Transmurale werkafspraken bij Diabetes Mellitus type 2 patiënten in Oost Twente Versie mei 2014 Werkgroep LTA THOON, MST en ZGT Inhoudsopgave 1 Kernpunten van de RTA .......................................................................... 2 2 2.1 2.2 2.3 Consultatie internist ............................................................................... 3 Wanneer consultatie internist? ................................................................. 3 Consultatie bij nefrologische problematiek ................................................. 4 Procedure consultatie ............................................................................. 4 3.1 3.2 3.3 3.4 Verwijzen naar internist (overdragen hoofdbehandelaar schap) .................... 5 Reguliere verwijsprocedure...................................................................... 5 Aanleiding voor verwijzing naar internist ................................................... 6 No sho .................................................................................................. 6 Overlijden ............................................................................................. 6 3 4 Terugverwijzen van de internist naar de huisarts........................................ 7 5 5.1 5.2 Verwijzen bij nierschade ......................................................................... 8 Aanleiding tot verwijzing voor nefropathie ................................................. 8 Procedure.............................................................................................. 8 6.1 6.2 6.3 Verwijzing bij diabetische voet ................................................................. 9 Verwijzing als vasculaire problemen op de voorgrond staan ......................... 9 Verwijzing als neuropathische problemen op de voorgrond staan ................. 9 Procedure.............................................................................................. 9 6 7 Verwijzing voor bariatrische chirurgie ..................................................... 10 8 Fundus screening en verwijzing naar de oogarts bij retinopathie ................ 11 Procedure verwijzing en controle door oogarts ......................................... 11 8.1 BIJLAGE BIJLAGE BIJLAGE BIJLAGE BIJLAGE BIJLAGE BIJLAGE 1 2 3 4 5 6 7 Consultatie formulier internist ................................................................ 13 Verwijzing GLP-1 therapie ..................................................................... 15 Acute ontregeling hypo/hyper glykemie .................................................. 16 Procedure no show ............................................................................... 18 Verklaring participerende zorgverleners .................................................. 20 Verklarende woordenlijst ....................................................................... 21 Telefoonnummers en bereikbaarheid RTA ................................................ 22 LTA DM2 OOST TWENTE 2014 1 1 Kernpunten van de RTA De RTA (Regionaal Transmurale afspraak) is geschreven als vertaling van de LTA (Landelijk Transmurale Afspraak) DM2 van 2012 naar de concrete samenwerkingsafspraken in het verzorgingsgebied van THOON bv. Hierbij is gebruik gemaakt van de input van het projectplan LTA DM2 van de NHG, Dihag, NIV en de NAD. Het doel van deze RTA is dat DM2 patiënten de goede zorg op het juiste moment en de juiste plaats krijgen. Uitgangspunt daarbij is dat ongecompliceerde DM2 patiënten in de eerste lijn zorg ontvangen en gecompliceerde DM2 patiënten de zorg in de tweede lijn ontvangen. De patiënt moet daarbij continuïteit in zorg ervaren. Daarom is het van groot belang dat de verschillende disciplines niet alleen inhoudelijk kwaliteit garanderen maar ook goed met elkaar communiceren en transparante afspraken maken. Deze afspraken en de implementatie daarvan zullen we ook jaarlijks moeten evalueren om de kwaliteit en praktische toepasbaarheid van deze afspraken te garanderen en borgen. Deze afspraken zijn tijd- en plaatsgebonden omdat er steeds meer expertise in de eerste lijn ontstaat en de organisatie van zorg aan veranderingen onderhevig is. Wel zijn de afspraken een richtlijn voor alle professionals waarvan alleen gemotiveerd afgeweken kan worden als daarmee de kwaliteit van zorg beter gediend is. De participerende professionals committeren zich aan deze afspraken