dient voorafgegaan door de vermelding “gelezen en goedgekeurd”) VIP CLEAN N.V. - ind.park “Oude Bunders” - Scheepsstraat 6 - 3630 Maasmechelen - [email protected]