Wijkverpleegkundig indiceren kan niet zonder klinisch redeneren

Onderzoek
Wijkverpleegkundig indiceren kan
niet zonder klinisch redeneren
Met ingang van 2015 worden extramurale verpleging
en verzorging uit de AWBZ gehaald en opgenomen
in het basispakket van de Zorgverzekeringswet Ze
komen dan te vallen onder de nieuwe aanspraak
wijkverpleging. De wijkverpleegkundige wordt dan
weer zelf verantwoordelijk voor het stellen van de
verpleegkundige indicatie en de zorgtoewijzing.
Daarmee krijgt zij een veel bredere en professionelere
ruimte dan nu nog het geval is. In dit artikel de
achtergronden rondom de nieuwe wetgeving, wat het
project Verpleegkundige indicatie van V&VN inhoudt
en welke rol klinisch redeneren hierin speelt.
Tekst: Lia van
Straalen en
Mariska de
Bont
Extramurale verpleging en verzorging worden op dit
moment betaald uit de AWBZ. Daarnaast wordt er ook
zorg geleverd uit de Zorgverzekeringswet. namelijk de
medisch specialistische verpleging thuis (MSVT). En er
wordt een aantal activiteiten van wijkverpleegkundigen gefinancierd uit het programma Zichtbare schakel.
Al deze vormen van financiering gaan verdwijnen en
worden samengevoegd in de Zorgverzekeringswet (zvw)
onder de zogenoemde ‘aanspraak wijkverpleging’. Er
zullen geen afzonderlijke taken en functies meer worden
gefinancierd, maar er komt een integraal pakket rondom
wijkverpleging.
De Zorgverzekeringswet kent een ander systeem van indi- vraagverheldering en indicatie komen. Zij moet bepalen
ceren dan de AWBZ. In de Zorgverzekeringswet staat dat
wat de cliënt nodig heeft, gezien zijn individuele situatie
de professional zelf verantwoordelijk is voor het stellen
maar ook beoordelen wie de zorg het beste kan leveren:
van de indicatie en de zorgtoewijzing. De wijkverpleeg-
een verzorgende, een mantelzorger, de wijkverpleegkun-
kundige krijgt een veel bredere en professionelere ruimte
dige of wellicht vindt er een doorverwijzing plaats naar
dan vandaag de dag het geval is.
het sociale domein.
Niet het CIZ is vanaf 2015 verantwoordelijk voor een
indicatie van zorg thuis, maar de wijkverpleegkundige. Zij
Het project Verpleegkundige indicatie
moet op basis van haar kennis en kunde tot een goede
Met deze ingrijpende veranderingen heeft V&VN de opdracht van de stuurgroep (zie kader) gekregen inzichtelijk
te maken hoe verpleegkundigen tot een verpleegkundige
Wat staat er in de Zorgverzekeringswet over
extramurale verpleging?
indicatie (vraagverheldering en verpleegkundige diag-
Verpleging wordt in de Zorgverzekeringswet anders geformuleerd
een indicatiekader dat als hulpmiddel gaat dienen bij het
dan in de AWBZ. De letterlijke tekst luidt als volgt: Verpleging en
vaststellen van de zorg en de zorgtoewijzing.
verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen en verzorgenden
Hoe dit kader er ook uit komt te zien; een van de basis-
die plegen te bieden, waarbij die zorg: a. verband houdt met de
vaardigheden voor het indicatiestellen is klinisch rede-
behoefte aan de geneeskundige zorg of een hoog risico daarop en b.
neren. Maar wat is nu precies klinisch redeneren? Veel
zorg die niet gepaard gaat met verblijf.
verpleegkundigen associëren de term klinisch redeneren
6
142457_VVN_TLVW_2.indd 6
nose) komen. V&VN ontwikkelt daarom op dit moment
Tijdschrift LVW jaargang 14 nummer 2
07-05-14 13:37
met werken in het ziekenhuis. Maar het woord ‘klinisch’
volgt beschreven: ‘Klinisch redeneren is het continue
in deze betekenis heeft te maken met een redeneerproces
proces van gegevensverzameling en analyse gericht
dat met patiënten te maken heeft en niet met een theo-
op de vragen en problemen van een individu en diens
retisch redeneerproces. Klinisch redeneren is de term die
naasten, in relatie tot ziekte en gezondheid. Het continue
alle zorgprofessionals gebruiken voor deze activiteit.
cyclische proces van klinisch redeneren omvat risico-
Een belangrijk uitgangspunt voor goede verpleegkundige
inschatting, vroegsignalering, probleemherkenning,
zorg is het kennen van de patiënt. Het begrip kennen van
interventie en monitoring’ (Schuurmans in Lambregts,
Grotendorst, & Merwijk, 2012 pag 171).