en geven in bijlage 5 middels hun vertegenwoordigers aan dat ze hierop aanspreekbaar zijn. LTA DM2 OOST TWENTE 2014 2 2 Consultatie internist Consultatie betekent in deze werkafspraken: het stellen van een vraag aan een consulentinternist. In principe stelt de hulpverlener (de huisarts, POH of DVK) de vraag per e-mail en ontvangt ook antwoord per e-mail. Desgewenst kan de hulpverlener telefonisch contact zoeken. Algemene afspraken m.b.t. consultatie Algemene voorwaarde voor een goede afstemming in verwijzing en consultatie is, dat huisarts en POH kennis hebben van en zorg leveren volgens het diabetesprotocol van THOON (zie website van THOON). De huisarts of POH formuleert een heldere consultatie vraag en verstrekt relevante gegevens met betrekking tot het ziekteverloop zoals vermeld op het consult formulier (zie flowcharts THOON). Na implementatie van het KOS zal dit via het KOS plaatsvinden. 2.1 Wanneer consultatie internist? Bij het overwegen van consultaties moet de huisarts altijd in overweging nemen of er niet hele duidelijke oorzaken zijn in het gedrag van de patiënt die bepalend zijn voor de problemen en vaak zeer weerbarstig zijn om op te lossen. Een consultatie moet zinvol zijn en moet aan de patiënt worden gemeld. De huisarts consulteert de internist in de volgende gevallen: 1. Bij aanwijzingen dat er sprake is van diabetes anders dan DM2 (LADA OF MODY). Te denken valt aan een of meerdere van de volgende factoren: - BMI < 27 - leeftijd < 30 jaar - hoge initiële BGN (glucose = 15 mmol/l en/of urine positief op ketonen) - geen of onvoldoende reactie op orale medicatie - familielid met DM2 < 25 jaar - DM in drie opeenvolgende generaties - verdenking op een autosomaal dominant overervingspatroon 2. Bij aanwezigheid van lange termijn complicaties én niet bereiken van de volgende streefwaarden binnen een half jaar: - HbA1c <53 mmol/mol (leeftijd- en ziekteduur-afhankelijk, zie protocol) - RR <130/80 mm Hg (leeftijdsafhankelijk, zie protocol) - LDL-chol <2,5 mmol/L - Triglyceriden <6 mmol/l 3. Bij onvoldoende goed ingestelde DM2 gemeten aan de hand van HbA1c (afhankelijk van leeftijd en duur DM2), sterk wisselende dagcurves of onvoldoende correcties postprandiale waarden binnen een half jaar. 4. Bij therapieresistente hypertensie (syst. RR >140mmHg ondanks triple therapie bij <80 jaar en 160 mm Hg >75 jaar) of verdenking secundaire hypertensie. 5. Bij kwetsbare patiënten, overleg over eventueel versoepelen van de streefwaarden. 6. Bij verdenking op familiaire hyperlipidemie: - cholesterol >8,0 mmol/l en familie HVZ voor 60ste jaar - triglyceriden >4,0 mmol/l en familie HVZ voor 60ste jaar 7. Bij problemen met het gebruik van (orale) bloedglucose verlagende middelen (comorbiditeit, niet-verdragen medicatie, hypoglykemieën), twijfel over starten DPP-4 remmer). 8. Bij overwegen GLP- 1 agonist, checken indicatie. 9. Bij tijdelijke ontregeling ten gevolge van infecties 10. Bij overwegen bariatrische chirurgie. 11. Bij overwegen insulinepomptherapie. LTA DM2 OOST TWENTE 2014 3 2.2 Consultatie bij nefrologische problematiek Bij algemeen nefrologische problemen waarbij er geen sprake is van dialyse behoefte kan een huisarts zijn vragen gewoon bij de consulent internist-endocrinoloog of internistvasculair geneeskundige stellen. Aanleiding voor consultatie bij nefrologische problemen: 1. Patiënten <65 jaar en eGFR van 45 tot 60 ml/min/1.73m² 2. Patiënten >65 jaar en eGFR van 30 tot 45 ml/min/1.73m² 3. Oplopende microalbuminurie niet reagerend op maximale medicatie of progressief macroalbuminurie 4. Vragen medicatie bij matige nierfunctie stoornissen. 5. Vermoeden primaire nierziekte n.a.v.; celcylinders, familiaire cystenieren, afwijkende echo. De huisarts kan er bij zeer specifieke nefrologische vragen ook voor kiezen om direct een nefroloog te consulteren. Dit valt organisatorisch buiten het zorgprogramma van THOON en verloopt volgens de regionale transmurale afspraken. 2.3 Procedure consultatie 1. Voor het verzorgingsgebied van het MST en het verzorgingsgebied van het ZGT locatie Hengelo is ook een internist consulent beschikbaar. Voor bereikbaarheid zie bijlage 7.Het consultatieformulier kan de huisarts van de THOON website downloaden (www.thoon.org onder Diabetes /Consultatie (eerst inloggen)). Na de implementatie van het KOS kan consultatie direct via het KOS aangevraagd worden. 