KOPIE VAN EEN RADIOLOGISCH ONDERZOEK OP CD Aanvraag door medisch specialist ander ziekenhuis Een medisch specialist van een ander ziekenhuis die over uw foto’s wil beschikken, kan deze rechtstreeks aanvragen bij de afdeling Radiologie in Tergooi. De medisch specialist ontvangt ze dan rechtstreeks van ons en wij rekenen hiervoor geen kosten. Aanvraag door patiënt of namens patiënt Als u zelf wilt beschikken over een kopie van een radiologisch onderzoek, dan kunt u dit aanvragen via het formulier. We vragen u daarvoor een tegemoetkoming in de kosten. Deze komt neer op € 11,50 per CD. Uw CD is niet direct klaar maar we kunnen uw aanvraag binnen een week behandelen. U kunt dit formulier invullen, ondertekenen en opsturen naar: Tergooi t.a.v. afdeling Radiologie postbus 10016 1201 DA Hilversum. U kunt vanzelfsprekend ook persoonlijk het verzoek doen bij de afdeling Radiologie. Thuis ontvangen Als u de CD graag thuis ontvangt, zijn we genoodzaakt dit aangetekend te doen. Als tegemoetkoming in de verzendkosten hanteren wij het verzendingstarief van uw CD per post. Ophalen U kunt uw CD ook ophalen in Tergooi. Daarvoor rekenen we geen extra kosten. Denkt u bij het ophalen aan de juiste locatie, en om uw legitimatie? Wanneer iemand anders uw CD ophaalt namens u, vragen wij diegene naast legitimatie ook uw schriftelijke machtiging. Betalen De betaling voor de CD met een kopie van een radiologisch onderzoek op CD verloopt via een nota. U hoeft de CD dus niet contant te betalen. Gegevens (graag zoveel mogelijk velden invullen) Voorletters:………… Achternaam (+ evt. meisjesnaam):………………………………………………………….…………… Adres:……………………………………………………………………………………………………… Man/Vrouw Geboortedatum:………………….…….……………….. PID-nummer (ponsplaatje):……………..……………………. Postcode + woonplaats:………………………………………………………Datum aanvraag:…………….……………… Telefoonnummer:…………………………………………Rijbewijsnummer/Paspoortnummer:……..……………… Gewenst(e) onderzoek(en) □ □ Onderzoeksdatum of onderzoeksdata De CD graag aangetekend thuissturen De CD haal ik op in Tergooi O locatie Hilversum O locatie Blaricum Handtekening………………………………….. U hoeft onderstaande niet in te vullen, dit doet de afdeling Radiologie van Tergooi Totaal geleverde CD’s à € 11,50 …… 970869 Aangetekende post à € 11,50 per CD + portokosten ……… 970866 Controle legitimatie door: …………………… 3003170 19032014 kopie “rontgen” foto kopie “rontgen” foto incl. verzending Code ingevoerd door: ……………