Het klinisch redeneerproces bestaat uit anamnese, diagnose, planning van resultaten, planning van interventies,
uitvoering en evaluatie (Wilkinson, Nieweg, & Duinen,
2013). Kenmerkend van de beschrijvingen van klinisch
redeneren is dat het een circulair, continu proces is. En
daarmee is het verschil met de indicatiestelling door
het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ) gemaakt. De
indicatiestelling van het CIZ is veel meer een momentopname. Terwijl de beschrijving van klinisch redeneren
aangeeft dat indicatie niet los gezien kan worden van
de zorgverlening die daarna volgt. Wijkverpleegkundige
indicatie als aparte functie, los gemaakt van het zorgverleningsproces was en is daarom onwenselijk en werkt
contraproductief.
‘De wijkverpleegkundige moet op basis van haar
kennis en kunde tot een goede vraagverheldering
en indicatie komen’
Klinisch redeneren wordt gezien als een complexe
vaardigheid om verschillende redenen. Zorgproblemen
zijn niet enkelvoudig, de besluitvorming is onzeker en
veranderlijk, doelen kunnen tegenstrijdig zijn en moeten
De zes stappen van klinisch redeneren
steeds worden heroverwogen omdat situaties veran-
1) Anamnese
derlijk zijn. Besluiten moeten vaak genomen worden
2) Diagnose
onder tijdsdruk of persoonlijke stress. Dit maakt klinisch
3) planning van resultaten
redeneren een complexe vaardigheid waar ook morele
4) planning van interventies
en ethische afwegingen bij horen (Higgs, 2008).
5) Uitvoering
Wilkinson (2013) schrijft dat het holistisch uitgangspunt
6) Evaluatie
van de verpleegkunde ook bijdraagt aan complexiteit
(Wilkinson et al., 2013). Met holisme wordt bedoeld
dat verpleegkundigen de mens beschouwen als een
de patiënt overstijgt dus het toepassen van (wetenschap-
bio-psychosociale eenheid. Problemen van patiënten
pelijke) kennis en refereert vooral aan het kennen van de
zijn daarom met elkaar verweven en moeten ook als
patiënt als persoon en een gedeeld en diep begrip van de
zodanig benaderd worden. Sociale problemen kunnen
reactiepatronen van de patiënt (Zolnierek, 2014). Zonder
gezondheidsproblemen beïnvloeden of veroorzaken en
dit kennen zijn verpleegkundigen niet in staat om te be-
omgekeerd. Daarnaast bepaalt de draagkracht en draag-
palen wat de patiënt nodig heeft of tot het verlenen van
last van een individu of systeem voor een groot deel de
patiëntgerichte zorg. Ook het bereiken van zorgresulta-
behoefte aan professionele hulp.
ten is onmogelijk als je de patiënt niet kent.
Voor wijkverpleegkundigen is deze werkwijze vanzelf-
In het nieuwe verpleegkundig beroepsprofiel V&V2000
sprekend en krijgt met de overheveling van de indicatie-
Leren van de toekomst wordt klinisch redeneren als
stelling plots de volle politieke aandacht. Want de zorg-
Tijdschrift LVW juni 2014
142457_VVN_TLVW_2.indd 7
7
07-05-14 13:37
Onderzoek
verzekeraars willen inzicht krijgen in de wijze waarop de
indicatie en de zorgtoewijzing tot stand is gekomen. Ook
Project Verpleegkundige indicatie
in zorg(leef)plannen moet dit tot uitdrukking komen.
De projectgroep Verpleegkundige indicatie bestaat uit
projectleider Rosemarie van Troost, penvoerder Lia van
Voldoende feitenkennis opdoen
Straalen en projectassistent Eline de Kok.
De ingrediënten van klinisch redeneren zijn kennis,
In de stuurgroep zitten de volgende partijen: V&VN,
cognitieve en metacognitieve vaardigheden. Bij kennis
VWS, ActiZ, BTN, ZN. Aan de klankbordgroep nemen
gaat het om feitenkennis die opgedaan is uit theorie
de volgende partijen deel: Actiz, BTN, CVZ, LHV, NPCF,
en onderzoek, maar ook kennis die verkregen wordt
VNG, V&VN Eerstelijn, ZN. Ook is er een werkgroep
door ervaring. Grundmeyer et al. (2009) schrijven dat
ingesteld waar wijkverpleegkundigen in zitten en is er
geneeskundestudenten in de eerste jaren van hun studie
een meeleesgroep waar ze aan deelnemen.