2. Het consultatieverzoek bevat een duidelijke vraag een geeft voldoende achtergrond informatie die de internist nodig heeft voor een goed antwoord. Hierbij is er aandacht voor de voorgeschiedenis, de comorbiditeiten, de medicatie, het ziektebeloop, de diabetes gerelateerde complicaties, relevante meetwaarden als BMI en RR, laboratorium uitslagen, eventueel dagcurves, toegepaste behandeling en sociale inbedding en werksituatie. 3. De consulent geeft binnen twee werkdagen antwoord waarbij specifiek wordt ingegaan op de vraagstelling. Ook kan de consulent relevante informatie er omheen geven. Er wordt geïnformeerd of het antwoord voldoende is en aansluit op de situatie. De consulent geeft het antwoord gaat via hetzelfde mailadres en via het consultatieformulier of via het KOS. De consulent stuurt een kopie van dit antwoordformulier naar de kaderarts. 4. De kaderarts verzamelt alle consultaties en maakt jaarlijks een inventarisatie en een evaluatie. Deze evaluatie wordt ook meegenomen in het organiseren van onderwijs in de regio. LTA DM2 OOST TWENTE 2014 4 3 Verwijzen naar internist (overdragen hoofdbehandelaar schap) Verwijzen naar de internist betekent in dit protocol: het overdragen van het hoofdbehandelaar schap aan een internist (flowchart 28). Overdragen blijft altijd een individuele beslissing van de hoofdbehandelaar. De benodigde competentie is bepalend wie er hoofdbehandelaar is. In principe zal de gehele interne behandeling door de specialist plaats vinden tenzij dit expliciet met elkaar anders wordt afgesproken. Hierbij moet dan wel heel goed gecommuniceerd en onderling afgesproken worden wie wat doet. Bij afwijking van het beleid moet de arts desgevraagd kunnen beargumenteren waarom niet tot overdracht is overgegaan. De wens van de patiënt kan hierin een rol spelen maar de zorgverlener houdt altijd een eigen verantwoordelijkheid bij het bewaken van zijn grenzen. Bij twijfel kan voorafgaand consultatie plaatsvinden. Medicatie voorschrijven Na verwijzing is de hoofdbehandelaar zelf verantwoordelijk voor de verzorging van de receptuur naar de patiënt toe op zijn gebied. Het is niet wenselijk dat een huisarts de internistische medicatie herhaalt van een patiënt die bij een internist onder controle is. Dit geeft een groter risico op niet tijdig aan passen en fouten. Alleen in uitzonderlijke gevallen en na goed overleg kan van deze regel afgeweken worden. 3.1 Reguliere verwijsprocedure Alleen de huisarts kan een patiënt verwijzen naar de tweede lijn. De huisarts stelt een verwijzing op met een duidelijke hulpvraag en een geeft voldoende achtergrondinformatie. Deze informatie is nodig voor een goede overname van de behandeling en beantwoording van de hulpvraag. Hierbij is er aandacht voor de voorgeschiedenis, de comorbiditeiten, de medicatie, het ziektebeloop, de diabetes gerelateerde complicaties, relevante meetwaarden als BMI en RR, laboratoriumuitslagen, eventueel dagcurves, toegepaste behandeling en sociale inbedding en werksituatie (zie ook NHG richtlijn informatie uitwisseling huisartsspecialist). De verwijzing wordt naar polikliniek interne geneeskunde verstuurd via zorgmail of fax. De patiënt krijgt binnen twee weken bericht van de internist en wordt opgeroepen waarbij de urgentie wordt meegenomen bij de termijn van daadwerkelijke beoordeling. Een huisarts kan, indien daar een duidelijke aanleiding voor is, een patiënt ook voor een deelgebied voor analyse of behandeling doorsturen. Bijvoorbeeld alleen voor een ontregelde bloeddruk of nierfunctiestoornissen. Huisarts en internist moeten dan onderling heel expliciet afspreken wie wat doet zodat de patiënt nog steeds continuïteit ervaart. Zo nodig vindt vooraf consultatie of overleg plaats. De internist stuurt een brief over de patiënt naar de huisarts bij aanvang en na afronding van zijn analyse (eventueel ook tussentijds als daartoe aanleiding is). In deze brief wordt specifiek aandacht besteed aan de hulpvraag. Ook staat er informatie in over de analyse, conclusies, streefwaarden en het behandelplan. Tot slot worden er in dit schrijven zo nodig aandachtpunten aangegeven die voor de huisarts zelf van belang zijn. Als een patiënt bij de internist onder behandeling blijft, stuurt de internist jaarlijks een brief naar de huisarts met actuele informatie en aandachtspunten. Over ernstige gebeurtenissen of nieuwe gezichtspunten, die van belang zijn voor de huisarts, krijgt de huisarts tussentijds bericht. Bij ziekenhuisopname van een patiënt stuurt de internist de huisarts hierover informatie. Vindt er tijdens een ziekenhuisopname op verzoek van de internist consultatie door een andere specialist plaats, dan is de hoofdbehandelaar op dat moment verantwoordelijk om aan de huisarts alle relevante informatie te verstrekken. Deze ontslaginformatie is binnen twee weken in het bezit van de huisarts. LTA DM2 OOST TWENTE 2014 5 3.2 Aanleiding voor verwijzing naar internist 1. Wanneer de, via consultatie verkregen adviezen, tot onvoldoende verbetering hebben geleid. 