Radiologie Aanvraag radiologiebeelden Het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis archiveert beelden van radiologische onderzoek, zoals bijvoorbeeld röntgenfoto’s, CT scans of MRI, digitaal. In deze folder beschrijven we de aanvraagprocedure voor radiologiebeelden. Recht op inzage U kunt alle medische gegevens inzien die over u worden bijgehouden, zo ook de radiologische beelden. Niemand anders dan u en uw hulpverlener hebben het recht om uw dossier in te zien. Anderen kunnen uw gegevens alleen inzien nadat u daar nadrukkelijk toestemming voor heeft gegeven. Aanvragen kopie röntgenfoto’s U kunt een cd- rom met beelden van uw radiologische onderzoeken aanvragen voor persoonlijk gebruik of een behandeling bij fysio- of manueel therapeut. Om een cd aan te vragen vult u het aanvraagformulier in. Met de administratief medewerkster van de afdeling radiologie kunt u afspreken wanneer u de cd ophaalt. De kosten voor een kopie bedragen € 12,50* die u kunt voldoen bij de pinautomaat bij balie K. Second opinion of behandeling in een ander ziekenhuis Het ziekenhuis waar u heen gaat voor een second opinion of behandeling, kan bij uw behandelend arts in het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis uw gegevens opvragen. Hiervoor kan het andere ziekenhuis een schriftelijk verzoek indienen bij het medisch secretariaat van de specialist waar u in het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis onder behandeling bent. U moet hiervoor wel schriftelijk toestemming geven. In dit geval worden geen kosten bij u in rekening gebracht. Identificatieplicht Als u de cd komt ophalen wordt u gevraagd naar een geldig identiteitsbewijs. U kunt ook iemand machtigen. Dit kunt u aangeven op het aanvraagformulier. De persoon die u gemachtigd heeft moet zich ook kunnen identificeren. Wij registreren in het systeem wie de cd heeft opgehaald. Bewaartermijn Uw radiologische beelden worden 15 jaar bewaard. Na die tijd is het niet meer mogelijk om gegevens op te vragen. *) Bij het informatie- en klachtenbureau Gezondheidszorg kunt u navragen of het gevraagde bedrag redelijk is. 15131302 Januari 2014 Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Polanerbaan 2 3447 GN Woerden T 0348 42 79 11 I www.zuwehofpoort.nl Radiologie Aanvraagformulier kopie radiologiebeelden 1. Aanvraag o Ik wil een kopie met radiologiebeelden van mijzelf (u kunt vraag 5 en 6 overslaan) o Ik wil een kopie met radiologiebeelden van iemand anders 2. Welke informatie? o Radiologiebeelden uit het medisch dossier Periode _______ - _______ - _______ t/m _______ - _______ - _______ (dd-mm-jj) o Anders, namelijk: �� 3. Termijn Ik heb de kopieen uiterlijk _______ - _______ - _______ (dd-mm-jj) nodig. 4. Gegevens patiënt (*verplichte velden) Naam* _ _________________________________________________________ Voorletters*�� Meisjesnaam _ _________________________________________________________ Geslacht Geboortedatum*_ ________________________________________________________ Adres* _ _________________________________________________________ Huisnr* �� Postcode* _ _________________________________________________________ Plaats* �� BSN-nummer* _ _________________________________________________________ Telefoon _ _________________________________________________________ Mobiel �� E-mail _ _________________________________________________________ M / V 5. Gegevens aanvrager (*verplichte velden) Alleen invullen als de aanvrager een andere persoon is dan de patiënt. Naam* _ _________________________________________________________ Voorletters*�� Meisjesnaam _ _________________________________________________________ Geslacht Geboortedatum*_ ________________________________________________________ Adres* _ _________________________________________________________ Huisnr* �� Postcode* _ _________________________________________________________ Plaats* �� BSN-nummer* _ _________________________________________________________ Telefoon Mobiel �� _ _________________________________________________________ M / V E-mail _ _________________________________________________________ Relatie tot patiënt* o ouder/voogd van patiënt jonger dan 16 jaar o zoon, dochter, partner van patiënt o nabestaande van patiënt o wettelijke vertegenwoordiger van wilsonbekwame patiënt Datum van overlijden patiënt (indien van toepassing) Reden van aanvraag bij overleden patiënt _______ - _______ - _______ �� 6. Machtiging in ontvangst nemen van kopie CD radiologiebeelden Alleen invullen als u een ander persoon machtigt om uw patiëntengegevens op te vragen. o Hierbij machtig ik de aanvrager om een kopie van mijn dossier in ontvangst te nemen. (Z.o.z.) 7. Akkoordverklaring/bevestiging oIk (patiënt/aanvrager) verklaar op de hoogte te zijn van de procedure en kosten rondom het opvragen van een kopie CD radiologiebeelden zoals vermeld op de website en in de folder ‘Aanvraag radiologiebeelden’. Plaats Datum Handtekening aanvrager (indien niet gelijk aan patiënt) Handtekening ouder/voogd 1 _ __________________________ Handtekening ouder/voogd 2 �� (alleen bij kinderen onder 16 jaar) (alleen bij kinderen onder 16 jaar) Handtekening patiënt _ __________________________ _ __________________________ _ __________________________ _ __________________________ Handtekening kind 12 t/m 15 jaar _ __________________________ Stuur het ingevulde formulier samen met een kopie van uw legitimatiebewijs (van patiënt en aanvrager) naar: Zuwe Hofpoort Ziekenhuis T.a.v. Medische administratie Radiologie Postbus 8000 3440 JD Woerden