miljoenen nieuwe feiten uit het hoofd moeten leren
Zie voor meer info: www.venvn.nl/projecten
(Grundmeijer & Reenders, 2009 pag 67). Voor verpleegkundigen is dit nooit beschreven, maar er is geen reden
om aan te nemen dat het aantal feiten veel verschilt.
kennis in het brein ontstaat. Deze netwerken ontstaan
Een argument daarvoor is de breedte van het vakgebied
geleidelijk en maken het mogelijk steeds nieuwe feiten
(wijk)verpleging. Het gaat bij dit vakgebied niet alleen
in een logische context te plaatsen. Als laatste fase om
om anatomische, fysiologische en pathologische feiten-
tot goed klinisch redeneren te komen is veel oefening in
kennis, maar ook om kennis uit de epidemiologie, psy-
de praktijk noodzakelijk.
chologie, sociologie, biologie, natuurkunde en ethiek.
Pas aan de hand van signs en symptoms van unieke
Als (wijk)verpleegkundigen eenmaal beschikken over
patiënten kan een verpleegkundige het klinisch rede-
voldoende feitenkennis wordt het mogelijk om syste-
neren leren. Het gaat daarbij om de confrontatie met
matisch verbanden te leggen zodat een netwerk van
veel verschillende situaties en om de feedback van een
ervaren verpleegkundige in dit leerproces (Van der Vleuten in Higgs, 2008 pag 413 e.v.). Onderzoek van Benner
uit 1984 toont aan dat minimaal vijf jaar ervaring nodig
is om een expertniveau te bereiken als het gaat om
klinisch redeneren. (Benner, 1984).
‘Wijkverpleegkundige indicatie als
aparte functie, los gemaakt van het
zorgverleningsproces, is onwenselijk’
Naast kennis en ervaring zijn metacognitieve vaardigheden dus ook nodig. Mensen met goede metacognitieve
vaardigheden zijn in staat om te denken over hun eigen
denkproces en zij kunnen daardoor vaststellen wat er
ontbreekt (leervermogen). Dit vermogen is sterk verbonden aan het vermogen tot klinisch redeneren (Simmons,
2010). Dat wil zeggen dat gebrekkige metacognitieve
vaardigheden snel kunnen leiden tot fouten of missers
in het klinisch redeneerproces.
Als laatste ingrediënt speelt de werkomgeving van de
(wijk)verpleegkundigen mee. De meesten werken in
teamverband. Individuele drijfveren zijn vaak onbewust
en ontstaan meer door socialisatieprocessen dan door
een bewuste en geïnformeerde keuze van een individu.
Dit wil zeggen dat verpleegkundigen zich vaak onbewust
conformeren aan een teamcultuur, meer dan zij zelf
vaak denken (Higgs, 2008 pag 32 e.v.). Dus hoe hoger
de kwaliteitsnorm van een team, des te beter zal een
8
142457_VVN_TLVW_2.indd 8
Tijdschrift LVW jaargang 14 nummer 2
07-05-14 13:37
Casus: gezondheidswinst of kwaliteit van leven
Om het klinisch redeneren een praktijk gericht tintje te geven, laten we hier een casus zien. De geel geacreerde woorden
geven de stappen van het klinisch redeneren aan.
Vrijdagmiddag om 16.30 komt er bij de thuiszorgorganisatie een aanvraag binnen van de dementieconsulent. Een cliënt van
haar, een dame uit 1926 met de diagnose ziekte van Alzheimer, heeft hulp nodig bij de inname van haar medicatie. Reden is
dat haar echtgenoot die dit tot dan toe verzorgde, met een maagbloeding is opgenomen in het ziekenhuis.
Meteen wordt een huisbezoek gepland om de situatie in kaart te brengen. Via de vrouw zelf wordt niet duidelijk hoe haar
medicatieschema eruit ziet. De dementieconsulent is daar ook niet van op de hoogte want zij vervangt haar collega die op
vakantie is. Er is wel een weekdoos gevuld nog door de echtgenoot maar daar wordt geen medicatie uit gegeven door de
verpleegkundige. Dit is niet toegestaan in het kader van de medicatieveiligheid en de voorschriften die daarin staan beschreven. De apotheker wordt ingeschakeld en via hem wordt een innameschema verkregen en de nodige medicatie zodat
diezelfde avond nog begonnen kan worden met de zorg.
Mevrouw woont in een ‘warme’ buurt waar men zich het lot van dit echtpaar erg aantrekt. Nu de man is opgenomen komt de
buurman dagelijks bij haar langs om een oogje in het zeil te houden. Er is één zoon die ver weg woont. De cliënt is behoorlijk
van slag door het wegvallen van haar echtgenoot. Na een paar dagen komt er via de familie een vraag om de maaltijden te
verzorgen en blijkt door de dementieconsulent een aanvraag gedaan te zijn om mevrouw tijdelijk op te nemen.