2. Zwangerschap(swens) bij bekende DM of eerdere Diabetes Gravidarum. 3. Wens insulinepomptherapie 4. Het (ondanks maximale therapie) niet binnen een half jaar bereiken van de streefwaarde HbA1c. 5. Persisterende en recidiverende hypoglykemieën of hyperglykemieën. Ernstige hyperglykemie of coma, onvoldoende herstel bij hypoglykemisch coma (evt. spoedverwijzing) (zie ook protocol). 6. Niet bereiken van streefwaarden van diverse risicofactoren (lipidenspectrum: chol. >5mmol/l; HDL-chol. <1mmol/l; LDL-chol. >2,5mmol/l; trigl. >2 mmol/l; bloeddruk >140/80 mmHg < dan 75 jaar en daarboven > 160/80), ondanks maximale therapie (3 antihypertensiva). 7. Patiënten met DM2 jonger dan 18 jaar (naar kinderarts) 8. Patiënten met diabetes mellitus anders DM2 of het vermoeden daarvan( LADA of MODY). 9. Starten GLP-1 therapie (zie bijlage 3) (tijdelijke overname) 10. Ernstige obesitas, verwijzing obesitas kliniek Hengelo (bijlage 2) 11. Bij dreigende dehydratie bij hyperglykemie (eerst thuis Metformine ace/arb, diuretica en evt. NSAID staken, extra vocht intake regelen, vocht toedienen en kortwerkend insuline toedienen (zie bijlage 4 voor 2-4-6-regel). Bij ‘geen effect’ presentatie spoedeisende hulp na overleg met internist. Verder afhankelijk van de expertise van de betreffende huisarts praktijk: 12. Problemen met insulinetherapie a. Beroep (piloot/chauffeur) b. Grote zorgen over het spuiten en/of gewichtstoename c. Instellen 4 dd schema 13. Recente manifestatie van ernstiger retinopathie dan background retinopathie. 14. Bij proliferatieve retinopathie, de bloedglucose mag dan maar geleidelijk dalen. 15. Recent CVA of hartinfarct: goede instelling is van groot belang 16. Ernstige obesitas met sterk tot extreem verhoogd gewicht-gerelateerd gezondheidsrisico 3.3 No sho Als een patiënt niet verschijnt op zijn afspraak en zich vooraf ook niet heeft afgemeld en een nieuwe afspraak gemaakt, is er sprake van no show. Binnen de eerste lijn zijn daarover duidelijke afspraken gemaakt (zie bijlage 4). In de tweede lijn wordt de patiënt bij no show opnieuw opgeroepen. Verschijnt de patiënt dan nog niet dan wordt het dossier van de patiënt tot nader orde gesloten. De huisarts wordt hiervan op de hoogte gesteld. Het is dan aan de huisarts om niet automatisch de internistische medicatie te herhalen. De huisarts spreekt de patiënt, als hij zich bij de praktijk meldt, aan op zijn verantwoordelijkheid. Hierbij moet de huisarts proberen weer een behandelrelatie mogelijk te maken. 3.4 Overlijden Wederzijdse informeren van specialist en huisarts bij overlijden van patiënt is van groot belang voor een zorgvuldige communicatie naar de patiënt. Dit onderwerp overstijgt echter het deelgebied DM2 en wordt in het ZGT en het MST via eigen transmurale afspraken afgehandeld en valt daarom buiten het bestek van deze afspraken. LTA DM2 OOST TWENTE 2014 6 4 Terugverwijzen van de internist naar de huisarts Patiënten die bij de tweede lijn onder behandeling zijn en ongecompliceerde diabetes hebben waarbij de vraag van de huisarts beantwoord is of qua instelling zijn gestabiliseerd, worden terugverwezen naar de eerste lijn. Dit moet duidelijk in de brief als apart punt bij de conclusies gemeld worden. De internist noteert de mededeling dat de patiënt zich ruim voor de volgende controle bij de huisartspraktijk moet melden voor een afspraak. De primaire verantwoordelijkheid dat dit gebeurt, ligt dus bij de patiënt. De huisarts heeft vanuit zijn zorgplicht de verantwoordelijkheid te controleren of deze afspraak daadwerkelijk gemaakt wordt. Er kunnen ook andere redenen zijn om een patiënt terug te verwijzen naar de eerste lijn, bijvoorbeeld korte levensduur of zeer slechte mobiliteit. Bij terug verwijzing van patiënten met gecompliceerde DM2 overlegt de internist altijd vooraf telefonisch met de huisarts (zie ook de NHG richtlijn uitwisseling