Aanvraagformulier kopie patiëntendossier Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Geachte heer, mevrouw, Met dit formulier kunt u een kopie van uw eigen dossier aanvragen, zoals dat in het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis wordt bewaard. U kunt ook iemand anders machtigen om dit dossier voor u op te halen. Om uw aanvraag goed te kunnen afhandelen, is het belangrijk dat wij over een aantal gegevens van u beschikken. Aan het verstrekken van deze gegevens zijn kosten verbonden (z.o.z.) Bij het ophalen van de kopie dient u zich te legitimeren. Het ingevulde formulier kunt u afgeven of opsturen aan de betreffende polikliniek. Zuwe Hofpoort Ziekenhuis T.a.v. Polikliniek/Secretariaat:………….. Polanerbaan 2 3447 GN Woerden Gegevens patiënt Gegevens patiënt Naam:……………………………………………………………………………………………………………… Naam: Geboortedatum:………………………………………………………………………………………………… Geboortedatum: Straat:……………………………………………………………………………………………………………… Straat: Postcode:………………………………………Woonplaats:…………………………………………………… Postcode: Woonplaats: Machtiging voor afhalen kopie medisch dossier Alleen invullen als u een ander persoon machtigt om uw dossier op te halen. U dient dan een kopie van uw legitimatie bij te sluiten en de door u gemachtigde persoon dient zich persoonlijk te legitimeren. Gegevens Gegevens gemachtigde gemachtigde Naam:……………………………………………………………………………………………………………… Naam: Straat:……………………………………………………………………………………………………………… Straat: Postcode:………………………………………Woonplaats:…………………………………………………… Postcode: Woonplaats: Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en akkoord te gaan met het vergoeden van de kosten die hiervoor gemaakt worden. Als de kopie gereed is, verzoek ik u te bellen naar …………………………………. Handtekening aanvrager: Handtekening gemachtigde: (indien van toepassing) Omgaan patiëntendossier v.0.4 Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Pagina 1 van 2 14-02-2014 JP Kosten Voor de toezending van het medisch dossier wordt conform het besluit "kostenvergoeding rechten betrokkene WBP", artikel 39 en 40 de volgende tarieven in rekening gebracht:    Tot 100 pagina's: € 5,00 100 Pagina's of meer: € 22,50 Radiologiebeelden op cd-rom: € 12,50 Bovengenoemde prijzen zijn exclusief € 7,00 verzendkosten. Mochten de gegevens niet persoonlijk worden opgehaald, dan worden deze op verzoek toegezonden en brengen wij de kosten hiervoor in rekening. De factuur wordt door de financiële administratie separaat verzonden. Omgaan patiëntendossier v.0.4 Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Pagina 2 van 2 14-02-2014 JP