Na overleg met de zoon, de dementieconsulent en de buurman wordt besloten om haar niet tijdelijk op te laten nemen maar
haar op te vangen in haar eigen huis. In eerste instantie met behulp van de thuiszorg en de buurman, in nauw overleg met
de dementieconsulent en de zoon.
De reden voor dit besluit ligt in het feit dat de cognitieve functies van mevrouw hard achteruit gaan als zij tijdelijk wordt
opgenomen nu haar echtgenoot tijdelijk niet voor haar kan zorgen. Dit zou voor haarzelf een plotselinge verergering van haar
ziekte betekenen wat weer gevolgen heeft voor haar zelfredzaamheid en die van haar echtgenoot zodra die weer naar huis mag.
individuele wijkverpleegkundige in staat zijn tot klinisch
Literatuur:
redeneren.
Aiken, L. H., Sloane, D. M., Bruyneel, L., Van, d. H., Griffiths, P.,
Busse, R., . . . Sermeus, W. (2014). Nurse staffing and education
and hospital mortality in nine european countries: A retrospective
observational study Lancet Publishing Group. Retrieved from
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cmedm&
AN=24581683&site=ehost-live
Missers in het klinisch redeneerproces
Samenvattend kan gesteld worden dat te weinig basiskennis, te weinig oefening in de praktijk en en gebrek
aan cognitieve vaardigheden kunnen leiden tot missers
in het klinisch redeneerproces.
De fases van het klinisch redeneerproces zijn gelijk aan
de fases van het verpleegproces, niet in terminologie
maar wel in doel en functie. Iedere verpleegkundige is
bekend met dit proces en voert het dagelijks uit. Het is
niet uniek voor indicatie of herindicatie. Wat wel betrekkelijk nieuw is voor veel wijkverpleegkundigen, is de
koppeling van het verpleegproces aan de indicatiestelling en zorgtoewijzing en de kennis over wetgeving en
de plaatselijke sociale kaart die daarvoor nodig is. Daar
moeten wij als beroepsgroep in rap tempo kennis over
opdoen.
Indicatiestelling vraagt minimaal hbo werk- en denk
niveau en goed zijn ingewerkt in het werken in de
wijk. Onderzoek uit het verleden naar de relatie tussen
kwaliteit van zorg en opleidingsniveau onderschrijft de
keuze voor minimaal hbo-niveau. Het meest recente
voorbeeld op dit gebied is een onderzoek van Aiken et
al. naar de relatie tussen mortaliteit en opleidingsniveau
in combinatie met hoeveelheid personeel (Aiken et al.,
2014). Ofwel: er kwam minder sterfte voor op afdelingen
als er meer personeel werd ingezet, maar ook als dat
personeel hoger opgeleid was.
Bakker, M., & Heycop ten Ham, C. v. (2010). Proactive nursing;
klinisch redeneren in zes stappen. Den Haag: Boom Lemma
uitgevers.
Benner, P. (1984). From novice to expert : Excellence and power in
clinical nursing practice. Menlo Park, CA: Addison-Wesley.
Grundmeijer, H. G. L. M., & Reenders, K. (2009). Het geneeskundig
proces : Klinisch redeneren van klacht naar therapie (3e [herz. en
uitgebr.] dr ed.). Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.
Higgs, J. (2008). Clinical reasoning in the health professions (3rd
ed.). Oxford: Elsevier Butterworth-Heinemann.
Kuiper, M. d., & Jong, A. d. (2012). Klinische besluitvorming voor
verpleegkundigen. Amsterdam: Reed Business.
Lambregts, J., Grotendorst, A., & Merwijk, C. v. (2012). Leren van
de toekomst : Verpleegkundigen & verzorgenden 2020. Houten:
Bohn Stafleu van Loghum.
Simmons, B. (2010). Clinical reasoning: Concept analysis.
Journal of Advanced Nursing, 66(5), 1151-1158. doi:10.1111/j.13652648.2010.05262.x
Wilkinson, J. M., Nieweg, R., & Duinen, M. v. (2013). Kritisch
denken binnen het verpleegkundig proces (5e ed.). Amsterdam:
Pearson.
Zolnierek, C. D. (2014). An integrative review of knowing the
patient. Journal of Nursing Scholarship, 46(1), 3-10. doi:10.1111/
jnu.12049
Tijdschrift LVW juni 2014
142457_VVN_TLVW_2.indd 9
Mariska de Bont
is beleidsmedewerker V&VN
Eerstelijn en Lia
van Straalen is
voormalig wijkverpleegkundige
te Amsterdam
en docent aan
Hogeschool
Utrecht.
9
07-05-14 13:37

Download Report