informatie specialist-huisarts). LTA DM2 OOST TWENTE 2014 7 5 Verwijzen bij nierschade Licht nefrologische problematiek kan door de internist–endocrinoloog worden behandeld. Te denken valt aan een eGFR die onder de verwijscriteria valt en waarbij er nog geen sprake is van een indicatie tot dialyse behandeling. De huisarts kan in het algemeen bij diabetische nefropathie het beste naar een internist verwijzen. Al naar gelang het zwaartepunt van de problemen/de ernst van de nierschade, bepalen nefrologen en internisten na verwijzing onderling wie de patiënt het best kan behandelen. De internist/nefroloog neemt ook de diabetesbehandeling op zich wanneer specialistische controle vanwege nierschade nodig is. 5.1 Aanleiding tot verwijzing voor nefropathie Patiënt met macroalbuminurie (proteïnurie) (albumine/kreat >25(V)/35(M) of proteïnurie ≥300 mg/24 uur Patiënt microalbuminurie die niet reageert of toeneemt op maximale medicatie Patiënt > 65 jaar met een eGFR <30 ml/min/1.73m² Patiënt < 65 jaar met een eGFR <45 ml/min/1.73m² Daling MDRD per jaar >10 % Patiënten met het vermoeden van een onderliggende nierziekte: cel-cylinders, familiaire cystenieren, afwijkende echo. 5.2 Procedure Zie procedure verwijzing en terugrapportage internist (hoofdstuk 3). Bepaling en verwijzing op oudere leeftijd moet erop gericht zijn kwaliteit toe te voegen aan de jaren die mogelijk nog zullen komen. Heeft een patiënt op 80 jarige leeftijd nog geen enkele aanwijzing voor een albuminurie dan hoeft de urine hierop niet meer gecontroleerd te worden. De kans is zeer gering dat hij hiermee in zijn leven nog problemen gaat krijgen. Het bepalen van de eGFR boven de leeftijd van 80 jaar bij een voorheen normale nierfunctie heeft ook een nuance nodig. In de literatuur is winst geboekt bij patiënten met DM2 tot 82 jaar met een levensverwachting van >5 jaar. LTA DM2 OOST TWENTE 2014 8 6 Verwijzing bij diabetische voet 6.1 Verwijzing als vasculaire problemen op de voorgrond staan Dit betreft de volgende gevallen: Angiopathie met claudicatioklachten of afwijkingen bij onderzoek (geen pulsaties en EAI < 0.9 of > 1.15) zonder behandelmogelijkheden in de eerste lijn; bovengenoemde situatie met progressie van klachten of rustpijn en of nachtelijke pijn; bij diagnostische onduidelijkheid over vaatlijden; roodheid, warmte of zwelling aan teen/voet; plantair ulcus; niet-plantair, niet-traumatisch ulcus of traumatisch ulcus langer bestaand dan 2 weken. 6.2 Verwijzing als neuropathische problemen op de voorgrond staan Dit betreft de volgende gevallen: Een infectie van een plantair ulcus, zelfde dag verwijzen; een matige of ernstige infectie van een niet-plantair ulcus, zelfde dag verwijzen; een lichte infectie (cellulitis < 2 cm en tot subcutis beperkt) van een niet-plantair ulcus wat niet reageert op antibiotica binnen 24-48 uur verwijzen; een niet-geïnfecteerd niet-plantair ulcus waarbij binnen twee weken geen genezingstendens is, moet binnen een week verwezen worden. 6.3 Procedure In het MST worden patiënten met vasculaire problemen primair naar de Chirurgische voetenpoli verwezen en patiënten met neuropathische problemen naar de Interne voeten poli. In het ZGT Hengelo is een chirurgische voetenpoli waar beide categorieën naar verwezen worden. De verwijzing vindt op dezelfde manier plaats als verwijzing naar de internist zoals beschreven in hoofdstuk 3. Wel moet vooraf telefonisch overleg plaatsvinden tussen huisarts en specialist over de logistiek van de afspraken voor de patiënt. Een verwijzing kan ook geïnitieerd worden door een podotherapeut in de eerste lijn als de behandeling te complex gaat worden voor de eerste lijn. In alle gevallen moet de huisarts zelf met de betreffende specialist overleggen en de verwijsbrief met achterliggende informatie verstekken. LTA DM2 OOST TWENTE 2014 9 7 Verwijzing voor bariatrische chirurgie Diabetes patiënten kunnen verwezen worden voor bariatrische chirurgie. Bij extreme en therapieresistente adipositas is het gezondheidsrisico van een bariatrische operatie veel lager dan van een conservatief beleid. Aanleiding voor verwijzing bij Diabetes Mellitus voor bariatrische chirurgie: Leeftijd < 65 BMI > 35 en therapie resistent Geen ernstige psychiatrische of eetstoornis Recent een gedocumenteerde poging om af te vallen Al deze drie criteria moeten aanwezig zijn. Bariatrische chirurgie wordt uitgevoerd in ZGT. Het voorbereidingstraject verloopt