Aanmelding Inburgeringsexamen (praktijkexamen) 1 Gegevens aanvrager 1.1. Burgerservicenummer : ……………………………………………..(dit is hetzelfde als uw sofinummer) Achternaam :…………………………………………………………………………………………………………………………. Voornaam :…………………………………………………………………………………… Geboortedatum :……….-……….-19…… man/vrouw Telefoonnummer:…………………………………………………. Adres :…………………………………………………………………………………………………………………………. Postcode :……………………………………… Woonplaats:…………………………………………………………. 2 Keuze 2.1 A  panelgesprek met groot portfolio (20 bewijzen) € 150,00 B  2 assessments met klein portfolio (10 bewijzen) € 225,00 C  4 assessments € 300,00 D  herkansen (één assessment kost €50,00 + € 50,00 administratiekosten E  niveauverhoging met 2 assessments € 225,00 F  niveauverhoging met panelgesprek en 10 nieuwe portfoliobewijzen € 150,00 Het portfolio in 2-voud (origineel + kopie) moet u met dit formulier opsturen. * prijzen gelden tot 01-01-2015. 3 Gegevens portfolio / assessments 3.1 Wat is het profiel? A  Werk Techniek  Werk Handel & Dienstverlening  Werk Zorg en Welzijn B  OGO Onderwijs, gezondheid en opvoeding C  ONDERNEMERSCHAP D  MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE z.o.z. Versie 01 februari 2014 3.2 Niveau portfolio? / assessments?  A2  A1 * (let op! Als u wilt naturaliseren, moet u het examen op niveau A2 doen) 4 Betaling 4.1 A  via uw bank- of girorekening B  lening bij IB-groep (kopie brief bewijs lening DUO meesturen) C  via andere instantie; naam: D  contant of per pin bij de receptie Utrechtsestraat 40/42 5 5.1 Handtekening Ik verklaar dat ik dit formulier eerlijk heb ingevuld. Datum …………-…………-……. Telefoon overdag 0….………………………………… Handtekening …………………………………………….. Dit aanmeldformulier opsturen naar: Rijn IJssel, Educatie & Integratie, t.a.v. Administratie Examenbureau Inburgering Utrechtsestraat 40/42 6811 LZ Arnhem Let op: u dient een kopie van een identiteitsbewijs bij te sluiten + een kopie waarop uw burgerservicenummer is vermeld (b.v. zorgpas)! (Indien handtekening en foto op voor- en achterkant staan, moeten beide zijden gekopieerd worden). Voor de overige examenonderdelen dient u zich aan te melden bij DUO; meer informatie: www.inburgeren.nl Onvolledige aanvragen kunnen niet in behandeling worden genomen en worden teruggestuurd! Versie 01 februari 2014