Aanvraagformulier Niet-Invasieve Prenatale Test (NIPT) Afdeling Genetica Sectie Genoomdiagnostiek Persoonsgegevens / Ruimte voor ponsplaatje BSN nummer Naam Adres Telefoon Registratienummer: R097 Geboortedatum Geslacht Postadres: Postbus 30.001 9700 RB Groningen (huispostcode: CB51) Ziektekostenverzekeraar Verzekeringsnummer Afleveradres voor koeriers: Oostersingel, Ingang 47, kamer E2.030 Secretariaat: Tel 050-3617233 Fax 050-3617231 [email protected] Website: www.genetica.umcg.nl Huisarts Adres INFORMATIE AANVRAGENDE GYNAECOLOOG UMCG / MCL LEEUWARDEN / ISALA ZWOLLE Aanvrager Naam : Datum aanvraag : Ziekenhuis : Telefoon / sein : Adres : Kopie uitslag naar : Postcode / plaats : TRIDENT studie-nr : INDICATIE ( NB. Altijd minimaal 2x10 ml bloed van zwangere vrouw in Streck® buizen meesturen.) Combinatie-test met verhoogde kans op trisomie (1 > 200) Berekende risico’s : T21 = 1/…… T18 = 1/…… T13 = 1/…… Nekplooi-meting : NT = ..... mm Medische indicatie: ……………………………………………………………………………….……. KLINISCHE INFORMATIE Obstetrische voorgeschiedenis : G: ........ P: ....... A: ......... AAP: ......... Zwangerschapsduur Lengte : …… m Gewicht: …… kg : ........... wk ........... dgn Bijzonderheden : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Datum /tijdstip van afname : ….-…..201.. / …. …. uur (NB. Invullen hiervan is belangrijk !!) Voor (materiaal) instructies voor afnemende centra verwijzen we naar de achterzijde In te vullen door de Genoomdiagnostiek Monsterontvangst Datum binnenkomst Bloed Moeder Dossiernummer Testinvoer: NIPT Materiaal nummer GD-F019 Acceptatie/controle MO Datum: 21-07-2014 V2 DNA nummer Paraaf controle Secr. Lab. Pagina 1 van 2 Datum  Betrokkene geeft geen toestemming voor anoniem gebruik van rest-lichaamsmateriaal voor het ontwikkelen van nieuwe of het verbeteren van bestaande technieken (zie de toelichting bij het indienen van aanvragen: www.genetica.umcg.nl ). INSTRUCTIES VOOR AFNEMENDE CENTRA GRONINGEN, LEEUWARDEN, ZWOLLE: Bloed verzamelen in hiervoor aangeleverde Streck® buizen, type Cell-free DNA BCT®. Dit zijn buizen met bruin-zwarte gespikkelde dop die van te voren aan de centra zijn verstrekt. Bloedmonsters hierin zijn maximaal 7 dagen houdbaar bij kamertemperatuur. Mocht hier onverhoopt geen voorraad meer van zijn, dan kan worden afgenomen in EDTA bloedbuizen op voorwaarde dat de bloedbuizen binnen 6 uur op de afdeling Genetica van het UMCG worden afgeleverd. Bloed afnemen bij voorkeur op donderdag (maar niet eerder dan dinsdag). NB. Wilt u alle bloedafnames, met vermelding van Streck® of EDTA buizen, telefonisch vóór de verzending bij ons aanmelden (Genetica, Genoomdiagnostiek monsterontvangst 050 -3617252) Alle ingezonden monsters moeten duidelijk zijn voorzien van naam, geslacht en geboortedatum. Zonder volledige gegevens kunnen de monsters niet geaccepteerd worden. Transporteren in een daarvoor geschikte container. Monsters kunnen bij kamertemperatuur verstuurd worden. NIPT bloedmonsters per koerier (24-uurs of sneller) verzenden, dit materiaal moet uiterlijk vóór donderdag 12:00 uur afgeleverd worden. Bij vragen of onduidelijkheden kunt u ons telefonisch bereiken via het secretariaat (050-3617233). GD-F019 Datum: 21-07-2014 V2 Pagina 2 van 2