via de polikliniek interne geneeskunde van ZGT Hengelo. De uiteindelijke beslissing over al dan niet opereren wordt genomen in de obesitaskliniek. Deze beslissing is mede afhankelijk van de bevindingen bij de psychologische triage. Het is belangrijk om de patiënt hiervan op de hoogte te stellen om de verwachtingen realistisch te houden en teleurstellingen te voorkomen. De operaties vinden plaats in ZGT Almelo. De internist neemt de diabetesregulatie op zich in de pre- en postoperatieve periode. Behalve bij de maagbandoperaties geldt voor alle andere bariatrische ingrepen dat de DM2 patiënt onder behandeling blijft in de tweede lijn voor zijn DM (indien nog aanwezig). De verwijzing vindt dus plaats zoals een gewone verwijzing naar de internist van ZGT Hengelo met vermelding dat er een wens is voor bariatrische chirurgie. LTA DM2 OOST TWENTE 2014 10 8 Fundus screening en verwijzing naar de oogarts bij retinopathie Voor screening van gezonde DM patiënten op DRP wordt verwezen naar een eerstelijns organisatie (SHO) die deze screening op zich neemt. Verwijzing naar SHO voor fundusfoto - Bij stellen van de diagnose DM binnen drie maanden - Vóór het starten met insulinetherapie - Elke twee jaar fundusscreening De periode van twee jaar is afgesproken voor de hele DM2 populatie en strikte naleving ervan is vooral van belang voor patiënten met meerdere risicofactoren; Risicofactoren voor retinopathie: - langere duur van DM (>10 jaar) - hypertensie - dyslipidemie - slechte instelling diabetes - microalbuminurie - slechte nierfunctie - een snelle daling van de glucosewaarde in het bloed - roken - negroïde/Hindoestaanse afkomst Indien patiënten al een aantal jaren DM2 hebben en i.v.m. een hoge bloedglucose op insuline moeten worden gezet dan kan op het SHO formulier “spoed” worden aangekruist. De patiënt wordt dan op korte termijn en in ieder geval binnen twee weken gezien. Aanleiding voor verwijzing naar de oogarts in de volgende gevallen: - Retinopathie te zien op de fundusfoto; (termijn aan te geven door oogarts) - Fundusfoto niet goed te beoordelen (Elke patiënt met een acute visusdaling moet met spoed aan de oogarts worden gepresenteerd: dit geldt dus ook voor elke diabetes patiënt die een acute visusdaling heeft.) 8.1 Procedure verwijzing en controle door oogarts De huisarts schrijft op grond van bovengenoemde criteria een verwijsbrief naar de oogarts. De patiënt krijgt binnen 2 weken bericht en wordt indien nodig binnen 6 weken opgeroepen. De verwijsbrief moet de volgende informatie bevatten; - diagnosedatum - bloeddruk - HbA1c - LDL-cholesterol - microalbuminurie - nierfunctie (MDRD) - roken - cardiovasculaire en ernstige andere pathologie, bijvoorbeeld maligniteit LTA DM2 OOST TWENTE 2014 11 De oogarts schrijft twee weken na zijn analyse een brief naar de huisarts met een verslag van zijn analyse, diagnose en plan van aanpak en evt. adviezen aan de huisarts. Indien de patiënt onder controle bij de oogarts blijft rapporteert de oogarts jaarlijks hierover aan de huisarts met in ieder geval om de twee jaar informatie over de eventuele DRP. Indien een patiënt een DRP heeft, blijft hij onder controle van de oogarts. Patiënten die om andere reden al onder controle bij de oogarts staan, gaan ook voor fundusscreening bij de DM2 daarheen voor controle. Dit voorkomt extra dokter bezoek en controle voor de patiënt. Bij een nieuwe diabetes patiënt die al bij de oogarts onder controle staat, wordt de patiënt niet naar de SHO gestuurd. De huisarts informeert dan de oogarts over de diagnose DM2 bij deze patiënt. Indien patiënten reeds met een DRP of een andere oogziekte bij de oogarts onder controle zijn en i.v.m. een hoge bloedglucose waarden op insuline moeten worden ingesteld, dan moet de huisarts zelf vooraf even met de oogarts overleggen of dit kan zonder verdere controle of behandeling van de DRP. Bij overlijden van patiënt die bij de oogarts onder controle staat, zal de huisarts de oogarts hierover de zelfde dag informeren. LTA DM2 OOST TWENTE 2014 12 BIJLAGE 1 Consultatie formulier internist Dít formulier invullen opslaan en als bijlage mailen. Of gebruiken als checklist bij het aanmaken van een brief in het HIS die je als bijlage mailt. E-mailadressen: zie www.thoon.org onder Diabetes/Consultatie. Aan Van Internist Huisarts Diabetesverpleegkundige Kaderarts Patiëntgegevens Geboortedatum Geslacht M/V Patiëntnummer / BSN Ziektegegevens DM type 1 of 2 Ziekteduur in jaren Comorbiditeit en complicaties HbA1c: Jaar Medicatie Soort Dosis Insuline in eenheden Soort N O L A VN Glucose dagcurves in mmol/l Datum N NO VL NL VA NA VN Overige gegevens Lengte BMI BD syst Serum Kreat Chol. tot. LDL Chol. K LTA DM2 OOST TWENTE 2014 m kg/m2 mm Hg μmol/l mmol/l mmol/l mmol/l Gewicht Roken J/N BD diast eGFR (MDRD) HDL Chol TG kg mm Hg ml/min/1,73m2 mmol/l mmol/l 13 Vraag Antwoord internist Naam Aletta Jacobslaan 55, 7555 PJ Hengelo Postbus 570, 7550 AN Hengelo Tel. 074-2568798 Fax 074-2917535 E-mail [email protected] LTA DM2 OOST TWENTE 2014 14 BIJLAGE 2 Verwijzing GLP-1 therapie Als de behandeling met orale anti-diabetische medicatie niet voldoende effect heeft, kan voor een groep patiënten injectietherapie met GLP-1 analogen een oplossing zijn. Omdat deze middelen nog niet lang op de markt zijn en er nog geen eindpuntstudies zijn moet de patiënt wel informed consent geven. Het is niet de eerste keuze behandeling van de NHG standaard Diabetes Mellitus. Aanleiding voor verwijzing naar de internist voor instellen op GLP1-therapie is een onvoldoende glucose regulatie op de orale antidiabetica gecombineerd met een verhoogd risico bij hypoglykemie. De motivatie en wens van de patiënt kan hierbij een nadrukkelijke rol spelen. In Nederland worden deze middelen pas vergoed als: - men niet uitkomt met een combinatie van de maximaal verdragen dosering van Metformine en SU preparaten - er nog geen insulinetherapie is gestart - de BMI >35 - het eerste recept door de internist wordt verstrekt. Daarom is er in deze regio ervoor gekozen om de patiënt, als deze behandeling gewenst is, voor instelling hierop naar de internist te verwijzen. De afspraak is dat de patiënt, als deze medicatie aanslaat en verdragen wordt, na een half jaar terugverwezen wordt naar de huisarts. Ook als medicatie niet verdragen wordt, komt de patiënt weer onder de behandeling van de huisarts. De verdere controles en eventueel aanpassingen van de dosis of keuze voor een ander preparaat binnen deze groep kunnen in de huisartspraktijk plaatsvinden. LTA DM2 OOST TWENTE 2014 15 BIJLAGE 3 Acute ontregeling hypo/hyper glykemie LTA DM2 OOST TWENTE 2014 16 LTA DM2 OOST TWENTE 2014 17 BIJLAGE 4 Procedure no show Het begrip no show No show is het verschijnsel dat patiënten niet op hun afspraak verschijnen. Patiënten vergeten hun afspraken of vergeten deze af te zeggen. Dit is zeer vervelend aangezien de wachtlijsten door no show toenemen en er een ‘gat’ valt in het spreekuur, waar ook een andere patiënt gezien had kunnen worden. Voorkomen van no show Het kan een keus zijn van de praktijk no show te voorkomen door een herinneringstelefoontje, e-mail, sms of een brief ter bevestiging van de afspraak. Hiervoor zijn eventueel geautomatiseerde systemen. Voordelen zijn: geldbesparing, kortere wachtlijsten, efficiënte zorg en verminderde werkdruk, omdat het veel tijd scheelt met het bellen en aanschrijven achteraf. Nadeel is dat de verantwoordelijkheid van de patiënt wordt overgenomen. Het bespreken van het nakomen van afspraken zou een onderwerp kunnen/moeten zijn tijdens het eerste gesprek met de POH/verpleegkundige. Daarnaast kan het onderwerp ook gekoppeld worden aan de uitleg over de zin en de inhoud van de controles. Op die manier wordt een beroep gedaan op de eigen verantwoordelijkheid (autonomie, zelfmanagement). Hoe te handelen bij no show Hoe te handelen als patiënten: Herhaaldelijk niet reageren op een oproep voor controle? Aangeven af te willen zien van geregelde zorg? Stappenplan: U vindt dat de patiënt in de DBC hoort en blijft. U kunt uw patiënt periodiek oproepen. Patiënt blijft in de DBC. Patiënt geeft aan geen gebruik te willen maken van de geregelde zorg. Patiënt verwijderen uit DBC. ICPC laten staan, bij ad hoc bezoek van patiënt, een consulttarief rekenen. Als de patiënt langer dan 1 jaar geen gehoor geeft aan de oproep voor controle chronische zorg, dan de THOON No Show brief (aangetekend) naar de patiënt sturen. De brief zo mogelijk ondertekend door patiënt retour. Brief scannen en opslaan in het HIS. De huisarts praktijk blijft altijd een zorgplicht houden ook als een patiënt zich aan de zorg onttrekt. Als de betreffende patiënt zich voor een andere reden bij de praktijk meldt dan moet hij/zij aangesproken worden op zijn/haar risicovol gedrag. Dit moet wel op een verstandige wijze gebeuren waarbij de relatie zo min mogelijk in gevaar komt. Hiervan moet ook telkens verslaglegging in het HIS plaatsvinden. Bij verstrekken van medicatie wordt ook met de patiënt gesproken waarbij de voorschrijfduur moet worden aangepast aan het risico wat de patiënt met het ongecontroleerd gebruik van deze medicatie loopt. In twijfelgevallen kan de arts een jurist van het KNMG hierover consulteren omdat de juridische achtergrond van deze materie nog erg in ontwikkeling is. LTA DM2 OOST TWENTE 2014 18 LTA DM2 OOST TWENTE 2014 19 BIJLAGE 5 Verklaring participerende zorgverleners Hierbij verklaren de vertegenwoordigers van de volgende zorgverleners in de regio oost Twente dat ze de RTA Twente Oost hebben gelezen en zich committeren aan de uitvoering ervan. Namens de huisartsen verenigd in TED van THOON BV: S.W. van Turennout, kaderarts DM2 Datum: Namens de internisten MST: Datum: Namens de internisten ZGT Hengelo: Datum: Namens de oogartsen MST: Datum: Namens de oogartsen ZGT Hengelo: Datum: LTA DM2 OOST TWENTE 2014 20 BIJLAGE 6 CVRM DM2 EAI KIS KOS NAD NHG LTA PAV RTA Verklarende woordenlijst Cardio vasculair risico management Diabetes Mellitus type 2 Enkel arm index Keten informatie systeem Keten ondersteunend systeem; dit is de benaming van het KIS van Thoon. Nationaal actieplan diabetes. Nederlands Huisarts Genootschap Landelijk transmurale afspraken. Perifeer arterieel vaatlijden Regionale transmurale afspraken. LTA DM2 OOST TWENTE 2014 21 BIJLAGE 7 Telefoonnummers en bereikbaarheid RTA Voor het verzorgingsgebied van MST en het verzorgingsgebied van ZGT Hengelo is een internist consulent beschikbaar binnen het zorgprogramma. Bereikbaarheid internist-consulenten Ziekenhuis Telefoon Fax e-mail Zorgmail MST ZGT Hengelo 074 290 59 48 074 290 54 07 Bij vragen over de zorg in de eerste lijn of onduidelijkheid over de mogelijkheden of werkwijze in de tweede lijn kan ook gekozen worden voor consultatie van de kaderhuisarts van THOON volgens eenzelfde procedure. De expertise van de kaderhuisarts ligt naast algemene kennis van diabetologie en ‘evidence based medicine’ vooral op het inzicht in de werkwijze en mogelijkheden binnen de eerste lijn en het netwerk in de regio. Voor specifieke verpleegkundige vragen kan een diabetesverpleegkundige (DVK) van THOON worden geconsulteerd. Aanleiding voor consultatie diabetesverpleegkundige: 1. Vragen omtrent instellen op insuline en wijzigingen in insuline schema 2. Problemen met specifieke situaties (onregelmatige diensten, vakantie, ramadan) 3. Ontregelde bloedglucose wanneer de oorzaak duidelijk is (bijv. door prednison gebruik) 4. Specifieke vragen over of problemen met hulpmiddelen. Bereikbaarheid kaderarts DM2 en DVK DM2 Medewerker Telefoon Fax Thoon e-mail Kaderarts DM2 074 256 87 98 074 291 753 5 [email protected] DVK DM2 074 2568798 074 2917535 [email protected] Zorgmail Het consultatieformulier kan van de THOON website worden gedownload: www.thoon.org, na inloggen zoekt u onder Diabetes /Consultatie. Na de implementatie van het KOS kan consultatie direct via dit systeem. Voor organisatorische zaken kan binnen kantooruren contact opgenomen worden met THOON via het secretariaat, telefoon 074 256 87 98, e-mail [email protected] Voor het verzorgingsgebied van MST en het verzorgingsgebied van ZGT Hengelo is een oogarts beschikbaar voor consultatie en verwijzing. De financiering hiervan valt buiten het zorgprogramma. Wel zijn er goede inhoudelijke afspraken. Bereikbaarheid oogartsen Ziekenhuis Telefoon Fax e-mail Zorgmail MST ZGT Hengelo LTA DM2 OOST TWENTE 2014 22 Voor het verzorgingsgebied van MST en het verzorgingsgebied van ZGT Hengelo is een vaatchirurg beschikbaar voor overleg en verwijzing. De financiering hiervan valt buiten het zorgprogramma. Wel zijn er goede inhoudelijke afspraken. Bereikbaarheid vaatchirurg Ziekenhuis Telefoon Fax e-mail Zorgmail MST ZGT Hengelo Voor het verzorgingsgebied van MST en het verzorgingsgebied van ZGT Hengelo is een nefroloog beschikbaar voor consultatie en verwijzing. De financiering hiervan valt buiten het zorgprogramma. Wel zijn er goede inhoudelijke afspraken. Bereikbaarheid nefroloog Ziekenhuis Telefoon Fax e-mail Zorgmail MST ZGT Hengelo Voor de overige samenwerkingspartners in de eerste lijn die aangesloten zijn bij het programma (de diëtisten, podotherapeuten en pedicures) wordt u verwezen naar de website www.thoon.org. LTA DM2 OOST TWENTE 2014 23
© Copyright 2024 ExpyDoc
